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UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA
Plantilla de presentación de casos I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE Fecha: Nombre (s) del (de los) participante(s): Información del paciente Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente. Información del paciente: Edad Masculino Femenino Breve descripción de la presentación inicial. Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes. Recopilación e interpretación de información clínica. Historia Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la información relevante en forma de nota. Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la admisión. Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada 05/06/
- Luis Bueno Farías (^63) x Paciente varón de 63 años de edad, natural de Junín, procedente de Lima. Ha sido conductor de transporte público durante 30 años. La patología relacionada es: hipertensión a largo plazo, hospitalizaciónes repetidas por pleuresía tuberculosa. IMA hace 6 años, se descompensó hace 1 1/ años por ICC, ECV isquémica ocurrida hace 12 meses y tuvo secuelas de disfagia El paciente comenzó a tener síntomas hace 1 semana, tos con disnea a moderados esfuerzos y una pequeña cantidad de tos. Posteriormente, se agregó sensación de aumento térmico sin cuantificar. Continuó teniendo los síntomas, y 3 días antes del ingreso, su tos se volvió más severa, disnea a leves esfuerzos y mantuvo una sensación de aumento de la temperatura corporal. Por esta razón, fue a un centro de salud donde le recetaron antibióticos durante 3 días, pero no mostró mejoría. El día antes de la admisión, tuvo disnea en reposo, ortopnea y con fiebre, con una temperatura de 38 ° C. Razones por la que fue con urgencia. PA: 150/70mmHg FC: 74 lpm FR: 28 rpm, Tª 37. Regular estado general, en regular estado de nutrición y buen estado de hidratación. Ventilatorio: disminución del murmullo vesicular y crepitantes humedos en base pulmonar derecha. Sat O2: 90,7 % a FiO2: 21%.
Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos). Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas. Examen físico Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del examen del estado mental (si se realizó).
Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento
Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía. ¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ? o Hemoglobina 12,1 gr/dl: Levemente disminuida. (VN 13.5 – 17.5) o Leucocitos 11 900/mm3 sin desviación izquierda (Indica que no hay presencia de abastonados): Leve leucocitosis o Plaquetas 295 000/mm3: Valor normal (150000-450000) o Perfil de coagulación normal o VSG 80 mm/h: Muy elevado o Glucosa 102 mg /dl: Valor ligeramente por encima de lo normal (asumiendo que es en ayunas). o Urea 35 mg/dl creatinina 1 mg/dl: valores dentro del rango normal (indica función renal conservada). o Na: 133 mEq/L (VN: 135-145), K: 3,3 mEq/L(VN:3.5-5), Cl: 103 mEq/L(VN:95-105): Hiponatremia leve, Hipokalemia leve y Cloro dentro del rango normal. o Proteínas totales: 7 g/dl (VN:6-8), albúmina (VN:3.2-5.2): 3,3 g/dl: Valores dentro del rango normal o El perfil hepático era normal. Signos vitales: PA: 150/70mmHg FC: 74 lpm FR: 28 rpm Tª 37. Aspecto General: Regular estado general, en regular estado de nutrición y buen estado de hidratación. Piel: húmeda, caliente, sin palidez ni ictericia, Uñas: Clubbing (-), no presentaba edema en extremidades Tórax y pulmones: Ventilatorio: disminución del murmullo vesicular y crepitantes húmedos en base pulmonar derecha. Cardiovascular: Los ruidos cardíacos eran rítmicos, no se auscultaban soplos. No ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular. Extremidades: No presentaba edema en extremidades. Al paciente no se le realizó radiografía de tórax donde se debería encontrar: Homogeneidad: Se observa una opacidad homogénea debida a la confluencia de acinos consolidados. Esta confluencia es consecuencia a que el exudado se disemina a través de los poros de Khon y canales de Lambert. Distribución no segmentaria: La infección al propagarse no respeta límites entre los segmentos. Progresión: Típicamente se observa una opacidad pulmonar que progresa de forma centrifuga desde un centro subpleural y puede afectar 1 o varios segmentos de un mismo lóbulo o de lóbulos diferentes. Carácter del borde: La neumonía con consolidación de los espacios aéreos que se ha extendido por una superficie pleural interlobular posee un contorno definido. Broncograma Aéreo : Aparece debido a que la sustitución del aire se produce en el parénquima pulmonar, mientras que en los bronquios se mantiene presente.
Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.
Manejo clínico y razonamiento terapéutico.
Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda. ¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente? Razonamiento terapéutico ¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué eligió estas opciones terapéuticas para este paciente?¿Qué necesitó tener en cuenta al recomendar estas opciones? Exámenes de imágenes: Radiografía de tórax postero-anterior y lateral Exámenes laboratoriales: Hemograma Cultivo de secreciones respiratorias. Hemocultivo Glucosa, urea y creatinina Perfil Hepático AGA seriados (El parámetro más precoz y sensible de buena respuesta es la mejoría en la oxigenación arterial). Procalcitonina (Marcador sensible y específico para seguir la evolución del paciente). Farmacológicos: Un lactámico β [cefotaxima (1-2 g IV c/8 h); ceftriaxona (2 g IV al día); ampicilina-sulbactam (2 cefotaxima (1-2 g IV c/8 h); ceftriaxona (2 g IV al día); ampicilina-sulbactam ( g IV c/8 h)] Azitromicina IV (1 g una vez, para seguir con 500 mg al día) o una fluoroquinolona No farmacológicos: Cabecera de 45° para evitar ahogamientos Medidas de higiene adecuada para evitar una reactivación de la infección Control de funciones vitales cada hora para controlar bien al paciente Cambios de posición para evitar las escaras Al ser una neumonía intrahospitalaria y en UCI primero se le da un tratamiento empírico para que los antibióticos puedan actuar frente a la bacteria hasta ahora desconocida mientras se espera los resultados de laboratorio. Una vez que se tengan los resultados de laboratorio se podrá dar un tratamiento adecuado dependiendo de la bacteria que tenga el paciente pero estará debilitada debido al tratamiento empírico que anteriormente se le dio al paciente. Al paciente primero debemos darle un tratamiento empírico porque no se conoce la bacteria específica de la que está infectada. Pero la principal responsable de infecciones intrahospitalarias es pseudomona aeruginosa por lo que en el diagnóstico diferencial se especifica cual es el tratamiento adecuado para una neumonía intrahospitalaria causada por esta bacteria TENER EN CUENTA PARA RECOMENDAR -Función renal correcta y adecuada
Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
¿Cómo se aseguró de que la atención del paciente no se fragmente? ¿En qué nivel de atención en una red integrada de servicios de salud se resuelve su enfermedad? (Para los alumnos que han llevado el curso de gerencia y administarcion de servicios de salud) ¿Cómo se aseguró de que la atención del paciente no se fragmente? ¿En qué nivel de atención en una red integrada de servicios de salud se resuelve su enfermedad? (Aplica para los alumnos que han llevado el curso de gerencia en salud) ¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o cuaternaria) implementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué? Salud Pública: ¿Hubo alguna consideración de salud pública? Realice un mapa conceptual sobre aspectos de salud pública enfatizando los aspectos preventivo- promocionales (prevención primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria) relacionados con el caso clínico de acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.
Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios. ¿Hubo alguna inquietud o problema relacionado con la confidencialidad del paciente? Considere los requisitos de informes obligatorios / voluntarios. ¿Qué necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento informado? ¿Hubo alguna consideración ética / médico-legal para este caso? Idoneidad para conducir, informes médicos, certificado de defunción, etc. No aplica No aplica -Detección y prevención primaria: vacuna antineumonica, tratar de que el paciente cambie de trabajo al estar expuesto a muchos agentes tóxicos por profesión -Detección y prevención secundaria: evitar la contaminación la sonda nasogástrica, descontaminación oral con clorhexidina, evitar las escaras cambiándolo de posición periódicamente -Detección y prevención terciaria: terapia para movimientos de extremidades y posteriormente fisioterapia respiratoria y ejercicios respiratorios además de entrenamiento de músculos respiratorios No aplica No hubo problema El paciente en el 5° día de hospitalización tuvo que ser ingresado a UCI debido a que su estado empeoró y necesitaba intubación endotraqueal y soporte ventilatorio. Para el ingreso a UCI se necesita el consentimiento de un familiar para explicarle los riesgos que esto implica No hubo problema debido a que el paciente no falleció
Resultado ¿Cuál fue el resultado de este caso? Reflexiones sobre su aprendizaje obtenido en el caso cl í nico. Esta autoreflexión es individual por cada participante del equipo. Reflexiones: ¿Cuáles son las 3 cosas que has aprendido de este caso? Responder de manera individual los integrantes del equipo. Reflexione sobre su aprendizaje sobre el caso desarrollado Referencias bibliográficas (Normas de Vancouver) II) ACTIVIDADES INTERMEDIAS: ALUMNO(S): sube(n) a la plataforma virtual el caso clínico desarrollado antes de la hora II) ACTIVIDADES INTERMEDIAS – SESIÓN DE CLASE (SINCRÓNICA): EQUIPO DE ALUMNOS: Presentan el caso clínico durante la sesión de clase durante 15 minutos en diapositivas de los 3 mapas conceptuales confeccionados, relacionados con el caso clínico desarrollado y que incluyen aspectos biomédicos (un mapa conceptual), de salud pública (un mapa conceptual) y clínicos (un mapa conceptual). DOCENTE: retroalimentación 1 y evaluación formativa al final de la sesión de clase; luego deja tarea a los alumnos para que desarrollen el manejo de una complicación o recurrencia relacionada al caso clínico según la medicina basada en evidencias Resultado favorable después de tratamiento en UCI Bueno Farías Luis: En este caso aprendí a que una profesión como ser conductor de transporte publico te expone a mucha polución y esto conlleva a enfermedades respiratorias, también aprendí que un paciente puede parecer que tiene un pronóstico favorable pero de un momento a otro puede empeorar y estar en peor estado a como llego al hospital. Como pasa en este paciente ya que llega al hospital con disnea al reposo, ortopnea y fiebre de 38°C, se le da tratamiento y por 4 días parece tener evolución favorable pero el 5to día presenta fiebre persistente, tos productiva, disnea, insuficiencia respiratoria, por lo que requiere intubación orotraqueal y soporte ventilatorio, además de hipotensión arterial; todo esto hace pensar que el paciente ingreso a UCI y el día anterior estaba con evolución favorable. Esto me hace reflexionar sobre la posibilidades que pacientes con aparente evolución favorable terminen con infecciones intrahospitalarias y su salud empeore. Rozman, C. "Farreras: Medicina Interna" 18 ava. edición. Barcelona - España, 2016, capitulo 77, páginas 716- 719 Rozman, C. "Farreras: Medicina Interna" 18 ava. edición. Barcelona - España, 2016, capitulo 247, páginas 2099- 2102 Kasper D, Fauci A, Stephen H, Longo D, Jameson JL, Loscalzo J, editors. Harrison.Principios de Medicina Interna 18 ed. Madrid – España, 2016, capitulo 152, páginas 1266- Kasper D, Fauci A, Stephen H, Longo D, Jameson JL, Loscalzo J, editors. Harrison.Principios de Medicina Interna 18 ed. Madrid – España, 2016, capitulo 257, páginas 2130-
