Universidad Nacional Autónoma de México
División de Estudios de Posgrado e Investigación
Curso Propedéutico
Posgrado de Cirugía Oral y Maxilofacial
Tema: Órbita
Aspirantes: Grupo propedéutico 2023-ll
Fecha: 10 de Noviembre 2022
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Órbita anatomía resumen, Resúmenes de Anatomía
Concluida la gastrulación, se comienza con el proceso de plegamiento o tubulación embrionaria en sentido tanto coronal como transversal aproximadamente desde el día 21 +/- 1 con la formación de cuatro pliegues en los bordes del disco que en conjunto producen los plegamientos cefálicos, caudal, laterales del embrión. Días 22 a 23: El embrión presenta de 4 a 12 pares de comités y mide hasta 3.5mm, comienza a curvarse de cefálico a caudal y los pliegues neurales se fusionan iniciando el proceso del tubo neural. En la región más anterior se crean los surcos ópticos. Aparecen los dos primeros arcos faríngeos Días 24 a 25: Existen 13 a 20 pares de comités y mide aproximadamente 4.5mm. Ya pueden observarse las vesículas ópticas y placodas óticas. Se hace prominente el primer arco faríngeo identificando los procesos maxilar y mandibular limitando al estomodeo recubierto por la membrana bucofaríngea. Los neuróporos siguen ahí, aunque cada vez más pequeños. Días 26 a 27: Existen de 21 a 29 pares
Tipo: Resúmenes
2022/2023
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Universidad Nacional Autónoma de México
División de Estudios de Posgrado e Investigación
Curso Propedéutico
Posgrado de Cirugía Oral y Maxilofacial
Tema: Órbita
Aspirantes: Grupo propedéutico 2023-ll
Fecha: 10 de Noviembre 2022
Indice
- Embriología de la órbita ………3 –
- Anatomía de la órbita …………16 –
- Clasificación de fracturas………45 –
- Semiología……………………….48 –
Días 54- 55: Cuello claramente identificable. Los párpados casi cubren los ojos Día 56: La cabeza se redondea. Los párpados cubren los ojos. Los pabellones auriculares están casi a nivel de los ojos. La cola ha desaparecido y los genitales externos están visibles, pero no distinguibles aún. DESARROLLO FETAL Semana 9: La longitud oscila entre 45 y 52 mm, los ojos se aprecian moderadamente separados entre sí debido a que aún no ha alcanzado su ubicación definitiva, los párpados están fusionados entre sí cubriendo en su totalidad los globos oculares. Semana 10 a 16: La cabeza corresponde a un tercio de la longitud C- R. Los ojos alcanzan su posición definitiva y las características faciales se van definiendo cada vez más. El feto es capaz de efectuar movimientos faciales y de rotación y retroflexión de la cabeza. La osificación es muy activa en diferentes puntos del esqueleto facial. La madre ya puede percibir los movimientos fetales. El feto realiza ya movimientos de succión con la boca y el páncreas comienza su producción de enzimas Semana 17 a 25: La longitud oscila entre 127 y 195 mm y el peso entre 218 y 582 g. Aparecen en ese lapso las pestañas y las cejas en las cuales comienza a acumularse una secreción blanquecina y espesa llamada vermix caseosa. El color de la piel va pareciéndose más a la que tendrá al nacer. Lo más relevante en este periodo será que en el pulmón ya existe una gran cantidad de vasos capilares y que en los neumocitos tipo II comienzan a secretar el factor surfactante pulmonar, lo que permite la distensión de los bronquiolos y sacos terminales y una potencial capacidad de intercambio gaseoso a ese nivel en caso de ocurrir el nacimiento. Semana 26 a 38: El feto llega a pesar hasta 1700. Hacia la semana 28 el feto ya es capaz de abrir y cerrar los ojos. Al sistema nervioso aún le falta mucha maduración, pero tiene la suficiente para regular el funcionamiento del cuerpo. En las últimas semanas, he aumentado considerablemente de peso, aumentando la cantidad de grasa. DESARROLLO DE LOS HUESOS QUE CONFORMAN LA ÓRBITA Los huesos que conforman la órbita son 7 y estos tendrán las siguientes características: Frontal: se va a formar directamente en el tejido conjuntivo embrionario y va a provenir de dos centros de osificación laterales. Se forma a través de dos piezas independientes, separadas por una sutura frontal inferiormente y superiormente por el ángulo inferior de la fontanela anterior. La espina nasal del hueso frontal de osificación endocondral, va a desarrollarse a partir de dos centros de osificación que se forman en la porción anterior superior.
Etmoides: tiene su desarrollo por medio de cuatro centros de osificación: dos laterales y dos paramediales. Los laterales tienen múltiples centros secundarios que dan parte a la formación de la línea media, a lo largo de la base de la crista galli, que constituye la lámina vertical y la porción medial de la lámina horizontal del hueso etmoides. Esfenoides: se va a formar por el desarrollo de los siguientes centros de osificación: a) centros pterigoideos para la lámina medial de la apófisis pterigoides; b) los centros postesfenoidales, comprenden a cada lado, un centro alipostesfenoidal para el ala mayor del hueso esfenoides y la lámina lateral de la apófisis pterigoides. Un centro basipostesfenoidal y alipostesfenoidal emite la língula, c) centros preesfenoidales, constituido de cada lado por un centro alipreesfenoidal del ala menor, un centro basipreesfenoidal lateral y por último un centro impar y medio. D( cornetes esfenoidales (de Bertin), son una dependencia del cuerpo del esfenoides y forman, en el adulto la pared inferior de los senos esfenoidales. Maxilar: se van a formar a partir de dos centros de osificación: posmaxilar y premaxilar o intermaxilar, estos se desarrollan en el tejido óseo membranoso que recubre la cápsula nasal cartilaginosa.Posmaxilar: proceso cigomático orbitario, proceso palatino, premaxilar. La separación de los centros de osificación se indica por la sutura incisiva a los 12 años. Lagrimal: se va a desarrollar en el tejido óseo membranoso a partir de un solo centro de osificación que se va a formar en el tercer mes de vida intrauterina. Cigomático: se desarrolla a partir de un único centro de osificación en el tejido membranoso. Palatino : se va a desarrollar en una expansión de la cápsula nasal cartilaginosa, por medio de un solo centro de osificación que se forma en el tercer mes de vida intrauterina. DESARROLLO DEL OJO Y ESTRUCTURAS RELACIONADAS DESARROLLO DE LA RETINA Esta se desarrolla de la copa óptica, constituida por una capa externa de la que se diferencia el epitelio pigmentario y la capa interna de la que se desarrolla la retina neural. La diferenciación del epitelio pigmentario y la retina neural se establece desde la vesícula óptica. La capa más externa se diferencia en el epitelio pigmentario
DESARROLLO DE LA COROIDES Y ESCLERA
La esclera se forma a partir de condensaciones del mesénquima que rodea la copa óptica y son identificables a las 7 semanas. El desarrollo de esta estructura está muy avanzado para el cuarto mes. La cápsula de Tenon aparece sobre las inserciones de los músculos rectos a las 12 semanas y se completa a los 5 meses La coroides se desarrolla en la región anterior de la copa óptica y de allí hacia atrás. Está asociado a una condensación de células de las crestas neurales formando el estroma coroideo. Durante la cuarta o quinta semana comienza a diferenciarse la coriocapilar. En la sexta semana hay un tejido no diferenciado de origen mesodérmico alrededor de la vesícula y en ella fragmentos vasculares tubulares de una sola capa de endotelio. El estroma se forma de las células mesenquimáticas a partir de las crestas neurales, pero es poco abundante y más laxo. DESARROLLO DE CRISTALINO La formación de El Cristalino, es uno de los eventos más tempranos en la embriogénesis. La placoda cristalina deriva del ectodermo superficial cuyas células, al estar en pseudocontacto con la vesícula óptica, inician su invaginación. El epitelio que es simple se transforma en pseudoestratificado por migración de sus núcleos durante el día 27 de la gestación. Entre este epitelio y el de la vesícula existen finos filamentos que cumplen un importante rol en la invaginación. Al término de la cuarta semana se separa del ectodermo superficial y se transforma en vesícula cristalina, la cual está formada por una sola capa de células cúbicas. La secreción de células epiteliales forman la cápsula del futuro cristalino, de las que inicialmente es más prominente la posterior. La cápsula adquiere funciones de barrera inmunológica al aislar relativamente al epitelio fibras de la lente, aunque aún así es posible detectar células linfoides periféricas con memoria inmune a proteínas del cristalino. Las células de la mitad anterior siguen siendo cúbicas y las de la cara posterior se elongan hacia delante. La síntesis de ADN disminuye en la mitad posterior de la lente y simultáneamente se sintetizan proteínas específicas (cristalinas). En el final de la sexta semana (45 días) la cavidad está llena. Estas son las fibras primarias que formarán el núcleo embrionario. DESARROLLO DE CÁMARAS ACUOSAS El ángulo de la cámara anterior se forma a partir de una condensación residual de mesénquima en el borde anterior de la copa óptica. El mecanismo de formación de la cámara anterior en sí, y por lo tanto la estructura del ángulo, todavía se debate, pero parece involucrar patrones de migración de las células de la cresta neural y
cambios posteriores en su estructura en lugar de la escisión del tejido mesodérmico, como se pensaba anteriormente. DESARROLLO DE PÁRPADOS Los párpados comienzan a desarrollarse a partir de la séptima semana mediante pliegues de ectodermo en cuyo interior se localiza mesénquima derivado de las células de la cresta neural, y a partir de dos pliegues cutáneos que aparecen en el ectodermo de superficie y que crecen sobre las córneas, estos pliegues van cubriendo la córnea hasta que hacen contacto entre sí y se fusionan en la novena semana mediante señales BMP. Los párpados se abren hasta el séptimo mes. El desarrollo comienza por la proliferación del ectodermo, que rodea al ojo y que expresa el factor FOXL-2. Para el adecuado desarrollo de los párpados el mesénquima recibe señales EGF y se diferencia en el tejido conectivo y muscular de los párpados. El ectodermo se diferencia en epidermis, glándulas y pestañas. Los párpados comienzan a adherirse entre sí durante la octava semana y se mantienen adheridos hasta las semanas 26 y 28. Mientras los párpados están adheridos hay un saco conjuntival adherido en la córnea, cuando los párpados se abren, la conjuntiva bulbar se refleja sobre la parte anterior de la esclerótica y el epitelio de superficie de la córnea. La conjuntiva palpebral y la conjuntiva ocular se desarrollan del ectodermo que reviste el interior de los pliegues de los párpados, que se va a diferenciar en el epitelio superficial, y del mesénquima de cresta neural, que se diferencia en el tejido conectivo de la mucosa. Las glándulas tarsales o de Meibomio se forman después del nacimiento por la proliferación del epitelio de la conjuntiva palpebral. Para el correcto desarrollo de la conjuntiva y las glándulas de Meibomio se requiere la expresión de FOXC-2 en el epitelio.
Maduración de los párpados durante el período fetal. Semana 9 El desarrollo de las estructuras de los párpados comienza inmediatamente después de la fusión de los párpados con condensaciones de células mesenquimales y un crecimiento ocasional de epitelio superficial en el mesénquima subyacente. El primero en aparecer es la porción orbitaria del músculo orbicular. Semana 14 El párpado ahora está claramente dividido en capas separadas. Se pueden ver pestañas rudimentarias, sebáceas y glándulas sudoríparas cerca del margen del párpado, y se forma una placa tarsal primordial Semana 20 Aunque los párpados todavía están visiblemente fusionados, la separación ya ha comenzado anteriormente y es visible en la porción media a nivel microscópico. La ramificación de la glándula meibomiana se observa por primera vez y la placa de tarsal se ha alargado. El músculo orbicular parece más desarrollado. Los folículos de las pestañas están casi maduros y a punto de perforar el margen del párpado. Semana 32 El párpado ha adquirido su apariencia casi completamente desarrollada. Las glándulas de Meibomio aumentan de longitud y están presentes en dos tercios de la longitud de la placa tarsal. Los párpados ya están completamente separados, pero los ojos todavía están visiblemente cerrados. Término Aparición final de los párpados al nacer. DESARROLLO DEL TEJIDO CONJUNTIVO Y MÚSCULOS DE LA PUPILA Y EL CUERPO CILIAR Las células de la cresta neural migran a muchas localizaciones específicas del cuerpo, donde se diferencian en una variedad de estructuras, entre ellas
componentes de la órbita. La migración se produce en dirección cefalocaudal, desde el mesencéfalo hasta la parte final del tubo neural espinal. Los principales derivados de la cresta neural cefálica: ganglio parasimpático del III nervio craneal; tejido conectivo alrededor de los ojos y nervio óptico; músculos de la pupila y del cuerpo ciliar; mesénquima craneal cefálico al nivel de mesencéfalo, piamadre y aracnoides, arcos, faríngeos de cabeza y cuello (varios cartílagos y huesos de la nariz, cara, oído medio y cuello). Al nivel de mesencéfalo y rombencéfalo también forma la dermis; músculo liso y grasa de la cara y porción ventral del cuello; los odontoblastos de los dientes en desarrollo; las células de la cresta en la porción más caudal del rombencéfalo origina las células C del tiroides; las neuronas y células gliales de los ganglios parasimpáticos de los nervios craneales VII, IX y X; neuronas y células gliales de los ganglios sensitivos craneales V, VII, VIII, IX y X. En el sistema olfatorio, en cambio, sus neuronas más distales se originan en el ectodermo superficial. DESARROLLO DEL NERVIO ÓPTICO Como se explicó, la cúpula óptica está unida al encéfalo por el pedículo óptico que presenta en la parte ventral un surco, la fisura coroidea (Fig. 16.1. D), en la que se encuentran los vasos hialoideos. Durante la última semana de desarrollo, la fisura coroidea se cierra y se forma un túnel estrecho dentro del pedículo óptico. Debido al número creciente de fibras nerviosas, la pared interna del pedículo crece hasta fusionarse con la pared externa. Las células de la capa interna proporcionan una red de células de neuroglia que sirven de sostén a las fibras del nervio óptico. De esta manera, el pedículo óptico se convierte en el nervio óptico. En el centro contiene una porción de la arteria hialoidea, que luego se denomina arteria central de la retina. Externamente el nervio óptico está rodeado, por continuación, de la coroides y la esclerótica del globo ocular. DESARROLLO DE LAS TÚNICAS DEL OJO Al final de la quinta semana, el primordio del ojo está rodeado por mesénquima laxo que luego se diferencia en dos capas: una externa compacta y fibrosa, posiblemente continuación de la duramadre y que origina la esclerótica y la córnea en su parte anterior; y otra interna, comparable con la piamadre, laxa, pigmentada y muy vascularizada, que da origen a la coroides. El mesénquima que se encuentra en relación con la cara anterior del ojo se diferencia de otra manera. Por vacuolización se origina un espacio, denominado cámara anterior del ojo, que divide al mesénquima en una capa interna por delante
en la estructura y desarrollo de los ojos en vertebrados e insectos, el aparato genético básico ha sido bien conservado filogenéticamente. Gran parte de la vida del cristalino está bajo la influencia de la retina. Después de la inducción del cristalino, las secreciones de la retina, de las cuales el factor de crecimiento fibroblasto es el mayor componente, se acumulan en el humor vítreo detrás del cristalino y estimulan la formación de las fibras de este último. Esto se ha demostrado rotando el cristalino en desarrollo, en el cual rápidamente el epitelio anterior del cristalino, ahora posterior, bajo la influencia de las secreciones de la retina, comienza a elongarse y formar las llamadas fibras del cristalino. DESARROLLO DE MÚSCULOS Músculos extraoculares Los músculos extraoculares se forman de la condensación del mesénquima que rodea la cúpula óptica y se pueden identificar a las 7 semanas. Los músculos extraoculares difieren de los músculos craneofaciales en que tienen diferentes activadores transcripcionales. Además tienen perfiles de expresión génica únicos, y niveles elevados de enzimas, que los hacen más resistentes a muchas formas de distrofia muscular. Los músculos voluntarios craneofaciales se desarrollan del mesodermo paraxial que se condensa rostralmente en somitómeros de las regiones occipital y cervical. El mesodermo paraxial de cada somita está relacionado con un nervio específico para el desarrollo muscular subsecuente. Los músculos extrínsecos del ojo se forman de esbozos: uno superior y otro inferior y los rectos medial y lateral que derivan de los esbozos mencionados. Las inserciones van migrando a medida que el músculo se desarrolla. El músculo elevador del párpado superior se forma junto con el recto superior y se diferencia tardíamente de este en la semana 20, donde se le encuentra totalmente desarrollado. La cápsula de Tenon aparece sobre las inserciones de los músculos rectos a las 12 semanas y su formación se completa a los 5 meses. Origen mesodérmico Músculos Inervaciones Somitomeros 1 y 2 Músculos recto superior, inferior, medial, oblicuo inferior Nervio oculomotor Somitómeros 3 Músculo oblicuo superior Nervio troclear Somitómeros 5 Músculo recto lateral Nervio abducens
Bibliografía Valdés-Valdés A, Pérez H, García R, López A, García B, Matos J, et al. Embriología humana. Primera ed. Rodríguez GP, editor. Habana: Ecimed; 2010. Delmas A, Rouviere H. Anatomia Humana - Tomo I Cabeza y Cuello 10 Ed. Masson; 2000. Tawfik HA, Dutton JJ. Embryologic and Fetal Development of the Human Orbit. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2018 Sep/Oct;34(5):405-421. doi: 10.1097/IOP.0000000000001172. PMID: 30134385. Arteaga SM, García MI, Embriología humana y Biología del desarrollo, 1ra ed. México, Panamericana; 2013. Carlson BM. Embriologia Humana Y Biología del Desarrollo. 6a ed. Elsevier;
Bibliografía Williams AL, Bohnsack BL. What’s retinoic acid got to do with it? Retinoic acid regulation of the neural crest in craniofacial and ocular development. Genesis [Internet]. 2019;57(7–8):e23308. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1002/dvg. Moore KL, Persaud TVN, Torchia MG. Embriología Clínica. 11a ed. Elsevier; 2020. Chiego DJ. Principios de histología y embriología bucal : Con orientación clínica. 4a ed. Elsevier; 2014. Vaughan D, Asburg T, Riordan-Eva P. General Ophthalmology. 19a ed. Stamford, CT, Estados Unidos de América: Appleton and Lange. 2018: 57 - 65. Arteaga SM, García MI, Embriología humana y Biología del desarrollo, 1ra ed. México, Panamericana; 2013. Moore KL. Embriología Clínica. 7a ed. Elsevier; 2004. Tawfik HA, Abdulhafez MH, Fouad YA, Dutton JJ. Embryologic and Fetal Development of the Human Eyelid. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2016 Nov/Dec;32(6):407-414. doi: 10.1097/IOP.0000000000000702.
El hueso frontal del cráneo forma la suave curvatura de la frente y protege importantes estructuras como el lóbulo frontal del cerebro y la lámina horizontal del hueso etmoides conocida como lámina cribosa que da paso a través de su superficie perforada a los haces del nervio olfatorio, haciendo posible el sentido del olfato. El hueso frontal forma parte de tres regiones de la cabeza: la frente, la órbita y la nariz Como el hueso frontal es el hueso más anterior del cráneo, se relaciona tanto con los huesos adyacentes del neurocráneo como con los huesos más superiores del viscerocráneo. El área más grande del hueso frontal es la escama que comprende el área de la frente. Esta contiene a los senos frontales que están ubicados hacia superomedial de la órbita y están separadas por un tabique. El borde superior de la órbita (borde supraorbitario) contiene la incisura supraorbitaria por donde pasan los vasos y el nervio supraorbitario. Los arcos sobre estos son conocidos como los arcos superciliares (latín “cilia”= pestañas). Sobre la raíz de la nariz encontramos una cara lisa y ligeramente elevada conocida como glabela. Los procesos cigomáticos emergen caudal y lateralmente desde la escama y se articulan con el hueso cigomático. La porción orbitaria forma el techo de la órbita hacia lateral y hacia medial, alrededor de la incisura etmoidal, pueden encontrarse hemiceldillas que ayudarán a conformar los senos etmoidales. La espina troclear sirve como lugar de inserción para el músculo oblicuo superior en el ángulo medial del ojo. La porción etmoidal comprende dos orificios: el foramen etmoidal anterior (para los vasos y nervio etmoidales anteriores) y el foramen etmoidal posterior (para los vasos y nervio etmoidales posteriores). La espina nasal está formada por la unión de la porción nasal del hueso frontal con los procesos frontales del hueso maxilar y los huesos nasales. La osificación de las tres partes del hueso frontal es intramembranosa. Algunas veces se puede ver una sutura metópica persistente recorriendo inferiormente la línea media del hueso frontal. Este es un remanescente de la sutura frontal original que normalmente osifica a los dos años de edad. Otro vestigio que puede estar presente en la escama son las fositas granulares. Estas son áreas finas que han sufrido reabsorción ósea debido a la presión generada por las granulaciones aracnoideas que empujan la duramadre. En recién nacidos, los senos frontales son simples cavidades pequeñas sin ninguna abertura. Estos comienzan su desarrollo a partir de los dos años debido a la migración superior de las celdillas etmoidales (neumatización secundaria) hasta la adolescencia temprana. Los senos frontales izquierdo y derecho se desarrollan independientemente, razón por la cual puede existir un lado dominante y otro hipoplásico. Esfenoides
Su nombre deriva del griego ' sphenoeides ', que significa en forma de cuña. Tiene varios agujeros y fisuras presentes en su superficie que permiten la entrada y salida de nervios y vasos sanguíneos hacia y desde la cavidad craneal. Es uno de los huesos que componen la órbita, en particular, formando la superficie posterior. Este hueso craneal tiene varias aberturas para permitir la entrada y salida de varios nervios y vasos sanguíneos, incluyen el canal óptico, la fisura orbitaria superior. Ayuda a formar la base y los lados laterales del cráneo en combinación con el suelo de la órbita. La arteria oftálmica pasa a través del canal óptico para entrar en la órbita. Las venas oftálmicas salen de la órbita a través de la fisura orbitaria superior. El canal óptico permite el paso al nervio óptico (CN II). La fisura orbitaria superior transmite las divisiones superior e inferior del nervio oculomotor (CN III), el nervio troclear (CN IV), el nervio oftálmico (CN V1), el nervio motor ocular externo (CN VI) y las fibras simpáticas del cavernoso plexo. La pared lateral está formada por el ala mayor del esfenoides, el hueso frontal y el hueso cigomático. El suelo está compuesto por el esfenoides, la apófisis orbitaria del hueso palatino y la apófisis orbitaria del hueso maxilar. La pared medial está formada por el ala menor del esfenoides, el hueso etmoides, el hueso lagrimal y el proceso frontal del maxilar. El techo de la órbita se deriva del esfenoides y los huesos frontales. Cigomático El hueso cigomático (malar) forma la porción inferior del reborde orbitario lateral, así como la porción lateral del reborde orbitario inferior. Es un hueso de morfología irregular cuya superficie lateral redondeada forma la prominencia de la mejilla, es un elemento central de la visión latero-medial del cráneo y contribuye a la formación del reborde orbitario inferior por su articulación con la apófisis cigomática del hueso maxilar; superiormente, su apófisis frontal se articula con la apófisis cigomática del hueso frontal, participando en la formación del reborde orbitario lateral; en visión lateral del cráneo destaca la apófisis temporal horizontal del hueso cigomático, que se proyecta en dirección posterior para articularse con la apófisis cigomática del hueso temporal y crear de este modo el arco cigomático. En la superficie lateral del hueso cigomático suele observarse un pequeño orificio (el agujero cigomático facial). En la superficie medial profunda del hueso puede observarse el agujero cigomático temporal. Forma el esqueleto del pómulo y está situado entre el maxilar superior, el frontal, el ala mayor del esfenoides y la escama temporal. De forma cuadrangular, de pueden distinguir en el dos cara, cuatro bordes y cuatro ángulos. Cara externa: Es lisa, convexa y sirve de inserción a los músculos cigomáticos. La cara interna es cóncava y constituye parte de las fosas temporal y cigomática. El borde anterosuperior es cóncavo y forma el borde externo y parte del inferior de la base de la órbita. De él se desprende la lámina ósea dirigida hacia atrás, cuya cara superior cóncava constituye parte de la órbita mientras la inferior forma parte de la fiaia orbitaria y
Las apófisis palatinas pares de cada maxilar se unen en la línea media a través de la sutura intermaxilar. Los huesos maxilares pares y los huesos palatinos pares se articulan por medio de la sutura palatomaxilar y las láminas horizontales de cada hueso palatino se unen en la línea media por la sutura interpalatina. Cuando se examina el paladar duro, se distinguen los siguientes detalles anatómicos: En la línea media anterior, inmediatamente posterior a los dientes se encuentra la fosa incisiva, cuyas paredes contienen el agujero incisivo (la abertura de los conductos incisivos, que representan vías de paso entre el paladar duro y la cavidad nasal). Próximos al borde posterolateral del paladar óseo, a ambos lados, se encuentran los agujeros palatinos mayores, que llevan a los conductos palatinos mayores. Posteriores a los agujeros palatinos mayores, en la apófisis piramidal de cada hueso palatino se encuentran los agujeros palatinos menores, que llevan a los conductos palatinos menores. En la línea media del borde posterior libre del paladar óseo se observa una proyección ósea afilada (la espina nasal posterior). Etmoides El hueso etmoides es un hueso impar, que está insertado en la escotadura etmoidal del hueso frontal, y ubicado por delante del hueso esfenoides. Está formado por láminas delgadas de tejido óseo compacto, y tejido esponjoso a nivel de la apófisis crista galli. Presenta una porción horizontal, la lámina cribosa, una porción vertical correspondiente a la lámina perpendicular, y los laberintos etmoidales [masas laterales], que se desprenden de los extremos de la lámina cribosa Lámina cribosa La lámina cribosa es la porción horizontal del etmoides. Forma el límite entre la cavidad nasal y la fosa craneal anterior. Esta lámina se denomina cribosa porque presenta numerosos orificios para el pasaje de los nervios olfatorios. Estos orificios se denominan forámenes cribosos. La lámina cribosa está dividida en la línea media por la apófisis crista galli, una pequeña proyección ósea triangular y vertical que se extiende hacia la fosa craneal anterior y en la cual se inserta la hoz del cerebro. La apófisis crista galli presenta dos alas para fijarse en la cresta frontal. Lámina perpendicular Corresponde a la porción vertical del etmoides, delgada y cuadrilátera, ubicada por debajo de la lámina cribosa. Forma la porción posterosuperior del tabique nasal. Presenta un borde anterior relacionado con la espina nasal del frontal, un borde posterior que recibe a la cresta esfenoidal (arriba) y al vómer (abajo), un borde superior relacionado con la base de la apófisis crista galli y un borde inferior que se articula con la porción cartilaginosa del tabique nasal. Laberintos etmoidales
Los laberintos etmoidales presentan en su interior las celdillas etmoidales, ubicadas entre las cavidades nasal y orbitaria. Están ubicados, uno a cada lado de la lámina perpendicular, desprendiéndose en dirección inferior a partir del extremo lateral de la lámina cribosa. El laberinto etmoidal presenta celdillas etmoidales anteriores, medias y posteriores. Las celdillas etmoidales anteriores y medias son pequeñas cavidades que se abren hacia el espacio ubicado entre los cornetes nasales medio e inferior. La bulla etmoidal es una celdilla etmoidal anterior especialmente grande, que protruye y estrecha la amplia apertura del seno maxilar. Las celdillas etmoidales posteriores terminan por encima del cornete nasal medio. La porción ósea, muy delgada, del laberinto etmoidal que forma parte de la pared medial de la órbita es la lámina orbitaria. En el laberinto etmoidal también están, en su porción superior, el cornete nasal supremo. Este último es un rudimento de cornete nasal. En dirección inferior están el cornete nasal superior y luego el cornete nasal medio. El cornete nasal medio presenta la apófisis uncinada, una saliente que se extiende a través de la amplia apertura del seno maxilar. Por debajo del cornete nasal medio está el infundíbulo etmoidal, pasaje por donde se drena el material mucinoso proveniente del seno frontal y de las celdillas etmoidales anteriores. El orificio de apertura del infundíbulo etmoidal se denomina hiato semilunar. Está ubicado entre la bulla etmoidal y la apófisis uncinada El hueso etmoides (etmo-, forma de colador) es un hueso delicado que se localiza en la región anterior del piso craneano, medial respecto a las órbitas y con aspecto esponjoso. Está por delante del esfenoides y por detrás de los huesos propios de la nariz. El hueso etmoides forma 1) un porcentaje de la parte anterior del piso craneano; 2) la pared medial de las órbitas; 3) la parte superior del tabique nasal, que divide la cavidad nasal en las fosas derecha e izquierda y 4) el mayor porcentaje de las paredes superiores y laterales de la cavidad nasal. El hueso etmoides es una importante estructura de sostén superior de la cavidad nasal y conforma gran parte de su superficie. La placa cribiforme (colador) del hueso etmoides se encuentra en la región anterior del piso del cráneo y forma el techo de la cavidad nasal. Contiene el foramen olfatorio, a través del cual pasa el nervio olfatorio. Hacia arriba de la placa cribiforme, se proyecta una apófisis triangular llamada crista galli, que sirve como punto de inserción de la hoz del cerebro, membrana que separa los dos hemisferios cerebrales. Hacia abajo de la placa cribiforme, se proyecta una placa perpendicular que forma la parte superior del tabique nasal Las masas laterales del hueso etmoides conforman el mayor porcentaje de la pared que se erige entre la cavidad nasal y las órbitas. Contienen de 3 a 18 espacios aéreos denominados celdillas etmoidales, las que en conjunto constituyen los senos etmoidales. Las masas etmoidales presentan dos apófisis delgadas y cilíndricas, laterales respecto al tabique nasal. Se denominan cornetes o turbinas nasales superiores y cornetes o turbinas nasales medios. Existe un tercer par de cornetes, formado por huesos individuales (se describen más adelante). Los cornetes aumentan considerablemente las superficies vascular y membranosa de la cavidad nasal, que entibia y humidifica el aire inhalado, antes