¡Descarga Oxigenoterapia facil de aprender y más Esquemas y mapas conceptuales en PDF de Neumática solo en Docsity!
IntroduccIón La oxigenoterapia se define como el uso terapéu- tico del oxígeno, y consiste en su administración a concentraciones mayores de las que se encuentran en el aire ambiente, con la intención de tratar o pre- venir los síntomas y las manifestaciones de la hipoxia. La oxigenoterapia domiciliaria (OD) es un tratamiento antiguo que, sin embargo, sigue siendo una de las medidas más importantes en el manejo del paciente con hipoxemia grave, generalmente secundaria a enfer- medades respiratorias avanzadas. Las recomendaciones actuales para la preinscrip- ción de la oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD) están basadas en los resultados de los dos ensayos clí- nicos publicados en los años 80: el Nocturnal Oxygen Therapy Trial (NOTT) y el Medical Research Council (MRC) (1,2)^. En conjunto, los resultados de estos dos ensayos sugieren que en los pacientes con EPOC e hipoxemia grave en reposo, la oxigenoterapia produce un beneficio claro de supervivencia cuando se admi- nistra al menos 15 h al día, incluyendo la noche (3,4)^. Las bases de las indicaciones actuales de la OCD en pacientes con EPOC se basan en estos estudios. La OCD ha demostrado aumentar su superviven- cia, mejorar su calidad de vida y su hemodinámica pulmonar. Teniendo en cuenta la hipótesis de que el efecto beneficioso del oxígeno se debe a la corrección de la hipoxemia, independientemente de la causa de la misma, el empleo de OCD se ha extendido por analogía a la insuficiencia respiratoria crónica origi-
nada por otras enfermedades respiratorias [fibrosis pulmonar idiopática (FPI), otras enfermedades inters- ticiales, fibrosis quística, hipertensión pulmonar (HP), bronquiectasias, asma] y no respiratorias (insuficiencia cardiaca), a pesar de disponer de pocos estudios y con resultados poco claros que demuestren su efectividad en comparación con el empleo de OCD en pacientes con EPOC(5,6).
oXIgenoteraPIa domIcIlIarIa en las enfermedades Pulmonares oBstructIvas
oxigenoterapia domiciliaria en la ePoc La OD es la única intervención, además de la supresión del tabaquismo, que reduce la mortalidad en pacientes con EPOC e hipoxemia grave. Además, atenúa la insuficiencia cardiaca derecha originada por el cor pulmonale, mejora la función neuropsicológica y aumenta la tolerancia al ejercicio y la capacidad para realizar actividades de la vida cotidiana(1). La indicación de OD debe basarse en los datos de la gasometría arterial, ya que es considerada el método más fiable para establecer dicha indicación. Todas las guías clínicas coinciden en la indicación de oxigeno- terapia en pacientes con EPOC en fase estable, que presentan una PaO 2 en reposo inferior a 55 mmHg, respirando aire ambiente y a nivel del mar, con o sin hipercapnia asociada. Algunos, incluyen en las indica- ciones los valores de la saturación de oxígeno (SpO (^2)
Valoración de pacientes con necesidad
de oxigenoterapia domiciliaria
F.L. Márquez Pérez, M.C. García García, J.A. Gutiérrez Lara, M.T. Gómez Vizcaíno
322 F.L. Márquez Pérez, M.C. García García, J.A. Gutiérrez Lara, M.T. Gómez Vizcaíno
basal ≤ 88%). En pacientes con PaO 2 entre 55 y 60 mmHg, SpO 2 entre 89 y 90%, se recomienda tratar cuando se asocia a síntomas o signos derivados de los efectos sistémicos de la hipoxemia crónica como, poliglobulia secundaria, insuficiencia cardiaca dere- cha, cor pulmonale, HP, edemas secundarios a insu- ficiencia cardiaca, arritmias o alteraciones del estado mental atribuibles a la insuficiencia respiratoria (5,7,8)^. No se recomienda la OCD en pacientes con EPOC e hipoxemia moderada (9)^. Antes de plantear la indicación de la OCD, se debe comprobar que el paciente se encuentra en fase estable, valorada clínica y funcionalmente por la ausencia de síntomas y signos de infección respira- toria, insuficiencia cardiaca, así como de variaciones significativas del volumen espiratorio en el primer segundo (FEV 1 ), PaO 2 , presión arterial de dióxido de carbono (PaCO 2 ) y pH en un mínimo de dos controles separados entre 21 y 30 días. Se debe confirmar que realizan un tratamiento adecuado para su EPOC, que incluya además del tratamiento farmacológico, el cese del hábito tabáquico y un tratamiento correcto de las comorbilidades, fundamentalmente las cardiovascula- res(1,5,8,10). El objetivo de la oxigenoterapia es mantener una PaO 2 ≥ 60 mmHg o una SpO 2 ≥ 90% en situación de reposo y a nivel del mar. El suministro de oxígeno debe ser el necesario para aumentar eficazmente la PaO 2 , pero sin desencadenar hipercapnia ni acidosis agudas. La duración adecuada de la oxigenoterapia para obtener los beneficios esperados ha de ser de al menos 15 h diarias, incluyendo las horas de sueño, aunque se obtienen mayores beneficios si se realiza durante las 24 h(1,5). Los pacientes con una PaO 2 basal superior a 60 mmHg pueden desarrollar hipoxemia grave en determinadas circunstancias, especialmente durante el ejercicio y el sueño, que pueden plantear la admi- nistración de oxígeno en dichas situaciones. Por eso, algunas guías clínicas recomiendan incrementar el flujo de oxígeno durante estas circunstancias en pacientes que ya lo usan(1,5,11).
1. OCD en EPOC durante el ejercicio Un porcentaje variable de pacientes con EPOC e hipoxemia leve-moderada experimentan desaturación solamente en ejercicio, que puede ser identificada por alcanzar una SpO 2 ≤ 88% mantenida durante al menos 2 minutos (min) en una prueba de marcha de 6 min
(PM6M). La administración de oxígeno durante el ejer- cicio a estos pacientes origina un beneficio a corto plazo, con un aumento de la tolerancia al ejercicio y reducción de la disnea. Sin embargo, a pesar de que la desaturación con el esfuerzo en pacientes EPOC que permanecen normoxémicos en reposo supone un factor de mal pronóstico, no se ha demostrado que la administración de oxigenoterapia durante el esfuerzo modifique su supervivencia(1,12). Las indicaciones de OD durante el ejercicio serían (1):
- Desaturación mantenida durante el ejercicio (SpO 2 ≤ 88%).
- Demostración de que la corrección de la hipoxe- mia durante el ejercicio mediante la administra- ción de oxígeno (SpO 2 ≥ 90%) se acompaña de una mejoría de la disnea o de la tolerancia al ejercicio.
- Pacientes en programas de rehabilitación para aumentar la duración e intensidad del entrena- miento. 2. OCD en EPOC durante el sueño Aproximadamente el 60% de los pacientes con EPOC presentan desaturación nocturna, incluso con valores de PaO 2 > 60 mmHg diurnos. Se demuestra su existencia cuando se objetiva un episodio de desa- turación de al menos 5 min de duración, con una SpO 2 mínima ≤ 85%, al menos una vez durante la noche, preferentemente en sueño REM(1). Se ha comprobado que los pacientes con EPOC e hipoxemia moderada en vigilia presentan una peor supervivencia a los 3 años si tienen desaturación nocturna(13)^. Durante el sueño es posible que no consigamos corregir de forma adecuada la SaO 2 con titulación de dosis ajustada a situación de vigilia y en reposo. Por este motivo, puede incrementarse en 1-2 L/min respecto al reposo, aunque lo ideal sería realizar un ajuste mediante monitorización nocturna continua de la SpO 2 para mantenerla superior al 90% y realizar una gasometría arterial al despertar por la mañana, para descartar una hipercapnia y/o acidosis respiratoria(5). Las indicaciones de OD durante el sueño serían(1):
- Demostración de desaturación nocturna (SpO 2 < 90%) durante al menos un 30% del tiempo total del registro y secuelas relacionadas con la hipoxia (poliglobulia o signos de insuficiencia cardiaca derecha).
324 F.L. Márquez Pérez, M.C. García García, J.A. Gutiérrez Lara, M.T. Gómez Vizcaíno
La OD en pacientes con EPID hipoxémicos debe ajustarse al flujo necesario para mantener una PaO (^2) ≥ 60 mmHg o una SpO 2 > 90% en reposo, en la marcha y durante el sueño. No hay evidencia de la utilidad de la OD en pacientes con EPID sin hipoxemia diurna, y se necesitan más estudios controlados en este contexto para definir el papel real de la OD en la supervivencia y la calidad de vida de pacientes con EPID, principalmente en la FPI(5).
oxigenoterapia domiciliaria en la hipertensión pulmonar La hipoxia alveolar es, probablemente, el factor más importante en el aumento de las resistencias vasculares pulmonares (RVP) y de la presión arterial pulmonar (PAP). La indicación de OD en pacientes con los distin- tos tipos de HP debe realizarse siempre que se haya optimizado el tratamiento médico de la enfermedad subyacente. No obstante, no existen datos consistentes de efectos a largo plazo de OD en pacientes con HP, al igual que no se dispone de evidencias concluyentes sobre la utilidad de la OD de forma nocturna en estos pacientes(5,21). Las indicaciones de OD en la HP serían (5):
- En la HP del grupo 3 con hipoxemia en reposo o con el ejercicio (HP secundaria a enfermedad pulmonar y/o hipoxemia crónica) con las mismas premisas que se recogen para la EPOC.
- Pacientes con HP e hipoxemia y en pacientes con HP en clase funcional III-IV e hipoxemia mantenida que vayan a realizar vuelos comerciales de más de 2 h.
- Pacientes con HP de cualquier grupo, incluida la HP idiopática, que presenten hipoxemia en reposo, desaturación con el ejercicio o nocturna.
- Pacientes con HP que presenten desaturaciones nocturnas y síntomas de hipoxemia nocturna (deterioro cognitivo, inquietud, insomnio).
oXIgenoteraPIa domIcIlIarIa en Patologías no resPIratorIas
oxigenoterapia domiciliaria en patología cardiaca La insuficiencia cardiaca es la causa más frecuente de hospitalización en la 3ª edad. Se recomienda el uso de OD en patologías en las que se espera una mejoría
en la supervivencia, como pueden ser la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) o la HP. Sin embargo, los datos de ensayos clínicos aleatorizados no demuestran beneficios sobre la clase funcional o la supervivencia en los pacientes con ICC (5,22). Por analogía con los beneficios encontrados en pacientes con EPOC, se suele recomendar en pacien- tes con insuficiencia respiratoria (PaO 2 < 60 mmHg) o una SpO 2 <9 0% en reposo. Actualmente, no hay pruebas para recomendar el tratamiento con oxige- noterapia en pacientes con cardiopatía isquémica(5). En pacientes con insuficiencia cardiaca (FEV 1 < 45%) y respiración de Cheyne-Stokes se recomienda considerar la ON, una vez corregidos los parámetros de sueño y utilizarla asociada a la ventilación con soporte adaptativo (servoventilacion adaptativa) más eficaz que con CPAP(1,5).
oxigenoterapia domiciliaria en la cefalea en racimos La cefalea en racimos (cluster headache) se considera el más grave de los síndromes de cefalea primaria(1,5). La Federación Europea de la Sociedad de Neurología reconoce como terapias de primera línea para las crisis de cefalea en racimos, el oxígeno inha- lado, el sumatriptán vía subcutánea, y el sumatriptán y zolmitriptan vía intranasal. La principal ventaja de la oxigenoterapia frente a los fármacos es su buena tolerancia, la falta de efectos adversos, la posibilidad de uso combinado con los otros fármacos y la posibi- lidad de ser empleado en los casos en los que están contraindicados los triptanes(5,23).
oxigenoterapia domiciliaria en trastornos vasculares pulmonares- hepáticos El síndrome hepatopulmonar (SHP) se caracteriza por un incremento del gradiente alveoloarterial (A-a) de oxígeno (O 2 ) causado por vasodilatación pulmonar. La intensidad del SHP se establece siempre que exista un gradiente A-a de O 2 elevado (> 15 mmHg), en función del grado de hipoxemia. La oxigenoterapia continua de bajo flujo a largo plazo se ha mostrado útil para corregir la hipoxemia, pero no se disponen de estudios relevantes con datos concluyentes sobre la eficacia, cumplimiento, toleran- cia y rentabilidad de esta estrategia terapéutica. Las recomendaciones de las sociedades científicas esta-
Valoración de pacientes con necesidad de oxigenoterapia domiciliaria 325
blecen la indicación de OCD en pacientes con una PaO 2 entre 50 y 60 mmHg, considerando que hay que individualizar la indicación en aquellos con hipoxemia grave (1,5,24)^.
oxigenoterapia domiciliaria en cuidados paliativos por enfermedad neoplásica avanzada El uso de la oxigenoterapia en los cuidados palia- tivos está muy extendido en países desarrollados. La administración de oxígeno en las enfermedades terminales se ha prescrito básicamente para el alivio de la disnea refractaria, independientemente de los niveles de la PaO 2 , aunque la hipoxemia no parece ser un factor determinante en la génesis de la disnea en pacientes con enfermedad avanzada. No obstante, a pesar de su uso extendido en estas situaciones, las evidencias que soportan su prescripción como benefi- cio sintomático en pacientes en situación terminal son muy débiles (5)^. Un reciente metaanálisis que evalúa la eficacia de diversos tratamientos sintomáticos de la disnea secundaria al cáncer confirma el efecto benefi- cioso de los opiáceos, mientras que no lo detecta para la oxigenoterapia (1,25)^. Las recomendaciones actuales aconsejan la OD solo en casos en los que además de la disnea coexista la hipoxemia, siendo los opioides, el tratamiento de elección para el alivio de la disnea(5,26).
dIsPosItIvos de oXIgenoteraPIa domIcIlIarIa(1,5,27,28) Una vez indicada la OD hay que definir la fuente de oxígeno y el equipo para su administración, lo cual dependerá del perfil del paciente, su capacidad de movimiento, el flujo que precise, el tiempo necesario de oxigenoterapia, y sobre todo, la adecuada corrección de la SpO 2 tanto en reposo como durante el sueño o el esfuerzo.
fuentes estáticas o fijas Las fuentes estáticas o fijas administran oxígeno en el domicilio a pacientes estables en situación de insufi- ciencia respiratoria crónica con escasa o nula movilidad. Disponemos de las siguientes fuentes estáticas:
- Bombonas o cilindros de oxígeno: el oxígeno gaseoso procede de un dispositivo de almace- namiento. Se utilizan los cilindros de aluminio o acero, aunque tiene un uso muy restringido. Indi- cados en pacientes con poca movilidad y como
fuente de seguridad de otros dispositivos si fallara el suministro eléctrico.
- Concentrador de oxígeno: es la más empleada. Es un dispositivo con ruedas que precisa estar conectado a la red eléctrica. Facilita cierta autono- mía dentro del domicilio. Indicados en pacientes que precisen bajos flujos (3-4 lpm) y que realicen salidas esporádicas.
sistemas portátiles de oxígeno Las fuentes portátiles han de utilizarse en aque- llos pacientes activos, tanto dentro como fuera del domicilio. Estos equipos deben asegurar el suministro adecuado de oxígeno durante la realización de acti- vidades lejos del domicilio. Disponemos de diversas fuentes portátiles:
- Flujo continuo: suministran oxígeno durante todo el ciclo de respiración. Se pueden utilizar dos sis- temas: oxígeno líquido y concentrador.
- Oxígeno líquido: dispositivos que constan de una nodriza base y de una mochila para los desplazamientos. Pueden emplearse a pulsos o a flujo continuo. Indicado en pacientes que precisen flujos de oxígeno altos en reposo (> 3-5 lpm) y en aquellos que puedan desarro- llar una actividad laboral o con capacidad de deambulación y que no puedan prescindir del suministro. Se debe comprobar la eficacia de esta técnica, mediante la realización de 3 PM6M con y sin oxígeno.
- Concentrador con transfer a cilindro: es una adaptación del concentrador tradicional. Con- siste en un módulo que transfiere oxígeno a un cilindro portátil, y requiere varias horas para su carga y recarga diaria. Indicado en pacientes con salidas esporádicas, aunque es poco habitual en nuestro medio.
- Concentrador portátil de oxígeno (CPO): es un dispositivo, recientemente introducido, que tiene mayores posibilidades de utilizarse fuera de casa al depender de baterías y suministro eléctrico y que puede adaptarse a cualquier toma de red eléctrica o la batería de un auto- móvil. La autonomía suele ser de unas 3-4 h, aunque es dependiente del flujo de oxígeno utilizado. No pueden ser usados con equipos de presión (CPAP, BIPAP) y no se recomienda su uso durante el sueño. Pueden emplearse a
Valoración de pacientes con necesidad de oxigenoterapia domiciliaria 327
sueño. No proporciona flujos elevados y puede verse influido por la respiración bucal y por la frecuencia respiratoria.
control y seguImIento de los PacIentes con oXIgenoteraPIa domIcIlIarIa Al iniciar la OCD es necesario realizar controles periódicos con carácter mensual durante el primer trimestre, cada 3 meses el resto del primer año y posteriormente cada 6 meses. En los primeros con- troles se debe realizar una gasometría respirando aire ambiente a fin de confirmar o no la prescripción. Tras una agudización se deben reevaluar a los pacientes a los 30-90 días, ya que pueden retornar a niveles de oxigenación adecuados que no precisan OCD una vez que se encuentren estables. La finalidad de estas revisiones es valorar la adecuación de la indicación, objetivar el efecto de la oxigenoterapia y determinar el grado de adaptación y cumplimiento por parte del paciente. Los pacientes con EPOC en tratamiento con OCD deben ser revisados, al menos, una vez al año y en la revisión clínica se determinará la SpO 2 con el flujo de oxígeno que hemos prescrito. Realizaremos una gasometría arterial con la titulación de oxígeno prescrita para valorar la PaO 2 , PaCO 2 y pH, así como hemograma para determinar el hematocrito, ECG y espirometría. La recomendación actual es mantener la OCD mientras las circunstancias que provocaron la indica- ción se mantengan. Si estas circunstancias cambian se debe realizar un estudio adecuado para valorar si se mantiene, se modifica o se suspende la oxigeno- terapia(2,5,10). Serían criterios para valorar la retirada de la OD (5):
- Negativa del paciente a seguir con la prescripción.
- Incumplimiento del tratamiento (uso menor del 80% del prescrito): hasta el 58% de los pacientes con OD no realizan el tratamiento ni un 80% del tiempo recomendado.
- Mejoría de la PaO 2 , siendo la PaO 2 en situación basal ≥ 60 mmHg.
BIBlIografía
- Ortega Ruiz F, Díaz Lobato S, Bautista Galdiz Iturri J, García Río F, Güell Rous R, Morante Vélez F, et al. Oxigenoterapia continua domiciliaria. Arch Bronconeumol. 2014; 50: 185-200. 2. Lucena I, Santiago A, Álvarez-Sala R. Indicaciones de la oxigenoterapia a domicilio. Seguimiento clínico. Medicine. 2010; 10: 4379-82. 3. Medical Research Council Working Party. Long therm domiciliary Oxygen Therapy in chronic hypoxic corpul- monale complicating chronic bronchitic and emphysema. Lancet. 1981; 1: 681-6. 4. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstruc- tive lung disease. Ann Intern Med. 1980; v93: v391-8. 5. Guía clínica de oxigenoterapia domiciliaria. Rev Esp Patol Torac. 2014; 26(Supl 2): 1-93. 6. Baudouin SV, Waterhouse JC, Tahtamouni T, et al. Long- term domiciliary Oxygen treatment for chronic respiratory failure reviewed. Thorax. 1990; 45: 195-8. 7. Global Iniciative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (Uptodate February 2013). Disponible en: www.gold- copd.org. 8. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cró- nica (EPOC). Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Grupo de trabajo de GesEPOC. Arch Bronconeumol. 2012; 48 (Supl 1): 2-58. 9. German G, Barberà JA, Agustí A, et al. Guía clínica SEPAR- ALAT de diagnóstico y tratamiento de la EPOC. Arch Bronconeumol. 2008; 44: 271-81. 10. Sánchez Agudo L, Cornudella R, Estopá Miró R, et al. Normativa SEPAR 2. Indicación y empleo de la oxigeno- terapia continua domiciliaria (OCD). Arch Bronconeumol. 1998; 34: 87-94. 11. Uronis H, McCrory DC, Samsa G, et al. Symtomatic oxygen for non-hypoxaemic chronic obstructive pulmo- nary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2011; (6): CD 12. Stoller JK, Panos RJ, Krachman S, Doherty DE, Make B. Long-Term Oxygen Treatment Trial Research Group. Oxygen therapy for patients with COPD: Current evidence and the long-term oxygen treatment trial. Chest. 2010; 138: 179-87. 13. Fletcher EC, Donner CF, Midgren B, Zielinski J, Levi-Valensi P, Braghiroli A, et al. Survival in COPD patients with a daytime PaO 2 greater than 60 mmHg with and without nocturnal oxyhemoglobin desaturation. Chest. 1992; 101: 649-55. 14. Lanken P, Terry P, DeLisseer HM. An oficial American Thoracic Society Clinical Policy Statement: palliative care for patients with respiratory diseases and critical illnesses. Am J Respir Crit Care Med. 2008; 177: 912-27. 15. Lim W, Bardwell WA, Loredo JS, et al. Neuropsychological effects of 2-week continuous positive airway pressure treatment and supplemental oxygen in patients with obs- tructive sleep apnea: a randomized placebo-controlled study. J Clin Sleep Med. 2007; 3: 380-6.
328 F.L. Márquez Pérez, M.C. García García, J.A. Gutiérrez Lara, M.T. Gómez Vizcaíno
- Mehta V, Vasu TS, Phillips B. Obstructive sleep apnea and oxygen therapy: a systematic review of the literature and meta-analysis. J Clin Sleep Med. 2013; 9: 271-9.
- Aurora R, Chowdhuri S, Ramar K, et al. The treatment of central sleep apnea syndromes in adults: practice para- meters with an evidence-based literature review and meta-analyses. Sleep. 2012; 35: 17-36.
- Kushida CA, Chediak A, Berry RB, et al. Clinical guidelines for the manual titration of positive airway pressure in patients with obstructive sleep apnea. J Clin Sleep Med. 2008; 4: 157-71.
- Douglas WW, Ryu JH, Schroeder DR. Idiopathic pulmonary fibrosis: Impact of oxygen and colchicines, prednisone, or no therapy on survival. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161: 1172-8.
- Lee JS, McLaughlin S, Collard HR. Comprehensive care of the patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Curr Opin Pul Med. 2011; 17: 348-54.
- Barberà JA, Escribano P, Morales P, et al. Estándares asis- tenciales en hipertensión pulmonar. Rev Esp Cardiol. 2008; 61: 171-84.
- Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, et al. Heart disease and stroke statics: 2011 uptodate: a report from the
American Heart Association. Circulation. 2011; 123: e18- e209.
- May A, Leone M, Afra J, Linde M, Sándor PS, Evers S, et al. EFNS guidelines on the treatment of cluster heada- che and other trigeminal-autonomic cephalalgias. Eur J Neurol. 2006; 13: 1066-77.
- Grace JA, Angus PW. Hepatopulmonary syndrome: Upto- date on recent advances in pathophysiology, investiga- tion and treatment. J Gastroenterol Hepatol. 2013; 28: 213-9.
- Ben-Aharon I, Gafter-Gvili A, Leibovici L, et al. Interven- tions for alleviating cancer-related dyspnea: a systematic review and meta-analysis. Acta Oncol. 2012; 51: 996-
- Levy MH, Adolph MD, Back A, et al. NCCN (National Comprehensive Cancer Network). Palliative care. J Natl Compr Canc Netw. 2012; 10: 1284-309.
- Díaz Lobato S, Mayorales Alises S. Perfiles de movilidad de los pacientes con oxigenoterapia crónica domiciliaria. Arch Bronconeumol. 2012; 48: 55-60.
- McCoy RW. Options for home oxygen Therapy equip- ment: Storage and metering of oxygen in the home. Respir Care. 2013; 58: 65-85.
