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DEFINICIÓN DE LA ENTIDAD PATOLÓGICA 427
La pancreatitis aguda (PA) es una enfermedad frecuente. En esta entidad se produce una inflamación aguda del páncreas que puede cesar en este punto e ir seguida de fenóme- nos de reparación y cicatrización o, menos frecuentemente, de una respuesta inflamatoria sistémica que puede producir la afectación de otros sistemas (circulatorio, respiratorio o excretor renal) dando lugar al desarrollo de fallo orgánico (FO) e incluso al fallecimiento del paciente. A ello contribuye también la aparición de infecciones pancreáticas debido a un fenómeno de traslocación bacteriana.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Diagnóstico de pancreatitis aguda
Se detalla en la figura 36-1.
Diagnóstico etiológico
Se expone en la figura 36-2.
CLASIFICACIÓN Y PREDICCIÓN DE GRAVEDAD
La clasificación de Atlanta define la PA como leve o grave según presente o no complica- ciones (tabla 36-1). Sin embargo, algunas de estas complicaciones tardan días (necrosis) o semanas (seudoquiste) en aparecer. Por ello, se ha diseñado una serie de estrategias diagnósticas de gravedad que intentan predecir si el paciente va a desarrollar una PA grave. Existen varias escalas que tiene en común un elevado valor predictivo negativo (si predicen enfermedad leve, el paciente tendrá una excelente evolución) pero también un valor predic- tivo positivo medio o bajo (bastantes pacientes con predicción de gravedad tienen un curso leve). La escala más contrastada es el APACHE II (http://www.globalrph.com/apacheii.htm). Se puede calcular en cualquier momento la evolución de la PA, incluso durante las primeras horas (a diferencia de las escalas clásicas de Ranson y Glasgow que se determinan a las 48 h desde el ingreso del paciente). Su principal desventaja es que precisa de la recogida de 14 factores. Un punto de corte de 8 puntos parece razonable para mantener el objetivo de un valor predictivo negativo elevado y así evitar subestimar la gravedad. Recientemente
Pancreatitis aguda
E. de Madaria Pascual y J. Martínez Sempere
Sección IV^36
IV. Vías biliares y páncreas
se ha publicado el sistema BISAP que recoge sólo 5 variables (tabla 36-2). Con un valor predictivo similar al del APACHE II, supone una gran simplificación y es también aplicable al inicio de la enfermedad. Otro factor predictivo de gravedad universalmente utilizado es la proteína C reactiva (PCR). Su pico en suero se alcanza tras al menos 48 h de evolución de la enfermedad (no
Figura 36-1. Diagnóstico de pancreatitis aguda. TC: tomografía computarizada; LSN: límite superior de la normalidad.
Paciente con sospecha de pancreatitis aguda
Anamnesis Exploración física Analítica de sangre (A) Radiografía de tórax y abdomen
¿Cumple ambos criterios?
- Amilasemia > x 3 LSN (B)
- Dolor abdominal (C)
¿Tiene clínica atípica? (D)
Prueba de imagen: TC y/o ecografía abdominal
Pancreatitis aguda
¿Cumple 2 de los siguientes criterios?
- Amilasemia > x 3 LSN
- Dolor abdominal
- Prueba de imagen
No
Sí
No
Sí
Sí
Pancreatitis aguda improbable o poco probable
No
(A) Se debe solicitar amilasa, GOT, GPT, GGT, FA, BT, glucosa, urea/BUN, creatinina, calcio, sodio, potasio y hemograma. La lipasa puede ser útil en cuadros de varios días de evolución (aclaramiento más lento que amilasa) y en casos de hipertrigliceridemia (interfiere con medición de amilasa dando falsos negativos). En casos de hipertrigliceridemia con amilasemia normal también se puede medir amilasuria, elevada en pacientes con pancreatitis. (B) Amilasemia mayor de 3 veces el LSN. (C) Dolor epigástrico intenso de corta evolución irradiado a espalda de forma transfixiva o en cinturón y frecuentemente acompañado de náuseas y vómitos. (D) Es muy importante barajar cuadros con hiperamilasemia y dolor abdominal diferentes de la pancreatitis y con diferente manejo: colecistitis (Murphy positivo, defensa en hipocondrio derecho); colangitis (fiebre elevada, ictericia); isquemia mesentérica aguda (factores de riesgo cardiovascular marcados, arteriopatía); perforación de víscera hueca (peritonismo); cetoacidosis diabética, obstrucción intestinal (peristaltismo de lucha); apendicitis aguda (defensa en fosa ilíaca derecha); patología ginecológica (dolor en hemiabdomen inferior, no eleva lipasa).
IV. Vías biliares y páncreas
es útil su medición antes de ese tiempo). Sus valores séricos se han correlacionado con la presencia de necrosis pancreática con un punto de corte de 150 mg/l. La ausencia de hemoconcentración (hematocrito < 44%) al ingreso del paciente y la falta de elevación de éste a las 24 h hace improbable la presencia de necrosis. Nitrógeno ureico en sangre (blood urea nitrogen, BUN) aumentado al ingreso (> 20 mg/dl) o que se eleva a las 24 h se ha asociado con mortalidad. La presencia de derrame pleural en la radiografía de tórax realizada en urgencias predice una mala evolución. Un índice de masa corporal ≥ 30 kg/m 2 se asocia con mayor frecuencia a una PA grave y a mortalidad. Añadiendo la obesidad a la escala de APACHE II se ha confeccionado la escala APACHE-O que también ha demostrado tener valor pronóstico. La aparición de FO es el mejor marcador de gravedad y mortalidad, sobre todo si es persistente (dura > 48 h) o multiorgánico. Éste suele estar precedido de un síndrome de
Tabla 36-1 Definiciones de complicaciones de la pancreatitis aguda. Clasificación de Atlanta
Complicaciones locales:
- Necrosis: áreas focales o difusas de parénquima pancreático no viable, típicamente asociadas a necrosis de la grasa peripencreática
- Seudoquiste: colecciones de jugo pancreático rodeadas por una pared de tejido de granulación o fibroso que se desarrolla como consecuencia de una PA, pancreatitis crónica o traumatismo pancreático
- Absceso: colección de pus bien definida intrabdominal, habitualmente en la proximidad del páncreas, conteniendo escasa o nula cantidad de necrosis y que se desarrolla tras una PA o un traumatismo pancreático Complicaciones sistémicas:
- Insuficiencia respiratoria: PaO 2 ≤ 60 mmHg
- Shock: presión arterial sistólica < 90 mmHg
- Insuficiencia renal: creatinina > 2 mg/dl tras rehidratación
- Hemorragia digestiva alta: > 500 ml/24 h
Tabla 36-2 Sistema pronóstico BISAP
Blood urea nitrogen (BUN) BUN > 25 mg/dl Impaired mental status Alteración de la conciencia Systemic inflammatory response Presencia de criterios de SRIS* syndrome (SIRS) Age Edad > 60 años Pleural effusion Presencia de derrame pleural en radiografía de tórax *Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS): presencia de 2 o más de los siguientes criterios:
- Frecuencia cardíaca > 90 lpm.
- Temperatura > 38 ºC o < 36 ºC.
- Frecuencia respiratoria > 20 rpm o PaCO 2 < 32 mmHg.
- Leucocitos > 12.000 o < 4.000/mm^3 o > 10% inmaduros.
PA: pancreatitis aguda.
Pancreatitis aguda
respuesta inflamatoria sistémica, que también es un marcador de gravedad, sobre todo si es persistente (véase definición en pie de tabla 36-2). La tomografía computarizada (TC) tiene un papel fundamental en la confirmación de la gravedad de una PA ya que es el patrón oro para el diagnóstico de complicaciones locales, especialmente la necrosis. Para ello debe realizarse con contraste y define la necrosis como la ausencia de realce de la glándula pancreática en la fase parenquimatosa. Además permite definir la presencia de colecciones líquidas así como su posible evolución a seudo- quistes. Debe realizarse en los pacientes con una PA potencialmente grave estimada por los factores antes descritos y no antes de las primeras 72 h desde el inicio de los síntomas ya que podría subestimar la gravedad de la PA. Existe un índice-TC con implicaciones pro- nósticas (tabla 36-3). Con todos estos datos, el Club Español Pancreático ha publicado muy recientemente un consenso sobre el manejo de la PA en el que se indica que “la combinación de 2 o más de los factores pronósticos actualmente disponibles es útil para predecir la gravedad. En las primeras 24 h: impresión clínica, APACHE II o APACHE-O > 8. A las 48 h: criterios de Ranson o Glasgow ≥ 3, PCR > 150 mg/l y hematocrito y su modificación con la fluidoterapia. Al cuarto día: TC dinámica con contraste, además de la cuantificación de FO en cualquier momento”.
TRATAMIENTO
Las principales causas de mortalidad en la PA son el FO secundario a la propia enferme- dad (generalmente en la primera semana de evolución) o debido a infección de necrosis pancreática (más allá de la segunda semana). En consecuencia, la prevención, la detección y la corrección precoz del FO son el principal tratamiento de la PA (medidas de soporte y monitorización). Las complicaciones locales (necrosis pancreática, colecciones) son causa de morbilidad importante, aunque en ausencia de FO no suelen asociarse a mortalidad.
Medidas de soporte
Al ingreso, todo paciente con PA debe seguir una monitorización de las constantes vitales y parámetros analíticos (fig. 36-3) que permitan: a) detectar precozmente FO (desaturación,
Tabla 36-3 Índice-TC
Colecciones agudas (escala de Balthazar) Necrosis Balthazar Puntos Necrosis (%) Puntos A 0 B 1 0 0 C 2 0-30 2 D 3 30-50 4 E 4 > 50 6
El índice-TC se obtiene mediante la suma de los puntos obtenidos de la escala de Balthazar y los del porcentaje de necrosis. A: páncreas normal; B: páncreas aumentado de tamaño; C: rarefacción de la grasa peripancreática; D: una colección; E: más de una colección.
Pancreatitis aguda
tía, hemodiálisis, oliguria que no responde a sobrecarga de fluidos) puede ser necesario llevar a cabo la medición de la presión venosa central o incluso la colocación de un catéter de Swan-Ganz para la medición de la precarga cardíaca. Un tema de especial importancia es la fluidoterapia. A pesar de que universalmente se reconoce la necesidad de una administración precoz abundante de fluidos para prevenir el FO y probablemente la necrosis pancreática, no se ha demostrado su beneficio ni existe evidencia directa alguna para recomendar pautas concretas. A falta de pautas basadas en la evidencia podemos recomendar una serie de medidas orien- tativas: puesto que la PA se asocia con frecuencia a secuestro de líquido en retroperitoneo, vasodilatación, vómitos e incremento de pérdidas insensibles, todo paciente (salvo aquellos con riesgo elevado de edema agudo de pulmón) debe recibir unos aportes diarios de fluidos superiores a los normales (en nuestra unidad se pautan al menos entre 3 y 4 l diarios según el caso). Aquellos pacientes que al ingreso presentan signos de deshidratación, hematocrito elevado (> 44%), urea elevada (> 43 mg/dl, o BUN > 20 mg/dl) o que a las 12-24 h de ingre- so presentan un incremento de estos valores, se beneficiarían de una carga extra de fluidos (p. ej., se puede dar uno o varios bolos de suero fisiológico [500-1.000 ml] a pasar en 30- 60 min junto con una perfusión diaria de fluidos generosa). La diuresis es extraordina- riamente útil en el manejo de los fluidos; se debe perseguir una diuresis de 40-50 ml/h (alrededor de 400 ml/8 h). Una diuresis menor requiere mayor aporte de fluidos (adminis- trar bolos de suero fisiológico comprobando la diuresis y valorar si se debe aumentar la perfusión diaria de fluidos). En caso de bajas diuresis es recomendable sondar al paciente. En caso de no mostrar respuesta a la administración de fluidoterapia abundante se debe sopesar la medición de la presión venosa central de cara a valorar el inicio de tratamiento con diuréticos o la aplicación de otras medidas de soporte. Un error común es el inicio del tratamiento con diuréticos antes de una adecuada expansión de volumen. Cada vez que se explore al paciente se debe monitorizar la aparición de signos de sobrecarga (ingurgitación yugular, crepitantes, edemas).
Analgesia
El principal síntoma que presenta el paciente es un intenso dolor abdominal y es primor- dial aliviarlo mediante la administración de una analgesia eficaz. En este contexto, no hay fármacos que hayan mostrado su superioridad. Se pueden utilizar varios medicamentos como metamizol, opiáceos (no está demostrado que la morfina empeore el curso de la PA al producir hipertonía del esfínter de Oddi como se afirmaba en el pasado; en un estudio piloto frente a metamizol se concluyó que la utilización de morfina no producía un deterioro en la evolución de la PA aunque, paradójicamente, el dolor se controlaba mejor con meta- mizol), anestésicos por vía intravenosa (procaína), AINE, anestesia epidural, etc. A falta de recomendaciones basadas en la evidencia se puede proponer la siguiente pauta: a) primer escalón: 2 g de metamizol cada 6-8 h, rescate con meperidina (50-100 mg) o morfina (5- mg) subcutáneas cada 4 h; b) segundo escalón: bomba de analgesia de 6-8 g de metami- zol, 30 mg de morfina a los que se puede asociar metoclopramida como antiemético en 500 ml de suero fisiológico en perfusión continua durante 24 h, con rescate con morfina o meperidina subcutáneas, y c) tercer escalón: analgesia epidural.
Soporte nutricional
La PA leve no requiere soporte nutricional, ya que el paciente puede comenzar la alimen- tación oral en pocos días. En general, el momento de intentar reintroducir la dieta oral es
IV. Vías biliares y páncreas
cuando el paciente permanece asintomático, con presencia de peristaltismo. Se puede rei- niciar la ingesta oral con una dieta blanda pobre en grasa (en un estudio aleatorizado no se encontraron ventajas con un inicio más gradual, con tolerancia inicial a líquidos). Sin embar- go en un estado de gran catabolismo, la PA grave y el íleo paralítico, el dolor abdominal, la compresión del tubo digestivo por colecciones y la posibilidad (no demostrada todavía) de un empeoramiento del cuadro al estimular el páncreas con alimentos hacen aconsejable el soporte nutricional. Existe evidencia científica para recomendar la nutrición enteral por son- da nasoyeyunal (con extremo al menos en ángulo de Treitz) en comparación con la nutrición parenteral; puesto que se asocia a un coste y a una incidencia de infecciones y complica- ciones metabólicas (hiperglucemia) menores, así como a un descenso de las intervencio- nes quirúrgicas y a una menor estancia hospitalaria. En un metanálisis reciente también se describe una menor mortalidad en pacientes bajo nutrición enteral frente a parenteral. En 2 ensayos aleatorizados, aunque hay cierta polémica respecto al diseño de dichos estu- dios, no se ha podido demostrar que la nutrición por sonda nasoyeyunal sea superior a la nasogástrica. Las diferencias en la composición de la nutrición enteral tampoco se asocian claramente a ventajas. En condiciones ideales, el inicio de la nutrición enteral debe ser precoz: en las primeras 48 h. En caso de no ser posible la nutrición enteral, se debe optar por la parenteral. Se recomienda su inicio a los 5 días del ingreso para minimizar el riesgo de hiperglucemia e infecciones.
Complicaciones de la pancreatitis aguda
Necrosis pancreática y sus complicaciones
La necrosis pancreática en un marcador de gravedad, ya que se asocia a desarrollo de FO precoz (por la propia PA) y tardío (asociado a infección de necrosis), pero no todo paciente con PA necrosante desarrolla FO, ni todo paciente con FO presenta esta complicación. El beneficio de la profilaxis antibiótica de la infección de necrosis pancreática sólo se ha demostrado en ensayos clínicos de baja calidad metodológica. Los estudios de alta calidad y los últimos metanálisis no muestran ninguna ventaja que apoye su uso, por lo que actual- mente no se puede recomendar. La infección de necrosis se debe sospechar cuando persiste la respuesta inflamato- ria sistémica del paciente más allá de la primera o la segunda semana de evolución, o cuando tras una mejoría inicial de ésta el paciente empeora (aparece de nuevo leucoci- tosis, aumento de la frecuencia cardíaca y/o respiratoria y fiebre). Ante un paciente de estas características se debe descartar la presencia de focos infecciosos nosocomiales frecuentes (como flebitis-infección de catéter, neumonía o infección urinaria) y, en caso de fiebre sin foco aparente, se recomienda realizar una punción-aspiración con aguja fina de la necrosis guiada por ecografía o TC. Se debe realizar tinción de Gram y cultivo de la muestra. La tinción de Gram tiene un alto poder predictivo positivo y negativo de infección pancreática y puede hacerse en un corto plazo de tiempo. En caso de punción aparente- mente estéril con un paciente en el que persiste el cuadro inflamatorio, se puede repetir en una semana. En un paciente con sospecha de infección de necrosis es recomendable administrar tratamiento antibiótico empírico (para iniciarlo no se debe esperar a tener el resultado de la punción). Se puede utilizar un carbapenem (1 g/8 h i.v. de imipenem o meropenem) o ciprofloxacino asociado o no a metronidazol. En caso de observarse baci- los gramnegativos en la punción se prolongará este régimen antibiótico hasta disponer de antibiograma; en caso de ser grampositivos se recomienda la administración de van- comicina intravenosa.
IV. Vías biliares y páncreas
idealmente con colangiografía intraoperatoria para descartar coledocolitiasis asociada: en caso contrario es útil una colangio-RM previa a la cirugía. En general se debe intervenir lo antes posible: idealmente en el mismo ingreso hospitalario en PA leve. Estudios retrospec- tivos sugieren que aquellos pacientes con PA biliar con colecciones se benefician de una colecistectomía diferida (menor incidencia de complicaciones). Habitualmente, en estos casos se sigue la evolución de las colecciones por técnicas de imagen y se interviene al paciente cuando éstas se reabsorben o no son clínicamente relevantes; o, si está indicado, se realiza junto al tratamiento quirúrgico de éstas. En pacientes con alto riesgo quirúrgico se puede optar por una CPRE con esfinterotomía como profilaxis de nuevos episodios, ya que disminuye eficazmente la posibilidad de recidiva. Por último, en pacientes que rechacen todo tratamiento invasivo o de muy alto riesgo, se puede optar por la administración de ácido ursodeoxicólico (10 mg/kg/día en 2 tomas), aunque su utilidad en la profilaxis de la PA no ha sido bien estudiada.
Resumen de las recomendaciones terapéuticas con nivel de evidencia científica (EC) y grado de recomendación (GR)
Recomendaciones terapéuticas EC GR La monitorización inicial de los pacientes y las medidas de soporte, 4 C en especial la prevención de la hipoxemia y el adecuado aporte de fluidos, son fundamentales para detectar tempranamente la aparición de complicaciones y evitar el desarrollo de fallo orgánico Aunque la administración de analgesia es indispensable en el tratamiento 2b B de la pancreatitis aguda, no existe evidencia suficiente para recomendar un determinado tipo de analgésicos La nutrición artificial no es aconsejable en la pancreatitis aguda leve 1b A En la pancreatitis aguda grave, la nutrición enteral liberada distalmente al ángulo de Treitz es de elección debido a que produce una menor incidencia 1a A de infecciones y disminuye la necesidad de cirugía y la estancia hospitalaria en comparación con la nutrición parenteral que estaría indicada sólo cuando aquella no se tolera La nutrición enteral se debe iniciar dentro de las primeras 48 h de ingreso 2b B hospitalario mientras que el inicio de la nutrición parenteral es recomendable a partir del quinto día La nutrición enteral liberada en el estómago es tan eficaz como si se 2b B perfunde distalmente Con la información actual, no es aconsejable la administración 2a B de profilaxis antibiótica de la infección de la necrosis pancreática El tratamiento de elección de la necrosis infectada es la necrosectomía 3b B y el drenaje, que deben ser realizados a ser posible en la tercera o cuarta semana de evolución de la enfermedad, junto con cobertura antibiótica con carbapenem (o vancomicina si los gérmenes son grampositivos). Este tratamiento antibiótico puede permitir el retraso de la necrosectomía o incluso hacerla innecesaria
Pancreatitis aguda
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Bai Y, Gao J, Zou DW, Li ZS. Prophylactic antibiotics cannot reduce infected pancreatic necrosis and mortality in acute necrotizing PA: evidence from a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Gastroenterol. 2008;103:104-10. Banks PA, Freeman ML; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2006;101:2379-400. De-Madaria E, Martinez Sempere JF. Tratamiento antibiótico en la pancreatitis aguda. Gastroenterol Hepatol. 2009;32:502- Forsmark CE, Baillie J; AGA Institute Clinical Practice and Economics Committee; AGA Institute Governing Board. AGA Institute technical review on acute pancreatitis. Gastroenterology. 2007;132:2022-44. Navarro S, Amador J, Argüello L, et al. Recomendaciones del Club Español Biliopancreático para el Tratamiento de la Pancreatitis Aguda. Conferencia de Consenso. Gastroenterol Hepatol. 2008;31:366-87. Petrov MS, Van Santvoort HC, Besselink MG, Van der Heijden GJ, Van Erpecum KJ, Gooszen HG. Early endoscopic retrograde cholangiopancreatography versus conservative management in acute biliary pancreatitis without cholangitis: a meta-analysis of randomized trials. Ann Surg. 2008;247:250-7. Petrov MS, Van Santvoort HC, Besselink MG, Van der Heijden GJ, Windsor JA, Gooszen HG. Enteral nutri- tion and the risk of mortality and infectious complications in patients with severe acute pancreati- tis: a meta-analysis of randomized trials. Arch Surg. 2008;143:1111-7.
La utilización de técnicas invasivas no quirúrgicas como el drenaje 1b A percutáneo o endoscópico junto con necrosectomía mínimamente invasiva si fuera necesaria puede sustituir a las técnicas quirúrgicas clásicas El manejo de las colecciones pancreáticas y peripancreáticas sintomáticas 4 C depende del tiempo de evolución y de la presencia de restos necróticos en su interior, así como de su comunicación con el conducto pancreático principal. Las colecciones líquidas sintomáticas se deben tratar mediante drenaje percutáneo En caso de seudoquiste, si hay restos necróticos se aconseja el drenaje 3a B quirúrgico. En ausencia de estos restos, el tratamiento de elección será el drenaje endoscópico si existe comunicación con el conducto pancreático principal y el drenaje percutáneo o endoscópico en caso de ausencia de comunicación; la cirugía se reserva como segunda alternativa en estos supuestos En caso necesario, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica urgente 1b A con extracción de litiasis está indicada cuando en una pancreatitis aguda de origen biliar exista colangitis o signos de obstrucción biliar en pancreatitis grave
