EVALUACIÓN DEL SISTEMA TACTIL
Nombre: __________________________________________________________ Edad: ______________ Sexo: _________ Fecha de Nac: _____________________
Dx: _____________________________________ Ocupación: _____________________________Fecha de la evaluación___________________ Tel: _______________
Dirección: ______________________________________ Encargado: _______________________________ Fisioterapeuta: __________________________________
HEMI
CUERPOS Y
PLANOS
Texturas ásperas
Cerdas ásperas
Agujas finas
Temperaturas intensas
Texturas medias
Cerdas medias
Agujas medias
Temperaturas medias
Texturas suaves
Cerdas suaves
Agujas gruesas
Temperaturas suaves
Describa la respuesta obtenida
al aplicar el estimulo táctil
Disfunción
Integrado
No integrado
Integrado
No integrado
Integrado
No integrado
Hemi cuerpo
derecho plano
anterior
Hemi cuerpo
derecho plano
posterior
Hemi cuerpo
izquierdo
plano anterior
Hemi cuerpo
izquierdo
plano
posterior
Observaciones:_______________________________________________________________________________________________
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NOTA: Al realizar el mapeo en la silueta, Coloree con lapicero de color rojo las disfunciones que presente el paciente, coloque a la par
que disfunción es pertinente al sistema táctil.
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