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LABORATORIO DE BIOQUÍMICA CLÍNICA
La bioquímica clínica es la rama del laboratorio en la que se usan métodos químicos y bioquímicos para el estudio de las enfermedades. En la práctica, está usualmente dedicada, aunque no exclusivamente, a los estudios de la sangre, orina y otros fluidos biológicos debido a la relativa facilidad de obtención de este tipo de muestras. Las investigaciones bioquímicas están involucradas, en grados variables, en todas las áreas de la medicina clínica.
Cada ensayo bioquímico debería proveer respuesta a una pregunta generada en el médico sobre el paciente. Los resultados de los tests bioquímicos pueden ser de uso para el diagnóstico, screening y prognosis de una enfermedad así como para el seguimiento de su tratamiento. Además, el laboratorio bioquímico puede estar vinculado con la investigación de las bases bioquímicas de las enfermedades y en los ensayos clínicos de nuevas drogas.
Existen una amplia variedad de especialidades dentro de la bioquímica clínica y no todos los laboratorios están equipados para llevar a cabo todas las posibles solicitudes.
Los resultados de los tests de laboratorio usualmente se comparan con un rango de referencia que representa el estado saludable normal. Sin embargo, este rango de referencia sólo debe ser tomado como una guía y es importante tener en cuenta que un resultado anormal no siempre indica la presencia de una enfermedad, ni un resultado normal la ausencia de ella. La discriminación entre resultados normales y anormales está afectada por varios factores fisiológicos que deben ser considerados al interpretar cualquier resultado. Por ejemplo sexo, edad, dieta, stress, ansiedad, ejercicio, historia médica del paciente, hora de extracción de la muestra, etc. son factores que el médico debe evaluar al interpretar un resultado.
SANGRE
Se puede considerar que la sangre es un tejido conectivo fluido, porque está compuesto por células y una “sustancia intercelular” líquida: el plasma sanguíneo.
La cantidad total de sangre en un individuo adulto es de aproximadamente 5-6 litros, representando así el 7-8% del peso corporal. El plasma corresponde al 54% del volumen sanguíneo, mientras que la porción celular, representa el 46% restante.
La sangre circula por el organismo a través de los vasos sanguíneos transportando :
- nutrientes orgánicos
- desechos orgánicos resultantes del metabolismo celular y el exceso de iones minerales hacia los riñones para su excreción
- gases (O 2 y CO 2 ) desde los pulmones hacia los tejidos y viceversa
- vitaminas, hormonas, etc. Otras funciones de la sangre incluyen:
- mantener el equilibrio ácido-básico del cuerpo
- regular el balance hídrico
- participar en la regulación de la temperatura corporal
- mediar en los mecanismos de defensa del organismo (puesto que la sangre contiene, entre otros, leucocitos y anticuerpos) La sangre es el líquido más frecuentemente utilizado con finalidades analíticas. Los tres procedimientos generales para la obtención de sangre de un individuo son:
- punción arterial
- punción venosa
- punción cutánea En los tres casos, si inmediatamente de extraída la sangre se mezcla en un tubo con un anticoagulante, se tiene lo que se llama sangre entera , y se mantiene en ese estado por un tiempo prolongado.
Si luego el tubo se centrifuga a baja velocidad, se obtienen dos fracciones claramente definidas:
a) un precipitado de células, compuesto por eritrocitos comprimidos (aproximadamente 45% del volumen total) por encima de los cuales existe un volumen de glóbulos blancos y plaquetas (aprox. 1%) b) un sobrenadante fluido que corresponde al plasma y representa el 54% restante. Si no se agregan anticoagulantes a la sangre, y se deja reposar el tubo durante unos minutos, se produce la coagulación de esa muestra, obteniéndose también dos fracciones:
a) el coágulo, constituido principalmente por las células y b) el líquido excluido del coágulo denominado suero. En resumen, el suero se diferencia del plasma porque carece de fibrinógeno (que ha sido convertido en la fibrina del coágulo), protrombina y otros factores de la coagulación consumidos durante dicho proceso, y por contener además, en baja concentración, sustancias de importancia fisiológica liberadas por las plaquetas durante la coagulación, por ejemplo, el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF).
El plasma y el suero tienen aproximadamente la siguiente composición química:
- Agua (90%)
- Sustancias orgánicas (9%)
- Sustancias inorgánicas (1%) Es decir, son soluciones acuosas de proteínas, electrolitos y pequeñas moléculas orgánicas. El plasma contiene alrededor de:
- 7 g% de proteínas,
- 900 mg% de electrolitos (especialmente iones sodio (Na+), cloruro (Cl-) y bicarbonato (HCO 3 - ), pero también iones potasio (K+), calcio (Ca2+), magnesio (Mg2+) y fosfatos.
- Bajas concentraciones de pequeñas moléculas orgánicas que comprenden aproximadamente: 100 mg% de glucosa, 25 mg% de productos de desechos nitrogenados no proteicos (el principal es la urea), lípidos (triglicéridos, fosfolípidos, colesterol). El plasma de un individuo en ayuno es límpido y de color amarillo claro, debido a las pequeñas cantidades del pigmento bilirrubina.
La técnica de elección para la obtención de muestras de sangre dependerá de los parámetros que se deseen analizar. La punción venosa es técnicamente más fácil y es la usualmente utilizada para la mayoría de las determinaciones de rutina, pero proporciona valores incorrectos de saturación de O 2 y pCO 2 , parámetros que deben medirse a partir de una punción arterial. Estas determinaciones de los gases en sangre son críticas para valorar los problemas de oxigenación que se encuentran en enfermedades tales como el asma, neumonías, embolia pulmonar. Los pacientes con oxígenoterapia prolongada o
- Hematocrito
- Concentración de hemoglobina
- Índices hematimétricos: a. Volumen corpuscular medio (VCM) b. Hemoglobina corpuscular media (HCM) c. Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM)
- Fórmula leucocitaria
- Evaluación morfológica de las células
Todas estas determinaciones se realizan con sangre entera venosa obtenida con EDTA como anticoagulante.
Los recuentos celulares pueden hacerse manualmente contando los elementos en una cámara de Neubauer vista bajo el microscopio. Este método consiste en colocar una pequeña cantidad de sangre entre dos vidrios, uno de los cuáles tiene grabada una retícula sobre la que se cuentan las células. La muestra debe ser procesada antes de acuerdo con el tipo de célula a contar.
El hematocrito informa el volumen que ocupan los glóbulos rojos como porcentaje del total de la sangre y se mide centrifugando un pequeño volumen de sangre en un tubo cilíndrico y midiendo la relación entre la altura de la columna de hematíes con respecto a altura total de la columna.
El número de eritrocitos y el hematocrito pueden variar fisiológicamente por el ejercicio, la altura sobre el nivel del mar, el embarazo, sexo (los andrógenos estimulan la eritropoyetina), etc.
La concentración de hemoglobina se mide según la absorbancia de la muestra a una determinada longitud de onda, característica de esta proteína. Puede variar fisiológicamente por las mismas razones que varía en número de eritrocitos. La altitud sobre el nivel del mar produce cierto grado de hipoxia que, dependiendo de la duración y la continuidad, puede elevar la concentración de hemoglobina.
Los índices hematimétricos son parámetros calculados que relacionan el número total de eritrocitos, el hematocrito y la concentración de hemoglobina. Son útiles para clasificar los diferentes tipos de anemias.
− el volumen corpuscular medio (VCM) = hematocrito/nº hematíes. Evalúa el volumen medio de los glóbulos rojos. Pueden presentarse alteraciones hematológicas con eritrocitos de menor volumen (microcíticas) o de mayor volumen (macrocíticas). − la hemoglobina corpuscular media (HCM) = conc. hemoglobina/nº hematíes. Evalúa la hemoglobina contenida en cada glóbulo rojo − la concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM) = conc. hemoglobina/hematocrito. Evalúa la hemoglobina contenida en todos los eritrocitos. Pueden presentarse alteraciones donde los eritrocitos tienen menor concentración de hemoglobina (hipocrómicas) o mayor concentración (hipercrómicas).
Por ejemplo, las anemias ferropénicas (por deficiencia de hierro) presentan valores disminuídos de HCM (microcíticas) y CHCM (hipocrómicas).
Hoy en día es muy frecuente que los laboratorios cuenten con contadores hematológicos , equipos preparados para contar los distintos tipos de células. En este caso el mismo contador prepara la muestra y está calibrado para contar las partículas de cada tipo, según el tamaño de cada tipo de células. También mide la concentración de
hemoglobina y a partir de estos parámetros medidos, el equipo calcula los índices hematimétricos.
La fórmula leucocitaria expresa la cantidad de cada tipo de leucocito. Puede ser absoluta (expresada por volúmen de sangre) o porcentual. En diversas patologías (infecciones, intoxicaciones, reacciones alérgicas, leucemias, etc.) puede alterarse el número total de leucocitos y/o las cantidades relativas de cada tipo leucocitario.
La fórmula leucocitaria y la evaluación morfológica (color, tamaño y forma) de las células se determinan por observación microscópica de una gota de sangre fresca extendida sobre un portaobjetos de vidrio, preparado que se denomina frotis. Este frotis se tiñe con colorantes que permiten diferenciar todos los tipos celulares.
Los glóbulos rojos normales se ven como pequeños discos teñidos con menor intensidad en el centro. Algunas de las anomalías morfológicas de la serie roja son eliptocitosis (forma oval, pareja), anisocitosis (diferentes formas). La hipercromía, hipocromía y anisocromía, que indican cantidades anormales de hemoglobina, se pueden evidenciar de acuerdo a la intensidad con que se tiñen los eritrocitos.
VALORES DE REFERENCIA Recuento de hematíes: Mujeres: 4,6 x 10^6 ± 0,6 x 10^6 / mm^3 Hombres: 5,3 x 10^6 ± 0,7 x 10^6 / mm^3 Hematocrito : Mujeres: 42 ± 5 % Hombres: 47 ± 5 % Recién Nacidos: 46 - 62 % Concentración de Hemoglobina: Mujeres: 12 - 15 g% Hombres: 13 - 17 g% Recién Nacidos: 13 - 20 g% Índices hematimétricos: VCM: 82 – 95 fl (femtolitro) HCM: 27 – 31 CHCM: 320 – 360 g/l Recuento de leucocitos: Adultos: 4000 - 11000 / mm^3 Recién nacidos: 10.000 – 25.000 / mm^3 Fórmula Leucocitaria relativa: Cayados: 0 - 1 % Neutrófilos: 55 - 70 % Eosinófilos: 1 - 4 % Basófilos: 0 - 1 % Linfocitos: 20 - 30 % Monocitos: 4 - 8 % Recuento de plaquetas: 150.000 - 400.000 / mm^3
ANÁLISIS DE GASES EN SANGRE Y SATURACIÓN DE OXÍGENO
Se utilizan para evaluar el estado ácido base (EAB) o el estado de oxigenación respiratoria del individuo.
La muestra de elección en este caso es sangre entera anticoagulada con heparina. Mayoritariamente, se utiliza sangre obtenida por punción arterial, colectada anaeróbicamente.
Los parámetros medidos son pH, pCO 2 y pO 2 , y se pueden incluir los parámetros calculados de concentración de bicarbonato, de CO 2 , el exceso de base y la saturación de O 2 de la hemoglobina.
Dado que el potasio es el principal catión intracelular, debe tenerse en cuenta que la hemólisis de la muestra (post-extracción) eleva espuriamente el resultado.
Determinación Valor de referencia Osmolaridad 275-295 mOsm
Na+^
Sangre 135-155 mEq/l Orina 30-280 mEq/día
K+^
Sangre 3.5-5.5 mEq/l Orina 25-125 mEq/día Cl-^ 98-107 mEq/l Ca2+^ 8.1-10.4 mg% Mg2+^ 1.7-2.4 mEq/l Fósforo 2.7-4.5 mg%
ERITROSEDIMENTACIÓN
Esta determinación consiste en medir la velocidad de sedimentación globular. Para ello se utiliza sangre entera anticoagulada con la que se llena un fino tubo graduado (contiene un volumen standarizado de muestra) y se lo deja reposar. Habitualmente se realizan lecturas luego de 1 y 2 hs, tiempo durante el cual en la columna se separan dos fases, las células en la parte inferior y una fase superior de plasma. Cada lectura implica medir la altura de la columna líquida superior. Normalmente, en la primera hora la eritrosedimentación es menor que 12 mm para el hombre y menor que 15 mm para la mujer. Este parámetro aumenta por variadas razones fisiológicas (embarazo) y patológicas (procesos inflamatorios agudos y crónicos, infecciosos, anemias, disproteinemias, etc.), resultando en un dato altamente inespecífico para diagnósticos. Un resultado de eritrosedimentación acelerada es de escaso valor cuando se lo considera aisladamente; en cambio, en conjunto con otros datos clínicos y de laboratorio, es un elemento valioso en el diagnóstico y seguimiento.
QUÍMICA CLÍNICA
El término Química Clínica comprende un alto número de determinaciones de concentraciones circulantes de compuestos orgánicos y enzimas implicados en una amplia variedad de procesos metabólicos. Esta guía de estudio no pretende incluir a todas, sólo se tendrán en cuenta las que tienen significancia en el contexto del curso de Bioquímica Humana. El alumno deberá poder vincular un determinado test con los diferentes temas bioquímicos relacionados, situaciones metabólicas normales y/o especiales, patologías, etc.
Algunas de las determinaciones listadas en la tabla que sigue suelen agruparse según el aspecto que evalúan. Así, se denomina hepatograma al conjunto de tests que evalúan la función hepática: bilirrubina total y directa, transaminasas (TGO y TGP), fosfatasa alcalina, colesterol, proteínas totales y albúmina. La colestasis se refleja en los valores de γ-glutamiltranspeptidasa (γ-GT) y 5’-nucleotidasa. La función renal se evalúa determinando las concentraciones de urea y creatinina, junto con el ionograma plasmático y urinario. Las enzimas CPK, LDH y GPT suelen agruparse para evaluar daño cardíaco.
Además de metabolitos, se pueden determinar concentraciones circulantes de marcadores tumorales, fármacos y tóxicos.
IMPORTANTE : Observaciones:
- los valores de referencia indicados son estimativos. Dependen de la metodología utilizada, por lo que los valores de referencia en una determinada institución pueden variar con respecto a los listados en esta guía. Además, en algunas determinaciones los rangos de referencia pueden variar con la edad y sexo, entre otros factores.
- Prestar atención a las unidades, y evaluar comparativamente las concentraciones de los distintos elementos.
METABOLITOS
Glucosa 70-110 mg%
Metabolismo de glúcidos - acción de insulina y glucagon - curva de tolerancia oral Urea 15-45 mg% Metabolismo de aa – Nutrición -Función hepática - Función renal Creatinina 0.6-1.4 mg% Metabolismo de fosfocreatina Ácido úrico < 8 mg% varones< 7 mg% mujeres Metabolismo de purinas - gota Triglicéridos 40-180 mg% Colesterol total 140-200 mg% Metabolismo de lípidos ylipoproteínas
Colesterol de HDL Varones > 35 mg%Mujeres > 29 mg% DislipoproteinemiasFunción hepática Colesterol de LDL < 130 mg% Bilirrubina total (libre + conjugada) 0.8-1 mg%^ Metabolismo del hemo Bilirrubina directa (conjugada) < 0.2 mg%^ Función hepática Proteínas totales 6.1-7.9 g% Osmolaridad plasmáticaFunción hepática Albúmina 3.5-4.8 g% Proteinograma - buffers biológicos Hierro 60-170 ug% Transferrina Metabolismo del hierro Ferritina IgG 710-1520 mg% IgA 90-310 mg% Rta. inmune IgM 40-250 mg% Infecciones IgD 0-9 mg% IgE 0-100 UI/ml Alergias Infecciones parasitarias NH 3 19-82 ug% Función hepática - Errorescongénitos del ciclo de la urea
Ácido láctico 4.5-17 mg%
Metabolismo en músculo- Alteraciones del metabolismo del glucógeno- hipoxia Hemoglobina glicosilada
4 - 7% de la hemoglobina total (diferentes métodos pueden medir diferentes valores) Metabolismo de glúcidos Fructosamina (^) totales1-2% de las proteínas Regulación de la glucemia
Cuerpos cetónicos Negativo Metabolismo de lípidos y glúcidos- diabetes
ENZIMAS TGO o ASAT 15-30 U/l Función cardíaca y hepáticaHepatitis TGP o ALAT 8-20 U/l Enfermedad hepática obstructiva
hCG Células germinales y coriocarcinoma Paraproteínas Mieloma
ORINA
La orina es el producto de excreción del riñón y el líquido orgánico por el que se excretan la mayoría de los metabolitos hidrosolubles del organismo.
El proceso de formación de orina comienza con la ultrafiltración de la sangre a nivel del glomérulo renal, continúa en el sistema tubular renal donde se realizan procesos de secreción y reabsorción de agua y solutos y culmina con la excreción. A través de este proceso, los riñones conservan en equilibrio el volumen, composición y estado ácido-base de los líquidos corporales, que además están sujetos al ingreso dietético de solutos (incluyendo fármacos y tóxicos) y agua y a la velocidad y tipo de transformación metabólica de glúcidos, lípidos, aminoácidos y ácidos nucleicos tanto endógenos como exógenos.
La obtención de una orina dentro de parámetros normales implica un correcto funcionamiento del riñón y una relación equilibrada entre este órgano y los distintos órganos de la economía.
La orina normal está compuesta por:
- agua (90%)
- Compuestos inorgánicos:
o Aniones inorgánicos: Cl-, fosfatos, SO 4 2-, trazas de nitratos, bicarbonato, etc. o Cationes inorgánicos: Na+, K+, Ca2+, Mg2+, NH 4 +, trazas de Fe2+, Fe3+, Cu2+, Zn2+
o Nitrogenados: los principales son urea, creatinina, ácido úrico, creatina, aminoácidos y péptidos. o No nitrogenados: están en mucha menor cantidad e incluyen trazas de ácido glucurónico, ácido cítrico, oxalatos, metabolitos de hormonas esteroideas. En muy pequeña concentración hay también glucosa, colesterol y cuerpos cetónicos. Es importante remarcar que mediante la orina pueden obtenerse datos referentes a la función renal, a lesiones del parénquima y vías urinarias y, además, se podrá rescatar información sobre el funcionamiento de variadas vías metabólicas y la capacidad funcional de varios órganos, mediante la determinación de distintos metabolitos urinarios. El examen urinario de rutina aporta datos que deben asociarse al contexto clínico del paciente para que brinde una apreciación diagnóstica.
ANÁLISIS DE ORINA COMPLETO
El análisis completo de orina es una técnica simple cuyo objeto es demostrar la presencia de algunos componentes de importancia diagnóstica. La práctica médica diaria dispone así de una estrategia diagnóstica de extrema utilidad. Además, fuera de los procedimientos de rutina, existen determinaciones más complejas para analizar la presencia y concentración de variados tipos de compuestos.
La recolección de la muestra es muy importante, determina la fidelidad de los resultados y su correcta interpretación. Se debe realizar en un recipiente limpio (de vidrio o plástico), que no contenga restos de detergentes, grasas o agua oxigenada. No es
necesario que sea estéril. Es recomendable una exhaustiva higiene y enjuague de las manos y genitales. Se debe desechar los primeros mililitros de orina y recoger el chorro medio de la micción. Habitualmente, el análisis de orina completo se efectúa sobre la primera orina de la mañana (de 3 hs. de retención mínima). Algunos análisis específicos requieren la recolección durante 24 hs ( orina de 24 hs .). En este caso es importante recomendar que una vez obtenida la muestra, se la debe conservar en lugar fresco y al abrigo de la luz solar. Si se debe realizar un cultivo bacteriano de esa muestra ( urocultivo ), el frasco debe estar estéril. El examen de rutina incluye 3 partes
- examen físico
- examen químico
- examen microscópico
- El Examen FISICO: comprende la descripción del color, aspecto y olor, así como la determinación de volumen, densidad y pH.
- Aspecto, color y olor : se realiza por observación directa de la orina en un tubo limpio de vidrio transparente. Normalmente, la orina posee: Aspecto: límpido Color: amarillo ámbar Olor: sui generis Espuma: blanca, no persistente Pueden presentarse anomalías:
− Aspecto turbio : debido a proteinuria, bacteriuria, precipitación de sales (fosfatos amónicos en orinas alcalinas o uratos en orinas ácidas.
− Color: rojizo : por hematuria, hemoglobinuria, mioglobinuria, ingesta de remolacha, presencia de cristales de uratos amorfos (no patológico) amarillo intenso, verde oscuro hasta amarronado: bilirrubina caoba : pigmentos biliares o porfirias pardo oscuro, negruzco : alcaptonuria anaranjado : estado febril, tratamiento con rifampicina − Aspecto opalescente y color blanco amarillento: pus, infección urinaria − Olor : dulce, a frutas o cetónico : cuerpos cetónicos, glucosuria fecaloide : procesos infecciosos − Espuma persistente : proteinuria, resto de detergente en el frasco de muestra o el tubo
- Volumen: se determina midiéndolo en una probeta graduada, e indicando el período de tiempo en que se recolectó la muestra. La diuresis normal es de 1500 ml/24 h. Debido a que la cantidad de líquido que maneja el riñón es normalmente muy variable, dicha cifra puede variar en más o en menos. El volumen urinario está influenciado por la ingesta hídrica, pérdidas por transpiración, vómitos o diarrea, emoción, frío/calor, hormonas (aldosterona, antidiurética), iones (sodio principalmente), ingesta de metilxantinas (cafeína, teobromina), alcohol, diuréticos, estados patológicos como diabetes, etc. Si el volumen urinario diario es menor de 400 ml/24 h se define el estado de oliguria , llegando a anuria cuando se anula la diuresis (pensar en situación obstructiva). El aumento del volumen de 24 h se define como poliuria , estableciéndose el límite en 3 litros,
encuentra en la muestra, se pone en contacto con los reactivos presentes en el cuadradito, produciendo una reacción de color fácilmente observable. Además de ser positivo (cambio de color) o negativo (sin cambio), las diferentes intensidades de color darán idea de la cantidad de compuesto analizado presente en la muestra, permitiendo una semicuantificación de dicho compuesto. La semicuantificación se logra por comparación del color desarrollado por la muestra con una curva de calibración que provee el fabricante como 5-6 recuadros con tonalidades relacionadas con la concentración correspondiente a cada metabolito que se quiere analizar. Si el análisis de un metabolito da positivo con las tirillas reactivas, su cuantificación exacta deberá realizarse con otro método químico, más específico y sensible.
De esta manera se puede determinar: densidad, pH, leucocitos, nitritos, proteínas, glucosa, cuerpos cetónicos, urobilinógenos, bilirrubina, hemoglobina y sangre.
La ventaja de este método es que es muy rápido y muy específico ya que cada tira tiene diversos segmentos en los cuáles está el reactivo apropiado para cada determinación.
Descripción de las determinaciones incluidas en las tirillas reactivas
− pH : la tirilla contiene una mezcla de indicadores de pH que en contacto con la orina dan una nítida graduación de colores, desde el naranja (pH 5) al azul (pH 9). Resultado normal: 5-6 en orina fresca.
− Leucocitos : los granulocitos (un tipo de leucocitos) poseen la enzima esterasa, que reacciona con los reactivos de la tirilla dando un producto de color violeta. Resultado normal: negativo (no existe límite definido entre la excreción fisiológica y patológicamente elevada de leucocitos. Mayormente se indica 10 a 20 leucocitos/ul como síntoma sospechoso y más de 20 como hallazgo patológico).
− Nitritos : se utiliza una amina que en medio ácido reacciona con dando una sal de diazonio, que reacciona con un cromógeno para formar color rosado. Resultado normal: negativo.
− Proteínas : la tirilla contiene un indicador que en presencia de proteínas vira del amarillo al verde. Resultado normal: negativo (hasta 30 mg% en orina matinal, la tirilla no detecta esta cantidad).
La excreción de proteínas por orina debe ser menor a 150 mg/día. Este valor da una reacción negativa con los métodos usuales de determinación cualitativa. Si la reacción da positiva, se debe determinar la concentración en una muestra de orina de 24 hs con un método químico.
La proteinuria suele deberse a las siguientes causas:
- Aumento de proteínas plasmáticas normales y anormales.
- Aumento de permeabilidad glomerular
- Disminución de la reabsorción de polipéptidos y proteínas de bajo PM que normalmente filtran por el glomérulo.
- Alteraciones hemodinámicas, entre las que cabe destacar el ejercicio, cambios de posición de decúbito a erecta, fiebre, etc.
La proteinuria no siempre se acompaña de lesiones en el parénquima renal. Sin embargo la proteinuria persistente que supera los 750 mg/24 hs es un indicador de lesión en el parénquima renal.
La llamada proteinuria de Bence-Jones es un ejemplo típico de proteinuria por rebasamiento. La misma resulta de altas concentraciones plasmáticas de cadenas livianas de IgA, IgG e IgD observadas en mielomas (neoplasia de los plasmocitos) y linfomas.
− Glucosa : La glucosa, por la glucosa oxidasa presente en la tira, se oxida a gluconolactona y peróxido de hidrógeno. El agua oxigenada, en presencia de la peroxidasa también presente en la tirilla, oxida a su vez un indicador. La cantidad de producto formado da una gama de color entre amarillo al verde.
Resultado normal: negativo (glucosuria fisiológica hasta 15 mg% en orina matinal, la tirilla no la detecta).
La glucosa filtrada en el glomérulo se reabsorbe casi completamente en el túbulo contorneado proximal. Este proceso es realizado por un transportador de membrana que se satura con concentraciones de glucosa superiores a 180 mg%; en estas circunstancias la glucosa no reabsorbida permanece en líquido luminal y se excreta por orina. La causa más común de glucosuria es la diabetes mellitus no controlada.
Dado que la glucemia normal está comprendida entre 70 y 110 mg%, la presencia de glucosuria es indicativa de hiperglucemia en caso de indemnidad tubular. Existen un número de entidades caracterizadas por anomalías a nivel tubular que presentan intensa glucosuria sin la coexistencia de hiperglucemia.
− Cuerpos cetónicos : sólo el acetoacetato y la acetona reaccionan con nitroprusiato de sodio y glicina en medio alcalino dando un complejo de color violeta. El β-hidroxibutirato no reacciona.
Resultado normal: negativo (hasta 5 mg% en orina matinal, la tirilla no los detecta) Los cuerpos cetónicos se forman cuando el aporte de ácidos grasos al hígado supera su capacidad de utilización del Acetil-CoA. Se vierten entonces a sangre desde donde son captados por órganos aeróbicos para su oxidación y obtención de energía. La acetona se elimina por el aliento, mientras que el acetoacetato y el β-hidroxibutirato lo hacen por orina. Su eliminación sólo ocurre en cantidades apreciables cuando su síntesis es desmedida, como ocurre en la diabetes mellitus descompensada, en el ayuno prolongado y procesos febriles. En estos casos se detecta cetonemia (presencia en sangre en cantidades elevadas) y cetonuria (presencia en orina).
− Urobilinógeno : el urobilinógeno reacciona en medio ácido con una sal de diazonio, dando un compuesto rojo.
Resultado normal: hasta 1 mg%. Urobilina y urobilinógeno aumentan por hemólisis y trastornos hepáticos.
− Bilirrubina : la bilirrubina reacciona con una sal de diazonio en medio ácido, dando un compuesto rosa violáceo.
Resultado normal: negativo. La bilirrubina presente en orina es de tipo conjugada, forma hidrosoluble que se filtra en el glomérulo renal, al que llega luego de pasar por la circulación enterohepática.
La bilirrubina está ausente en la orina en casos de ictericia hemolítica y aumentada en casos de hepatitis, ictericia obstructiva o neoplasias de cabeza de páncreas.
leucemia aumentan los valores de concentración urinaria de úrico. Durante el ataque agudo de gota, la uricosuria está disminuida, al igual que en casos de insuficiencia renal.
En ciertas alteraciones metabólicas se incrementa la excreción de productos intermedios o alternativos de los metabolismos.
Ejemplos: - ácido homogentísico urinario incrementado en la alcaptonuria (la orina es marrón oscuro debido a que este compuesto se oxida en presencia del oxígeno del aire y se convierte en un pigmento de ese color)
- por disminución de la actividad de las enzimas del ciclo de la urea se incrementa la excreción de los intermediarios o productos derivados (argininosuccinato, citrulina, ornitina, ácido orótico, etc.)
La concentración de hormonas, sus metabolitos y determinadas enzimas pueden ser investigados en orina para evaluar la actividad de los órganos y tejidos de síntesis. Como ejemplo se pueden citar a la aldosterona, cortisol, adrenalina, noradrenalina, estrógenos totales, metabolitos como la tetrahidroaldosterona, tetrahidrocortisol, 17- cetosteroides, 17-OH-esteroides, ácido vainillín mandélico o enzimas como la amilasa, fosfatasa alcalina y LDH, entre otras. Situaciones patológicas como algunas enfermedades glandulares, y no patológicas como por ejemplo el embarazo, provocarán modificaciones con respecto a los valores normales.
- Examen MICROSCÓPICO (Sedimento urinario)
El examen del sedimento presente en una orina recién emitida o conservada cuidadosamente puede constituirse en lo mas importante del análisis de orina ya que puede proveer datos precisos sobre la existencia de una enfermedad renal y sobre la naturaleza y extensión de la lesión.
La orina previamente homogeneizada en forma suave se pasa a un tubo cónico y se la centrifuga a baja velocidad, para evitar la deformación exagerada de los elementos a investigar. Luego se elimina el sobrenadante por inversión del tubo, y se resuspende el precipitado en la pequeña cantidad de orina que queda en el tubo. Esta muestra se coloca entre porta y cubreobjetos limpios, observando al microscopio. La observación del sedimento debe ser hecha en lo posible sobre la orina fresca, con no más de 6 h de emitida, con preferencia sobre la orina de la mañana que es más concentrada. Es recomendable guardar la muestra en heladera si el examen no se realiza en forma inmediata.
En el sedimento urinario podemos distinguir cualitativamente:
- Componentes inorgánicos: cristales inorgánicos de diferentes tipos.
- Componentes orgánicos: distintos tipos de células y cilindros, cristales orgánicos y microorganismos.
SEDIMENTO URINARIO NORMAL
- Elementos inorgánicos: el estudio detallado y minucioso de estos elementos carece de valor. Excepto en circunstancias especiales, el hallazgo de cristales en la orina tiene un valor clínico relativamente pequeño. Se trata de elementos que se encuentran normalmente en solución y que han precipitado ya sea por hallarse en gran cantidad o más frecuentemente por modificaciones de la reacción y/o concentración de la orina, que pueden ser puramente fisiológicos y dependientes de modificaciones de la dieta.
Únicamente tendrá cierto valor cuando se observen en orinas recién emitidas de enfermos calculosos.
Se describen brevemente los más comunes, clasificándolos esquemáticamente de acuerdo a la reacción de la orina en que con mayor frecuencia se encuentran.
Orinas ácidas : Cristales de ácido úrico: formas de huso y piedra de afilar, cuando se agrupan están como rosetas o estrellas. Son amarillo a pardo rojizo.
Se encuentran fisiológicamente y están aumentados en gota, estados febriles, nefritis crónica, litiasis úrica y procesos de intensa destrucción leucocitaria, por ejemplo leucemia.
Cristales de oxalato de calcio: también se encuentran en orinas alcalinas. Forma de sobres de carta. Son incoloros y brillantes.
Se encuentran fisiológicamente y abundan en sujetos con litiasis cálcicas renales y en los vegetarianos, pues los tomates, espinacas y espárragos son ricos en ácido oxálico.
Uratos amorfos: mezcla de urato de calcio, magnesio y potasio, que forman un sedimento visible llamado “polvo de ladrillo”.
Son propios de los estados febriles, leucemia y cirrosis hepática. Orinas alcalinas Fosfatos amorfos: pueden precipitar formando un sedimento blanco visible. Se encuentran fisiológicamente y abundan en trastornos del metabolismo fosfocálcico, como ocurre en osteopatías, hiperparatiroidismo y estado de alcalosis.
Fosfato de calcio: forma de estrellas o prismas largos, finos, agujas. Fosfato amónico-magnésico (fosfato triple): Son incoloros y con forma de tapa de ataúd. Se encuentran en grandes cantidades en cistitis crónicas, hipertrofia prostática, pielitis crónica y retención vesical.
- Elementos orgánicos : en general, en un sedimento normal lo único que aparece son células epiteliales, leucocitos y eritrocitos. Ocasionalmente, puede aparecer algún cristal de sustancia orgánica, algún cilindro hialino, cilindroides de mucus o alguna contaminación (partículas de talco, gotas de grasa, fibras vegetales o levaduras y bacterias por el estacionamiento de la orina).
Células epiteliales : son planas, grandes, con citoplasma transparente y con núcleo bien definido. Las que provienen del epitelio de la pelvis renal, uréter, vejiga o vagina carecen de valor diagnóstico.
Células renales : son algo mayores que un leucocito, frecuentemente transformadas, de forma cúbica, redondeada o cónica y con un núcleo vesiculoso y de tamaño relativamente grande. Abundan en las nefritis agudas o crónicas.
Leucocitos : su morfología es muy variada. Es normal hallarlos hasta 3-5/campo de observación al microscopio. Se define como piocito a un conjunto de leucocitos formando glóbulos de membranas fusionadas. La leucocituria con piuria es indicador de infección urinaria y es necesario efectuar un estudio bacteriológico anterior al tratamiento con antibióticos.
Hematíes : es significativo si se encuentran hematíes deformados, incluidos en cilindros hemáticos o en cantidad mayor de 5-6/campo.
