¡Descarga Complicaciones cardíacas en hipertensión: cardiopatía hipertensiva y hipertensión pulmonar y más Apuntes en PDF de Patología solo en Docsity!
CAP f TU LO 11 Corazón
ción venh·icuJar normal; despol arización caó tica s in contracción ve ntricular f w1 cional (fibril ación ventricu lar), o ausencia tota l de activ id ad eléctrica (a sis to /in). Los pacie ntes pu eden no ser conscientes de la alteración del ritmo o pe rcibir un «corazón que se acelera» o palpitaciones (ritmo irregular); la pérdida del gasto cardíaco adecuado en re lación c on una arritmia ma nte- nida pu ede provocar mareo (casi s ín cope), pé rdida de con- cienc ia (síncop e) o muerte s iíb ita de origen cardíaco (v. m ás adela nte ). La isquemia es la causa más frecuente de arritmias, por daño directo o dilatación de las cámaras cardíacas con tras- torn o sec undari o de la co ndu cción de señales.
- Cuando se lesiona el n ód ulo SA (p. ej ., sín drome de l se no enfermo), o tras fibras e incluso el nó dulo a uriculoventri- cuJar (AV) pu eden as umir la función de marcapasos, pero a un a frec uencia in trín seca muy infer ior (q ue pro du ce bra dicardia).
- Si los mioca rdi ocitos auriculares se vuelven «irritables» y se despolari za n de fo rm a ind epe ndi e nte y esporádica (co mo suced e en la d il atación auricular), las señales se tr ans mitir án de fo rm a v ariab le a través del n ó dul o AV y es to gene rará un a frecuencia cardí aca «irregula rme nte irregular» propia de la fibrilación au ricu lar.
- Si el nódulo AV es disfuncional, se producen grados varia- bles de bloqu eo cardíaco, qu e van desde una s impl e p ro - longación del inte rv alo P-R en el ECG (bloqueo de primer grado) a una h·ansmisión intermite nte de la señal (b loqueo de segundo grado) e incluso una insuficiencia completa (bloqu eo de tercer grado).
A lgunos tras to rn os hereditarios (por sue rte poco frecuen- tes) pueden ser también ori ge n de arr itmias. Es imp o rtante reconocerlos p orque pueden aler tar al médico sobre la necesi- d ad de intervenir par a pr evenir w1 a mu e rte s úbita cardíaca (v. más adelante) en los sujetos y sus familiares. Algw1os de estos tras torn os se asocian a alteraciones anatómicas reconocibles (p. ej., ma lform ac ion es c ongé n ita s, mi ocardi opa tía hip er- h-ófic a, prolapso de la válvula mfüal). Sin e mbargo, otros tras- to rnos her ed ita rios precip ita n arritmia s y muerte s úbita sin una patología es tru ctural cardíaca de base (los denominados «tras to rn os eléctricos p rim arios» ). Estos s índ romes solo se p ueden diagnos ticar con p ru ebas genéticas, que se rea li zan c uando existen a ntecedentes fa miliares o arritmia s no mor- tales sin causa apare nte. La s e1úerm edades más im po rtantes de es te g ru po son las cnnalopntías, debi da s a mutaciones en los genes necesarios para la función normal de los canales de Na •, K+y Ca^2 •. Dado que los canales iónicos se encargan de la con du cción de las corrientes eléc tricas implicad as en la con- tra cc ión de l corazón, no resulta s orprende nte que los defectos de estos canales sean origen de arritmias. El prototipo es el sín - drome del QT prolongado, caracteriza do por una prolongación del segm ento ST en el ECG y pro cl ividad a s ufrir a rr itmi as ven triculares ma li gnas. Las m utaciones de dive rs os ge n es explican los casos de este síndrome, pero el má s frecuente es KCNQ 1, que redu ce la c orrie nte de potasio.
Mu e rte súbita cardíaca
La muer te s úbita cardíaca (MSC) se define co mo una mu e rte in es pera da p or u na arritm ia m or tal, como un a as istoli a o fibr ila ción v entricular mante nid a. Aproxim ada mente cada año en EE. UU. unas 400 .000 perso na s fa llecen por MSC. La principal cau sa es la enferm edad ar terial coronaria, que explica un 80 -90% de los casos. Por desgra cia, la MSC pu ede ser la primera martifestación de la C I. Es in teresante recordar que la autop sia revela típic amente enfermedad ate roesclerótica
grave sin evidencia de roturn aguda de la placa. Por tanto, en la inmensa m ayoría de los casos no se encuenh·a w1 infarto de miocardi o asociado; un 80-90% de los pacientes qu e padecen un a MSC pero se r ea niman con éx ito no tienen evid encias enzimáticas o en el ECG de n ec rosis mi ocárd ic a, ¡aunque la cau sa sea una C I! Ex isten IM antiguos cicatrizados en un 40% de los casos. En las víctimas de MSC m ás jóven es so n má s frecue nt es causas distintas de la ateroesclerosis, como las sig ui e ntes:
- Alteraci ones hereditarias (can alopatías) o a dquirid as del sistema de condu cción cardíaco.
- Alteraciones congé nitas de las arterias coronarias.
- Prolap so de la vá lvula mi tra l.
- Miocar di ti s o sarco id osis.
- Miocardiopatía dilatada o hipertró fi ca.
- Hipe rtensión pulmonar.
- Hipertrofia miocárdica. El aumento de la masa cardíaca es un factor de riesgo in depe nd ie nte de MSC; por eso, en las personas jóvenes qu e fallecen de forma sú bita, incluidos los dep or tistas, la hi pertrofia hipertensiva o un a um e nto de la masa cardíaca de cau sa no explicada es el único hallazgo patológico.
A unque las lesiones i squé micas (u otros tras to rnos pa to- lógicos) pu eden afectar de form a direc ta a los p rin cipales co mpone ntes del sistema de co nducción, la mayor parte de los casos de arritmia m or tal se desencadenan por la irri tabili dad eléctrica del miocardio alejado del sistema de co nducc ión. El pron ós tico de mu chos p acie ntes con ri esg o de MSC, incluid os l os q ue present an una CI crónica, mejo ra m ucho cu and o se impl a nta un m arca pa sos o desfibrila dor cardi o- ve rsor a ut o mático, qu e p ercibe los epi so dios de fibrilación ventric ular y los contra rresta eléctricamente. La fi g ura 11.15 resume la relación entre la arte riopatía coro- n aria y las distintas evoluciones clínicas que se han comentado anteriorm e nt e.
. RE SUMEN
Mriri••IIM-
- Las arritmias se pueden deber a cambios isquémicos o es truc- turales del sistema de conducción o a inestabilidad eléctrica de los miocardiocitos. En los corazones estructura lm ente normales, las arritmias suelen s er secundarias a mutaciones en los canales ió nicos, que provoc an una repolarización o despolarizació n a berrante.
- La MSC se sue le deb e r a un a e nfe rmed a d coron a ria que ocas iona is qu e mia. La irrita bilidad de l mioc ardio es tá p rovo- ca da po r una is que m ia no mo rtal o po r una fibr os is pre vi a s ec und ar ia a una les ión de l mi oca rdio. Co n me nos fre cu e nc ia , la MSC se pro du ce po r la ro tur a aguda de una pl aca co n tro mbo sis, qu e ocasio na un a arr itmia y culmina con rapid ez e n la mue rte.
CARDIOPATÍA HIPERTENSIVA
La cardiopatía hiper tensiva es consecuencia del a umen to de las de man da s sobre el corazón generadas por la hipertensión, qu e genera sobrecarga de presión e hipertro fi a ventricul ar. Como ya se comentó en el capítulo 10, la hipertensión es un trastorno frecuente as oci ado a una notable morbilidad y que afecta a muchos órg anos, co mo el corazón, el encéfalo y los riñones. Los co men tarios se centrará n ahora de forma es pecífica en las principales c om plicaciones card íacas de la hipe rten sión,
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1 ENFERMEDAD ARTERIAL CORO~ · 1
- • Isquemia 1 Cambio agudo^^1 Isquemia miocárdica^^1 miocárdica en la placa;^ trombosi~I^ ,....^ de^ gravedad 1 de^ la arteria coronaria^ y duración mayores 1
INFARTO DE MIOCARDIO con pérdida muscular y arritmias ---- 1 1 1^1 Cicatrización Remodelado Hipertrofia, del infarto ve ntricular dilatación del
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L+I Cardiopatía isquémica crónica^ ~
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Insuficiencia cardíaca congestivaJI
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MUERTE SÚBITA CARDÍACA
Figura I t. t 5 Vías en la progresión de la cardiopatía isquémica que muestran las relaciones e ntre la enfermedad arterial coronaria y sus principales secuelas.
que se relacionan con la sobrecarga de presión y con la hiper- h·ofia ventricular. La lúp erh·ofia de los miocardiocitos es una respuesta adaptativa frente a las sobrecargas de presión; la capacidad de ada ptación del miocardio tiene limitaciones y, fina lme nte, la hip ertensi ón mant e1úda puede ser ca usa de disfunción y dilatación c ardí aca, con ICC e inclu so mu e rt e súb ita. A unqu e la cardiopatía hip e rt ensiva suele afectar al l ado izquierdo del cora zó n en relación c on la hipe rt ensión
Cardiopatía hipertensiva •
sistémica, la hipe rtensión pulmonar también puede ocasionar cambios hipertensivos del la do derecho -en el denominado
cor pulmonale-.
Card iopatía hipertens iva sistém ica
(de l lado izquierdo)
Los criterios para diagnosticar una cardiopatía hip ertens iv a sisté núca son: 1) hip er trofia ventricular izquierda en ausencia de otras patologías cardiovasculares (p. ej. , estenosis valvular), y 2) antece dentes o evidencia patológica de hipertensión. En el Framingham Heart Study se estableció de forma inequívoca que incluso la hiper tensión leve (por encima de 140/90 mmHg) induc e una hip er trofia ventricular izquierda si se manti ene suficie nte tiempo. Aproximadamente el 25% de la población de EE.UU. present a al menos este grado de hip er tensión.
MORFOLOG (A
Como se comentó anteriormente, la hipertensión sistémica oca- siona una sobrecarga de presión sobre el corazón y se asocia a cambios macroscópicos y microscópicos algo diferentes de l os causados por una sobrecarga de volumen. La característica clave de la cardiopatía hipertensiva es una hipertrofia ventricular izquierda, que no suele asociarse a dilatación ventr icul ar ha sta fases muy tardías del proceso (fig. 1 1. 16A). El peso del corazón puede superar los 500 g (lo normal para una persona de 60-70 kg es 320-360 g) y el grosor de la pared del ventriculo izquierdo puede ser mayor de 2 cm (lo no rmal es 1,2-1,4 cm). Con el tiempo, este incremento del grosor de la pared ventricular izquierda deriva en una rigidez que altera el ll enado diastólico y puede ocasionar dilatación de la aurícula izquierda. En la cardiopatía hipertensiva sistémica de larga evolución que produce insuficiencia cardíaca co ngestiva norm al- mente el ventrículo izquierdo hipertrófico se encuentra dilatado. Microscópicamente, el di ámetro transversal de los miocar- diocitos aumenta y se observa un llamativo au me nto de tamaño nuclear co n hipercromatismo («núcleos en vagón de carga») y fibrosis intercelul ar (v. fig. 1 1. 1D).
~ Figura 11.16 Card iopatía h ip ertensiva. (A) Ca rdiopatía sisté mi ca (del lado izquierdo). Se a prec ia un marcado engr osam ie nto co n céntrico de la pared ven-
,.e t ricular izquierda, con reducción del cal ibre lumi nal. El ventrículo y la aurícula izqui erdos queda n situados a la de recha en esta im agen de las cuatro cavidades de l
lii corazón. De forma incidental, se dist in gue un marcapasos en e l ven tríc ul o derecho (flecha). Obsérve nse también la dilatación de la aurícula izquierda (aster isco) -~ por la ri gidez del ve nt rículo izqui erdo y las alteraciones en la relajación diastólica, que indu ce n una so brecarga de volumen auricular. ( B) Co r pu /mona/e crónico. ¡¡¡ El ventrículo derecho (mos trado a la izquierda) está muy dilatado e hipertrofiado co n una pared libre e ngrosada y trabéculas hi pertró fi cas. La forma y e l volu me n @ de l ventrículo izquie rd o quedan distorsionados por el au mento de tamaño del ventrículo derecho.
La valvulopatía puede afectar a una sola válvula (con más fre- cuencia, la mitral) o a m ás de una. El flujo turbulento a través de las válvu las enfermas provoca un tono cardíaco anómalo, que se llama soplo; las lesiones graves pueden incluso palparse externamente y cursar como frémito. Según la válvula afectada, los soplos se auscultan mejor en distintas localizaciones de la pared torácica; además, la naturaleza (insuficiencia frente a estenosis) y la grave dad de la va lvulopatía determinan la calidad y el momento de aparición de los soplos (p. ej., soplos sistólicos ásperos o diastólicos s uav es). El pronóstico de las valvulopatías d epende de la válvula afectada, del gra do de afectación, de la cronología de su desa- rrollo y de la eficacia de los mecanismos compensadores. Por ejemplo, una destrucción rápida de una cú sp ide de la vál vu la aórtica secundaria a una infección puede ser el origen de una insuficiencia masiva con insuficiencia cardíaca de apar ición abrupta. Por el contrario, una estenosis re umática de la vál- vu la mitral suele evolucionar a lo largo de años y sus efectos clínicos se tole ran bien hasta fases tardías de la enfermedad. Las alteraciones valvulares pueden ser congénitas o adqui- ri da s. La forma más frecuente de valvulopatía congénita, con gran diferencia, es la válvula aórtica bicúspide, que contiene solo dos cúspides funcionales en lu gar de las tres norm ales; es ta malformación aparece en el 1 -2% de todos los nacidos vivos y se ha asociado a distintas mutaciones, como las que afectan a las proteína s de la vía de transmisión de seña les No tch. Las dos cúspides tienen tamaños distintos y la más grande presenta un rafe en la línea media secundario a una separación incompleta de las cúspides (v. fig. 11.17B). Las válvulas aórticas bicúspides no suelen presentar estenosis ni insuficiencia en los primeros moment os de la v id a, pero muestran una tendencia may or a sufrir una calcificación degenerativa precoz y pro- gresiva lo que da lu gar a estenosis (v. más adelante). La tabla 11.4 resume l as causas más importante s de las valvulopatías adq uiridas. Las estenosis adquiridas de las vál- vulas aórtica y mitral representan a pro x imadamente do s terceras partes de todas las valvulopatías.
Va lvulopatía dege·nerativa
El término valvulopatía degenerativa se emplea para describir los cambios que afectan a la integridad de la MEC valvular. Enh·e estos cambios degenerativos se encuenh·an los siguientes:
- Calcificaciones, que pueden localizarse en las cúspides (típi- cas de la vá lvula aórtica) (fig. 11 .17Ay B) o el anillo (en la válvula mih·al) (fi g. ll.17C y D). La calcificación del anillo mih·al suele ser asintomática, salvo que atrape el siste ma de conducción adyacent e.
- Alteraciones de la MEC. En algu nos casos se ob serva un a umento de los proteoglucanos y u na r educción del colá- geno fibrilar y de la el astina (degeneración mixomatosa); en otros, la válvula desarrolla fibrosis y cicatrices.
- Cambios en la producción de metaloproteinnsas de matriz o su s inhibido res.
- Posiblemente los cambios degenerativo s de las válvulas cardía- cas formen parte inevitable del proceso de envejecimiento relacion ados con el repetido estrés mecánico al que se ven sometidas las válvulas, ya qu e laten 40 mi llones de veces al año, y en cada apertura y cierre normales se necesita una notable deformación de la válvula.
Estenosis calcif,cada de la aorta
La degenera ción calcificante de la aorta es la cau sa más frecuente de es teno sis aórtica. En la mayor parte de los casos, la degenera- ción calcificante es asintomática y se detecta de forma casu al al i dent ificar las calcificac iones en una radiografía de tórax
Valvulopatía cardíaca
Tabla 1 1.4 Etiología de la valvulopatía cardíaca adquirida Valvulopatia mitral Valvulopatia aórtica Estenosis mitral Estenosis aórtica Cicatrización postinflamatoria (cardiopatía reumática)
C icatr ización postinflamatoria (cardiopatía reumática) Estenosis ca lcifi cante de la vá lvula aórtica de origen sen il Calcifi cación de válvulas con malformaciones co ngé nitas Insuficiencia mitral Insuficiencia aórtica Alteraciones de la s valvas y las co mi suras Cicatrización postinflamatoria Endocarditis infe cciosa Pro lapso de la válvul a mitral Fibrosis va lvul ar inducida por fenfluramina-fentermina Alterac io nes del aparato tensor Rotura de l músculo papilar Disfunció n de l músculo papilar (fibrosis) Rotura de las cuerdas tendinosas Alteraciones de la cavidad ventricular izquierda y/o del anill o Hipertrofia ventricular izquierda (miocarditis, mi ocardiopatía dilatada) Ca lcificación de l an ill o mitral
Valvulopatía intrínseca Cicatrización postinflamatoria (cardiopatía reumática) Endocarditis infecciosa Enfermedades aórticas Dilatación aó rtica degenerativa Aortitis sifilítica Espondilitís anqu ilosante Artritis reumatoidea Síndrome de Marfan
Datos tomados de Sc hoen FJ: Surgical pathology of removed natural and prosthetic valves, Hum Pathal 18:558, 1987.
F igura 1 1.17 Degeneración valvular calcificada. (A) Estenosis aó rtica calci- ficada de una válvula previamente normal (vi sta d esde la pa rte su perior de la válvula). Las masas nodulares de calcio se ap ilan de ntro de los se n os de Va lsalva (flecha). Obsérvese la ausencia de fusió n de las comisuras, igual que sucede en la estenosis de origen reumático de la vá lvu la aórtica (v. fig. l l. l9C). (B) Estenosis aórtica calc ifi cada en una vá lvula bicúspide congé ni ta. Una de la s cúsp id es presenta una fu sión parcial en el centro, ll amada rafe (flecha). (C y D) Calcificación mitral, con nódulos calcificados de ntro del anillo (margen de inserción) de las valvas mitra les (flechas). (C) Imagen aur icular izquierda. (D) Sección que muestra que la calcifi cación se extiende hacia e l miocardio subyace nte. La afectación de las estructu ra s adyacentes cerca de l tab ique interventricular puede comprimir e l sistema de conducción.
C A P ÍTU LO 1 1 Corazó n
rutinaria o durante la a utopsia. En otros pacientes, la escle- rosis y/ o la calcificación de la vá l vu la son lo bastante graves para ocasionar estenosis y obliga r a la cirugía. La incidencia de estenosis calcificante de la aorta aumenta al mis mo ritmo que lo h ace la lon gevid ad. En las vá lvul as an atómicamente no rm ales se e mpieza a manifes tar t ípicamente en pacien tes que se en cuentran en la octava o nov e na d écadas d e la v ida, pero en las vá lv ulas aór t icas bi cúspi d es el proceso de but a m ucho antes (a m en udo en pacientes de 40-50 años ). Aunque con frecuencia se invoca a l os sencillos procesos de «d esgaste» asoc ia dos al envejeci mien to para ex pli c ar el proceso, la fibrosis y la calcificación de l as cúspides pue den co ns id erar se como los equiva l entes valvulares a la arterioes- clerosis por e nvejecimiento. Por ta nto , se ha propuesto que las l esi ones crónicas secundar ias a la hiperlipidemia, la hipe rte n- sión, la infla mación y oh·os factores implicados en la ateroes- clerosis conh'ibuyen a los cambios degenerati vos va lvu lares, aunque no se cuenta con evid encias.
MORFOLOGIA
La caracterlstica de la estenosis calcificada de la aorta son masas cálcicas apiladas en la vertiente del flujo de las cúspides; protru- yen hacia los senos de Valsalva y dificultan de forma mecánica la apertura de la válvula (v. fig. 11. 17 A y B); la fusión de la s comisuras (que suele indicar inflamación previa) no es un dato tlpico de la estenosis degenerativa de la válvula aórtica, aunque las cúspides pueden sufrir una fibrosis secundaria con engrosamiento. Un estadio previo sin repercusiones hemodinámicas del proceso de ca lcificación se ll ama esclerosis de fa válvula aórtica.
Características clínicas En la enfermedad grave, lo s orificios valvulares pueden verse comprometi dos hasta un 70-80% (d es d e un ár ea normal de uno s 4 cm^2 ). El gas to cru· díaco se mantiene so lo g racias a una hipertrofia c oncéntrica del ventrí c ulo iz quierdo, y la obs - trucción crónica al flujo de s alida puede ocasionar pres iones venh·iculru·es izquierdas de 200 mmHg o incluso m ay ores. El miocar dio hipertrófico mu es h·a tendencia a la i sque mia y se puede presentar una angina. Las disfunciones diastólica y sis- tólica coexisten y determinan una ICC y, finalmente, se obser- va un a d escompe ns ación cardíaca. El desarro llo de angina, I CC o síncope en un a esteno sis aórtica refleja el ago tamiento de la hiperfw1ción compens adora d el corazón e indica un mal pron ós tico; si no se procede a inter venir quirúrgicamente, el 50-80% de los pacientes fa llecerán a los 2-3 años.
Válvula mitral mixomatosa
En la degeneración mixornatosa de la vá lvula mitral, una o las dos valvas de la válv ula mitral aparecen «distendidas» y s ufren prolapso, de forma qu e retroceden ha cia la au ríc ula izq uierda durante la sístole. El pro lapso de la válvula mitral primaria es una vru-iante de degeneración mixomatosa 1nih·al, que apru·ece en el 0,5-2,4% de los adultos, lo que la convi e rt e en una de las formas má s frecuentes de va lv ulopatía cardía ca, de forma que las mujeres se afec tan casi siete veces más que los h o m- bres. Por el co n tra rio, la degen e ración mitral mixoma t osa sec undaria afecta a ambos sexos por i gual y puede apru-ecer en c ual qu i era de las ci rcun stru1cias en que se pr od u ce insufi- ciencia mitral por c ualq ui er oh·a ca u sa (p. ej., CI).
Patogenia
La base de la degeneración mixomatosa primar ia de la vál vu la mih·al se desconoce. Sin embargo, parece pro b able que ex i sta un d efecto intrín seco de ba se (posib leme nt e sis té mico) de
la síntes is o del remodelado del te jido co njuntivo. Por este motivo, la degeneración mixomatosa de la vá lvula mitral es una caracter í stica fre cu e nte en el síndrome de Marfan (secundario a mutaciones de la fibr ilina 1; v. capítulo 7) y, en ocasiones, se describe en otros trastornos del tejido conjuntivo. En al gunos pacie ntes con una enfermedad primaria es p os ible encontrru- otros datos sugestivos de a lteraciones es tructurales sis témicas en el tejido conjuntivo, como escoliosis y elevación d el arco palatino. Algunos defectos su tiles en l as prote ín as es tructurales (o l as células responsables de su síntesis) pued en determinar que los te jidos co njuntivos ricos en microfibri- llas y elastinas (p. ej., válvulas cardíacas) some tido s a es trés h e modinámico elaboren una MEC defectuosa. Los ca mbios mixom a toso s secundario s po s iblemente se produz ca n por lesiones de los miofibroblastos val vu l ru·es, en relación con un a alteración crónica d e las fu er zas hemodinámicas.
La degeneración mixomatosa de la válvula mitral se caracteriza por la forma de globo de las va lvas mitrales (fig. 1 1. 18). Las va lvas afectadas es tán aumentadas de tamaño, son redundantes, están engrosadas y son elásticas; las cuerdas tendinosas suelen estar alargadas y adelgazadas y, en ocasiones, se rompen. En los pacientes con una valvu lopatía primaria es frecuente que se afecte también la vá lvu la tricúspide (20-40% de los casos); es menos habitual que se afecten las vá lvu las aórtica y pulmonar. El cambio esen- cial que muestra el estudio histológico es un adelgazamiento de una capa de la válvula llamada fibrosa, de la que depende la integridad estructural valvular y que se asocia a una ampliación de la ca pa esponjosa media por a umento del depósito de material mixomatoso (muco id e). Estos cambios aparecen también cuando la degeneración mixomatosa se debe a un defecto intrlnseco de la MEC (primario) o a una insuficiencia secundaria a otros procesos etiológicos (p. ej. , disfunción isquémica).
Figura 11.18 Degeneración mix omatosa de la vá lvu la mitral. Se aprecia una llamat iva protrusión con forma de ca pucha, con pro lapso de la valva posterio r de la válvu la mitral (fl ec ha) hacia la aurícu la izquierd a; la au rí cu la tam bi én aparece dil ata da, lo que refl eja un a in sufic iencia valvular de larga evolución con sobrecarga de vo lumen. El ventrícu lo izquie rd o queda situado a la derecha en esta image n de las cuatro cavidades. (Po r cortesía de William D. Edwa rds, MD, Mayo C/in ic, Rochester, Minn esota.)
C A P ÍTU LO 1 1 Corazón
Figura 1 1. 19 Cardiopatía re um ática. (A) Valvuli tis aguda reumática de la válvula mitral superpuesta a una ca rdi opatía reumática crón ica. Se reconocen pequeñas vegetacio nes (verrugas) a lo largo de la línea de cierre de la valva de la válvula mitral (flec has). Los episodios previos de valvulitis re um ática han ocasionado un engrosamiento fibroso con fusió n de las cuerdas tendinosas. (B) Aspecto microscópico de un cue rpo de Aschoff en una carditis reumática aguda; existe necrosis cen tral asociada a una ac umulació n delimitada de células inflamatorias mononucle ares, e ntre las que se en cuent ran algun os macrófagos activados con llamativos nucléolos y una cromatina on dulada central (en o ruga) (flechas). (C y D) Estenosis mitral con engrosamiento fibroso difuso y distorsión de las valvas de la vá lvula, fu sión de las com isuras (flechas) y engrosamiento co n acortamiento de las cuerdas tend inosas. Se reconoce una marcada dilatación de la a ur ícu la izquierda, vista desde la parte superior de la válvu la (C). (D) Va lv a anter ior de una vá lvul a mitral re umát ica abierta; obsérvese la neovascu larización (flecha). (E) Pi eza de resección quirú rgica de una estenosis reu mát ica de la válvula aórtica, en la que se aprecian e ngrosamiento y distorsión de las cúsp id es co n fusión de las comisu ras. (E, tomado de Schoen FJ, St John-Sutton M: Contemporary issues in the pathology o( valvu lar heart disease, Hum Pac ho l 18:568, 196 7.)
ximadame nte el 20% de l os primeros ataques aparecen en a dultos y el rasgo predominante será la ar tritis. Los síntomas se observan en todo s los grupos de e dad unas 2-3 semanas después de la infección por estrep tococos y vienen anunciados por fi e bre y w1a polirutritis migratoria -que suele afect ru· a una articulación grand e después de otra con aparición de do lor y tumefacción duran te unos días y post er ior reso lución de forma espo ntánea sin ninguna discapaci dad residual-. Aun- que cuando aparecen los síntomas los cultiv os son negativos para el es treptococo, en genera l, l os títulos de anticuerpos séricos frente a uno o más antígenos de l estreptococo (p. ej., estreptolis ina O o ADNasa) suel en estar aumentados. Enh·e los signos clínicos de cru·ditis se encuentran el ro ce de fricción pericárdico y las ru·rihnias; la miocru·ditis puede ser tan grave que se produzca una dilatación card íaca con in sufic iencia funcional de la válvula mih'al e ICC. A pe sar de todo, menos del 1 % de los pacientes fallecen por fiebre reumática aguda. El diagnóstico de fiebre reumática aguda se establece a parfü de la demostración serológica de infección previa por
estreptococos asociada a dos o más de los criterios de Janes:
- cru·ditis; 2) poliartritis migratoria de las ruticulaciones gran- des; 3) nódu los s ubcutáneos; 4) exantema eritematoso anular (eritema marginado) de la piel, y 5) corea de Sydenham, un trastorno neurológic o caracterizado por movimientos rápidos
involuntarios y s in sentido (el llamado baile de S an Vito). Una serie de crite rios menores, como fiebre, ru·tralgias, cambios en el ECG o aumento de los reactrultes de fase aguda, permiten también confi.J.·mru· el diagnóstico. Tras el ataque inicial y la aparición de memoria inmuni- tar ia, los pacientes resu l tan ca da vez más vul n erab les a la reactivación de la enfermeda d cua ndo se vuel ven a üúec- tar por estreptococos. La card itis suele empeorru· con cada recaída y las lesi ones se acumulan. Sin em bargo, la carditis reumática crón i ca no se suele manifestar clínicamente ha sta años o incluso décadas de spués del episodio inicial de fiebre reumática. En ese momento, l os s ign os y los síntomas de la va lvulo patía de penderán de la válv ula ca rdíaca afectada. Además de distintos soplos cardíacos, hiperh·ofia y dilatación del cora zón e ICC, los pacientes con una cardiopatía reumá- tica crónica suelen pre sentar arritmias (sobre todo fibrilación auriculru· asociada a una estenosis mitral) y comp licaciones tro mb oembólicas por trombos murales a uricu lares. Ade- más, las válv ulas cicah·izadas y deformadas sue len ser más s usceptib les al desarrollo de un a endocarditis infecciosa. El pronóstico a l ru·go plazo es muy variable. En algunos casos se produce un ciclo inexorable de deformidad valvular, con la consiguie nte alteración hemodinámica, que induce una mayor fibrosis deformante. La reparación o sustitución qufrúrgica de
las válvu las enfermas -va lvulop lastia mitral- ha mejorado mucho el pronóstico de los pa c ien tes c on una cardiopa t ía re umática.
Endocarditis infecciosa
La endocarditis infecciosa (El) es una infección microbiana de las válvulas o del endocardio mural cardíaco que provoca vegetaciones constituidas por restos trombóticos y gérmenes, a menudo asociadas a la destrucción del tejido cardíaco subyacente. La aorta, los sacos de aneuri s ma s, otro s vas os y las prótesis se pueden infectar también. Aunque los hongos, las rickettsias (res pon sables de la fiebre Q) y las clamidias pueden produ c ir endocarditis, la inmensa mayoría de l os casos se deben a bacterias extracelulares. La endocarditis infecciosa se clasifica en aguda y su bag uda, en función del momento de aparición y de la grave dad de la ev o! ución clínica; las diferencias se deben a la virulencia del germen responsable y a la existencia de tma cardiopatía de base. Es importante recordar qu e no siempre es posible diferenciar clarame nte la endocarditis aguda y subaguda, y muchos casos que dan en algún lugar dentro del espectro entre las dos formas.
- La endocar ditis aguda impli ca infecciones destructivas y tumultuosas, que con frecuencia se relacionan con el ataque por parte de un ge rmen muy virule nto de una vá lvula normal. Se asocia con una morbilidad y una morta lidad notables, aunque se aplique el tratamie nto antibióti co adec uado y/ o se realice cirugía.
- La endocarditis s ubag uda consiste en infecciones por gér- menes de baja virulencia qu e afectan a un c orazón c on alteraciones d e ba se, s obre todo vál vula s deformada s o cic atrizadas. La e nfe rme dad tiene un debut tí picamente insidioso e -incluso sin tratamiento- evo luciona de forma prolon g ada en s emana s a me ses; la mayor parte de los pacientes se rec up e ran con _antibioterapia ad ecuada.
Patogenia La e ndocarditis infecciosa se pu ede desarrollar sobre válvulas normales, pero las alteraciones cardíacas predisponen a estas infecciones; entre las alteraciones que se aso ci an c on frecuencia destacan la cardiopatía reumática, el prolapso de la válvula mitral, las válvulas aórticas bicús pid es y la esten osis calcifi- cada de la válvul a. Las prótesis valvul ares (que se comentan más ad e lant e) explic an el 10-20% de todos los casos de El. Los depósitos de fibrina y plaquetas estériles en los cables de un ma rc apa sos, catéteres vasculares pe rman e ntes o z on as de lesión del endocardio causadas por las «c orrientes» de flujo en relación c on cardiopatías previas pu eden servir como foco para la siembra de bacterias y la aparición de una e nd ocarditi s. Lo s factores del huésped, como neuh·openia, inmunodefici en- ci a, tumores malignos, diabetes mellitus o consumo de alcohol o drogas p or vía parenteral, también aumentan el riesgo de El e influyen de forma negativa sobre el pronóstico. Los gé rm enes res pon sables depe nden de los factores de riesgo de base. El 50- 60 % de los casos en válvulas lesiona da s o defo rma d as se deben a Streptococcus viridans, un g rup o relativame nte banal de gérmenes de la flora oral normal. Por el contrario, St aphylococc us aure u s, qu e es un germen más virule nto (frecuente en la pie l) , pu ede a tacar las válvulas sanas así como las defor madas y, en general, causa el 10 - 20 % de los casos; también es el principal res ponsable de las itúecciones en ad ictos a dro gas por vía pare nteral. Otras b ac te ri as s on los e nterococos y el llam ado «gr up o HACEK» (Haemoph ilu s, Ac tin obacill us, Cardiobac teri um, Eikenella y Kinge ll a), todos ellos comensales de la cavid ad oral. Es m ás infrecue nte la implica- ción de bacilos gramnegativos y hongos. En ap roximadamente
Valvulopatía cardíaca
el 10% de todos los casos de endocarditis no se aísla germen algw10 en la sangre (endocarditis con «hemocultivo negativo») por el tratamiento antibiótico previo, por la dificultad para aislar el germen res ponsable o porque los gérmenes que se encuentran irunersos en la profundidad de la vegetación que aumenta de tamaño no se libe ran fáci lmen te hacia la sangre. Entre los fa ctores más importantes qu e predisponen a la endocar- ditis se encuentra la siembra de la sang re por rni crobios. El mecanis- mo o la puerta de e ntrada del germen al torrente sanguíneo pu e de ser una infección evidente en otra zona, una interven- ción odontológica o quirúrgica que determine una bacteriemia temporal, la inyección directa de material contaminado en el torrente circulatorio en el caso de los adictos a drogas por vía pare nteral o un origen oculto en el intestino, de la cavidad oral o de una lesión trivial. Reconocer los sustratos anatómicos pred isponentes y los trastornos clínicos qu e producen la bac- teriemia permite realizar w1a profilaxis antibiótica adecuada.
MORFOLOGIA
En las formas aguda y subaguda de la enfermedad se reconocen vegetaciones voluminosas friables y co n capacidad destructiva, constituidas por fibrina, células inflamatorias y gérmenes, en l as válvulas cardiacas (figs. 1 1.20 y 1 1 .21 ). Las válvulas aórtica y mitral son los asientos más frecuentes de las infecciones, aunque la válvula tricúspide se afecta a menudo en lo s adictos a drogas por vía parenteral. La s vegetaciones pueden se r solitarias o múltiples y se puede afectar más de una válvula; en ocasione s, erosionan hasta llegar al miocardio subyacente y dan origen a un absceso (absceso en anillo) (v. fig. 1 1. 21 B). Es fre- cuente el desprendimiento de émbolos po rque l as vegetaciones son friables. Dado que las vegetaciones fragmentadas co ntienen un gran número de gérmenes, es frecuente que se formen abscesos en los lugares donde quedan alojados los émbolos y esto provoca infartos sépticos y aneurismas por infección bacteriana de la pared arter ial (aneurismas micóticos). La endocardit is subaguda suele causar menos destrucción va lvu lar que la endocarditis agu da. El estudio microscópico de la s vegetaciones de la endocarditis subaguda sue le mostrar un tejido de granulación en la base (sugiere cronicidad), lo que induce el desarro llo de infiltrados inflamatorios cró nicos, fibrosis y calcifi- cación c on el t iempo.
Caracter íst icas clínicas La fiebre es el signo más constante de endocarditis infec- ciosa. Sin e mbargo, en la e1úerme dad subaguda (sobre todo en pacie ntes de edad av anz ad a) pu ede no producirse fi e bre y las únicas manifestaciones serían inespecíficas, como fatiga, pérdida de peso y s Úlcirome seudogripal; la espl enomegalia es frecue nte en casos subagudo s. Por el conh·ai·io, la endocai·ditis a guda suele tener un comienzo con fi e bre de rá pido des aiTo- llo, escalofríos, debilidad y laxitud. Se rec on ocen soplos en el 90% de l os pacie nt es con lesiones del lado iz qu ierdo. En a qu ellos que no se tra tan rá pid am e nte se fo rm an microém - bolos qu e pu eden dar lu gar a petequias, he morra gias en el Jecho un gu eal (en astilla) , hemorragias retinian as (ma ncha s de Roth) , l esion es e ritem atosas ind oloras en palm as o planta s (l es iones de Janeway) o nó dulos dolorosos en las punt as de los de dos (n ódul os de Os ler); el di a gnós tico se confirma con un he mocultivo posi tivo y con los da tos ecocardiográficos. El pronóstico depend e de l ge rm en resp on sa ble y de la ap ar ición de com p licaci on es. Las secue las ad ve r sas sue- len apa recer en las pr imeras semanas después del desarrollo del pro ce so in feccioso y pueden incluir glo merul onefr itis
ID ~
Figura 1 1.22 Endocarditis trombótica no bacteriana (ETNB). (A) Pequeñas vegetaciones trombóticas que siguen la línea del cierre de las valvas de la válvula mitral (fl echas). (B) Mi crofotografía de una lesión de ETNB,que muestra un trombo de aspecto inofensivo, prácticamente sin inflamación en la cús pid e valvu lar (C) o de pósitos trombóticos (t). El trombo se adhiere a la cúspide de un modo laxo (flecha).
Endocarditis en el lupu s eritematoso sistémico: endo carditis
de Libman-Sac ks
La endocarditis de Libman-Sacks se caracteriza por la pre- sencia de vegetaciones estériles sobre las válvulas de los pacientes con un lupus eritemato so sistémico. Oc urre en cerca del 10% de los pacientes con LES. Posiblemente estas lesiones se d esarrollen co mo consecuencia del depósito de inmunocomp lejos y mue s tran inflamació n, a menudo con necrosis fi brinoide de la válvula adyacente a la vegetación; la fibrosis y la grave deformi dad asociada pueden ser origen de lesiones similares a una cardiopatía reumática crónica. Estas se pueden localizar en cualq ui er zona dentro de la superficie valvular, sobre las cue rd as o incluso en el endocardio auri- cu lar o ventricular (v. fi g. 11.20). Lesiones parecidas puede n aparecer en pacie ntes que presentan síndrome por an ti cuerpos antifosfolipídicos (v. capítulo 4).
1 §, R ES UM EN
] 54t+ii!• 1 Mit+ii-i5-U4i4- .~ La patología va lvular puede ocasio nar oclusión (estenos is) y/o ~ regurgitación (insuficiencia); las estenosis adquiridas de las vál- & vul as aórtica o mitral representan a proximadamente dos tercios -~ de las valvulopatías.
j • En lo s casos típicos, la calcificación de la vá lvul a provoca una
w estenosis; la alterac ión e n la síntesis y en el recambio de la ma- @
Miocardiopatías y miocarditis
triz da lugar a la degeneración mixomatosa con insuficiencia valvular.
- La s enfer medades infla matorias valvulares producen neovas- c ul arización y cicatrización postinflamatorias. La card iopatía reumática se debe a antic uerpo s frente al estreptococo , que muestran una reacción cr uzada con los tejidos cardíacos; se sue le afectar la válvula mitral y es responsable de casi todos los casos de estenosis mitral adquirida.
- La endocarditis infecciosa puede destruir co n rapidez las válvulas no rmales o bien evolucionar de forma indolente co n destruc- ción mínima de una válvula que, de base, ya era anómala. La embolización sistémica puede ocasionar infartos sépticos.
- La endocarditis trombótica no bacteriana afecta a válvu las previamente normales como co nsecuencia de un estado de hip ercoag ulabilidad; la embolización es una importan te com- plicación.
MIOCARDIOPATÍAS Y MIOCARDITIS
Las enfermedades cardíacas debidas a una disfunción intrínseca del miocardio se denominan miocardiopatías (que literalmente significa «enfermedad del músculo cardía- co»); pueden ser primarias -limitadas fundamentalmente al miocardio- o secundarias, como manifestación cardíaca de un trastorno sistémico. Por tanto, las miocardiopatías son un grupo variado del que forman p arte trastornos inflamatorios (p. ej., miocaxditis), enfermedades inmunitarias (p. ej., sarcoi- d osis), a lteraciones metabólicas sisté micas (p. ej., he mo cro- matosis), distrofias musculares y algunos trastornos genéticos de las fibrillas miocárdicas. En much os casos, la causa de la miocardiopatía es desconocida y se denomina id iopática; sin embargo, se ha demostrado qu e algunas de la s miocardiopatías que a ntes se incluían dentro de esta categoría son consecuencia de alteraciones genéticas específicas en el metaboli smo energé- tico del corazón y en las proteínas estructurales o conh·áctiles. Las miocardiopatías se pueden clasificar segú n diversos crit erios, como la base genética de la disfunción; de h echo, ya se han come ntado una serie de canalopatías que producen arritmias y que están incluidas en al gw1as clasificaciones de las miocardiopatías. Sin e mbargo, con fines de diagnóstico y tratamiento, en general, se reconocen tres pah·ones anatomo- patológicos, clínicos y funcionales con sagrado s por el tiem po (fig. 11 .23 y tabla 11. 5):
- Miocardiopatía dilatada (MCD) (que incluye la miocardio- pa tía arritmógena del ventrículo derecho).
- Miocardiopatía hip er trófica (MCH).
- Miocardiopatía restrictiva.
Dentro de estos tres patrones fundamentales, el más fre- cuente es la MCD (90% de los casos), y el menos habitual, la miocardiopatía restrictiva. En cada uno de estos patrones se describe un espectro de gravedad clínica y, en algunos casos, existe un sola pamiento de las características clínicas entre los distintos grupos. Además, cada uno de estos patrones puede ser provocado por una cau sa específica identificable o s er idiopático (v. tabla 11.5).
Miocardiopatía dilatada
La miocardiopatía dilatada (MCD) se caracteriza por una dilatación cardíaca progresiva con di sfunción contráctil (sistólica), que se sue le asociar a una hiperh·ofia simultánea; sea cual sea la causa, el patrón clínico-patológico es parecido.
C A P fTU LO 11 Corazón
Normal
Mi ocardiopatía hiper trófica
Miocardiopatía dilatada
Miocardiopatía restrict iva Figura 1 1.23 Las t r es formas de miocardiopatla más importantes. La mio- cardiopatía dilatada provoca, fundamentalmente, una disfunción sistólica, mien- tras que la restrictiva y la hipert rófica dan lugar a una disfunción diastólica. Obsérvense los cambios en la dilatación auricular y/o ventricular y en el grosor de la pared ventricular.A/, aurícula ízquíerda;Ao, aorta; VI, ventriculo izquierdo.
Patogenia Aunque muchos pacientes con MCD tienen una variante fa rni- li ar (genética), este cu adro puede ser también consecuencia de varias alteraciones cardíacas adquiridas, entre las cuales destacan:
- Miocarditis (trastorno inflamatorio que precede al desarro- llo de un a miocardiopatía al menos en al gu nos casos y a veces se relaciona con infecciones por viru s).
Tabla 11.5 Miocardiopat ias : patron es funcional es y causas
Patrón funcional Dilatada
Hipertrófica
Fracción de eyección del ventrículo izquierdo• < -40%
50-80%
Mecanismos de la insuficiencia cardíaca Alteración de la contractilidad (disfunción sistólica)
Alteración de la distensibilidad (disfunción diastólica)
- Toxicidad, incluidos los efectos adversos de la quimioterapia o el alcoholismo crónico, antecedente qu e aparece en un 10-20% de los casos.
- Emba razo, en la denominada «miocardi opatía periparto».
- Asociada al estrés.
- Inducida por taquicardia.
Cuando se diagnostica, la MCD suele haber evolucionado a una enfermedad en fase terminal; el corazón aparece dilatado y
con mala capacidad conh·áctil, y, cuando se realiza la autopsia o
se procede al trasplante cardíaco, no se reconoce ninguna alte- ración patol ógica específica. Sin embargo, los estudios epide- miológicos y genéticos sugieren al menos cinco vías generales que pueden culminar en una MCD en fase terminal (fig. 11.24):
- Causas genéticas. La MCD ti ene una base hereditaria en el 20-50% de los casos. Se sabe que exist en mutacione s de más de 50 genes en este tipo de m iocar di opatía, y predomina la h erencia autosómica dominante; l as mutaciones que afectan a las proteínas de l citoes qu eleto o que unen al sarcómero con el citoesqueleto (como la a-actina card íaca) son las más frecuentes. La MCD li gada al cromosoma X se suele asociar a mutaciones en la dis- trofina, una proteína de la membrana celula r que une físicamente el citoesqueleto intracelular con la MEC (v. capítulo 22). Algunas variantes poco frecuentes de MCD se deben a mutaciones en las proteínas mitocondriales implicadas en la fosforil ación oxidativa o ~-oxidación de los ácidos grasos, posiblemente porque provocan ·una formación defectuosa de ATP. Otras var-iantes genéticas de MCD son las que implican mutaciones en proteínas del citoesqueleto co mo la desm ina (principal proteína de
los fil amentos in termed ios de l os m iocardiocitos) y la s
l aminas A y C nucleares. Dado que los miocardiocitos contrác til es y las fibras de con du cci ón comparten un a vía de desarrollo común, las alteraciones congénitas de la cond ucci ón pueden ser también una característica en las formas h ered itarias de la MCD.
- Infección. En ocasiones, es posible detectar «huellas» de los ácidos nucleicos de los virus de Coxsackie By de otros ente- rovirus en el miocardio de los pacientes con una MCD en fase terminal. Además, mediante biopsias endomiocárdicas secuenciales se han identificado casos en los que una miocar- ditis infecciosa había evolucion~do a una MCD. La sencilla demostración de transcritos víricos o la identificación de títu- los de anticuerpos antivíricos elevados puede ser suficiente para plantearse una miocarditis que no fue diagnosticada en sus estadi os iniciales. En consecuencia, muchos casos
Causas Genética, alcohol, periparto, miocarditis, hemocromatosis, anemia crónica, doxorubicina, sarcoidosis, id iopática Genética, ataXia de Friedreich, enfermedades por almacenamiento. lactantes de madres diabéticas
Disfunción secundaria del miocardio (que imita a la miocardiopatía) Cardiopatía isquém ica , valvulopatías cardiacas, cardiopatía hipertensiva , cardiopatías congé nitas Cardiopatía hipertensiva, estenosis aórtica
Restrictiva -45-90% Alteración de la dístensibi li dad Amil oidos is. fibrosis inducida Constricción pericárdica (disfunción diastólica) por radiación, idiopática
*** Rango de valores normales aproximado: 50-65%.**
CAP ÍTU LO 11 Corazón
.. ~ - ~ Figura 1 1.25 Miocardiopatla dilatada (MCD). (A) Resultan evidentes la dilatación y la hipertrofia de las cuatro cavidades. Se observa un pequeño trombo mural en la punta del ventriculo izquierdo (flecha). (B) Cuadro histológico inespecífico en una MCD típica, con hipertrofia de los miocardiocitos y fibrosis intersticia l. (El colágeno se ve azul en esta preparación teñida con tricrómico de Masson.)
Características cl ínicas
El defecto fundamental de l a MCD es una contrac- ción. ineficaz. Por eso, en la MCD en fase terminal, la fracción de eyección cardíaca suele ser inferior al 25 % (la normal oscila entre el 50 y el 65% ). Es frecuente la insufi- ciencia mitral secundar ia y las arritmias cardíacas, y puede producirse una embolia a partir de trombos intracardíacos (murales). La MCD se suele diagnosticar entre los 20 y los 50 años. Se manifiesta típicamente como una ICC de pro- gresión lenta, con disnea, fatigabil idad fácil y baja tolerancia al esfuerzo. La mitad de los pacientes fallecen en 2 afias y solo el 25% sobreviven más de 5 al'íos; en general, la muerte se relaciona con una in suficiencia cardíaca progresiva o con una arritmia. El único tratamiento definitivo es el trasplante cru:díaco, aunque cada vez se recurre más a la implru1tación de dispositivos de soporte ventricular a largo plazo, en algunos pacientes un ciclo de soporte mecánico consigue una regresión mantenida de la disfunción cardíaca.
Miocardiopatía arr it mógena del ventr ícu lo
derecho
La miocardiopatía arritmógena del ventrículo derecho es una enfermedad autosómica dominante que se manifiesta con insuficiencia cardíaca derecha y alteraciones de l ritmo, que con frecuencia producen muerte súbita. La prevalen- cia en la población general se aproxima a 1 de ca da 5. según un estudio italiano. Parece que la prevalencia pu ede ser parecida en EE. UU., aunque parece que está infradiag- nosticada. Casi un 10% de las muertes súbitas en atletas se explican por este c uadro. A nivel morfológico, se observa un adelgazamiento muy imp orta nte de la pared del ven- trículo derecho con s u stituc ión de los miocardiocitos por grasa y menos ca ntidad de fibrosis (fi g. 11.26). Muchas de las mut aciones implicadas afectan a genes que codifican las proteínas de uni ón de los desmosomas en el disco intercalar (p. ej., placoglobina) y pro t eínas que interactúan con los desmosomas (p. ej., el filamento intermedio desmina). Se
cree que la muerte de los miocardiocitos se deb e a un des- prendimiento de l os desmosomas, sobre todo durante el ejercicio agotador.
Miocardiopatía hiper tró fi ca
La mi ocardiopatía hipertrófica (MCH) se caracteriza por hipertrofia de l miocardio, alteraciones del ll enado dias- tólico y - en un tercio de l os casos- obstrucción de l tracto de sa li da ventricul ar. El corazón tiene una pared engrosada y aparece aumentado de peso e hipercontráctil, lo que con- h·asta claramen te con el corazón blando y que se contrae mal de la MCD. La función sistólica se suele conservar en la MCH, pero el miocardio no se relaja y por eso la disfunción es fundamenta l mente diastólica. Clínicamente, es preciso diferenciar la MCH de los trastornos que cursan con rigidez ventricul ar (p. ej ., depósito de amiloide) e hipertrofia ven- tricular (p. ej ., estenosis aórtica e hiper tensión).
Patogenia La mayoría de los casos de MCH se deben a mutaciones de sentido erróneo de uno de los distintos genes que codifican las proteínas que forman parte del aparato contráctil. El patrón usual de transmisión es autosó mico dominante, con una expresión variabl e. Aunque se han identificado más de 400 mutaciones causales en nueve genes distintos, todas com- parten un rasgo común: afectan a las proteínas de l sarcómero y aumentan la función de los miofilamentos, lo que se h·aduce en un aumento de la contractilidad de los rniocardiocitos, con un mayor consumo de energía y un equilibrio neto de energía negativo. La más afectada dentro de la s diversas proteínas del sarcómero es la cadena pesada de la ~-mios ina, seguida por la proteína C transportadora de miosina y la troponina C. Las mutaciones de estos tres genes son responsables del 70-80% de los casos de MCH. Algunos de los genes que están mutados en la MCH tam- bién lo están en la MCD (p. ej., ~-miosina), pero en la MCD las mutaciones deprimen la fw1 ción motora en conh·aste con la ganancia de función en la MCH.
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Miocardiopatías y miocarditis
Figura 11 .2 6 Miocardiopatla ar ritmógena del ventriculo derecho. (A) El ventrículo derecho aparece marcadamente dilatado con sustitución foca l, prácticamente transmural, de la pared libre por tejido adiposo y fibrosis. En este caso, el ventrículo izquierdo tiene un aspecto macroscópico normal, pero se puede afectar en algun os casos (aunque en menor medida). (B) El miocardio ventricular d erecho (ro jo) es sustituido focalmente por tejido con juntivo fi broso (azu l, flec ha) y grasa (tricró mico de Mas son ).
MO RFO LOGIA
La miocardiopatfa hipertrófica se caracteriza por una hipertrofia masiva del miocardio sin dilatación ventricular (fig. 11.27A). Clá- sicamente, se produce un engrosamiento del tabique ventricular que es desproporcionado en co mparación con la pared libre ven- tricular izquierda (la denominada hipertrofio asim étrico septol); a pesar de todo, en el 10 % de los casos de MCH, la hipertrofia puede ser concéntrica. Cua ndo se realizan cortes longitudinales, la cavidad ventricular pierde su habitual mo,fologla de redondeada a ovoidea y queda comprimida, de modo que adopta una forma de «p látano». La valva anterior de la vá lvula mitral contacta con el tabique durante la sístole ventricular y genera una placa en el tracto de salida del ventrículo izquierdo, con engrosamiento de la valva mitral; estos cambios se correlacionan con una obstr ucción funcional de dicho tracto de salida por el movimiento anterior de la válvula mitral. Las características histo lógicas típicas de la MCH so n una marcada hipertrofia de los miocardiocitos, una desorganización al azar de los miocardiocitos (y las miofibrillas) y una fibrosis intersticial (fig. 1 1.27 B).
Característic as clínicas Aun que la MCH puede debutar a cualqui er edad, es ti pico que se manifieste d urante el brote de crecimie nto pos pubera l. Los síntomas c Hn.i cos se pueden comprender mejor en el co ntexto de las alteraciones funcionales. Se caracterizan por una hip er- trofia ventricular izquierda ma siva con (paradójicamente) un vo lum en s istó li co mu y reducido. Este trastorno se produce como consecuencia de una alteración de l ll enado diastólico y una reducción del tamaño global de la cavidad. Además, aproxi madamente el 25% de los pacien tes presentan una obs- trucción dinámica del tracto de sa lida de l ventrículo izquier- do, provocada por la valva anteri or de la vál vu la mitral. La :. reducción del gasto cardiaco y el aumento sec und ario de la f presión venosa pulmonar dan lu gar a una d isnea de esfuerzo, el: co n un soplo de eyección sistólica áspero. Frecuentemen te, la combinación de hip ertrofia masiva, aumento de las presio- nes del ventrículo izq uierdo y compro mi so de las arterias intramurales or igina una isquemia miocárdica (con angina), aunque no exista una EAC concomitante. Entre los principales
problemas clínicos están la fibrilación auricular con formación de trombos murales, fibrilación ventricular con muerte sú bita cardiaca, la endocarditis infecciosa de la válvula mitral y la ICC. La mayor parte de los síntomas de los pacientes mejoran co n tratamientos que favorecen la relajación ve ntricular; la resección quirúrgica parcial o el control del infarto indu ci do p or alcohol de l mú sculo septal también pueden aliviar la ob s- trucción del h·ac to de sa lida. Co mo se come ntó an teriormente, la MCH es un a cau sa imp o rtante de muerte súbita cardíaca. En casi un tercio de los casos de es ta enti dad en deport istas menor es de 35 años, la cau sa de base es un a MCH.
M iocard iopatía restrictiva
La miocardiopatía restrictiva se caracteriza por una reduc- ción primaria de la distensibilidad ventricular, que induce una alteración del llenado durante la diá stole (dicho de otro modo, la pared está más rígida). Esta forma de miocardiopatia pu ede ser idiopá tica o asociarse a enfermedades sisté micas que afectan al miocardio, incluida la fibros is por radiación, la amil oidosis, la sarcoidosis o los productos de los errores congénitos de l metabolismo. Tr es fo rm as de miocardi opa tía restrictiva deben ser comentadas breveme nte:
- La am iloidos is se debe al de pó sito de proteínas extrace lu - lares co n te nd encia a formar hojas P-p l egadas insolubles (v. capi tu lo 5). La amilo id osis cardíaca pu ede apa recer en el co ntex to de una amiloidosis si sté mica (p. ej ., mieloma múltiple) o puede limitarse al corazón (p. ej ., am iloidosis cardiaca se nil). En es te úl timo caso, se puede observar una miocardi o pati a restrictiva por depósito de formas normales (o mutantes) de tran stiretina (una proteína sin- tetizada por el hígado y que transporta tiroxina y retino!) en el corazón de los pacientes ancianos. Un 4% de l os afroamericanos son portadores de una mutación específica de la transtiretina que aumenta el riesgo de amiloidosis cardiaca cuatro veces so bre el de la población. Además de poder depositar se en forma de amiloide, las cade na s ligeras de las inmunoglobulinas del amiloide de tipo AL son directa mente cardiotóxicas y pueden provocar dis- función miocárdica.
- Lafibrosis endomiocárdicn es una enfermedad fundamental- mente de niños y adu ltos jóvenes en África y otras regiones tropicales; se caracteriza por una fibrosis densa di fusa
triqu i nosis es la enfe rm e dad p or h el mintos que se asoc ia a les iones cardíacas m ás fre cuente. Se prod uce u na miocar di tis aprox im adam ente en el 5% de los pacie ntes con erú erme dad de Lyme, w1 tras to rn o sis té mico ocasio nad o por la es pirn queta bacteriana Borrcl ia burgdorfcri (v. capítulo 9). La miocarditis de Lym e se m anifiesta pr incipal- mente como w1 trasto rno au tolimitado del siste ma de conducción, que, con frecuencia, obliga a colocar un marcapasos temporal. En tre l as cau sas no infeccio sas d e mi ocar dit is d e sta c an las e nferm ed ades sistémicas de origen inm u ni tario, com o el lu p us eritema toso sisté mico o la p olimiositis. Las reaccion es d e hip e rsen si bilid ad por fárma cos q ue afec ta n al cora z ón (miocar di tis por hi p er sen sibili dad) pu ed en aparecer tras la e xposición a un a amp lia g ama de sustan cias; e stas reaccion es suelen s er benigna s y solo en casos infrecuen tes s on el o ri g en de un a ICC o c onducen a una muert e súbita.
MORFOLOGIA
En la mi ocarditis aguda, el corazón pu ede ser nor mal o estar dila- tado; en estadios avanzad os, el miocardi o suele aparecer abland ado y mue s tr a un aspe cto moteado con áreas hemorrág icas y pálida s. Es posibl e id e ntifi ca r trombos murales. El es tudio mi croscó pi co de una mi ocarditis se car act eriza por ede ma, infiltrados infl am ato ri os inters ticiale s y les ión del miocar- d iocito (fig. 11.28). La im age n más fr ecuente es un infilt rado li nfo - cít ico difu so (v. fi g. 11.28A), aunque con frecuencia el componen te infl amatorio es parcheado y tal vez no sea pos ibl e ide ntifi carlo en la biopsia endo mi ocá rdica. Si el paciente sobrevive a la fas e aguda de la miocarditi s, las lesiones pueden re sol verse s in que queden s ecu e las importantes o bi en ci catrizar con una fibrosis progresiva. En la miocarditis por hipersensibilidad, los infil trados inters- tici ales y pe rivasculares están constituidos por linfo citos, macrófagos y una elevada proporción de eo si nófil os (v. fi g. 11 .288). La miocar- ditis de células gigantes es una ent idad caracte rís ti ca desde un pu nto de vis ta morfológico y en e lla se reconocen infil trados de célula s inflamatori as con cé lulas gigantes multinucl eada s (formad as por la fusi ón de los macró fa gos). La mi o carditi s de cé lula s gigantes pos ibl emente sea el extremo agres ivo del es pe ctro de la mioca r- diti s linfocíti ca y existe necrosis, al menos foca l - y con frecuencia extensa- (v. fig. 1 l .2 8 C). Esta variante se asocia a ma l pronóst ico. La miocarditis de Chagas se ca racteriza por la pa r as itación de aisladas mio fi br ill as por tr ipanosomas, acompañadas de un infi l- t ra do inflam ato rio con neu tró fil os, linfocitos, mac r ófagos y algunos eos in ó filo s ocasionales (v. fi g. 11 .28D).
Carac te rísti cas clínicas El espectro clínico de la miocarditis es ampli o. En w1 ex trem o, la e nfe rm e dad pu ede ser as intom á tica y el pacie nt e se r ec u- pera s in secuelas, mi e nh·as que, en el otro, alg unos pacientes desa rrollan d e forma abrupta una i ns uficie n cia ca rdíaca o a rritmias, qu e, e n ocasiones, culminan en m uerte súbita. Enh·e estos d os extre mos se d escriben mú lti ples g rados de afec t a- ción con d ist in tos sign os y sín tom as, como fa tig a, d isnea, palp itaciones, d olor y fi e br e. L as car ac te rísticas clínicas de la mi ocarditis puede n record ar a un IM agud o. En o cas iones, se produce una progr es ión clínica de miocarditis a MCD.
Ot ras causas de e nfermedades mioc árdicas
Fármacos ca rdiotóxicos
Las c ompli ca cio n es ca rdí ac as d el tr a ta mi e nt o on c ol ó- gi co r e pr ese nt a n un i mp o rt an te pro ble m a clínic o. La
Miocardiopatías y miocarditis
c ard iotoxic ida d p uede asoc iarse a fál'macos q uim io terápi- cos conven cio nales, tratam ien tos dirigi dos c omo l os inhi- bidores de ti rosin a ci na sa y al guna s forma s d e inmunote- rapia (p. ej., bloq u eo d e p u ntos de con h·ol inmun itario en el c ón ce r). L as an traciclinas doxorubicina y d auno r u bicina son los q uimi o te rápico s q ue con m ás fr e cu e ncia provoca n l es i ones m iocá rd icas t óxica s, qu e con frecue nc ia cursa n c omo mioca rd iopa t ía d ila ta da con in s uficiencia cardíaca. La t ox ic idad d e l as a n tr aci clinas d ep e nd e d e la d o si s (se hace progre s ivame nte m ás fre cue n te cuando se s upera un a d os is to tal de 500 mg / m^2 ) y se a tr ib u ye pr i ncipalm en te a la per oxidación de l os líp id os en l as m em b rana s de los miocardiocito s. O h·o s m uch os compuestos, como litio, fenotiacinas y cloro- quin a, se h an vinc ula do también con lesi ones miocárdicas y en ocasion es con muer te súbita. Los h allazgos fr ecue ntes en este tipo de les iones por sustan cias químicas y fá rm acos (incluidos la exot oxina diftérica y la d oxorubicina) son tum efacción de las miofibrill as, vacuoli za ción de l citoplas ma y cambio gra so. Suspe nd er el fárma co pu ed e con seguir una r esolu ción com- p le ta, s in apa r entes secuelas. Sin embargo, en ocasi ones las les ion es son m ás extensas, p r od ucie nd o nec ro sis de m iocitos, y cul minan en un a mioc ard iopa tía d ila tada.
Cateco lamina s
En los p ac ie ntes con un feocromocit oma , un tumor que ela- bora ca te col amin as (v. c apítulo 20), pu ed en a pare cer fo cos de nec rosis mioc árdi ca c on band as de conh·acción asociados a m en ud o a escaso i nfiltrado mon on ucl e ar (s ob re t odo d e macrófagos). Pu ed en aparecer ca mbios parecid os con muc hos comp u es tos, exóge nos o e n dógenos, qu e ocasionan un efecto d e nominado «efec to ca tecolamínico». Entre es tos se inclu ye n la cocaú1a, las dosis altas de e fedrin a (un fárm aco adrenérgico prese n te en m uc ho s a nti gr ipal es y antia lérgicos), en la es ti- mu l ación inten sa del siste ma a utónomo p or lesion es intra - c ran e al es o con a ge ntes vaso presores com o la dopa mina. El mecanis mo de la card i otox icidad por catecolam in as no es tá claro, p e ro parece relacionarse con un a tox icidad direc ta d e las catec ol am in as s obre los m iocard iocitos por s obr e carg a de calcio o vasoconsh·icción en prese ncia de un a um en to de la frecuencia cardíaca. El infilh·ado mononucle a.r pro bableme nte se d e ba a u na rea cción fren te a los fo cos microscó pico s de mu e rte de miocar diocitos.
. R ES UMEN
4it•kiri• 1 t• 1 M 1 M-iilit•Rfüi •1iiE-
- La miocardiop atía es un a enfer medad intrínseca del mús cul o cardíaco, que puede te ner causas específi cas o ser id iopát ica.
- Las tres categorías fis iopatológicas generales de esta enti d ad son la dilatada (q ue representa el 90% de los casos), la hipertrófica y la restrictiva (menos frecuente).
- La MC D determina una disfunción sistó li ca (contráctil ). Entre las ca usas destacan la miocarditis, la exposición a tóxicos (p. ej., alcohol) y el embarazo. En el 20-50% de los casos la causa son mutaciones que afectan a las prote ína s del citoesqueleto.
- La MCH determina una di sfu nción di astólica (relajación). Prác- ticamente todos los casos se deben a mutaciones autosómicas dominantes en las proteínas que constituyen el aparato con- tráctil, sobre todo en la cadena pesada de la ~-m iosina. La miocardiopada restrict iva se asocia a un miocardio rígido que no se distiende y se puede deber a depósitos (p. ej ., ami loi- de), a un au me nto de la fibrosis intersticial (p. ej., secundario a ra di otera pi a) o a la presencia de cicatrices endomiocárdicas.
C A P Í T U L O 1 1 Corazón
Figura 1 1.28 Miocarditis. (A) Miocarditis linfocítica, con edema y lesiones asociadas en los miocardioc itos. (B) Miocarditis por hipersensibilidad, caracterizada por in fil t r ados inflamatorios perivasculares ri cos e n eosinófilos. (C) Miocarditis de cé lulas gigantes, con infiltr ados de linfocitos y macrófagos, extenso daño en los miocardiocitos y cél ula s giga ntes multinucleadas. (D) Mioca rditis de la enfermedad de Chagas. Se observa una miofibr illa distendida por tri panosomas (flecha) , a demás de inflamación mononucle ar y necr osis de las fibrillas.
La miocardiopatla arritmógena de l ventrículo derecho es un trastorno autosómico do min ante de l múscu lo ca rdiaco que pro duce insuficiencia cardíaca derecha y trastornos del ritmo y puede ser causa de muerte súbita en atletas.
- La miocarditis es un trastorno inflamatorio ca usado por infecciones o reacciones inmunitar ias. En EE. UU., los patóge- nos más frecuentes son los virus de Coxsackie A y B. Desde un punto de visea clínico, la miocarditis pu ede ser as in to- mática, ocasionar insuficiencia car díaca aguda o evoluci onar a una MCD.
ENFERMEDAD PERICÁRDICA
Las les iones pericárdicas se asocian típicamente a un proceso patológico en otra estructura del corazón o vecina o también pueden ser secundarias a un trastorno sistém ico. Entre ellos se encuentran los derra mes y los procesos inflamatorios, que en ocasiones produ cen una cons tricción fibrosa.
Derrame pleural y hemopericardio
En c ondici ones n orm al es , el pe ri ca rd io a lb erga men os de
50 m i de l íq uid o cl aro, poco de n so y de col or p aj izo. En
diversas circ unstancias, el pericardio puede disten der se por ac umul ación de líquido seroso (derrame pericárdico), sa ngre (hemopericardio) o pu s (pericarditis purulen ta).
Los de rrames pericárdicos y sus cau sas son los sig uientes:
- Se roso: insuficiencia cardíaca con gestiva, hipoalbu.m.ine mia de cualquier origen.
- Se rosa nguinolento: traumatis mo s torácicos cerrados, tumo- res malignos, IM roto o disección de aorta.
- Quiloso: obstrucción de los füúát icos mediastínicos.
C uando se produce un a umento de tamafio cardíaco de l arga evolución o un a acumulación le nt a del líquido, el peri- cardio tiene tie mp o par a dilatarse. Esto pe rmite que el vo lu - men de algunos de rram es p ericárdicos crón icos sea g rand e s in af ectar la fun c ión ca rd íaca. Por ta nto, en los de rra mes crónicos de v olumen inferi or a 500 ml, la única consecuencia clínica será un a um ento de tamafio globuloso característico de la silueta cardíaca en la radiografía de tórax. Por el contrario, c uando el líquido se acumula con rapid ez, podría bastar c on 200-3 00 ml (p. ej., un hemopericardio por rotura de un IM o disección aór tica) para provocar una com presión devastadora clínicame nte de las delga da s par edes aur ic ulares y las ven as cavas o incluso de los propios ventr íc ulos; esta dete rminaría un fa llo en el llenado ca rdíaco, con un tapon amiento ca rdíaco que puede ser morta l.
Pericarditis
La perica rditi s p ri m ar ia es poco fr ecu e nte. Se suele deb er a una inf ección vírica (a me nudo cursa con un a miocar di- tis), aunque tambi én pued e gua rdar relación con bacterias, hongos o parásitos. En la ma yoría de los casos, la pe ricarditis
CA P Í T U LO 11 Corazón
Figura 11 .30 Mixoma auricular. (A) Una les ión pediculada grande se origina en la región de la fosa oval y se extiende hasta el orificio de la vá lvu la mitra l. (B) Abundante matriz amorfa extrace lul ar que conti ene células aisla das del mixoma multinucleadas (puntas de flecha) en distintos grupos, incluidas for- maciones vasculares anómalas (flecha).
Lo s rabdomiomas son masas de color blanquec in o-grisáceo que pueden alcanzar varios ce ntímetros de diámetro y que pro- truyen en las cavidades ventriculares. El estudio hi sto lógico revela una población mixta de cé lulas; las más características corres- ponden a elementos ce lul ares grandes, redondeados o poligo- nales, que contienen numerosas vacuolas cargadas de glucógeno separadas por hebras de citoplasma que van desde la membrana plasmática hasta el núcleo centra l y que se denominan «células e n araña».
Características clínicas
Las principales manifestaciones clínicas de los mixomas se deben a un a obstrucción valvul ar por efecto de «bola dentro de la vá lvu la», a la embolización o a un sín drom e con signos y súltomas generales, como fiebre y malestar. Este síndrome se de be a la elaboración por parte de las células tumorales de la citocina interleucina 6, un importante med iador en la resp ues- ta de fase aguda. La ecocardiografía es la técnica diagnóstica de elección, y la extirpación quirúrgica consigue la curación de forma casi universal.
Efectos cardíacos de las neoplasias no cardíacas
La mejora en la supervivencia de los pacientes por los avances diagnósticos y terapéuticos hace que se encuentren ca da vez más efectos cardiovasculares significativos de las neoplasias no cardíacas y su h· atamiento (tabla 11.6). Las consecuencias patol ógicas incluyen metástasis o infiltración directa por el tumo1~ efectos de los mediadores circulantes y complicaciones del tratamiento. Los tumores metastásicos que con más frecuencia afectan al corazón son los carcinomas de pu lmón y mama, melano- mas, leucemias y lüúomas. Las met ástasis pueden llegar al corazón y pericardio por extensión linfática retrógrada (car- cinom as), siembra hematógena (muchos tumores), extensión d ir ecta por contigüidad (carcin omas primarios de mama, pulmón o esófago) o por extensión venosa (tumores de riñón o hígado). Los síntomas clúúcos suelen deberse a la disemi- nación pericárdica, que puede producir derrame pericárdico o un efecto ma sa suficiente para limitar el llen ado cardíaco. El carcin oma broncógeno o los linfomas pueden infiltrar el mediastino de forma extensa, rodeándolo y provocando
compres ión o infiltración de la vena cava su per i or u obs- trucción del flujo procedente de las extremidades s upe riores y la cab eza (síndrome de la vena cava superior). El carcinoma de células renales s uele invadir la vena renal y puede formar una co lumna continua de tum or por toda la vena cava inferior hasta la aurícula derecha, con bl oqueo del retorno venoso al corazón. Los tumores no cardíacos pueden afectar la función cardía- ca de forma indirecta, por sustancias circul an tes derivadas del tumor. Entre las consecuencias se encuentran la e ndocarditis trombótica no bacteriana, la cardiopatía carcinoide, las lesio- nes miocárdicas asociadas al feocromocitoma y la amil oidosis de tipo AL asociada al mieloma. Las com pli cacion es de la q uimi ot erap ia se comen taron a nt eri ormen te. La radioterapia empleada como tra tamiento de las neoplasias de mama, pulmón o mediastino puede pro- ducir pericarditis, derrame pericárdico, fi brosis miocárdica y patología crónica del pericardio. Otros efectos cardíacos de la radioterapia son la enfermedad arterial coronaria acelerada y la fibrosis endocárdica mura l y valvul ar.
Cardiopatía carcinoide El sí ndrome carcinoide es consecuencia de compuestos bioactivos liberados por los tumores carcinoides, como la serotonina (v. capítulo 15); las manifestaciones sistémicas incluyen enrojecimiento, diarrea, dermatitis y broncocons- tricción. La cardiop atía carcinoide es una mani festación car- díaca cau sada por compuest os bioactivos y afecta a la mitad de los pacientes que desarrollan el s ín drome sistémico. Las lesiones cardíacas no aparecen ha sta qu e se supera w1a carga de metástasis hepática determinada, da do que normalmente el hí gado se encarga de la inactivación de l os mediadore s circulantes an tes de que puedan afectar al corazón. Caracterís- ticame nte, primero se afecta el endocardio y las válv ulas del lado derecho, dado que son los primeros tejidos bañados por los mediadores que liberan l os tumores carcin oi des d iges- tivos. El lado i zq uie rd o tien e cie rto grado de protección porque el lecho vascular pulmonar degrada los mediadores. Sin e mbargo, pueden aparecer lesiones carcinoides en el l ado izquierdo cu ando existen comunicaciones interauriculares o interventriculares o también en los carcinoides pu lmonares primarios.
Patogenia Los mediadores elaborados por los t umores carcinoides inclu- yen serotonina (5- hidroxitr ip ta rnina), calicreína, bradicinina,
Tabla 1 1.6 Efectos cardiovasculares de las neo pl asias no cardíacas Consecuencias directas del tumor Metástasis pe ri cá rdi cas y miocárdicas Obs trucció n de grandes vasos Émbolos tumorales pulmona res Consecuencias indirectas del tumor (complicaciones causadas por mediadores circulantes) Endocarditis trombótica no bacteriana Cardiopatla carcinoide Cardiopatla asociada a fe ocromocito ma Am il oidosis asociada a mieloma Efectos del tratamiento antitumoral Qu imioterapia Radioterapia Modifi cado de Schoe n FJ, et al: Cardiac effects of non-cardiac neoplasms, Cordial C/in 2:657. 1984.
Trasplante cardiaco
Figura 1 1.31 Cardiopatia carcinoide. (A) Lesión fibrótica endocárdica característica (gris claro) que «reviste» el ventriculo derecho y la válvula tricúspide y se extiende haci a las cuerdas tendinosas. (B) Aspecto microscópico del endocardio engrosado, que contiene cé lula s musculares lisas y mucopolisacáridos ácidos abundantes (que se tiñen de verde azulado con la técnica de Movat, que, por o tra parte, tiñe de negro el tejido elástico endocárdico subyacente).
his tamina, prostaglandin as y taquicininas. Aunque no está claro cuál de ellas es la responsable, la concentrac ión plas- má ti ca de serotonina y la excreción urinaria del meta bolito de la serotonina ác ido 5-hidroxiindolacético se correlacionan con la gravedad de las lesiones cardiacas derechas. La s p lacas valvulares del sú1drome carcinoide se parecen a las qu e ocu- rren tras administrar fenfluramina (un fármaco supresor del ape tito) y los alcaloides d erivados de la ergotamina (para la migrafia); es interes ante record ar qu e estos fármacos pueden influir sob re el metabolis mo sis témico de la se ro t on ina o li garse directamente a los receptores de hidroxitriptamina en las válvulas cardiacas.
MO R FOLOGÍA
Las lesiones cardiovasculares asociadas al slndrome carcino id e son engrosamientos blancos brillantes a modo de placa de la Intima en la superficie endocárdica de las cámara s o las valvas ca rdiacas (fig. 1 1.31 ). La s lesion es está n consti tuidas por cé lulas musculares li sas y escasas fibr as de co lágeno inmersas en una matriz rica e n mucopolisacáridos á cido s. Las estruct uras subyacentes se encuentran intactas. En la afectación del lado derecho. es tipica la ins uficiencia tricuspídea y la estenosis pulmonar.
TRASPLANTE CARDÍACO
A un que la implanta ció n de di s positiv os de sopo rt e ven- tric ular p er manen tes se e mplea cada vez más como opción terapéuti ca en la cardiopatía t erminal, el trasplante cardíaco sig ue sie ndo el tratamiento de elección en pacientes qu e pre- s entan una insuficiencia cardíaca no tratable. Sin h·a sp la nte, la insuficiencia cardiaca termin a l sometida a h·atamiento m éd ico se asocia a una mortalidad al afio del 50% y menos del 10% .§ ·- de los pacie ntes sobreviven 5 años. Cada año se rea li za n en -~ todo el mu ndo unos 5 .0 00 trasp la ntes cardiacos, so bre todo ~ p or MCD y MCH. -i Las pri ncipales co mpli caciones del trasplante cardíaco :a son el rechazo agudo del corazón y la arteriopatía del aloin- t jerto. La inmunodepresión necesaria para la s upervi vencia :: de l al oi nje rto tambi én au me nta el ri esgo de in fecc iones ~ oportunistas y de alg una s neoplasias malignas (p. ej., linfoma .!!! asocia do al vi ru s de Epstein-Barr). ¡¡¡^ ~ • El rechazo se caracteriza por inflamación linfocítica inters- @ ticial, lesiones de los miocardiocitos y w1 patrón histológico
similar al de la miocarditis vírica. En la reacción de rechazo, se implican tanto la respuesta de los linfocitos T como de anticuerpos fre nte a l aloinjerto.
- La arteriopatín del aloi njerto es la limitación a largo pl azo más importante en el trasplante cardíaco. Se caracteri za por una proliferación de la illtima tardía, progresiva y qu e causa una este no s is difusa de las ar terias coronarias, lo que produce una lesión is qu émica.
A pes ar de estos problemas, el pronóstico de los trasplan- tados cardíacos en general es bueno y la s up ervivencia llega al 90% al afio y supera el 70% a los 5 afios.
LECTURAS RECOMENDADAS
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