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SEMINARIO DE INTEGRACION
LABORATORIO NORMAL
EN PEDIATRIA
Carrera:
Medicina
Cátedra:
Clínica Pediátrica. Facultad de Ciencias Médicas. U.N.C.
Materia
Pediatría. 6to Año de la Carrera de Medicina
DISEÑO PEDAGÓGICO – DIDACTICO
LABORATORIO NORMAL EN PEDIATRIA
APLICACIONES CLINICAS
FUNDAMENTACIÓN
La Materia en el que está inserto este diseño es Pediatría, 6to Año de la carrera
de Medicina. Materia Anual. Los contenidos previos necesarios corresponden a las
materias Clínica Médica, Infectología y Semiología, principalmente.
Se propone un enfoque de enseñanza dinámico, articulado e integrado de los
valores normales que se encuentran en un estudio de laboratorio básico de rutina, en el
organismo de un niño, con la intención de facilitar la comprensión de los conocimientos
más significativos de la asignatura. Desde este punto de vista se plantean los contenidos
desde lo más simple, como son las tablas de valores normales de los distintos analitos
estudiados, hasta lo más complejo como es el análisis de un caso clínico de un paciente
pediátrico desde una perspectiva bio-psico-social.
En la mayor parte de las determinaciones de laboratorio, la combinación de la
variación fisiológica a corto plazo y el error analítico basta para dificultar la
interpretación de determinaciones únicas. La variación considerable en los resultados
de una prueba no sólo se debe a la instrumentación, metodología y otras variables de
laboratorio, sino también a factores preanalíticos más sutiles como posición o estado del
paciente, momento del día, edad, sexo, clima, efecto de la dieta o de los fármacos y
características de la población estudiada. Por esta razón es esencial que los clínicos
utilicen los límites de referencia del laboratorio que lleva a cabo estas pruebas concretas
y que ha determinado para sus propios procedimientos, población de pacientes, etc. Los
intentos de aplicar valores de referencia de un laboratorio a los resultados de las pruebas
en otros conduce a posibles malentendidos.
COORDINACIÓN Y DISEÑO
Dra. María Luisa Bernardi, Dra. María Inés Pereira, Dra. Estela Rodríguez.
ACTIVIDAD
Clase práctica tipo taller de 2 horas de duración. Actividad semanal, donde se
desarrollan los temas del programa de la asignatura. Es obligatoria.
Esta clase está dirigida a 24 alumnos de 6to. año de Medicina.
Se exponen los temas que comprenden esa clase y los objetivos que se persiguen
con esta actividad. Mediante la exposición dialogada y la interrogación como estrategia
de enseñanza , se pretende lograr en el alumno una síntesis inicial, repasando algunos
conceptos previos a la clase adquiridos en Clase teórica magistral y en materias previas
cursadas. Como recurso se utiliza el pizarrón para hacer dibujos, gráficos y esquemas
relacionados al tema.
Desarrollo :
Estrategia de enseñanza , realizar la actividad práctica siguiendo la guía de
casos clínicos..
Se dan las consignas de trabajo donde deben separarse en grupos y realizar el
análisis en cada uno de los casos clínicos presentados.
La estrategia de aprendizaje utilizada aquí es la resolución de la guía propuesta
designando un alumno coordinador para la posterior puesta en común de las
conclusiones obtenidas.
El docente actúa como tutor de los distintos grupos:
- orienta a la interpretación y valoración de los resultados de las pruebas de
laboratorio iniciales.
- agiliza la búsqueda de la información en la guía para que completen la actividad en
el tiempo previsto
- promueve la discusión y el análisis del tema
- impulsa la presencia de un coordinador en cada grupo que se encargará de exponer
el resultado de su trabajo al resto de sus compañeros.
En este momento de la clase se evalúa el aprendizaje en proceso del alumno a
través de la tutoría que realiza el docente de los distintos grupos.
En este momento se promueve la integración del manejo de valores normales de
laboratorio a través de:
a) los casos clínicos correctamente resueltos,
b) el análisis que los alumnos realizaron de los distintos casos propuestos o
aquellos que surgieran durante la discusión,
c) interrogación a los alumnos sobre los distintos estados fisiológicos del
organismo en relación a los valores normales de laboratorio, y situaciones patológicas
que se podrían presentar cuando estos valores se desvían de la normalidad.
Evaluación formativa:
Los alumnos realizarán defensas de sus producciones individuales y grupales
presentadas por escrito en plenarios al finalizar la actividad práctica. En esa misma
instancia se revisará el logro de objetivos, la metodología de trabajo, etc.
Sugerencias para el análisis de los casos clínicos:
Paciente :
- Presentar al niño, edad, sexo, domicilio (etnia).
- Motivo de la consulta
- Antecedentes de la enfermedad actual
- Exámen clínico
- Laboratorio y exámentes complementarios
- Diagnóstico
- Tratamiento
- Prevención
Interpretación de pruebas de laboratorio :
- Valorar las cifras de los análisis según edad, sexo, procendencia y etnia.
- Valorar los análisis necesarios para el paciente.
- Reconocer el medio ambiente, social, cultural donde se desarrolla el paciente.
- Certificar el diagnóstico, tratar al paciente y prevenir si es posible la patología.
CASO CLINICO 2:
NIÑA MARCELA M.
Paciente de 2 años que viene de Despeñaderos, de buena condición económico-social,
traído por una tía a la consulta por notarlo pálida, dormilona y desnutrida.
Exámen clínico : marcada palidez cetrina en piel y mucosas, apenas balbucea palabras,
somnolienta y por momentos irritable. Aparato respiratorio: rales y roncus, aparato
circulatorio presenta taquicardia, abdomen blando, hígado 2 traveses de dedo, bazo a 1 y
medio cm, de consistencia aumentada, resto sin particularidades.
Por los antecedentes clínicos se solicitan los siguientes análisis.
Solicitud de análisis :
CITOLÓGICO: hematíes (GR): 2.700.000, leucocitos (GB): 7.000; Plaquetas: 270.000;
Hb: 2,5 gr%; Hto: 15 %; Fórmula leucocitaria: Nc 18 %, Eo. 3 %, Mo 14%, Li 65%,
marcada anisopoiquilocitosis, con macro y microcitosis, anulocitos, policromatofilia,
mediana cantidad de target cels, hematíes con granulaciones azurófilas y basófilas,
intensa hipoanisocromía.
Ante este resultado se decide averiguar la procedencia familiar: son de Málaga, España
(cuenca del Mediterráneo). Al interrogatorio concluimos que la madre, abuela, tíos y
algunos primos maternos padecen anemia y que todos son tratados por un pariente
médico que les administra tratamiento férrico.
En consecuencia se solicitan nuevos análisis:
Reticulocitos: 3.8%, Ferremia: 175 ugr/dl, resistencia globular: 0,60-0,28, curva
prolongada y aplanada; Hb Fetal: 22%, Bili total: 3,5 mgr/dl, BInd: 3,5. TGP: 45 U/L,
TGO:53 U/L
Diagnósticos Planteados:
Preguntas:
1. Cuáles son las cifras normales de los análisis que corresponden por la edad?
2. Qué tratamiento le corresponde a esta niña?
3. Cuál es el diagnóstico definitivo?
4. Qué complicaciones trae el exceso de hierro?
CASO CLINICO 3:
NIÑO RAMON R.
Paciente de 15 meses, traído por la madre a la consulta con síndrome febril, desde hace
6 días, que no cede con antitérmicos y que desde hace 12 horas está con vómitos y
diarrea. Paciente de clase media de Córdoba.
Exámen clínico : febril, pálido, quejoso, presenta vómitos y diarrea. Aparato circulatorio
presenta taquicardia, Al interrogar a la madre si orina, dijo que sí, pero el pañal está
mojado por la diarrea.
Por los antecedentes clínicos, ambientales se puede pensar en un caso de ANEMIA.
Solicitud de análisis : hematíes (GR): 2.100.000, leucocitos (GB): 12.000;
Plaquetas:75.000; Hb: 4,3 gr%; Hto: 18%; Fórmula leucocitaria: Nc 70%, Eo. 1%, Mo
3%, Li 26%, marcada anisopoiquilocitosis con microcitosis, se observan picnocitos,
crenocitos, algún fragmentocito y escasos yelmos, plaquetopenia con
anisotrombocitosis.
Glucemia: 59 mgr/dl, urea: 60 mgr/dl, creatinina: 1,03 mg/dl. Orina: escasa, turbia,
densidad 1028, amarillo oscura, Hb positiva (+++), rastros de albúmina, hematíes,
cilindros hialinos y hemáticos.
Diagnósticos Planteados:
Preguntas:
1. Cuáles son las cifras de los análisis que corresponden por la edad?
2. Qué tratamiento le corresponde a este niño?
3. Cuál es el diagnóstico definitivo?
4. Cómo evitar esta enfermedad?
CASO CLINICO 5:
NIÑA CINTIA M.
Paciente de 12 años, derivada de La Rioja, que desde hace 15 días aparecen petequias,
hematomas, y epistaxis. Antecedentes familiares y personales previos no presenta.
Exámen clínico : petequias y hematomas en distintas partes del cuerpo, epistaxis,
petequias en amígdalas y pilares; resto sin particularidades.
Solicitud de análisis : hematíes (GR): 4.200.000, leucocitos (GB): 9.100;
Plaquetas:25.000; Hb: 10,8 gr%; Hto: 36%; Fórmula leucocitaria: Nc 70%, Eo. 6%, Ba
1%, Mo 1%, Li 20%, anisotrombocitos con alteraciones morfológicas, VSG: 20 mm,,
Glucemia: 86 mgr/dl, urea: 28 mgr/dl, Tpo de Protrombina: 90 s, fibrinógeno: 345,
Orina: leve hematuria, resto sin particularidades.
Diagnósticos Planteados:
Se solicita además Medulograma, donde se encuentra sector megacariocítico con serie
inmadura y no formadora, aumentadas.
Preguntas:
1. Cuáles son las cifras de los análisis que corresponden por la edad?
2. Qué tratamiento le corresponde a este niño?
3. Cuál es el diagnóstico definitivo?
4. Se puede prevenir?
CASO CLINICO 6:
NIÑA ROSARIO R.
Paciente de 7 años, de la ciudad de Córdoba, de clase media, , que desde hace 4 días
padece decaimiento general, síndrome febril, ictericia, nauseas, vómitos, el resto no
presenta particularidades.
Exámen clínico : hepatomegalia, materia fecal acólica, orina oscura; resto sin
particularidades.
Solicitud de análisis : hematíes (GR): 4.300.000, leucocitos (GB): 8.100; Plaquetas:
130.000; Hb: 12,3 gr%; Hto: 39%; Fórmula leucocitaria: Nc 63%, Eo. 3%, Mo 8%, Li
26%, VSG: 20 mm, Glucemia: 86 mgr/dl, urea: 28 mgr/dl, , GOT: 302 U/L, GPT: 720
U/L, FA: 870 U/L. Bili total: 3,7 mg/dl, bili D: 1,8 mg/dl. Prot tot: 7,05 gr/dl, Alb: 2,9,
alfa1: 0,29, alfa2: 1,0, beta: 0,94, gama: 1,92. Orina: pigmentos biliares positivo, resto
sin particularidades.
Diagnósticos Planteados:
Preguntas:
1. Cuáles son las cifras de los análisis que corresponden por la edad?
2. Qué tratamiento le corresponde a este niño?
3. Cuál es el diagnóstico definitivo?
4. Se puede prevenir?
5. Qué exámenes se utilizan para el seguimiento de esta enfermedad?
Bibliografía:
- Balcells, A. La Clínica y el Laboratorio. Salvat. 15ª Edición.
- Dacie y Lewis. Hematología Práctica.
- Kaplan – Pesce. Química Clínica. 1ª Edición.
- Nelson, Behrman. Tratado de Pediatría. 14ª Edición.
- Sans Sabrafen, Hematología Clínica. Ed. Doyma. 4ta Edición.
- Wallach, J. Interpretación Clínica de Pruebas de Laboratorio. 3ra Edición.
Cátedra de Pediatría- Carrera de Medicina-Año 2000
Docentes: E. Rodríguez y BMI. Pereira.
PRÁCTICO: LABORATORIO NORMAL
Nociones Generales sobre Interpretación de Valores normales de Laboratorio en
Pediatría:
Los valores normales que daremos han de usarse como directrices generales antes que separaciones rígidas entre lo normal y anormal. Las tablas de valores normales representan datos estadísticos para el 95% de la población. Los límites de referencia varían de un laboratorio a otro. Es preciso conocer los límites de referencia de cada laboratorio como así también las variaciones no sólo por la instrumentación, metodología, sino también por factores preanalíticos y del paciente propio debidas a edad, sexo, raza, peso, dieta, talla, estado fisiológico como embarazo o lactancia. También es muy importante el tipo y origen de la muestra (sangre capilar, venosa, arterial, etc). Es necesario conocer el efecto de fármacos sobre los valores de las pruebas de laboratorio. El médico debe conocer siempre lo que está tomando el paciente incluyendo fármacos sin receta, vitaminas, hierro, etc. Éstos pueden producir efectos falsamente positivos o negativos en las pruebas de laboratorio. Cuando se está frente a valores críticos indican necesidad de una intervención inmediata (ver tabla de valores críticos).
Glucosa: La medición de la glucemia sirve para diagnóstico de Hiper o Hipoglucemias. Aumentada en: estados fisiológicos por esfuerzo muscular o por estrés, también en Diabetes Mellitus incluyendo Hemocromatosis, Síndrome de Cushing, acromegalia y gigantismo, Pancreatitis aguda o crónica, lesiones en SNC, efectos de fármacos, corticoides, estrógenos, alcohol, etc. Disminuída en alteraciones pancreáticas, déficit de glucagon, Hepatopatías, etc.
Ácido úrico: En el recién nacido se encuentran valores de 5 mg/dl durante la primer semana, luego disminuye levemente, manteniendo sus valores normales con tendencia a cifras superiores en el varón respecto de la mujer. Sus valores son muy lábiles y muestran variaciones diarias. Aumenta por el estrés emocional, ayuno total o por aumento del peso corporal. La hiperuricemia puede deberse a: trastorno primario como la gota, el Síndrome de Lesch Nyhan, por defecto en la eliminación, por ej. en la insuficiencia renal, o por exceso de producción en procesos tumorales, anemia perniciosa, etc.. Se determina la uricemia en el control del tratamiento de la gota y en el monitoreo de la quimioterapia en pacientes neoplásicos, para evitar el depósito de uratos renales con posible insuficiencia renal.
Urea: Principalmente se utiliza como diagnóstico de insuficiencia renal. Su aumento excesivo indica casi excluyentemente función glomerular gravemente deteriorada. Se utiliza en la evaluación de pacientes que requieren apoyo nutricional debido a un catabolismo excesivo(quemaduras – cáncer). Si se encuentra aumentada indica deterioro de la función renal o evidencia de hemorragia digestiva entre otras. Problema prerrenal: cualquier causa de disminución del flujo sanguíneo renal por insuficiencia cardíaca, depleción de sal y agua (vómitos, diarrea, diuresis) shock. Problema posrenal: por obstrucción de las vías urinarias, aumenta el cociente urea/creatinina. Por aumento del catabolismo proteico (valores de creatinina permanecen normales): Hemorragia digestiva, Infarto de miocardio, estres. Se encuentra disminuída en hiperhidratación, hepatopatías graves, fármacos, envenenamiento, hepatitis. También en últimos meses del embarazo, en los lactantes y en cuadros de malnutrición.
Síndrome urémico hemolítico: Frecuente en niños menores de 4 años. Habitualmente está precedido por un cuadro de gastroenteritis, fiebre, vómitos, diarrea o bien menos frecuente enfermedad del aparato respiratorio superior. Cursa con anemia hemolítica, con una hemoglobina de 4 a 5 g/dl y aumento de urea en sangre. En el frotis de sangre se encuentran hematíes en casquete, fragmentados. Leucocitos pueden alcanzar 30.000/mm^3. Hay trombocitopenia: 20.000 a 100.000/mm^3. Al cabo de 5 a 10 días inicio de palidez, oliguria, deshidratación, edema, petequias, hepatoesplenomegalia e irritabilidad. En orina hay escasas modificaciones: hematuria microscópica y proteinuria leve. Llega a la insuficiencia renal aguda y finalmente diálisis.
La determinación de las distintas enzimas presentes en el hígado se realizan para diagnóstico de patologías de ese órgano o para diferenciarla de otras patologías, por ej. en insuficiencia hepática se encontrarán aumentadas todas las enzimas: GOT (isoenzima en corazón), GPT, FA (Isoenzima en hueso), γGT, 5’Nucleotidasa, CPK (Isoenzima en músculo), LDH (Isoenzimas corazón, hígado y músculo). La presencia de las distintas isoenzimas permite diferenciar patologías hepáticas con las de corazón, de hueso o de músculo.
- Fosfatasa alcalina: aumenta normalmente en los períodos de crecimiento y reparación ósea, se realiza para diagnóstico de distintas osteopatías, por ej. enfermedad de Paget , sarcoma osteogénico. Se encuentra aumentada en el hiperparatiroidismo, si no existe alguna hepatopatía se sugiere enfermedad de Paget, también en carcinoma de próstata y en hepatopatías por obstrucción del sistema biliar, siempre que sucede esto y hay aumento de 5'Nucleot. se sugiere enfermedad biliar. Si la 5' Nucleot. está normal hay que investigar causas óseas.
- GOT: su aumento indica necrosis activada de células parenquimatosas.
- GPT: se usa para diagnóstico diferencial del sistema hepatobiliar y del páncreas, en hepatitis vírica y alcoholismo. Se realiza el cociente GOT/GPT: 0,7 - 1,4 es normal, si da mayor a 2 indica hepatitis por fármacos, alcoholica, crónica y colestasis. Está disminuido el cociente en hepatitis virósica.
- γGT: en general tiene paralelismo con los cambios de FA. Es un indicador muy sensible de alcoholismo. Aunque es una enzima ue cualquier situación la modifica por eso es tan inespecífica. Por ej, un vaso de vino la noche anterior, pocos mg de un ansiolítico, etc. No suele ser muy representativa, se usa exclusivamente asociada a las otras enzimas. En la hepatitis crónica aumenta más que en la aguda. El aumento es mayor que GPT y FA, y es la última en regresar a valores normales, por eso se la usa en controles de enfermedad hepática.
- CPK: es un marcador de lesión del músculo cardíaco o esquelético con buena especificidad. La isoenzima MB se utiliza para lesión miocárdica, y la BB rara vez usado en clínica.
- LDH: se utiliza para el diagnóstico de confirmación de infarto agudo de miocardio después que los valores de CPK se han normalizados. En general es poco específica. Aumenta en enfermedades cardíacas, cirugías, hepatopatías. En cirrosis, ictericia obstructiva y hepatitis el aumento destacado es de LDH-5. En enfermedades hematológicas: anemia perniciosa y el déficit de ácido fólico muestran aumentos importantes de LDH-1.
Bilirrubina: La bilirrubina es producto del catabolismo del hemo de la hemoglobina, es insoluble por lo que se transporta en sangre unida a la albúmina: "bilirrubina indirecta", luego de la conjugación en hígado se forma el diglucurónido de bilirrubina: "bilirrubina directa", la cual es eliminada por la bilis y forma el pigmento de las heces: estercobilina , o a traves del ciclo enterohepático pasa a sangre y es eliminada por riñón formando el pigmento urinario: urobilina. La determinación de bilirrubina total, directa e indirecta se realiza para diagnóstico diferencial de enfermedad del sistema hepatobiliar. El aumento de bilirrubina en la sangre - ictericia- es un signo observado en distintos cuadros: fisiológicos como en el recién nacido hasta los 4 días post nacimiento donde comienza a descender a valores normales, en la permanencia a grandes alturas y patológicos, donde se observan los tegumentos que adquieren un tinte amarillento. Según el mecanismo de producción, pueden considerarse tres tipos principales de ictericia:
- por hemólisis exagerada: por ej. en la eritroblastosis fetal, aumento de b.indirecta, directa y pigmentos en heces y orina.
- por obstrucción de las vías biliares: aumento de b.directa, b.indirecta normal, heces acólicas y orina color caoba.
- por insuficiencia funcional del parénquima hepático: aumento de b.indirecta y b.directa, heces hipocólicas y orina color caoba. En la clínica la situación no siempre es tan esquemática pues a menudo aparecen mezclados elementos de más de una de las entidades descriptas. En neonatos cobra gran relevancia la madurez hepática progresiva que se evidencia en la normalización con el tiempo del hepatograma.
Factores de la coagulación: Importantes en las hepatopatías ya que todos los factores de coagulación (excepto el VIII) se forman sólo en el hígado.
Proteínas totales: Se utiliza en la detección precoz de déficit nutricional y gamapatías. En la clínica se observa tanto hiper como hipoproteinemias, pero tanto en unas como en otras siempre existe disminución de la albúmina
(nunca aumento), y generalmente de globulinas, en alguna de sus fracciones. Casos de hiperproteinemias en: hemoconcentración, quemaduras, en mieloma múltiple, en procesos infecciosos crónicos; hipoproteinemias en: pérdidas renales, cuadros careciales, insuficiencia hepática, etc.
Proteinograma por electroforesis: Además de las proteínas totales, interesa conocer el estado de las distintas fracciones electroforéticas de
proteínas presentes en el suero –albúmina y globulinas: α1, α2, β y γ. La albúmina es un marcador de alteraciones en el metabolismo proteico: disminución de síntesis o aumento de pérdidas. Se encuentra aumentada en la deshidratación. Disminuida en insuficiencia hepática, infecciones crónicas, enfermedad renal, inanición, desnutrición, etc. El grupo de globulinas está constituído por diversas proteínas de características biológicas y fisicoquímicas muy distintas, por lo que su valoración es de suma importancia para el diagnóstico y pronóstico de diversas patologías. (En el práctico se muestran ejemplos de variaciones en el proteinograma en varios estados patológicos comparados con un recién nacido normal y adulto normal).
Amonemia: Se encuentra normalmente en sangre como amoníaco y el ión amonio. Aumenta en la insuficiencia hepática grave y en el coma hepático, lo cual se agrava si se presenta insuficiencia renal; también aumenta en ciertos trastornos congénitos del metabolismo, lo cual lleva a lesiones neurológicas.
Lipemia: La lipemia se puede valorar determinando el colesterol total, HDL y LDL y los triglicéridos, es importante su determinación en los niños porque es la primera medida para prevenir la enfermedad coronaria, sobre todo en niños con historia familiar positiva para esas enfermedades. Los pediatras deberían aconsejar a los padres que se hagan un análisis de colesterol si nunca se lo hubieran realizado previamente.
Bibliografía:
- “Interpretación clínica de Pruebas de Laboratorio” Jacques Wallach. 3ra Edición
- “Aplicación Clínica de gases sanguíneos” Ed. Panamericana. 3ra Edición
- “Tratado de Pediatría” Nelson. Behrman. 14ª Edición.
- “Química Clínica” Kaplan Pesce. 1ª Edición.
- “La Clínica y el Laboratorio” A. Balcells. Salvat. 15ª Edición
-Síntesis: *Proteínas Totales *Proteinograma: Albúmina Globulinas: α1, α2, β, γ *Factores de Coagulación: Tiempo de Coagulación (PLASMA) Tiempo de Protrombina Fibrinógeno
F) FUNCIONALISMO PANCREÁTICO:
*Amilasa *Lipasa (SANGRE)
G) Líquido Cefalorraquídeo (LCR): *Células *Proteínas *Gérmenes *Glucosa
H) RECIÉN NACIDO: *Fenilcetonuria (fenil alanina en sangre) *Hipotiroidismo (TSH en sangre)
Bibliografía:
- “Interpretación clínica de Pruebas de Laboratorio” Jacques Wallach. 3ra Edición
- “Aplicación Clínica de gases sanguíneos” Ed. Panamericana. 3ra Edición
- “Tratado de Pediatría” Nelson. Behrman. 14ª Edición.
- “Química Clínica” Kaplan Pesce. 1ª Edición.
