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El pericardio es una membrana fibrosa que envuelve al corazón y los grandes vasos. Cuando se inflama se conoce como pericarditis aguda, caracterizada por dolor retroesternal, fiebre y dificultad para inspirar. Diferenciar pericarditis de infarto miocárdico y otras patologías. Causas, síntomas y diagnóstico. Funciones mecánicas, efectos reflejos y metabólicos.
Tipo: Resúmenes
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PERICARDITIS AGUDA
El pericardio es la membrana fibroserosa que envuelve al corazón y el inicio de lo que comprende los grandes vasos, cuando este se inflama adquiere el nombre de pericarditis aguda. Su etiología tiende a ser idiopática en un 80%, es decir, no se encuentra causa aparente pero después puede ser infecciosa sobre todo por el virus Coxsackie, entre otros, de origen sistémico por una insuficiencia renal crónica, por neoplasias, autoinmunitaria como el lupus eritematoso sistémica y la artritis reumatoidea o también se puede dar posterior a un infarto agudo de miocardio conocido como el síndrome de Dressler. Estos pacientes refieren dolor de tipo retroesternal tipo pleurítico con irradiación a miembros superiores y cuello, incluso a la zonza supraescapular, empeorando con la inspiración y disminuye con la espiración, al mismo tiempo cuando se inclina el paciente, en la clínica puede aparecer un rose pericárdico acompañado de fiebre ya sea antes o después del inicio del episodio de pericarditis. Dentro del diagnóstico se puede hacer uso y ayuda del electrocardiograma, donde se debe diferenciar pericarditis vs IMA: en las dos tiende a haber una elevación del segmento ST, pero en la pericarditis la elevación de la ST está acompañada de concavidad (en todas las derivadas), es decir, existe una concavidad superior a diferencia del IMA que existe una concavidad. Posterior existe una negativización de la onda T tras descender ST, a diferencia en el IMA donde la onda T puede estar presente antes de disminuir el segmento ST. En el manejo es prescindible reposo obligatorio al paciente acompañado de AINE y para evitar recidivas se
La pericarditis aguda (PA) es un síndrome clínico plurietiológico, que cursa con inflamación del pericardio de evolución menor a 2 semanas, puede manifestarse como enfermedad aislada o resultante a enfermedades sistémicas con otros síntomas en relación al proceso base. Con frecuencia se relaciona con el aumento de la permeabilidad capilar, misma que permite la salida de proteínas plasmáticas, incluido el fibrinógeno, hacia el espacio pericárdico, ocasionando un exudado generalmente fibrinoso (contiene fibrina), que se cura por resolución o progresa hasta la formación de tejido cicatricial y adherencias entre las capas del pericardio seroso. Hasta en un tercio de los casos la inflamación también puede afectar el miocardio superficial, alteración denominada miopericarditis, a su vez la pleura adyacente puede resultar afectada derivando a
cardiovasculares hospitalarias que representa a 3.32 casos por 100.000 personas al año. Además, en Norteamérica y Europa occidental se presenta en el 5% de las admisiones a la sala de emergencia por presentar dolor de pecho. Un reciente estudio realizado en Italia dio a conocer una incidencia anual de 27.7 casos por cada 100.000 habitantes. Sin embargo, un gran número de casos no son atendidos en hospitales, por tanto, la cifra real de incidencia podría ser mayor presentando un mayor riesgo relativo en los adultos jóvenes y los hombres entre 16 y 65 años con respecto a la población general, aunque todos los grupos de edad están propensos a desarrollar la enfermedad. Además, la recurrencia de la pericarditis aguda se presenta en casi el 30% de las personas después del primer episodio y su tasa de mortalidad es de aproximadamente 1.1% en países desarrollados y se debe a infección viral, sin embargo, en países en desarrollo puede ser secundaria a tuberculosis o infección por VIH presentándose en el 1.2% de los casos.
4. ANATOMÍA NORMAL El pericardio es un saco fibroseroso que envuelve completamente al corazón, posee gran consistencia, y varias prolongaciones que abarcan la raíz de los grandes vasos. Se encuentra formado por dos capas, una visceral (epicardio) unida estrechamente a la superficie del corazón, y una parietal separada de la anterior por un estrecho espacio capilar que contiene el líquido pericárdico(6,7). PERICARDIO PARIETAL O FIBROSO Capa externa de tejido conectivo irregular denso, formada interiormente por células mesoteliales en continuidad con las del epicardio, y por otra capa más externa fibrosa conformada por capas fibras colágenas y de elastina. El pericardio parietal es muy inflexible, protege al corazón de un llenado brusco y actúa como barrera ante inflamaciones, infecciones o procesos tumorales. Adicionalmente permite al corazón anclarse a estructuras adyacentes como: Tendón central del diafragma por el ligamento pericárdico frénico. Esternón por los ligamentos externo pericárdicos que son muy variables. Mediastino posterior por tejido conjuntivo laxo. Adventicia de los grandes vasos Las uniones del pericardio parietal condicionan el movimiento del pericardio en su totalidad, lo cual a su vez se haya en función de los movimientos cardiacos, diafragmáticos, esternales y de los grandes vasos(6,7). PERICARDIO VISCERAL, PERICARDIO SEROSO O EPICARDIO Conformado por mesotelio, una capa única de células aplanadas que tapizan internamente el pericardio fibroso. El pericardio seroso forma un saco con dos láminas que contienen un espacio virtual llamado la cavidad pericárdica con una fina película de líquido que permite el movimiento cardíaco sin fricciones (6,7).
Lámina parietal externa se une al pericardio fibroso. Lámina visceral interna cubre directamente los órganos en la cavidad, es decir, el corazón y el inicio de los grandes vasos. CAVIDAD PERICÁRDICA Espacio mínimo, que contiene líquido pericárdico con volumen oscilante entre 15 a 50 ml, distribuido como una fina capa que envuelve al corazón y salida de los grandes vasos. Este líquido dispuesto en la cavidad pericárdico es claro, seroso, lubricante y está formado por las células del pericardio visceral, que intervienen tanto en su formación como en el intercambio de líquidos y electrolitos(6,7). GRASA MEDIASTÍNICA Y EPICÁRDICA En torno al pericardio puede acumularse una capa de grasa mediastínica, y otra de grasa epicárdica, lo cual es importante conocer para evitar errores en las exploraciones ecográficas, topográficas y de imagen por resonancia magnética y facilita identificar el pericardio y los recesos pericárdicos (6,7). RECESOS PERICÁRDICOS Son saculaciones de la cavidad pericárdica para la adaptación de la capa visceral a la entrada de los vasos al corazón. Los principales recesos son: Receso aórtico superior que rodea la raíz aortica excepto donde se relaciona con la arteria pulmonar. Receso de la arteria pulmonar derecho e izquierdo Receso postcava Receso derecho de las venas pulmonares Receso izquierdo de las venas pulmonares Seno transverso, entre el seno aórtico superior y el receso de la arteria pulmonar Seno oblicuo VASOS Y NERVIOS DEL PERICARDIO ARTERIAS El pericardio recibe riego sanguíneo a partir de pequeñas ramas de la arteria mamaria interna, de la aorta y de pequeñas ramas de las arterias musculofrénicas. Pericardio fibroso y lámina parietal del pericardio seroso arterias pericardiofrénicas y de ramas bronquiales y esofágicas. Lámina visceral del pericardio seroso arterias coronarias(8). INERVACIÓN Inervación simpáticaganglios estrellado y dorsal, plexos cardiaco, diafragmático y aórtico.
Contribuye a la distensibilidad aparente del pericardio Neutraliza los efectos de la respiración y el cambio de posición del cuerpo. Tabla 1 Funciones de importancia que cumple el pericardio. El pericardio es rígido y actúa pasivamente. Es así que, gracias a su rigidez, influye fundamentalmente en la función diastólica del corazón limitando la función de llenado de este, mientras que si actúa pasivamente afecta mínimamente o no afecta a la función sistólica. La importancia fisiológica del pericardio radica en que tiene la capacidad de limitar el llenado de los ventrículos, llenado que puede ocurrir por el aumento de cualquier compartimento que se encuentre contenido dentro del saco pericárdico el cual contiene las cavidades cardíacas, la parte de los grandes vasos dentro del pericardio, la red vascular coronaria, la masa miocárdica y el volumen de sangre presente dentro de las cavidades del corazón. Sin embargo, aunque no se presente un aumento del líquido pericárdico, si va a existir un aumento del volumen dentro de las cavidades del corazón y del pericardio si puede afectar a su llenado. Es decir, el comportamiento pasivo del pericardio depende del volumen intrapericárdico total y no de la forma de su distribución dentro del pericardio. EFECTOS MECÁNICOS En condiciones normales, el volumen de líquido del pericardio es <50ml, el cual está por debajo del volumen de reserva del pericardio. Sin embargo, cuando se produce un aumento del saco pericárdico también aumenta la presión intrapericárdica y el volumen pericárdico total incluye el volumen cardíaco, las porciones intrapericárdicas de los grandes vasos y el líquido pericárdico. El pericardio cuenta con límites de volumen de reserva los cuales pueden alcanzarse con hipervolemia y estados patológicos que se caracterizan por el aumento rápido del tamaño del corazón. Cuando esto sucede, el pericardio procede a limitar la distensión de las cámaras del corazón facilitando la interacción y el acoplamiento de las aurículas y los ventrículos. El pericardio normal restringe el llenado cardíaco, particularmente en las aurículas de paredes delgadas y del ventrículo derecho, además, contribuye a la presión diastólica ventricular en reposo y a la función auricular. También, el pericardio influye en aspectos cuantitativos y cualitativos del llenado ventricular, es decir, el ventrículo derecho y la aurícula de paredes delgadas están más sujetos a la influencia del pericardio que el ventrículo izquierdo más resistente y de paredes gruesas.
Los neurorreceptores, quimiorreceptores y mecanorreceptores en el pericardio alteran la frecuencia cardíaca y la presión arterial en respuesta a la inflación pulmonar, la distensión ventricular y los constituyentes del líquido pericárdico porque estos reflejos proporcionan mecanismos pericárdicos que modulan las funciones mecánicas del pericardio. EFECTOS MEMBRANOSOS La fina capa de líquido pericárdico iguala las fuerzas gravitatorias, hidrostáticas e inerciales sobre la superficie del corazón, de modo que las presiones cardíacas transmurales no cambian durante la aceleración ni difieren dentro de las cavidades del corazón. Además, el líquido del pericardio y los fosfolípidos del surfactante reducen la fricción en el pericardio y este actúa como una barrera anatómica para la propagación de infecciones desde estructuras contiguas. EFECTOS METABÓLICOS El mesotelio del pericardio es metabólicamente activo y produce endotelina, prostaglandina E2, prostaciclina y eicosanoides como respuesta al estiramiento del pericardio. Además, la angiotensina II y la bradicinina modulan el tono arterial coronario epicárdico, la función cardíaca y la neurotransmisión simpática. EFECTOS LIGAMENTOSOS Los ligamentos pericardioesternales y diafragmáticos superior e inferior evitan la torsión excesiva y limitan el desplazamiento del pericardio y su contenido dentro del tórax y neutralizan los efectos de la respiración y el cambio de posición del cuerpo. Además, estas uniones contribuyen al aparente cumplimiento de la relación pericárdica presión-volumen.
6. FACTORES DE RIESGO Entre los factores de riego que predisponen esta patología destacan los siguientes (9): Fiebre > 38 °C Curso subagudo Derrame pericárdico severo Taponamiento cardiaco: que es muy frecuente que se presente en la pericarditis aguda tuberculosa-purulenta o en enfermedades neoplásicas, pero muy raro en la pericarditis vírica. Cuando existe fracaso en el tratamiento con AAS O AINE: todo parece indicar que puede ser un factor de alto riesgo de recurrencia, donde se vuelven a presentar los síntomas después de un tiempo de ausencia. Pacientes que no reciben tratamiento llegan a desarrollar episodios de pericarditis recurrente.
PERICARDITIS AGUDA: ya sea viral o idiopática tiene un pronóstico favorable a largo plazo, tiene una aparición sumamente rápida y con ella viene la inflamación de la cavidad pericárdica y frecuentemente derrame pericárdico. Existe inflamación que va del miocardio al epicardio, la hemodinamia y el ritmo cardiaco se encuentran alterados(11). Esta como tal puede solucionarse por completo, pero volver a aparecer en hasta los 30% de los casos o tornarse subaguda o crónica. Las formas antes mencionas tienden a aparecer de forma más lenta y caracterizarse por el derrame. Solo algunos de los pacientes con pericarditis aguda idiopática sufren enfermedad recurrente o incesante(11). PERICARDITIS SUBAGUDA: aparece semanas o meses después de la aparición de un factor desencadenante. Dura entre 4-6 semanas (12). PERICARDITIS CRÓNICA: su sintomatología tiene una duración de más de 3 meses, presentado síntomas leves con relación a la inflamación del pericardio. El tratamiento es sintomático (12).
8. MANIFESTACIONES CLÍNICAS (SIGNOS Y SÍNTOMAS) La pericarditis aguda es un síndrome inflamatorio que puede o no presentar derrame pericárdico y la principal manifestación clínica que presenta la es el dolor torácico el cual tiene localización en la región precordial, retroesternal o en el hemitórax izquierdo y puede expandirse a los hombros, brazos o espalda. El dolor suele ser progresivo y no de manera brusca, así como puede persistir durante varias horas e incluso días. Este dolor se encuentra ligado a características mecánicas debido a que se incrementa con cambios posturales e incluso movimientos respiratorios y mejora al inclinar el tronco hacia adelante o estar en posición de sedestación. Además, es muy común la presencia de fiebre y roce pericárdico durante la auscultación que aumenta con la inspiración o puede presentar disnea cuando el derrame pericárdico es importante. El roce pericárdico es el signo característico y patognomónico de la pericarditis aguda que se presenta en <33% de los casos secundario al roce de las hojas pericárdicas que se encuentran inflamadas y se aprecia mejor al final de la espiración a nivel del borde esternal izquierdo cuando el paciente se encuentra inclinado hacia adelante. También, se presentan cambios electrocardiográficos en el 60% de los casos como una elevación generalizada del segmento ST que es un signo típico o una depresión del PR en la fase aguda teniendo en cuenta que los cambios en el electrocardiograma denotan inflamación del epicardio porque el pericardio parietal por sí mismo es inerte eléctricamente. Además, los pacientes con pericarditis aguda presentan derrame pericárdico hasta en el 60% de los casos de manera leve en donde pueden manifestar fiebre, leucocitosis, signos y síntomas en relación al cáncer o con enfermedades sistémicas.
El poder determinar esta patología se apoya en descubrir manifestaciones simples como el dolor torácico (muy característico), el frote pericárdico, derrame pericárdico y la presencia de alteraciones en el electrocardiograma (existe una elevación difusa del segmento ST). La presencia de al menos uno de los factores mencionados ayuda al diagnóstico de pericarditis aguda, siendo el frote pericárdico un signo patognomónico y su auscultación permite diagnosticar con mayor eficacia, por tanto, solo su presencia sería suficiente para determinar la patología(3,11). La auscultación del frote pericárdico se realizará en el mesocardio y el borde paresternal izquierdo bajo, se escuchará como un ruido rugoso y superficial. Este signo puede presentarse en la pericarditis con o sin derrame importante y tiene 3 componentes significativos como el presistólico, sistólico y diastólico, pero muchas de las veces no se presentan todos y se lo llega a confundir con un soplo cardiaco (9). Como parte de las pruebas analíticas se deberá solicitar eritrosedimentación, análisis de sangre que nos indican la presencia de alguna de las familias de marcadores de inflamación y de lesión miocárdica, tiene un valor económico menor a otros, pero también son menos específica. Junto con ellos también la valoración de hormonas tiroideas y enzimas hepáticas(9,11). Entre los resultados típicos se encuentran elevaciones de los marcadores de inflamación como la proteína C reactiva, VSD, leucocitos, LDH y PCR, siendo un apoyo para el diagnóstico. Como parte del daño miocárdico se encontrarán elevaciones de troponina T y CPK-MB en menor cantidad. Entre otras pruebas de laboratorio tenemos los hemocultivos en casos de fiebre >38ºC o signos de sepsis, serología de VIH, prueba de tuberculina y anticuerpos antinucleares(11). PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ELECTROCARDIOGRAMA se podrán notar ciertas alteraciones que se dividirán en 4 fases, estando presentes solo en la mitad de los pacientes(3,11): FASE 1 elevación del segmento ST de forma difusa con concavidad superior en caras inferior y anterior, descenso del PR y positividad en ondas T en derivaciones donde el ST está elevado. FASE 2 TEMPRANA ocurre unos días después, en donde el segmento ST regresa a la línea isoeléctrica y el PR se mantiene desviado. FASE 2 TARDÍA las ondas T se aplanan y toman cierta negatividad de forma gradual. FASE 3 existe una inversión generalizada de las ondas T.
El tratamiento de la pericarditis aguda se establece primeramente con reposo absoluto del paciente mientras exista alteración febril y dolor pericardítico característico de esta enfermedad. Cuando hacemos referencia a tratamiento farmacológico en esta enfermedad por lo general el médico tratante suele se recomendar la ingestión de medicamentos como el ácido acetilsalicílico o también más conocido como Aspirina, fármaco perteneciente a la familia de los salicilatos que cumple funciones esenciales para disminuir el dolor, fiebre e inflamación. O también el medico suele recetar al paciente algún tipo de antiinflamatorio no esteroideo (AINE)(13). El ácido acetilsalicílico se debe administrar en primera instancia en una dosis de 750 a 100 mg cada 6-8 horas durante algunas semanas o incluso este tratamiento puede alargarse a algunos meses mientras se refleje mejorías en cuanto a los síntomas y también es recomendable medicar ibuprofeno en dosis que constan entre 600 a 800 mg cada 6-8 horas por algunas semanas o como en el anteriormente mencionado se puede administrar durante meses. Uno de los fármacos que más llaman la atención para este tratamiento es el basado en la suministración de colchicina el cual es un fármaco antinflamatorio de tipo lipofílico que es extraído de la planta Colchicum autumnale. Estos fármacos son los más implementados para el tratamiento de esta enfermedad, cabe recalcara que una vez se hayan disipado los síntomas se puede ir retirando paulatinamente su administración(13). Existen otros procesos aplicados para el tratamiento, en caso de la existencia de pacientes con contraindicaciones propuestas para el uso exclusivo de ácido acetilsalicílico de manera externa se puede suministrar antiinflamatorios como indometacina de 25-50 mg cada 8 horas o paracetamol en una dosis de 500 mg cada 8 horas(13). Tratamiento no farmacológico En primera instancia como recomendación no farmacológica es prohibir en su totalidad la actividad física, puesto que puede ser un determinante clave para desarrollar complicaciones. En el tiempo predominante en el que se mantengan el estilo de vida sedentaria típica en los pacientes, mientras persista el brote inflamatorio, durante la fiebre, el dolor consecuente y los marcadores inflamatorios se encuentren elevados. Cuando se hayan resueltos los síntomas y se tenga normalizada la PCR es factible referir volver de manera progresiva a la actividad habitual (14). Si de deportistas se trata, es recomendable la abstinencia de practicar todos los deportes que comprometan el cuerpo al agotamiento y el gasto cardiaco, deberán eludir la práctica de deportes competitivos hasta que se vean mejorados tanto los síntomas como las pruebas diagnósticas, el ecocardiograma y ECG deberán establecerse dentro de los valores normales. Se ha estipulado de manera arbitraria una restricción por lo menos de 3 meses. Aunque de ser posible se puede referir un periodo más limitado hasta valorar remisión en el caso de los
pacientes que no son deportistas. En los casos de haber afectación a nivel miocárdico en este periodo es conveniente aplazar el reposo a por lo menos 6 meses (15). Manejo percutáneo o quirúrgico Usualmente se usa en caso de derrame pericárdico que puede ir desde moderado hasta severo, por otro lado, se puede usar también en sospecha de etiología neoplásica bacteriana, en recurrencias frecuentes, así como sintomáticas, pericarditis constrictiva (15).
11. CONCLUSIÓN Cuando hablamos de enfermedades cardiacas, podemos hacer referencia que la pericarditis aguda es la complicación más frecuente de todas, se caracteriza por la inflamación del músculo pericardio y se le puede considerar de tipo benigna. La forma más común de presentación en el paciente es el dolor torácico que se puede ver más afectado al momento de la inspiración o tos del paciente y suele mejorar un poco cuando el paciente está sentado o se inclina hacia adelante. Dentro de lo que es el diagnóstico como se referencia en el marco teórico de este documento, el paciente debe presentar síntomas que verdaderamente orienten al profesional de salud a un posible diagnóstico de pericarditis y luego complementarlo con una tomografía computarizada, una radiografía de tórax o incluso una resonancia magnética. Y, por último, el tratamiento más básico para pericarditis aguda se presenta con la suministración de antiinflamatorios y el uso de AINES una vez se haya podido verificar algún tipo de infección viral. Es muy importante que el paciente sepa que no debe realizar actividad física en un tiempo prescrito de por lo menos unos tres meses.
Acute and Recurrent Pericarditis JACC State-of-the-Art Review. [Internet]. [citado el 19 de junio de 2022]. Disponible en: Microsoft Word - PERICARDITIS MANEJO ACTUAL 2020 PUESTA AL DIA BOLETIN 137.docx (scc.org.co) 14 Ruiz García E, Vela Colmenero R. Pericarditis aguda [Internet]. 18.ª ed. Jaén: Med fam Andal; 2017 [citado 20 junio 2022]. Disponible en: file:///C:/Users/Usuario/Downloads/v18n2_10_artRevisi%C3%B3n%20(1).pdf 15 Scatularo CE. Manejo de la pericarditis aguda y recurrente [Internet]. Sociedad Interamericana de Cardiología. 2020 [citado 21 junio 2022]. Disponible en: https://www.siacardio.com/academia/lideresemergentes/editorialesle/manejo-de-la- pericarditis-aguda-y-recurrente/
