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Peste
Características clínicas y
epidemiológicas
Descripción
La peste es una infección zoonótica bacte- riana aguda que afecta principalmente a los roedores, quienes pueden transmitirla a otros mamíferos y accidentalmente al ser humano a través de la picadura de la pulga. La peste se presenta en las siguientes formas clínicas 1 :
a) Bubónica Es la forma más frecuente y en el Perú re- presenta más del 95% de los casos. Es de inicio brusco, con manifestaciones de fie- bre elevada (39 a 40 °C), escalofríos, cefa- lea, dolores generalizados y malestar ge- neral; simultáneamente aparece un bubón (tumefacción dolorosa de ganglios linfáticos) relacionado con el sitio de la picadura de la pulga infectada 1 (Figura 1). Las localizaciones más frecuentes son: inguinal, crural o femoral, axilar, cervi- cal, postauricular, poplítea y epitroclear. La bacteria se multiplica causando necrosis y abscesos, los mismos que pue- den fistulizarse y drenar al exterior, o involucionar lentamente. En los casos sin tratamiento oportuno pueden presentarse bacteriemia y diseminación al bazo, híga- do, pulmones y al sistema nervioso central.
Figura 1. Nótese el bubón en la región inguinal. Cortesía del Dr. Carlos Gambirazio - Oficina General de Epide- miología.
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b) Septicémica Está determinada por una bacteriemia masiva con compromiso sistémico y se presenta como: Peste septicémica secundaria. Se desa- rrolla a partir de la forma bubónica. El compromiso del estado general es mayor; además, ocasiona toxemia, hemorragias de la piel y deshidratación. Peste septicémica primaria. Se produce bacteriemia sin presencia de bubones. En un brote de peste todo paciente febril debe ser tratado como caso, porque puede pro- gresar muy rápidamente a la muerte.
c) Peste neumónica Se manifiesta con focos infecciosos de lo- calización pulmonar. En forma brusca aparece fiebre alta, tos, expectoración purulenta, dolor torácico y a menudo, hemoptisis. Además de tener una alta letalidad -la muerte se produce entre 2 y 3 días después de iniciada la enfermedad
Diagnóstico diferencial
d) Peste tonsilar o amigdaliana. Afecta a las amígdalas, las cuales se hipertrofian y alcanzan el tamaño de una nuez.
e) Peste cutánea o carbón pestoso. Se observan nódulos negruzcos de aproxi- madamente 2 cm de diámetro que produ- cen un dolor discreto.
La peste bubónica debe distinguirse de la sífilis, el linfogranuloma venéreo y las adenitis regionales supurativas. La forma septicémica debe diferenciarse de las sep- ticemias bacterianas, el tifus exantemático y el tifus murino.
Agente etiológico
Es la Yersinia pestis , un bacilo gramnegativo 2.
la peste neumónica es altamente conta- giosa y se clasifica en: Peste neumónica secundaria. La infec- ción llega a los pulmones por disemina- ción hematógena de la Yersinia pestis des- de el bubón. Es ocasionada por un retra- so en el diagnóstico o por un inadecuado tratamiento de la peste bubónica o septicémica primaria. Peste neumónica primaria. Se adquiere por vía aérea a partir de un enfermo con peste neumónica. Este tipo de peste pue- de producir brotes localizados o epidemias devastadoras.
Peste
Reservorio
En el Perú, los reservorios son roedores sil- vestres de los géneros Akodon, Oryzomys, Sigmodon, Thomasomys, Phillotys, Olygoryzomys, Rattus , Mus y Sciurus , los cua- les pueden mantener los ciclos enzoóticos. Además, los géneros Lepus y Cavia pueden ser afectados cuando los roedores si- nantrópicos ( Rattus rattus y R. norvegicus ) son infectados 3. Es probable que el gato este involucrado en la transmisión de la forma neumónica al hombre^5.
Distribución
La peste se extiende en todo el mundo en zo- nas enzoóticas. La infección se mantiene en roedores silvestres y se puede transmitir oca- sionalmente a ratas sinantrópicas o a roe- dores domésticos^2. En el Perú, los brotes se han presentado, lue- go de varias décadas de silencio epide- miológico, en Piura, Lambayeque, Ca- jamarca y La Libertad 3. El brote de mayor importancia se presentó en el Distrito de Mórrope, Departamento de Lambayeque, donde se reactivó un foco después de 80 años. Se ha planteado la hipótesis de que estaría asociada con el fenómeno de "El Niño"^4.
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Modo de transmisión
Período de incubación
Período de transmisibilidad
Susceptibilidad
Letalidad
Inmunidad
La transmisión del agente etiológico se pro- duce por la picadura de la pulga infectante de la especie Xenopsylla cheopis. En el campo
Es entre 2 y 6 días, para la forma bubónica y entre 2 y 3 días para la forma neumónica^1.
Las pulgas se vuelven infectantes entre 3 y 5 días después de contraer la infección y pue- den permanecer así en condiciones propicias de temperatura y humedad durante días, semanas o meses.
Todos los seres humanos son susceptibles^2.
La inmunidad es relativa y temporal, y las personas que han sufrido la enfermedad pueden volver a adquirirla 1.
La peste no tratada puede tener una letalidad de más de 50% y puede evolucionar hacia una enfermedad complicada como septice- mia o shock séptico^1.
y en el laboratorio la transmisión se produce rara vez por contacto directo de heridas o mucosas con tejidos de animales infectados 3. La forma neumónica se adquiere por la vía respiratoria (gotas de Pflüge) mediante trans- misión de persona a persona.
Peste
Vigilancia epidemiológica
Antecedentes y justificación
Objetivos
Definiciones de caso 3
Brote
Definición de caso: peste
Caso probable de peste neumónica
Peste
Caso probable de peste bubónica
La peste ingresó al Perú en 1903, por los puertos de Pisco y Callao. En 1969, el Regla- mento Sanitario Internacional declara a la peste como enfermedad de notificación in- ternacional obligatoria. En el Perú, la vigilancia se inició a partir de 1971 y desde entonces es de notificación obli- gatoria inmediata en el nivel nacional. La vi- gilancia nos permite conocer la distribución de la enfermedad, los factores de riesgo, los reservorios, vectores y la tendencia, para orientar de manera oportuna y adecuada las medidas de prevención y control, y reducir la letalidad de la peste ya que se presenta en forma de brotes. La vigilancia de la peste se justifica por el
potencial epidémico y su alta letalidad. Oca- siona pérdidas en la productividad de los pacientes y por el elevado costo para el Mi- nisterio de Salud y las familias afectadas. El costo total de los casos de peste entre los años 1994 y 1999, en las provincias de San Mi- guel, San Pablo y Contumazá ascendió a 2,333 169 dólares americanos^6.
Detectar rápidamente un brote de peste para implementar oportunamente medi- das de prevención y control y disminuir la letalidad. Identificar a los reservorios que son la fuente de infección para cortar la cade- na de transmisión.
Todo sujeto con antecedente epidemiológico de residencia o procedencia de área endémi- ca de peste que presente cuadro febril (39 a 40 °C) de inicio súbito y dolor en zona gan- glionar y/o linfoadenopatía regional.
Todo sujeto con antecedente epidemiológico de residencia o procedencia de área endémi- ca de peste que se presente con cuadro febril (39 a 40 °C) de inicio brusco, tos con expec-
Caso confirmado 7
toración hemoptoica y dificultad respirato- ria de evolución rápida y progresiva.
Todo caso probable con: Aislamiento de Yersinia pestis de un espé- cimen clínico, o Cuadruplicación o un cambio grande de los títulos serológicos de anticuerpos para la fracción-1 (F-1) del antígeno de Yersinia pestis.
Contacto
Todo caso que ha permanecido en la misma casa del enfermo por un período de 7 días antes y 14 días después de la fecha de inicio de la enfermedad del primer y último caso de esa vivienda. También debe considerarse como contacto a toda persona que hubiera asistido al velatorio de un difunto pestoso o haber atendido el caso.
Caracterización de áreas de riesgo
La vigilancia de peste se debe realizar de acuerdo a las siguientes áreas^3 : Área infectada. Áreas donde se detecta cir-
culación de Y. pestis por presencia de casos humanos o animales, o serología positiva en un periodo igual o menor de un año. Área en silencio epidemiológico. Áreas con antecedente de peste en su historia, sin ca- sos actuales y sin serología positiva, en ani- males por un período mayor de un año. Área sin antecedente de peste. Áreas don- de no se tienen reportes de casos en su histo- ria.
En el Perú, los brotes ocurren por el ingreso de personas al nicho ecológico de la enfer- medad o por el contacto de reservorios sil- vestres con roedores sinantrópicos o domés- ticos.
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Peste
Notificación y flujo de información
Número de trampas con roedores
Número de trampas colocadas
Se debe notificar todos los casos probables y confirmados por laboratorio, dentro de las primeras 24 h, en los formatos de notifica- ción individual, por la vía más rápida (telé- fono, radio, telegrama, fax, correo electróni- co) del establecimiento de salud donde se detectó, a la dirección de salud y a la Oficina General de Epidemiología.
Como enfermedad sujeta al Reglamento Sa- nitario Internacional, se notificará obligato- riamente a la Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud y a los países vecinos, el primer caso importado, transferido o autóctono de cual- quier zona donde antes no se había presen- tado^8. La investigación de los casos se inicia con los casos probables y se realiza en la fi- cha de investigación clínico-epidemiológica (Anexo).
Vigilancia en reservorios 3
Se debe realizar en áreas afectadas y en las que han tenido antecedentes de peste.
Estimación de la densidad poblacional de roedores. Estimar la población de roe- dores a través del Índice de Atrape o de Captura en áreas de silencio epide- miológico y con antecedente de peste de acuerdo a las condiciones ambientales, estacionalidad y para evaluar el impacto de las actividades de control. Se considera que la población de roedores es elevada cuando el índice es igual o mayor a 5%.
Índice de Atrape (IA). Es la proporción que existe entre el número de trampas po- sitivas. Es decir, el número de trampas con roedores y el número de trampas coloca- das por 100. La fórmula es:
Vigilancia de vectores
Vigilar la densidad poblacional de pulgas en forma trimestral, para conocer como varía la tendencia. La vigilancia se debe realizar mediante los siguientes indicadores 3 :
Índice Específico (IE). Se calcula dividien- do el número de pulgas de una especie
Número de pulgas por especie Número de roedores por especie
IE >1, con relación a la Xenopsilla cheopis , significa situación de riesgo.
Índice porcentual (IP). Se calcula dividien- do el número encontrado de huéspedes roedores específicos infestados de una es- pecie de pulga particular, entre el número total de los roedores específicos captura- dos por 100.
Número de roedores específicos infestados por una especie de pulga específica Número de roedores específicos capturados
Índice General de Pulgas (IGP). Se cal- cula dividiendo el número de pulgas co- lectadas entre el número de roedores cap- turados.
Número de pulgas colectadas Número de roedores capturados
Índice de Infestación de pulgas por vi- vienda (IIPP). Nos permite medir el gra- do de infestación de una vivienda y la efec- tividad de la desinsectación en la misma. Se obtiene dividiendo el número de pul- gas colectadas entre el número de especies (*) espulgadas.
Vigilancia serológica en perros centinela
Se debe realizar la vigilancia de la circula- ción de anticuerpos anti F1 de Y. pestis , en perros de 6 meses a un año. La muestra de sangre se obtiene con una jeringa de 2 mL con aguja Nº 20. La punción se realiza en la vena más accesible y luego se impregna la parte A de la tira de Nobuto, cuidando que la absorción sea uniforme. Luego, dejar se- car a temperatura ambiente, anotar los da- tos en la parte B e introducirlo en un sobre para enviarlo al laboratorio regional 3.
Especies():* Animales domésticos y objetos.
Número de pulgas colectadas
Número de especies(*) espulgadas
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IA= x 100
IGP=
IIPP=
IP= x 100
IE=
particular entre el número total de roedo- res de una especie particular.
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Toma de muestras de órganos de fallecidos
Se debe tomar una muestra de tejido de hí- gado, bazo y bubón, para un frotis por ne- cropsia, a los cuerpos no refrigerados de los fallecidos entre 24 y 48 horas. El resto debe conservarse y enviar con hielo seco en Cary Blair para el cultivo respectivo.
En los fallecidos que tengan más de 48 horas sin refrigeración, las muestras deben procesarse inmediatamente.
Obtención y envío de muestras de animales
Captura de roedores. Se realiza con cebos (pulpa fresca de coco, guayaba, plátano, camote, yuca, maíz y pes- cado seco) en puertos y caletas, de áreas en silencio epidemiológico, debe realizarse tri- mestralmente durante dos noches consecu- tivas. Instalar al menos 100 trampas por no- che y contar con no menos de cuatro perso- nas. La captura en zonas sin antecedente de peste debe hacerse cada 6 meses. Para la cap- tura de roedores vivos se usarán trampas de metal u otro material (Tomahawk o Sherman), y para obtener roedores muertos, se usan trampas tipo guillotina^3. La captura es: Captura intradomiciliaria. Instalar en el interior de la vivienda el 5% del total de trampas. Captura en el peridomicilio. Se conside- ra peridomicilio a la zona circundante a la vivienda, hasta un radio de 25 metros de distancia. Debe instalarse el 25% del total de trampas y a una distancia entre trampas de 10 metros. Captura extradomiciliaria o silvestre. El resto de trampas (70%) debe colocarse a una distancia de 100 metros del área ha- bitada a lo largo de las cercas, acueductos de irrigación, quebradas, pequeños valles, carreteras, trochas y la distancia entre las trampas debe ser de 10 metros. Las tram- pas deben observarse cada 2 a 3 horas, para colectar los roedores capturados y evitar la rapiña por otros animales.
Recolección de pulgas 3.
Figura 2. Medición de un roedor. Cortesía del Dr. Carlos Gambirazio - Oficina General de Epidemiología, Lima. Perú.
Nunca debe mezclarse las pulgas de un roe- dor con otro y siempre mantener en frascos separados con los siguientes datos: número de identificación, lugar de captura, fecha y hospedero (roedor).
Los roedores muertos deben ser introducidos individualmente en bolsas de polietileno, con insecticida, acompañado de la ficha de in-
vestigación. Los roedores vivos (ratas y cuyes), deben ser introducidos en un saco de tela con algodón empapado con éter o cloro- formo e insecticida. Luego, el animal, colo- carlo en una bandeja de fondo claro, allí se realiza la búsqueda y recuento de pulgas con la ayuda de un peine. Las pulgas para aisla- miento se depositarán en frascos con solu- ción salina estéril con Tween 80 y para la identificación taxonómica se fijarán con al- cohol al 70%.
También se debe recolectar pulgas de la ropa de cama espolvoreada con insecticida; y, de igual modo, proceder en los perros, gatos y conejos. Rotular y enviar al laboratorio re- gional e Instituto Nacional de Salud para el aislamiento de la Y. pestis.
Los animales vivos anestesiados se colocan sobre una mesa de disección y se anotan las características del pelaje, sexo, peso, entre otros (Figura 2). También se debe colectar sangre en papel filtro (tiras de Nobuto) de la cola u oreja y anotar con lápiz los datos del animal; luego, dejar secar a temperatura de ambiente las tiras y enviarlas en un sobre con la ficha al laboratorio de referencia 9. Las muestras deben remitirse inmediatamente al laboratorio de referencia para su procesa- miento.
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Medidas de prevención y
control
Medidas preventivas
Educar a la población de zonas enzoóticas sobre los modos de transmisión de la pes- te. En situación de brote debe educarse a la población para que reconozcan los sín- tomas y signos de la peste, conozcan los mecanismos de transmisión y acudan oportunamente a consulta para que reci- ban tratamiento. Además, la capacitación del personal de salud en diagnóstico, tra- tamiento, control y vigilancia de la enfer- medad.
Realizar evaluaciones periódicas de la po- blación de roedores, así como el control de ratas en barcos y muelles
Notificación a la autoridad de salud local. Tratamiento de casos 3
Caso grave. Administrar estreptomicina 15 mg/kg, vía intramuscular (IM), cada 12 horas, hasta que el paciente supere los síntomas severos (dosis máxima: 2g/día); luego, continuar con cloramfenicol 50 mg/ kg/día, vía oral (VO), dividido en cuatro dosis, una cada 6 horas, hasta el séptimo día del inicio del tratamiento (dosis máxi- ma 3 g/día).
Medidas de control
Peste neumónica. Tratar inmediatamen- te con estreptomicina 15 mg/kg, vía IM cada 12 horas y cloramfenicol en dosis ini- cial de 25mg/kg/día, vía endovenosa (EV), y continuar con 50 mg/kg/día, vía EV, dividido en tres dosis, una cada 8 ho- ras, hasta lograr una evolución favorable. Caso no grave. Estreptomicina 15 mg/kg, vía IM, cada 12 horas, sólo el primer día y continuar con cloramfenicol, VO, hasta el 7mo día, en dosis de 50 mg/kg/día, divi- dido en cuatro dosis, una cada 6 horas. En los menores de 6 meses sólo debe ad- ministrarse estreptomicina.
Atención de contactos. En menores de 8 años y en gestantes administrar cotrimoxazol y en mayores de 8 años ad- ministrar cotrimozaxol o tetraciclinas a dosis estándar. No se debe administrar tetraciclinas en menores de 8 años. Aplicación de un insecticida de acción re- sidual contra las pulgas (Carbaryl al 5%), por espolvoreo, en las paredes de las ca- sas (intra y peridomiciliario), hasta una altura de 50 cm. Previamente se debe ba- rrer la casa 3. Desinfección concurrente del esputo, secreciones purulentas y objetos contami- nados con ellas. Los cadáveres de perso- nas y animales deben manejarse con pre- caución y asepsia. Aislamiento. Es para los contactos de los pacientes de peste neumónica y acompa- ñado de quimioprofilaxis.
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Peste
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