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Estimadas y estimados colegas de Iberoamérica: La Pontificia Universidad Católica del Perú, agradece vuestra participación e interés en el XXII CONGRESO INTERNACIONAL EDUTEC 2019: Tecnología e innovación para la diversidad y calidad de los aprendizajes, iniciativa de EDUTEC la más importante red de educación y tecnologías de Iberoamérica. Nuestro Congreso estuvo dirigido a investigadores, docentes de todas las modalidades y niveles del sistema educativo, estudiantes de pregrado y posgrado, gestores, técnicos, responsables, directivos y otros profesionales interesados en la Tecnología Educativa. En esta XXII edición, cuya comisión organizadora preside la doctora Cristina del Mastro vicerrectora académica de la PUCP, el Congreso, bajo lema “Tecnología e innovación para la diversidad y calidad de los aprendizajes”, tuvo el propósito de generar un espacio de reflexión y debate sobre las posibilidades que ofrecen las tecnologías para promover la diversidad, la inclusión en la sociedad, la i
Tipo: Diapositivas
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Universidad Autónoma de Madrid
P O N E N C I A S
P O N E N C I A S
XXIV JORNADAS DE FISIOTERAPIA
Universidad Autónoma de Madrid
NEURODINÁMICA Y LESIONES
NERVIOSAS PERIFÉRICAS
Actividad docente acreditada por la Comisión de Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias de la Comunidad de Madrid-Sistema Nacional de Salud, con 1.5 créditos de formación continuada para la profesión de Fisioterapeuta y reconocida de Interés Sanitario por la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid.
Comité organizador Javier Sainz de Murieta Rodeyro María Jesús Hernández Bardera Susana García Juez José Luis Valero García Luis Fernando Arribas González Rosario Sánchez-Rubio del Amo Elena Oliver de la Chica Elena Garcia Sánchez Jorge Martínez Díaz Ángel Recuero Pérez Juan Carlos García Vera Comité científico Javier Sainz de Murieta Rodeyro Susana García Juez Javier Pérez Ares Julio A. Fernández Chinchilla Rocío Rueda Liébana
Colaboradores Dirección de Comunicación e Imagen de la ONCE
Coordinadora de las XXIV Jornadas
Susana García Juez
- Lesión y Regeneración de Nervio Periférico
D. Xavier Navarro .................................................................................................................................................................................................................................................................................. 9
- Microcirugía de los Nervios Periféricos
D. Santos Palazzi ................................................................................................................................................................................................................................................................................ 16
- Estrategias Terapéuticas en el Abordaje Postquirúrgico del Sistema Nervioso Periférico
D.Vicenç Punsola ................................................................................................................................................................................................................................................................................. 30
- La Importancia de una “Mirada Global” en el Tratamiento de Fisioterapia de la Parálisis Braquial Obstétrica
D.ª Ascensión Martín .................................................................................................................................................................................................................................................................... 39
- Bases Neurofisiológicas del Dolor
D. Xavier Navarro .......................................................................................................................................................................................................................................................................... 57
- Sensibilización Central
D. Carlos Goicoechea ................................................................................................................................................................................................................................................................... 64
- Aspectos Biomecánicos y Avances en Neurodinámica Clínica
D. Michael Shacklock .................................................................................................................................................................................................................................................................. 68
- Validez de los Tests Neurodinámicos del Nervio Mediano en el Diagnóstico del Síndrome del Túnel Carpiano
D.ª Elena Bueno ................................................................................................................................................................................................................................................................................... 69
- Dolor Neuropático: Aproximación Clínica y Fisioterapia
D. Rafael Torres y D. Carlos López ........................................................................................................................................................................................................................... 75
- Movilización Neural en Pares Craneales, Mito o Realidad D. Eduardo Zamorano ............................................................................................................................................................................................................................................................... 86 - Significado de la Positividad en las Pruebas Neurodinámicas
D. Carlos López ..................................................................................................................................................................................................................................................................................... 99
- Aspectos Clínicos de la Neurodinámica Aplicada al Cuadrante Inferior
D. Michael Shacklock .............................................................................................................................................................................................................................................................. 109
Lesión y Regeneración de Nervio Periférico Lesión y Regeneración de Nervio Periférico
La llegada de trenes de impulsos provocados por la lesión mecánica, la entrada de iones calcio y la supresión del transporte axonal retrógrado de factores tróficos desencadenan en el soma neuronal la expresión de genes tempranos (IEGs). La activación de estos determina una serie de cambios bioquímicos, morfológicos y fisiológicos conocidos como reacción neuronal. Los cambios morfológicos más notables en el soma neuronal tras axotomía son: disgregación de los gránulos de Nissl (cromatólisis), hipertrofia del núcleo, aumento del tamaño del nucleolo, del aparato de Golgi y de las mitocondrias, aumento del número de lisosomas y vacuolización de orgánulos cito- plasmáticos. Fenotípicamente, las neuronas axotomizadas cambian de un estado neurotransmisor a un estado regenerativo. Así, la neurona disminuye la biosíntesis de neurotransmisores, mientras
que aumenta la síntesis de componentes estructurales del citoesqueleto y la membrana del axón a restituir. La reacción neuronal representa el conjunto de cambios génicos y metabólicos necesarios para la regeneración. Sin embargo, la axotomía puede, en ocasiones, conducir a la muerte de las neuronas lesionadas. La supervivencia neuronal a la axotomía depende de diversos factores, como la edad, la severidad y la localización de la lesión. Las neuronas en el adulto resultan poco susceptibles a la muerte postaxotomía, al contrario que las neuronas inmaduras o en las primeras etapas de vida. En cuanto a la localización, las lesiones que afectan a los axones cerca del soma neuronal inducen una mayor proporción de muerte neuronal que las lesiones en segmentos distales. A nivel central se produce un aislamiento sináptico de la neurona lesionada, por la interposición de prolongaciones de astrocitos entre los botones presinápticos y la membrana postsináptica. De esta forma se asegura el aislamiento funcional del circuito nervioso, lesionado e inoperante, del resto de circuitos neuronales activos. Las lesiones de nervios periféricos producen una reorgani- zación de las conexiones a nivel del sistema nervioso central, dando lugar a cambios en las láminas medulares de proyección de las aferentes sensoriales, formación de nuevas conexiones sinápticas, aumento de excitabilidad de sinapsis pervivientes y alteraciones en la representación somatotópica a nivel espinal, subcortical y cortical.
Si las neuronas sobreviven, los axones seccionados generan, ya a las pocas horas de haberse producido la lesión, conos de crecimiento desde el segmento proximal, que pueden penetrar en tubos endoneurales distales, por donde crecen en asociación con la membrana de las CS y la lámina basal, constituyendo unidades regenerativas hasta alcanzar, eventualmente, lugares sinápticos en tejidos periféricos (Fig. 1). Por el contrario, en ausencia de una estructura de guía, como el segmento distal del nervio, los axones regenerativos crecen de forma aberrante y forman un neuroma. La velocidad de regeneración axonal es inicialmente muy lenta y alcanza una tasa constante a los 3- días de la lesión de alrededor de 2-3 mm/día. La velocidad de regeneración axonal resulta algo más rápida en los sujetos jóvenes que en los adultos y se enlentece con el envejecimiento. El origen de los factores que estimulan y controlan la regeneración axonal es múltiple, pero se concentra principalmente en el entorno local de la lesión. La elongación axonal requiere de un ambiente trófico y trópico provisto por las CS y la matriz extracelular en el nervio periférico degenerado. Ésta parece ser la principal diferencia respecto al SNC, en el que el entorno local es fundamentalmente inhibitorio. Entre los factores promotores del crecimiento axonal hay que distinguir entre: factores neuritotrópicos, que actúan como guía o superficie de reconocimiento de los axones regenerativos y factores neurotróficos, que facilitan la supervivencia y activación neuronal frente a lesiones axonales. En el nervio distal degenerado, las CS reactivas, estimuladas por la pérdida de contacto axonal y por factores secretados por los macrófagos infiltrantes, se desdiferencian y proliferan. Las CS desdiferenciadas se alinean dentro de los tubos endoneurales
Figura 1. Degeneración y regeneración tras lesión de un nervio periférico. 1: Neurona normal con un axón mielínico. 2: Reacción neuronal: caracterizada por cromatólisis en el soma de la neurona tras su axotomía. Degeneración walleriana: las células de Schwann proliferan y se desdiferencian; los macrófagos invaden el nervio distal y fagocitan los restos degradados. 3: Regeneración axonal: las células de Schwann reactivas se alinean en bandas de Büngner, dando soporte a los conos de crecimiento que avanzan a lo largo de los tubos endoneurales del nervio degenerado. 4: Reinervación de dianas periféricas, remielinización y maduración de los axones regenerados.
Lesión y Regeneración de Nervio Periférico Lesión y Regeneración de Nervio Periférico
formando las denominadas bandas de Büngner, que proporcionan soporte a los axones regenera- tivos. La mayor tasa de multiplicación de las CS se observa hacia los 3 días postlesión y continúa a menor frecuencia durante 2-3 semanas, hasta alcanzar un aumento de su número del orden de tres veces. Las CS reactivas aumentan su producción de una variedad de factores neurotróficos, así como de elementos de la matriz extracelular promotores del crecimiento axonal, que en conjunto sirven de estímulo y guía para el crecimiento y la direccionabilidad de los conos de crecimiento. Cada axón que regenera emite inicialmente varias decenas de brotes o ramas que pueden avanzar en el nervio distal; el número de ramas tiende a reducirse a 1-20 en unas semanas, de forma que el número total de axones en el nervio distal a la lesión puede exceder el número de axones originales en el nervio proximal durante largo tiempo. Cuando los axones alcanzan a reinervar tejidos diana, el número de ramas axonales supranumerarias tiende a reducirse gradualmente. Las ramas que regeneran erróneamente a tejidos diana, que no reinervan adecuadamente como axones motores a la piel o axones cutáneos al músculo, son eliminadas preferentemente. La apariencia morfológica del nervio regenerado después de una sección completa muestra notables cambios de la estructura normal. Las unidades regenerativas forman minifascículos de pequeño tamaño, conteniendo decenas de fibras nerviosas, tanto mielínicas como amielínicas. Esta compartimentalización expresa la necesidad de restituir el ambiente endoneural y la barrera perineural mediante la proliferación y actividad de los fibroblastos perineurales. El número de fibras regeneradas es muy variable, según la severidad de la lesión y el procedimiento de reparación. En casos de buena regeneración, el número de axones mielínicos suele hallarse por encima de valores normales, 1,5 a 2 veces el número normal al cabo de meses, mientras que su diámetro y el grosor de la mielina permanecen por debajo de los valores del nervio intacto. Los axones amielínicos muestran un menor grado de ramificación regenerativa y su tamaño está, solo ligeramente, redu- cido.También destaca un incremento de la vascularización del nervio regenerado. El número de CS se encuentra incrementado, denotando que las vainas de mielina son más cortas de lo normal. Las CS que habían quedado denervadas son instruidas por señales de los axones regenerativos con los que contactan para diferenciarse en fenotipo mielinizante o no mielinizante según el tipo de axón. Las limitaciones de la regeneración nerviosa son especialmente patentes cuando la lesión genera una pérdida de continuidad en el nervio; en este caso, el resultado depende de la longitud del espacio de separación entre los cabos del nervio, así como de las posibilidades de reparación. En las lesiones traumáticas de nervios periféricos, la terapéutica habitual consiste en la reparación quirúrgica. Cuando se genera un espacio de separación entre los extremos del nervio secciona- do, que no permite a los axones regenerativos el avance por el extremo distal degenerado, es importante reaproximar ambos extremos y fijarlos mediante suturas epineurales o perineurales, intentando la coaptación fascicular, lo que aumenta la probabilidad de que los axones regeneren y se dirijan hacia los órganos diana periféricos. Cuando la destrucción de un segmento del nervio deja un espacio demasiado largo entre los extremos, que no permite la aproximación y sutura
sin generar tensión, la reparación de elección consiste en suturar un injerto autólogo, obtenido de otro nervio sano. Sin embargo, la reparación por autoinjerto implica algunos problemas, como un segundo paso quirúrgico, la pérdida de función del nervio donante y la limitación de volumen de nervio donante. La reparación por tubulización ha sido bastante utilizada en el estudio de la regeneración nerviosa en modelos experimentales, pero también ha alcanzado su uso a situaciones clínicas, ofreciendo niveles de recuperación similares a la sutura directa o el autoinjerto, dentro de unos límites de longitud.
Eventualmente, los axones regenerados pueden alcanzar tejidos diana compatibles y producir la reinervación de células que habían quedado denervadas. La reinervación de los órganos diana viene mediada por señales bidireccionales entre los axones regenerativos y los tejidos periféricos. La reinervación comporta también cambios en las neuronas regeneradas, que transforman sus conos de crecimiento en botones presinápticos e interrumpen el programa de crecimiento axonal. El citoesqueleto del axón regenerado se estabiliza y aumenta el transporte de orgánulos citoplas- máticos y de vesículas de neurotransmisores. La última fase de la regeneración nerviosa es la maduración que consiste, principalmente, en un incremento del grosor del axón y de su vaina de mielina. Por parte del axón supone un aumento de la síntesis y el transporte de pro- teínas del citoesqueleto, mientras que por parte de la CS requiere un aumento de la síntesis de componentes de mielina y la disminución de la producción de factores neurotróficos. En con- junto, estos cambios conllevan la recuperación y el aumento de velocidad de conducción de impulsos por las fibras regeneradas. Figura 2. Problemas derivados de los errores de reinervación tras una sección de un nervio periférico, que interrumpe la continuidad de los tubos endoneurales y las vainas perineurales. A: Inervación normal de dianas musculares por neuronas motoras y de receptores sensoriales por neuronas sensoriales. B: Regeneración de axones motores y sensoriales y reinervación errónea de dianas inapropiadas. C: Regeneración de axones motores y reinervación errónea de dianas musculares no homónimas.
Microcirugía de los Nervios Periféricos
Jefe de la Unidad de Microcirugía y Cirugía de la Mano. Centro Médico Teknon. Barcelona
El tratamiento que puede aplicarse a un enfermo que presenta una lesión de nervios periféricos dependerá del tipo de lesión e intensidad de la misma. Puede distinguirse, por una parte, tratamien- to conservador y, por otra, tratamiento quirúrgico.
Tratamiento conservador Este tratamiento a base de medicación y fisioterapia debe aplicarse en casos de neuropraxia, de axonotmesis, en las que la recuperación espontánea del nervio suele ser la norma. En relación a la medicación, pueden ser de utilidad los productos antiinflamatorios, que al dis- minuir la reacción inflamatoria traumática, consecuente a la lesión, evitan o disminuyen la aparición de fibrosis cicatrizal, que puede interferir en el proceso espontáneo de la regeneración nerviosa. El tratamiento postural es esencial para evitar retracciones capsulares, posturas viciosas o elongaciones tenomusculares, que dificulten su recuperación ulterior. Se realiza por medio de férulas fijas o móviles, que permiten ciertos movimientos contra resistencia, volviendo a su situación primitiva al cesar su actividad. En este campo de la recuperación es importante la masoterapia, a fin de mantener el trofismo muscular. La movilización pasiva asistida no debe realizarse nunca forzadamente, pues puede produ- cir pequeños hematomas que conducirían a mayor fibrosis y rigidez secundaria. Existe controversia con la estimulación eléctrica, según unos autores retrasa la regeneración nerviosa, según otros evita un mayor grado de atrofia. El tratamiento fisioterápico debe ser realizado por fisioterapeutas cualificados, en un ambiente adecuado y en comunicación con el médico responsable del enfermo. Se necesita dedicar mucho tiempo a estos pacientes, preocupándose de la repercusión psicológica que produce toda lesión nerviosa e intentando hacer el tratamiento lo más agradable posible. Estas normas elementales de fisioterapia son también de aplicación obligatoria en aquellos casos en los que el tratamiento debe ser quirúrgico. En esta situación es aconsejable iniciarla, si es posible, antes de la reparación nerviosa e imprescindible después de la misma.
Tratamiento quirúrgico Cuando existe una lesión de los nervios periféricos, los cilindroejes tienen poder de regenera- ción propio mediante un crecimiento activo de los extremos proximales de los mismos. Por ello, la reinervación distal de la musculatura y de los órganos receptores de la sensibilidad es posible siempre que no existan obstáculos al crecimiento de los cilindroejes. Para que este crecimiento
nervioso sea efectivo se precisan de unas vías que conduzcan el tejido neoformado hasta las ter- minaciones distales sensitivas y motoras. De no existir estas vías de conducción, el crecimiento de los cilindroejes sería desordenado e inefectivo, dando lugar a la formación de un neuroma. La mejor vía de crecimiento de los cilindroejes es aquella que ya existe antes de ocurrir la le- sión: el extremo distal del nervio lesionado; pues conserva la estructura de sostén anatómica primi- tiva. Conceptualmente, si se afrontan los extremos de un nervio seccionado, la regeneración distal tendría que ser completa. La experiencia clínica y experimental demuestra que no ocurre así. Este hecho viene condicionado por varios factores, siendo de destacar^1 : 1.º La cicatrización, cualidad inherente a todo tejido lesionado, necesaria para la conexión de las estructuras que van a ser- vir de soporte y camino al cilindroeje en regeneración; puede resultar perjudicial si desborda los límites de éstas, causan- do la obstrucción a determinado núme- ro de axones, con la pérdida de función consiguiente. 2.º La desorientación fascicular por rotación de los cabos seccionados. La actuación quirúrgica sobre un nervio periférico lesionado debe ser minuciosa y precisa para conseguir una orientación fascicular adecuada con el mínimo de reacción cicatrizal. Para ello, disponemos en la actualidad de unos medios instru- mentales y ópticos que, junto con un entrenamiento experimental previo del cirujano, hacen posible obtener resultados cada día más satisfactorios. La ayuda del microscopio quirúrgico es fundamental para poder establecer el balance anató- mico lesional y, de este modo, actuar quirúrgicamente de la manera más conveniente. El principio básico de la microcirugía nerviosa es actuar esencialmente sobre los fascículos o grupos fasciculares, dado que, desde el punto de vista quirúrgico, se ha pasado del concepto de nervio, considerado como unidad, al concepto de la unidad fascicular. (Fig. 1 y Fig. 2). Las diferentes técnicas quirúrgicas que podemos emplear en relación con la lesión que presenta el nervio, son:
Fig. 1. Topografía longitudinal. Estructura plexiforme de los nervios periféricos. (Sunderland S, 1968)
Microcirugía de los Nervios Periféricos Microcirugía de los Nervios Periféricos
Ante una compresión de un nervio periférico a nivel de zonas anatómicas o cicatrizales, que cursa con una afectación distal, motora, sensitiva o algo distrófica, debe procederse a la liberación de dicho nervio de las estructuras que lo comprimen.
Las diferentes técnicas quirúrgicas que podemos emplear en relación con la lesión que presenta el nervio son: liberación, transposición y neurólisis. a) Liberación nerviosa. Este tipo de tratamiento quirúrgico puede aplicarse cuando un nervio periférico queda comprimido en algunas zonas de su trayecto, que habitualmente suele coincidir con canales o desfiladeros anatómicos. Son clásicamente conocidos, a modo de ejemplo, los problemas compresivos a nivel del plexo braquial en el desfiladero interescalénico, costoclavicular o del pectoral menor. El nervio cubital puede verse comprometido a su paso por el canal epitrocleoolecraniano en el codo (Fig. 3), en el canal de Guyon en la muñeca, así como su rama profunda a nivel de la inserción del flexor corto del quinto dedo en la eminencia hipotenar. El nervio mediano puede afectarse a su paso por el pronador redondo o en el túnel del carpo. El nervio radial tiene su zona típica de compresión, a nivel de la arcada de Fröshe en el supinador corto. También en la extremidad inferior pueden observarse síndromes de desfiladero, como es el caso de la compresión del tronco del ciático común a nivel del músculo piramidal. El nervio ciático
Fig. 2. Topografía transversal Patrones fasciculares: a) Monofascicular. b) Oligofascicular. c) Polifascicular con grupos definidos. d) Polifascicular sin grupos definidos.
Fig. 3. Parálisis cubital postosteosintesis. a) Aspecto clínico. b) Neurólisis externa. Liberación fascicular. c) Aspecto clínico a los 12 meses postor.
Microcirugía de los Nervios Periféricos Microcirugía de los Nervios Periféricos
Las indicaciones vigentes hoy en día para la sutura epineural son: las lesiones de ner- vios monofasciculares (colaterales, rama cu- tánea radial, etc.) en las que las alteraciones rotacionales no influyen en los resultados. La sutura epineural es de utilidad en las seccio- nes limpias inmediatas o en aquellos casos en los que las condiciones del enfermo no aconsejan realizar técnicas más complejas. Para realizar la correcta orientación de los fascículos se utilizan puntos epineurales de referencia, sirviéndonos como ayuda la estructura plana-oval de la sección nerviosa, la disposición de los vasos epineurales y el tamaño de los fascículos, si no ha existido una pérdida de sustancia importante. Una vez orientados correctamente los extremos nerviosos procederemos a su sutura con puntos de mantenimiento que atraviesan solamente el epineuro y que, al tensarlos, consiguen la aproximación de los extremos nerviosos. Posteriormente se realiza la sutura de la cara anterior y, una vez finalizado esto, se torsiona ligeramente el nervio para realizar la sutura de la cara posterior. Una vez finalizada la sutura es importante revisar los bordes del epineuro, procurando que no queden evertidos y que los fascículos no se exterioricen, para ello es conveniente emplear un mayor aumento óptico. b) Aproximación epineural. Es considerada como técnica menor dentro de las actuaciones sobre el epineuro. En este caso se dan simplemente unos pocos puntos en el epineuro para conseguir aproximar o coaptar los extremos nerviosos. La finalidad de este tipo de suturas es evitar la retracción de los extremos nerviosos y mantener una orientación lo más exacta posible, para una reparación posterior o secundaria. La aproximación epineural debe emplearse en secciones de nervios polifasciculares que asien- ten en heridas que no reúnan condiciones locales adecuadas, así como en aquellos casos en los que no existan condiciones mínimas instrumentales o personales para realizar suturas más laboriosas. c) Sutura con alineación fascicular (Fig. 6). Consiste en colocar unos puntos en el espacio inter- fascicular de ambos cabos que sirvan de guía en el afrontamiento de los fascículos, asegurando la solidez de la sutura con una corona de puntos epineurales^10.
Esta técnica fue descrita, con pequeñas variantes, por HAKSTIAN 11 y SMITH^12 y tiene como ventajas el proporcionar una buena orientación fascicular. No individualiza los fascículos, con lo que el traumatismo quirúrgico es menor y no interfiere su vas- cularización. Por otra parte, al ser puntos extraíbles no deja material en el espacio interfascicular, disminuyendo la fibrosis endoneural. Una vez orientados y preparados los cabos nerviosos se pasan tres-cuatro hilos de 8/0 que, entrando por un cabo a 4-5 mm. del extremo, recorren el espacio interfas- cicular y se introducen en el otro cabo en la zona equivalente y salen a la superficie a la misma distancia. Una vez pasados los puntos-guía se tensan los hilos y se realiza una sutura epineural, dejando los extremos de los puntos-guía largos, para extraerlos
Fig. 5. Sutura epineural en un nervio mediano
Fig. 6. Esquema de sutura de Hakstian. Smith (1968)
Fig. 7. Ejemplo de sutura fascicular o perineural.
Microcirugía de los Nervios Periféricos Microcirugía de los Nervios Periféricos
por la piel. Estos puntos se retirarán a la semana. Está indicado realizar esta técnica en nervios polifasciculares o en nervios de grupos fasciculares mal delimitados, incluso en nervios con pocos fascículos y bien delimitados. Esta técnica, en las reparaciones inmediatas, ofrece más garantía que la sutura epineural simple por propiciar un mejor afrontamiento fascicular. d) Sutura perineural o fascicular (Fig. 7). Consiste en la reparación de un nervio seccionado mediante la conexión individual de sus fascículos, previa extirpación del epineuro. Esta técnica representa un positivo esfuerzo para mejorar las posibilidades de restauración del patrón original de inervación durante el período de regeneración. Fue propuesto ya en 1917 por LANGLEY y HASHIMOTO^13 y aconsejado también por SUNDERLAND^14 , siendo actualizado en 1967 por MILLESI^15. Las ventajas de su utilización consisten en la extirpación del epineuro en toda la circunferencia de los extremos de los cabos nerviosos a reponer, con lo cual eliminamos el efecto fibrogenético de estas estructuras y posibilitamos un mejor afrontamiento individual fascicular. La realización de esta técnica exige una gran meticulosidad, empleando las condiciones idóneas de ampliación técnica e instrumental y siendo preciso un entrenamiento continuado del cirujano. Una vez extirpado el epineuro de los extremos e individualizados los fascículos debe proceder- se a la preparación de los mismos para que tengan una sección transversal lo más neta posible. A continuación se procede a la sutura de cada fascículo, apoyándose únicamente en el perineuro, sin
profundizar en su interior para no lesionar fibras nerviosas.Terminadas las suturas se revisan para observar la buena orientación de cada fascículo y se colocan en lecho apropiado. Esta técnica quirúrgica es idónea en nervios poco fasciculados. Como norma no debe realizarse en cirugía de urgencia, siendo de elección su aplicación en reparaciones secundarias o en secciones parciales del nervio.
Para evitar suturas a tensión entre los cabos lesionados con pérdidas de sustancia, la solución más sencilla es el injerto nervioso. Se han realizado experiencias con injertos heterólogos y homólogos con resultados desalen- tadores debido a la fibrosis o rechazo que experimentaban, llegándose a la conclusión de que en la actualidad los únicos injertos viables son los autólogos. Dentro de este tipo de injertos puede distinguirse entre totales y fasciculares. Los injertos totales se componen de todas las estructuras del nervio, teniendo el inconveniente de su grosor, ya que si sobrepasan los cinco milímetros de diámetro, produce isquemia central y fibrosis ulterior. Bunnell y Boyes^16 actualizaron el injerto en cable que fue aplicado por numerosos autores. Sunderland^17 y Ray^17 establecieron como los más idóneos: el nervio sural, el braquial cutáneo- interno y la rama cutáneo-radial y el nervio interóseo posterior. Debido a que los nervios cutáneos antes mencionados tienen, aproximadamente, el espesor de un fascículo grande o varios pequeños, MILLESI^18 concibió la idea de suturar los injertos directa-
Fig. 8. Extracción del nervio sural (injerto autólogo).
Fig. 9. a) Encolado de los injertos. b) Recorte con el neurotomo de V. Mayer. c) Aspecto final
Microcirugía de los Nervios Periféricos Microcirugía de los Nervios Periféricos
epineuro del injerto, bastando única- mente uno o dos puntos por cada fascículo, dado que no existe tensión. Añadimos adhesivo de cola de fibrina (Beriplast: CSL Behring, S.A.) que me- jora la estanqueidad (Fig. 10 y Fig. 11). Los resultados conseguidos con esta técnica en los nervios periféri- cos han estimulado a los cirujanos a abordar problemas más complejos, como es el caso de las reparaciones del plexo braquial de forma directa o bien mediante neurotización. En este trabajo hemos querido exponer las lesiones de los nervios periféricos y las posibilidades de tratamiento actual que han mejorado, indudablemente, gracias a medios de magnificación óptica, que hacen posible la realiza- ción de técnicas cada vez más precisas y que tienen su recompensa en la mejora de los resultados obtenidos, a los materiales de sutura y el empleo de adhesivos de fibrina^19 (Fig. 12, 13 y 14).
Bibliografía
_1. Sunderland S. Nerves and nerve injuries. Edinburgo: Livingstone; 1968.
Fig. 12. Resultados motores (M) y sensitivos (S) en 33 lesiones completas de nervio mediano tratados mediante injertos. Fig. 14.^ Valoración en relación a la edad.
Fig. 13. Valoración en relación a la longitud de los injertos.
Estrategias Terapéuticas en el Abordaje
Postquirúrgico del Sistema Nervioso Periférico
Grado en Fisioterapia por la Universidad Ramón Llull. Profesor Asociado de las Escuelas Universitarias Gimbernat de Barcelona
La estructuración del tratamiento de los pacientes, según el tipo de lesión que se sufre es un gran clásico, pero a menudo, se halla superada por la realidad. Sabemos que cada tipo de patología está sujeta a un tipo determinado de alteración patomecánica, pero en determinados casos, como en el paciente afecto de lesión del SNP, los estados patomecánicos pueden ser muy variados y dificultan el abordaje terapéutico. Entender el conjunto del proceso y tener en cuenta todos los frentes a abordar va a permitir establecer una estrategia eficaz, para afrontar cada uno de los problemas presentados en el momento ideal(1). Después de sufrir un traumatismo que afecte al Sistema Nervioso Periférico (SNP) van a aparecer diferentes déficits funcionales. Algunos de ellos serán una consecuencia del propio traumatismo, es lo que llamaremos mano traumática (2), otros serán consecuencia de la lesión nerviosa y es lo que llamaremos mano periférica (3). La restitución de los déficits funcionales va a depender, en parte, de la recuperación de la mecánica pero, por otro lado, van a depender de la capacidad del organismo de regenerar y de restablecer la función. Factores como el mecanismo lesional, la extensión de la lesión, el estado de la zona perilesional y la capacidad de regeneración, entre otros, van a ser claves para conseguir una buena recuperación(3). Después del traumatismo, una vez pasado el periodo agudo y en el caso de que el tratamiento quirúrgico no esté indicado inicialmente, el paciente entra en lo que podríamos llamar una “fase de espera”(4). En esta fase, mientras esperamos la regeneración del nervio, las secuelas derivadas de la lesión se establecen y se hacen más evidentes, por un lado las secuelas de la mano traumática tendrán un formato de rigidez , mientras que las secuelas de la mano periférica tendrán un formato de déficit (motor, sensitivo y trófico) (5). En los casos donde la lesión es demasiado extensa o donde la regeneración espontánea fracasa, las secuelas de la lesión se establecen de manera irreversible, es en ese momento cuando el tratamiento quirúrgico entra en juego para intentar corregir las deficiencias existentes. En la rehabilitación de esta mano quirúrgica van a coexistir dos situaciones contradictorias a nivel de indicación terapéutica, por un lado, unas reparaciones quirúrgicas que tienen que ser protegidas y, por otro, unas estructuras mecánicas que tienen que ser movilizadas para evitar adherencias(1, 2, 3). En el caso de que la estructura nerviosa lesionada no pueda ser reparada o que su reparación anterior no haya alcanzado sus objetivos, el tratamiento quirúrgico va a establecerse de nuevo, pero esta vez como tratamiento paliativo a través de transposiciones nerviosas y/o tendinosas.Añadido
al hecho de hallarnos en un proceso postquirúrgico, esta mano paliativa se va a caracterizar por un cambio de función en el que las estructuras traspuestas van a tener que reaprender su función a partir de ese momento(2, 3). Si el paciente llega a un punto donde estimamos que ya no puede recuperar más, no significa que el tratamiento haya finalizado, sino que ya acabó el periodo de adaptar la mano al entorno para pasar a ayudar al paciente a adaptar su entorno a sus capacidades mecánicas, abordando la mano funcional (6). En algunos de estos casos, no en todos ellos, secundariamente a la lesión nerviosa aparecen síntomas añadidos en formato de dolor neuropático. Esta mano dolorosa puede acabar siendo en sí un problema primario en el paciente, implicando una parada técnica en la rehabilitación mecánica; eso va a complicar el abordaje terapéutico en cualquiera de los escenarios ya citados(5, 7). Teniendo en cuenta todas estas posibles situaciones, si nos preguntaran cuál es el método ideal para tratar a un paciente con lesión del sistema nervioso periférico, encontraríamos muchas posibles respuestas. Todas ellas, a su vez, pueden ser tan ciertas como parciales, ya que bajo una misma lesión, las manifestaciones clínicas y el proceso de recuperación pueden ser muy variables. Por este motivo, lo que debemos entender cuando nos derivan un paciente que sufre una lesión del Sistema Nervioso Periférico es que, aparte de las estructuras lesionadas y afectadas por el mismo traumatismo, la lesión implica una modificación de todo el sistema. Por lo tanto, tendremos en cuenta, desde las estructuras inervadas, pasando por el mismo nervio, hasta el centro de control de las funciones gestionadas a través de dicho nervio. Tanto el factor lesión, como el factor tiempo van a influenciar de forma definitiva en la pro- gresión y en la manera de abordar el tratamiento. Teniendo en cuenta estas variables, podemos entender que establecer el tratamiento va a ser un trabajo muy dispar, con muchas variantes y, por lo tanto, nos encontraremos ante una ciencia claramente inexacta. De esta manera, para poder establecer cuál es el papel que debe jugar el fisioterapeuta en el abordaje de este tipo de patolo- gía, no es tan importante la herramienta a usar, sino el cómo aplicarla en el sitio adecuado, en el momento idóneo y con la intensidad que el paciente sea capaz de asimilar. El fisioterapeuta debe entender cuáles de sus objetivos de recuperación van dirigidos a la mano traumática, a la mano periférica, a la mano posquirúrgica, a la mano paliativa, a la mano funcional o a la mano dolorosa. Una vez sepa a qué componente de la patología debe enfrentarse podrá escoger la herramienta adecuada con más facilidad. En conclusión, las herramientas principales para el fisioterapeuta serán la comprensión del proceso y la personalización de la rehabilitación.
El traumatismo genera la activación de un proceso de reparación para restablecer la conti- nuidad de la estructura lesionada. Este proceso va a afectar también a otras estructuras cercanas a la lesión que se hallan englobadas dentro de un magma cicatricial. La textura de la cicatriz se
Estrategias Terapéuticas en el Abordaje Postquirúrgico del Sistema Nervioso Periférico Estrategias Terapéuticas en el Abordaje Postquirúrgico del Sistema Nervioso Periférico
Cirugía paliativa En las trasposiciones quirúrgicas, tanto de nervio como de musculatura (a través de sus ten- dones) encontramos que las secuelas mecánicas del traumatismo y la necesidad de proteger las estructuras reparadas son iguales que en la cirugía anterior, pero a la vez se nos generan nuevos objetivos:
La persistencia de determinadas secuelas en pacientes que han sufrido lesiones del SNP debe vivirse como una situación normal, aunque no deseada. En determinados momentos, los fisioterapeutas debemos plantearnos si nuestro trabajo obtiene el rendimiento deseado; en el caso de que la restitución del movimiento o del rendimiento muscular sean excesivamente lentos o que, directamente, no sean posibles obtenerlos como se había planificado inicialmente, debemos modificar los objetivos terapéuticos a través de la adaptación del entorno. En este caso, el objetivo será asegurar que el paciente sea capaz de resolver los déficits funcionales existentes para cubrir al máximo sus necesidades y situar el objetivo de restitución estruc- tural en un segundo plano o, si se estima que es imposible de lograr, eliminar dicho objetivo definitivamente(1).
En un 30% de los pacientes con lesiones del sistema nervioso periférico(14)^ que afectan al Sistema Somatosensorial, los fenómenos negativos, como las sensaciones de adormecimiento, se transforman en sensaciones alteradas. A estas sensaciones las llamaríamos fenómenos positivos, ya que son sensaciones por exceso, como las disestesias o la alodinia que van a generar malestar y dolor. Tanto si los pacientes sienten fenómenos negativos como positivos, pueden también sufrir sintomatología dolorosa espontánea asociada a su hipoestesia o alodinia, según el caso. Estas sensaciones, según su intensidad y frecuencia, pueden llegar a desarrollar un Síndrome de Dolor Regional Complejo tipo 2 que, en su máxima expresión, es capaz de bloquear la progresión de la recuperación mecánica y hasta es capaz de modificar el estado de ánimo del paciente.
Con todos estos posibles escenarios, la intervención del fisioterapeuta va a ser clave para ayudar al paciente a progresar adecuadamente en su proceso de recuperación. Para ello, debemos dotarnos de un arsenal terapéutico amplio y capaz de afrontar todas y cada una de las necesidades a cubrir durante el tratamiento. Al preguntarnos cuáles son los tejidos en los que la fisioterapia puede intervenir, la respuesta sería de este orden:
Gestión del dolor. Aparte del dolor nociceptivo que tiene relación con el daño tisular y que la fisioterapia puede gestionar de manera adecuada, la presencia de dolor neuropático va a implicar un abordaje distinto. Deberemos tener en cuenta los factores de sensibilización que se pueden derivar del proceso de rehabilitación y que tendrán que evitarse o neutralizarse en nuestro trata- miento. Para ello vamos a tener en cuenta, especialmente, la rehabilitación somatosensorial y los métodos de rehabilitación sensitiva(9, 14, 17). En este punto tendremos en cuenta, de forma especial, la gestión adecuada de las técnicas neurodinámicas, ya que pueden ser el desencadenante de dolor, si el dolor neuropático ya está establecido. Su uso debe limitarse a aquellos casos en los que la mecanosensibilidad neural sea manifiesta e interfiera en el desarrollo de la función y siempre a partir de técnicas suaves de deslizamiento con poca tensión. Si a pesar de todas las precauciones su efecto desencadena respuesta dolorosa, vamos a desaconsejar su uso. Control del movimiento. La pérdida de actividad muscular genera la búsqueda de nuevos patrones de movimiento para conseguir la función. El hecho de que los músculos habituales no respondan implica utilizar otros músculos, pero debido a esto, el paciente deja de intentar activar la musculatura dañada. Cuando el músculo entra en fase de reinervación, si no tenemos en cuenta este factor de inhibición, puede que la musculatura no llegue a desarrollarse por falta de eferencias. Hay que hacer una exploración exhaustiva para detectar este tipo de alteraciones. Contemplar el abordaje prequirúrgico sería especialmente importante en este punto, cabe citar que una detección
Estrategias Terapéuticas en el Abordaje Postquirúrgico del Sistema Nervioso Periférico Estrategias Terapéuticas en el Abordaje Postquirúrgico del Sistema Nervioso Periférico
a tiempo y una potenciación selectiva puede modificar las indicaciones quirúrgicas y generar nuevos escenarios no contemplados anteriormente por el cirujano(3). Equilibrio del movimiento. Al rehabilitar al paciente afecto de denervación no siempre nos podemos marcar el objetivo de conseguir un músculo perfecto con un buen recorrido concéntrico y excéntrico, pero por el contrario, algunos músculos al reinervar, si bien no consiguen un fantástico recorrido, sí que pueden conseguir un buen rendimiento en isométrico, en estos casos debemos privilegiar el trabajo de estabilidad por delante del trabajo dinámico(1). Integración del movimiento. Tanto en las trasposiciones nerviosas como en las tendinomus- culares nos encontramos que una parte del cerebro, que hasta entonces generaba una función determinada, de repente (en las trasposiciones tendinosas) y progresivamente (en las nerviosas) empiezan a ejercer una función nueva. Esta rehabilitación, un tanto intuitiva, puede ser trabajada con estrategias de movimientos asociados y, posteriormente, movimientos disociados que pueden facilitar la integración de los nuevos movimientos adquiridos(1). Asistencia a la función. Todos los movimientos que el fisioterapeuta trabaja con su paciente no tienen ningún sentido si no se usan para conseguir un objetivo funcional. El fisioterapeuta sabe entender las limitaciones del rendimiento del aparato locomotor y sabe entender las calidades mínimas que se necesitan para desempeñar determinadas acciones funcionales. Dentro de sus capacidades está el acortar distancias entre la capacidad de trabajo y las necesidades funcionales para mejorar la autonomía del paciente. Estas acciones pueden ser realizadas por asesoramiento directo o por derivación al profesional competente que pueda ayudar al paciente y al fisioterapeuta a obtener una mejor resolución funcional(1).
Secuelas mecánicas en el lugar de la lesión. En este escenario pretendemos minimizar las se- cuelas derivadas del traumatismo, que acabarán añadiendo dificultades a la rehabilitación posterior de las estructuras nerviosas y tributarias(2). Secuelas mecánicas del nervio. En el momento en que detectamos que el nervio puede verse envuelto por el magma cicatricial debemos abordar su tratamiento mecánico para evitar que los déficits de movilidad acaben generando dificultad funcional del nervio. En este punto debemos ser especialmente precavidos, ya que, en primer lugar, hay que estar seguros de que las maniobras de movilización son compatibles con las reparaciones quirúrgicas y, en segundo lugar, estas maniobras, que no entrañan un peligro mayor cuando el nervio está simplemente afectado por la mecánica, puede crear un escenario de dolor neuropático brutal en pacientes en los que hay una mecano- sensibilidad aumentada o una sensibilización central y periférica(7, 8). Secuelas mecánicas del tejido tributario.Acompañar las consecuencias de la denervación y de la reinervación permite optimizar todas las potencialidades en cada momento y, por tanto, conseguir una mayor eficacia y eficiencia en nuestro tratamiento.
Regeneración nerviosa. El efecto de la fisioterapia en la regeneración nerviosa está actualmente en tela de juicio.Aparentemente hay factores que pueden estimularlo, pero establecer pronósticos en este aspecto no es muy evidente(16). Disfunciones tróficas. Las alteraciones tróficas tienen que observarse con mucha atención, ya que tanto pueden ser signos de la propia lesión del nervio como secundarias a la aparición del dolor. Por otro lado, estas alteraciones pueden facilitar y desencadenar una mayor rigidez tisular, que implicará una mayor secuela postlesión.
El abordaje terapéutico de la fisioterapia en las lesiones del Sistema Nervioso Periférico es extremadamente amplio y disponemos de un gran arsenal terapéutico, que usado de manera adecuada, puede ofrecer más posibilidades al paciente afecto de este tipo de lesión. Integrar al fisioterapeuta en las fases pre y postquirúrgica permite generar mucho más valor al tratamiento quirúrgico, ya que permite una mayor celeridad en el abordaje y aprovecha los momentos ideales para hacer que las potencialidades se materialicen en resultados, de la misma manera que una derivación a tiempo a cirugía por parte del fisioterapeuta aporta nuevas posibilidades cuando la fisioterapia ya ha llegado a su límite de rendimiento. Por esta razón pensamos que el fisioterapeuta debe mejorar su cultura quirúrgica para entender y facilitar los tratamientos más adecuados en cada momento. Para completar este equipo multidisciplinar debemos también incluir al paciente, formarlo para que entienda y sepa sacar el máximo provecho a sus capacidades. Bibliografía
1. Skirven TM, Osterman AL, Fedorczyk J, Amadio PC. Rehabilitation of the hand and upper extremity. 6 th^ _ed. Philadelphia: Mosby; 2011.
