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Facultad de medicina “Hipolito
Unanue”
UNIVERSIDAD
NACIONAL
FEDERICO
- PRÓLOGO:.............................................................................................................................................. ÍNDICE
- INTRODUCCION:....................................................................................................................................
- PREECLAMPSIA......................................................................................................................................
- I. CONCEPTOS:......................................................................................................................................
- DEFINICION:...................................................................................................................................
- ETIOLOGIA:....................................................................................................................................
- DATOS EPIDEMIOLÓGICOS:...........................................................................................................
- II. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:...................................................................................................
- FACTORES PERSONALES.................................................................................................................
- FACTORES OBSTÉTRICOS. –..........................................................................................................
- III. CUADRO CLINICO............................................................................................................................
- IV. PREVENCION:..................................................................................................................................
- V. COMPLICACIONES............................................................................................................................
- VI. MANEJO Y TRATAMIENTO:.............................................................................................................
- ECLAMPSIA..........................................................................................................................................
- VII. DEFINICION:...................................................................................................................................
- VIII. CAUSAS:........................................................................................................................................
- IX. DIAGNOSTICO:...............................................................................................................................
- X. TRATAMIENTO:...............................................................................................................................
- Los objetivos del tratamiento......................................................................................................
- XI. PREVENCION:..................................................................................................................................
- XII. FACTORES DE RIESGO PARA LA ECLAMPSIA:.................................................................................
- XIII. CONSECUENCIA:...........................................................................................................................
- CONCLUSIONES:..................................................................................................................................
- RECOMENDACIONES:..........................................................................................................................
- ANEXOS................................................................................................................................................
PRÓLOGO:
Teniendo en cuenta que entre las cuatro primeras causas de muerte materna se ubican las complicaciones de la Hipertensión Arterial en el embarazo y puerperio, en su mayoría, causas evitables, nuestro grupo de trabajo decidió tomar como tema la preeclampsia y eclampsia para así poder informar a nuestros compañeros sobre la definición de esta enfermedad, su epidemiologia, cuadro clínico, tratamiento y mecanismos de prevención. INTRODUCCION: La preeclampsia-eclampsia es la hipertensión que se presenta sólo en mujeres embarazadas a partir de la vigésima semana de gestación y de la cual se han señalado multiplicidad de
PREECLAMPSIA
I. CONCEPTOS:
DEFINICION:
La preeclampsia se refiere a la nueva aparición de hipertensión y proteinuria o hipertensión y disfunción de órganos diana con o sin proteinuria después de 20 semanas de gestación en una mujer previamente normotensa. También se puede presentar después del parto. Hipertensión grave o signos / síntomas de lesión de órganos diana representan el extremo grave del espectro de la enfermedad. En otros aspectos, otro concepto asociado sería: Trastorno de la gestación que se presenta después de las 22 semanas, caracterizado por la aparición de hipertensión arterial, asociada a proteinuria. Se suele acompañar de edemas, pero no es necesaria la presencia de éstos para ser diagnosticada. La preeclampsia es una complicación del embarazo caracterizada por alteración en la fisiología de las células endoteliales de las arterias espirilares del útero, produciéndose una inadecuada invasión del citotrofoblasto en estas arterias; esto altera la placentación y se desarrolla el síndrome isquémico en el tejido placentario y el compromiso de varios órganos maternos. En el 2013, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) elimina la proteinuria como un criterio esencial para el diagnóstico de preeclampsia. También quitaron proteinuria masiva (5 g / 24 horas) y la restricción del crecimiento fetal como posibles características de la enfermedad severa debido a la proteinuria masiva tiene una pobre correlación con el resultado y la restricción del crecimiento fetal se gestiona
de manera similar si la preeclampsia se diagnostica. Oliguria también fue eliminado como una característica de la enfermedad grave. ETIOLOGIA: Sobre las investigaciones de la preeclampsia, se apoya en las nociones de un flujo sanguíneo inadecuado a la placenta, haciendo que esta libere ciertas hormonas o agentes químicos que, en madres predispuestas para ello que conlleva a un daño del endotelio, por lo tanto, se asociara a isquemia placentaria de antes de la aparición del cuadro clínico. Dicha isquemia parece ser debida a una deficiencia en la placenta en la que no se produciría la usual substitución de la capa muscular de las arterias espirales uterinas por células trofoblásticas, que es lo que produce una vasodilatación estable que permite aumentar varias veces el caudal de sangre asegurando así el correcto aporte sanguíneo a la unidad feto placentaria. La fisiopatología de esta enfermedad no significa que conozcamos su etiología ya que sigue siendo desconocida, y aunque vamos identificando factores en casa investigación, podemos citar varios factores hereditarios por vía de la madre, pero también del padre, hay factores inmunológicos que explican que se produzca más en la primigesta y más si no ha estado expuesta al contacto directo con los antígenos paternos, hay factores nutricionales como la falta de ingesta de calcio en algunas gestantes. En cualquiera de los casos es esencial el conocimiento de la definición de una lesión placentaria será multivariado y que hay una disfunción endotelial general tanto a nivel renal, sistema nervioso central, a nivel hepático, y especialmente al sistema cardiovascular por lo que el aumento de la presión es su expresión más fidedigna, y actualmente ya no es frecuente que se acompañe de edemas.
casos cuando se complicaba con eclampsia (Pacheco J. Ginecología y Obstetricia. 2016). La preeclampsia afecta entre 2 y 10% de las gestaciones, ha aumentado 25% en los últimos 20 años y produce morbilidad materna extrema significativa. En el Perú no existe un estudio nacional sobre la incidencia de la preeclampsia, sino estudios en establecimientos de salud en los que la incidencia ha llegado hasta 14% en algunos hospitales. Los trastornos hipertensivos, en el Perú, representan la segunda causa de muerte materna, con 23,3% de las muertes entre 2002 y 2011; es la primera causa de muerte materna en los hospitales de EsSalud del país y en los hospitales de Lima Ciudad y de la costa peruana; se relaciona con 17 a 25% de las muertes perinatales y es causa principal de restricción del 29 crecimiento fetal intrauterino (RCIU). Además, es la primera causa de internamiento en la unidad de cuidados intensivos. Durante el periodo 2002 - 2011, la razón de mortalidad materna atribuida a preeclampsia fue 24,6/100 000 nacidos vivos, ocupando el segundo lugar como causa de mortalidad materna en el Perú. Sin embargo, a nivel urbano, la preeclampsia superó a la hemorragia durante ese periodo como principal causa de mortalidad materna. Del mismo modo, la mortalidad perinatal es alta, y las principales causas son prematuridad, restricción del crecimiento intrauterino y peso bajo al nacer. Rasmussen describió que la restricción de crecimiento intrauterino se presenta básicamente si el parto se da antes del término. En el Perú, la mortalidad perinatal ha ocurrido en 1% y 7% de los recién nacidos de madres con preeclampsia leve y severa, respectivamente. Pacheco halló que la preeclampsia fue la tercera causa de muerte y fue responsable del 13% de los casos de muerte fetal. Los desórdenes hipertensivos ocuparon el segundo lugar como causa de mortalidad perinatal en el Perú y en otros 5 países en vías de desarrollo (Pacheco J. Ginecología y Obstetricia. 2016).
II. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:
Hasta el momento la única forma para detectar gestantes con riesgo de desarrollar preeclampsia es la identificación de los factores asociados. En presencia de estos factores, la posibilidad de presentar preeclampsia durante el embarazo se eleva de 10 a 50%. FACTORES PERSONALES. Los factores personales son innumerables y su importancia puede ser mayor o menor, más cuando en una gestante pueden concurrir varios factores, con mayor efecto sobre el producto. La valoración del riesgo es un proceso dinámico, ya que se puede incrementar, disminuir o mantener sin variaciones, de ahí la necesidad de la evaluación continua de toda gestante, entre ellos tenemos: A.1. Índice de masa corporal. El IMC es un indicador de gran utilidad para evaluar el estado nutricional, es una forma práctica, sencilla y económica para establecer el exceso de peso asociado a la obesidad, lo que puede ayudar a determinar los posibles riesgos para la salud, tanto cuando se encuentra por debajo como por encima de lo normal. Se sugiere que una mujer que inicie la gestación con un IMC que indica sobrepeso u obesidad, debe ganar menor cantidad de peso durante la gestación que una mujer que inició dentro de los rangos de normalidad, esto significa que por medio del IMC la valoración de la adecuación del peso corporal estado nutricional pregestacional y materno, de esta forma puede realizarse de una manera más personalizada y específica para cada mujer. Lo normal es que una mujer gestante comience a tener aumento de peso a partir del segundo trimestre de gestación, cuando su estado nutricional pregestacional es normal, con sobrepeso u obesidad; si por el contrario su estado
A.3. Antecedentes personales patológicas: Hipertensión crónica: En gestantes con hipertensión crónica, la preeclampsia tiene una incidencia del 15 a 25%. Esta enfermedad produce daño vascular, y la placenta anatómicamente es un órgano vascular por excelencia, condicionando así una oxigenación inadecuada del trofoblasto lo cual podría desencadenar la preeclampsia. Diabetes mellitus : El efecto de esta enfermedad sobre el aumento de la incidencia de la preeclampsia probablemente esté relacionado con una variedad de factores que condicionan estrés oxidativo y daño endotelial (como la enfermedad renal subyacente), niveles elevados de insulina en el plasma, aumento de la resistencia a ésta, y metabolismo anormal de los lípidos. La diabetes gestacional altera el metabolismo de los carbohidratos resultando en arterioesclerosis y disfunción en la filtración glomerular, predisponiendo a desarrollar preeclampsia. Además, se ha demostrado que la hiperglicemia perjudica la invasión y proliferación del citotrofoblasto en el primer trimestre. Anemia: Durante el embarazo, ocurre una anemia fisiológica que empieza aproximadamente desde la octava semana de gestación hasta las 32 ó 34 semanas. Esta es producto del incremento del volumen plasmático y de la masa eritrocitaria para “acomodarse” a las necesidades del crecimiento uterino y fetal; sin embargo, el volumen plasmático aumenta más que la masa eritrocitaria produciendo una disminución en la concentración de hemoglobina en la sangre, y esto lleva a su vez a la disminución de la viscosidad de la sangre, por lo que se cree esto mejora la perfusión placentaria proporcionando un mejor intercambio gaseoso y nutricional entre la madre y el feto. Adicionalmente, hay una marcada demanda de hierro
sobre todo durante la segunda mitad del embarazo. Por lo tanto, la anemia fisiológica sería producto tanto de la hemodilución como del aumento de demanda del hierro y ácido fólico. Apnea obstructiva del sueño: Si bien la literatura actual documenta a la apnea obstructiva del sueño como una condición de riesgo de preeclampsia hasta hace una década esta condición aún no se consideraba como un factor de riesgo basado en la evidencia. Es a raíz de las hipótesis fisiológicas de la fisiopatología del sueño alterado como resultado de la limitación al flujo aéreo, la corta duración del sueño y las desaturaciones que se suscitaría una predisposición materna a un cuadro hipóxico que activaría por mecanismos inmunológicos y metabólicos a los factores de expresión del daño endotelial y sistémico. Las respuestas clásicamente estudiadas durante el embarazo entonces son la disfunción endotelial, la hiperactividad sistémica, la inflamación sistémica y la desregulación metabólica. La evidencia documenta que las pacientes que cursan con apnea obstructiva del sueño tienen cerca de dos veces el riesgo de desarrollar preeclampsia en comparación con los controles. Lupus Eritematoso sistémico: El lupus eritematoso sistémico una condición que implica una alteración en la función de los linfocitos T Hellper directamente se agrava por las modificaciones del embarazo y predispone a una disfunción inmunológica que agrava y desencadena la preeclampsia. Enfermedad renal crónica : Enfermedad renal crónica (ERC) tiene un riesgo demostrado a partir de los estudios epidemiológicos y también por la alteración fisiopatológica del daño renal alterado por la hiperfiltración de proteínas y la
calificado: médico general, gineco-obstetra u obstetra. Incluye como mínimo 6 atenciones durante el embarazo en gestantes a término. B.2. Paridad. Hasta el momento, es algo incierto por qué el riesgo es mayor en las primigestas. Probablemente se deba a un mecanismo inmune: parece que estas pacientes habrían tenido una exposición limitada a los antígenos paternos presentes en el líquido seminal y en la unidad feto-placentaria, y estos antígenos han mostrado tener un papel en la patogénesis de la enfermedad. La exposición limitada al esperma (primer coito y embarazo, embarazo tras inseminación artificial, multíparas que cambian de pareja) contribuiría como factor de riesgo para que la paciente desarrolle preeclampsia. Se piensa que el sistema reticuloendotelial materno no eliminaría los antígenos fetales que pasan a la circulación materna, y por lo tanto se formarían inmunocomplejos que se depositarían en los vasos sanguíneos pequeños provocando daño vascular y activación de la coagulación con fatales consecuencias para el organismo de la gestante. Durante el primer embarazo se produciría este mecanismo inmunológico, pero a la vez, también se desarrollaría el fenómeno de tolerancia inmunológica, que evitará que la enfermedad aparezca en gestaciones posteriores, siempre que se mantenga el mismo compañero sexual. Así, el efecto protector de la multiparidad se pierde con un cambio de compañero. El riesgo de preeclampsia de inicio precoz es hasta tres veces mayor en nulíparas (0.42%) que en multíparas (0.14%), en estas últimas es más frecuente la aparición de preeclampsia de inicio tardío. B.3. Número de gestaciones. Número de gestaciones (partos o abortos), incluida la actual.
Primigesta: 01 gestación, Multigesta: de 2 o más gestaciones. La asociación entre la nuliparidad y la preeclampsia: Un aspecto interesante de esta asociación es que desde el inicio de la documentación de la enfermedad esta era conocida como la “enfermedad del primer embarazo”. Y es que en aquellas mujeres que ya tenían un embarazo previo sin complicaciones, la frecuencia de aparición de la enfermedad era muy baja. Asimismo, la explicación fisiopatológica se debería a una mala adaptación inmunológica a nivel placentario en la mujer nulípara como hipótesis básica para explicar la ocurrencia de preeclampsia. B.4. Embarazo múltiple actual. Las gestaciones múltiples también aumentarían el riesgo de padecer preeclampsia, y se ha visto que el riesgo se incrementa con el número de fetos. El embarazo múltiple se caracteriza por la presencia de polihidramnios, el cual provoca sobre distención del miometrio, disminuyendo así la perfusión placentaria, generando hipoxia trofoblástica, y produciendo así preeclampsia. Por otra parte, existe un aumento de la masa placentaria y, por lo tanto, del material genético paterno, por lo que el fenómeno inmuno-fisiopatológico típico de la preeclampsia podría ser más precoz e intenso en estos casos. III. CUADRO CLINICO. El espectro clínico de la preeclampsia varía desde formas leves a severas. En la mayoría de las mujeres, la progresión a través de este espectro es lenta, y el diagnóstico de preeclampsia leve debe ser interpretado como una fase de la enfermedad. En otros, la
Ilustración 1 extraído de http://www.scielo.org.pe/pdf/rgo/v60n4/a15v60n4.pdf La muestra aislada presenta una tasa alta de falsos negativos de proteinuria, por lo que se ha tratado de recomendar la relación proteinuria/ creatinuria, para evitar la necesidad de realizar recolecciones de orina de 24 horas. El valor clásico de 300 mg de proteína en orina de 24 horas es obtenido de estudios de mala calidad. Sin embargo, se le continúa utilizando. En muchos casos se presentan gestantes con hipertensión sin proteinuria, que pueden ser diagnosticadas de preeclampsia si presentan alguno de los siguientes criterios: presión arterial sistólica ≥ 160 y diastólica ≥ 110 mmHg tomadas en por lo menos dos ocasiones y con un intervalo de 4 horas; trombocitopenia con un recuento de plaquetas menor de 100 000/microlitro; aumento de enzimas transaminasas hepáticas al doble de los valores normales; insuficiencia renal progresiva con una concentración de creatinina mayor de 1, mg/dL o un aumento al doble en ausencia de una enfermedad renal; edema pulmonar; síntomas cerebrales o visuales; o dolor severo o persistente en el hipocondrio derecho o en epigastrio. En la última Guía del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, de noviembre de 2013, no consideran como criterio de preeclampsia severa la restricción del crecimiento intrauterino y el oligohidramnios. El edema no es incluido actualmente en el diagnóstico de preeclampsia porque aparece clínicamente hasta en 80% de las gestantes normales. Sin embargo, en nuestro medio es conveniente considerar los edemas patológicos de rápida instauración confirmados por ganancias ponderales anormales (ganancia de peso materno mayor a 800 g/semana) como un signo para el diagnóstico temprano de la entidad.
Ilustración 2 extraído de http://www.scielo.org.pe/pdf/rgo/v60n4/a15v60n4.pdf IV. PREVENCION: La suplementación con calcio redujo la hipertensión, donde beneficia los grupos de gestantes de alto riesgo en la preeclampsia. La vitamina D podría reducir el riesgo de preeclampsia, se debe aplicar bajo supervisión porque su uso hace que el calcio se eleve y haya un riesgo de parto prematuro. El ácido acetilsalicílico está incluido en el Petitorio Nacional Único de Medicamentos mantiene que es aceptable y factible. No fumar, el tabaco aumenta las cifras de tensión arterial dañando los vasos sanguíneos.
Desprendimiento de placenta. Oligoamnios salud mental Mortalidad perinatal A la madre: Eclampsia Síndrome de HELLP. Hemorragias Lesión renal Lesión hepática Lesión cerebral Edema pulmonar Enfermedades cardiovasculares Muerte VI. MANEJO Y TRATAMIENTO: El tratamiento es empírico y sintomático porque no está dirigido a la causa, la cual como se sabe es desconocida. Los tres objetivos principales que se pretenden alcanzar son: Prevenir el desarrollo de convulsiones y de esta manera, disminuir el riesgo de un ACV (accidente cerebro vascular). Disminuir el vasoespasmo y evitar así, que la HTA deje secuelas en la madre
Obtener un RN en buenas condiciones para evitar problemas en la etapa neonatal y en el desarrollo neurológico. Generalmente el diagnóstico es tardío; se recomienda la selección de las embarazadas con factores de riesgo desde la primera consulta prenatal, con el fin de realizarles un control específico que permita detectar precozmente el síndrome y prevenir las complicaciones. Manejo de la preeclampsia leve: Se debe realizar un tratamiento en forma ambulatoria, debe alertarse a la paciente sobre los signos y síntomas de empeoramiento de la preeclampsia. Debe recomendarse una dieta regular, sin restricciones de sal, ni limitaciones en la actividad física. Además, debe indicarse la toma de la presión arterial en forma diaria, la vigilancia del peso y los edemas. Tratamiento de la preeclampsia moderada: Hospitalización Reposo, de preferencia en decúbito lateral izquierdo Régimen completo, normosódico Control de signos vitales maternos y LCF cada 4 horas Sedación con diazepam oral (5mg cada 4 horas) Medición del peso y la diuresis diaria Hipotensores orales si la presión diastólica es mayor a 100 mmHg. Deberán usarse drogas como hidralazina, alfametildopa, labetalol o antagonistas del calcio. La dosis recomendada para la alfametildopa es de 500-2000 mg/día
