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Hallazgos por imagen de las lesiones deportivas del miembro
superior
Tipo: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
Alberto Martínez Martínez, Jade García Espinosa, Fernando Ruiz Santiago, Maria Del
Mar Castellano García, Luis Guzmán Álvarez
Objetivos Docentes
Conocer los hallazgos por imagen de las principales lesiones óseas, ligamentarias, musculares y tendinosas del miembro superior en el ámbito del deporte, así como los mecanismos y principales actividades deportivas que las desencadenan.
Revisión del tema
INTRODUCCIÓN
Las lesiones del miembro superior son relativamente frecuentes en el ámbito del deporte. El hombro, el codo, la muñeca y la mano son regiones anatómicas con gran movilidad y por tanto muy expuestas a lesiones óseas, ligamentarias y músculo tendinosas como resultado de la actividad deportiva. Aspectos importantes a considerar son el tipo de deporte o la edad del deportista ya que determinarán en gran parte las lesiones producidas. El hombro y el codo se afectarán con relativa frecuencia en deportes que impliquen un lanzamiento o actividad por encima de la cabeza. En el caso de la muñeca y mano son habituales las lesiones por contacto directo o caída con la mano en extensión.
LESIONES DE HOMBRO
El hombro es un área anatómica compleja compuesta por varios elementos óseos y articulaciones que le aportan gran movilidad, encontrándose muy expuesta a lesiones óseas y musculotendinosas en la práctica deportiva. El tipo de patología varía según la franja de edad. Las tendinopatías crónicas del manguito de los rotadores son raras en deportistas jóvenes aunque cada vez se están viendo más casos en este grupo de edad secundarios al exceso de uso. Las luxaciones pueden apreciarse en todas las franjas de edad, siendo las fracturas mucho más prevalentes en edad adulta. En un estudio realizado en jugadores de fútbol americano de la NFL (National Football League) la lesión más frecuente del hombro fue la luxación acromioclavicular (41%) seguida de la inestabilidad glenohumeral anterior (20%) y las lesiones del manguito de los rotadores (12%). Un grupo de deportistas de alto riesgo son los que realizan lanzamientos supracefálicos los cuales suelen tener lesiones del labrum glenoideo y del manguito de los rotadores.
Lesiones del manguito de los rotadores
Son más frecuentes en deportes de lanzamiento por encima de la cabeza (balonmano, béisbol, lanzamiento de jabalina,…) y en microtraumatismo repetidos. Las lesiones del manguito de los rotadores son un proceso continuo. En jóvenes deportistas menores de 25 años que realizan su actividad con el brazo por encima de la cabeza, los primeros hallazgos patológicos que se producirán serán acumulaciones de líquido en la bursa subacromio subdeltoidea por la fricción continua de la misma bajo el acromion. A medida que la lesión progrese, en atletas de 25 a 40 años encontraremos tendinopatía con fibrosis de los tendones del manguito de los rotadores, predominantemente en el tendón del supraespinoso y con menor frecuencia en el infraespinoso. En deportistas mayores de 40 años encontraremos roturas parciales y completas de dichos tendones. Son menos frecuentes los traumatismo directos del manguito rotador en el choque con otro deportista o las caídas con el brazo en extensión y abducción que pueden provocar un choque del supraespinoso bajo el acromion. En este caso pueden producirse roturas agudas del manguito de los rotadores sin pasar por el continuo: bursitis subacromio subdeltoidea, tendinopatía y rotura.
Tanto la ecografía como la resonancia magnética son técnicas idóneas para la valoración de las lesiones del manguito
rotador, la primera con una mayor resolución anatómica y la segunda con mayor resolución tisular ( Fig. 1 Fig. 2).
Inestabilidad anterior
La articulación glenohumeral, dentro de las articulaciones mayores del cuerpo, es la que con más frecuencia sufre luxación. Más del 90% de las inestabilidades del hombro son anteriores. La estabilidad glenohumeral se basa en un mecanismo cápsulo-labral. Las lesiones más críticas como causa de inestabilidad anterior son la lesión del labrum anterior y la lesión capsular anterior (incluidos los ligamentos glenohumerales). Otras estructuras que pueden ser causa de inestabilidad anterior son las roturas del tendón del subescapular, que es un estabilizador anterior, o los desgarros periósticos del reborde glenoideo anterior. También pueden contribuir una aplasia o hiplasia glenohumeral. La inestabilidad anterior es relativamente frecuente en deportistas, siendo una secuela común tras una luxación anterior
( Fig. 3). Otra lesión que suele asociarse a la luxación anterior es la lesión de Bankart (Fig. 4) , que consiste en la rotura
o desinserción del labrum anteroinferior, con desgarro asociado del periostio. En caso de que el labrum esté
desinsertado pero no desplazado (se mantiene la inserción perióstica) se denomina lesión de Perthes ( Fig. 5). Existe
otra variante que es la lesión de Bankart óseo en la que se produce fractura del reborde óseo glenoideo anteroinferior
( Fig. 6)
Una lesión ósea muy prevalente, consecuencia de la luxación anterior, es la lesión de Hill-Sachs (Fig. 7). Se trata de
una irregularidad ósea o muesca en la porción posterolateral de la cabeza humeral, como consecuencia del impacto de la misma con el reborde glenoideo anterior tras una luxación anterior.
Inestabilidad y lesión labral posterior
Es mucho más frecuente en en deportistas que en no deportistas (en torno a 15 veces mayor incidencia). Clínicamente es difícil de diagnosticar ya que puede que la única sintomatología sea dolor en región posterior del hombro. La técnica principal para su valoración es la artro-RM. Los hallazgos que pueden apreciarse en la inestabilidad posterior son lesiones capsulares, arrancamientos de la inserción humeral del ligamento glenohumeral posteroinferior, roturas intrasustancia de dicho ligamento y mecanismos combinados. Las lesiones del labrum posterior se asocian con menos frecuencia a inestabilidad debido al mayor sustento que proporciona la cápsula en esta localización, la cual presenta una menor fijación al labrum que en el caso del anterior y
además es menos laxa ( Fig. 8 Fig. 9)
Al igual que en el labrum anterior, existe también una lesión de Bankart posterior o inversa en la que se produce separación del rodete posteroinferior como consecuencia de las luxaciones posteriores.
Lesiones SLAP
La lesión por rotura superior del rodete de delante a atrás o lesión SLAP (Superior Labrum Anterior-Posterior) describe una rotura que afecta al rodete o labrum superior. Esta lesión puede ser aguda o crónica y está bien documentada en lanzadores o nadadores. Se cree que son el resultado de la tracción del tendón de la porción larga del bíceps en la desaceleración tras el lanzamiento. Otros mecanismos causales son las caídas sobre la mano abierta que provocan lesión por compresión del rodete y el pinzamiento interno del rodete superior entre la cabeza humeral y el reborde glenoideo óseo. Una de las presentaciones clínicas típicas es la de un chasquido doloroso en ejercicios de “press banca” que se hace más evidente al descender el peso o dolor a punta de dedo en el reborde glenoideo superior en la realización de ejercicios de bíceps con discreta abducción del hombro.
Lesiones ligamentosas
Son las lesiones deportivas más frecuentes en el codo. Una de las lesiones más frecuentes es la del ligamento colateral cubital, debido al sobreuso en los deportes de lanzamiento por encima de la cabeza en los que suele producirse un estrés crónico en valgo durante la aceleración en el lanzamiento. En deportes con mayor contacto, este estrés en valgo puede provocar lesiones agudas de dicho ligamento sobretodo con mecanismos de valgo forzado con la mano apoyada en el suelo. De los tres haces del ligamento colateral cubital, el más importante estabilizador en valgo es el anterior. La rotura
parcial o completa del haz anterior, actualmente se conoce como codo del pitcher de beisbol (Fig. 16). El haz
transverso no tiene función estabilizadora debido a su origen e inserción en el cúbito. Las lesiones del ligamento colateral cubital se suelen acompañar de afectación del tendón común flexor. En casos de rotura completa, se referirá dolor con o sin chasquido durante el lanzamiento. En manos expertas la banda anterior del ligamento colateral cubital es bien valorable con ecografía aunque la técnica ideal es la RM con imágenes coronales, permitiendo ver las alteraciones en la intensidad de señal y grosor del haz anterior en casos de esguince y la rotura, que típicamente es en la porción media del mismo. En el compartimento lateral encontramos el ligamento colateral radial con sus cuatro componentes (colateral radial
propiamente dicho, colateral lateral cubital, anular y accesorio) ( Fig. 17). El principal estabilizador del estrés en varo
es el ligamento colateral lateral cubital. Microtraumatismos crónicos con estrés en varo como es el caso de los lanzamientos podrán provocar lesiones que con frecuencia se asocian con patología del tendón común extensor (codo de tenista). En caso de estrés agudo en varo, como puede ocurrir en una luxación, podrá producirse una lesión del ligamento colateral lateral cubital y causar inestabilidad posterolateral rotatoria.
Luxación de codo
Hasta el 75% de luxaciones de codo ocurren durante la actividad deportiva. Los deportes de mayor riesgo en mujeres son la gimnasia y en hombres deportes de contacto, en especial el fútbol americano. La forma de clasificarlas es según el desplazamiento de cúbito y radio con respecto al húmero. Existen tres tipos principales:
- De cúbito y radio de forma conjunta desplazados anterior, posterior, lateral o medialmente (Fig. 18)
- Solamente el cúbito anterior o posteriormente.
- Solamente el radio anterior, posterior o lateralmente.
El 90% de las luxaciones de codo son luxaciones posteriores o posterolaterales de cúbito y radio. Este tipo de luxaciones no se asocian a ningún deporte en concreto pudiendo producirse en cualquier actividad que conduzca a la caída con la mano estirada. Se diagnostica fácilmente en radiografías simples siendo la RM útil para valorar las lesiones asociadas de hueso y de partes blandas. La luxación posterior presenta un patrón predecible de lesión ósea por el choque de los huesos. En adultos, la fractura de la cabeza radial es la fractura más habitual, y tiene lugar en aproximadamente el 10% de los pacientes tras una luxación posterior. Por el mismo mecanismo de luxación posterior puede también fracturarse la apófisis coronoides. La combinación de luxación, fractura de cabeza de radio y fractura de la apófisis coronoides se conoce como triada terrible de codo.
El patrón más habitual de lesión ósea visible en la RM tras una luxación posterior del codo es el de una contusión ósea y/o fractura que afecta al borde anterior de la cabeza radial o el de una fractura del vértice de la apófisis coronoides. En niños, si la placa de crecimiento de la epitróclea no está fusionada, lo más común es un arrancamiento de la misma. En casi todos los casos de luxación posterior completa, el ligamento colateral lateral cubital se ve afectado, soliendo romperse todos sus haces.
Lesiones osteocondrales y cuerpos libres intra articulares
Lo más habitual es que se produzcan en el contexto de una osteocondrosis. La osteocondrosis es un trastorno que afecta al centro de osificación de un niño o adolescente ocasionando una falta de osificación endocondral. Este centro de osificación sufrirá un proceso de necrosis avascular con posterior reparación o secuelas. En el caso del codo, las localizaciones más frecuentes son la cabeza radial y el cóndilo humeral debido a fuerzas de compresión y cizallamiento
que pueden producirse en jóvenes lanzadores o gimnastas (Fig. 19).
Estas lesiones osteocondrales pueden ir desde un pequeño edema de la médula ósea hasta arrancamientos óseos generando cuerpos libres intraarticulares. Pueden producirse también lesiones osteocondrales en pacientes adultos, que en este casos no se considerarán osteocondrosis. La RM puede diferenciar los estadios de la lesión, siendo lo más
importante determinar la estabilidad o inestabilidad de la lesión osteocondral. En caso de que exista un anillo de intensidad de señal líquido rodeando al fragmento osteocondral indicará inestabilidad aunque el fragmento no esté desprendido.
Codo de golfista
También conocido como epicondilitis medial o epitrocleitis, se trata de una lesión por estrés del tendón flexor común y del origen del tendón pronador en el epicóndilo medial o epitróclea. Esta lesión también puede estar relacionada una técnica de golf inadecuada (golpear el suelo en lugar de la pelota) con la consiguiente desaceleración brusca. La ecografía permite valorar el engrosamiento e hipoecogenicidad del tendón en caso de tendinosis o visualizar áreas de rotura. La RM valorará igualmente el engrosamiento y alteración de la intensidad de señal del tendón así como cambios
edematosos epitrocleares ( Fig. 20).
Codo de tenista
Otros de sus nombres son epicondilitis lateral o simplemente epicondilitis. Se relaciona con el uso excesivo de los músculos extensores de la mano y la muñeca (como en el caso de golpear el revés de tenis, en especial a una mano), con mayor frecuencia de afectación de las fibras tendinosas del músculo extensor radial corto del carpo. Se producirá
tendinosis, peritendinitis (edema del tejido adyacente) y desgarros parciales valorables por RM y ecografía (Fig.
21 Fig. 22 ).
Lesión del tendón del tríceps
Las roturas del tendón del tríceps son raras en la práctica deportiva. Es más frecuente la existencia de un arrancamiento
óseo en su inserción olecraneana, en especial en pacientes jóvenes ( Fig. 23).
Codo de las pequeñas ligas
Es una fractura por avulsión del centro de osificación del epicóndilo medial o epitróclea en el esqueleto inmaduro producido por la tracción del tendón común flexor durante el lanzamiento (una de sus causas deportivas más frecuentes es en el béisbol), utilizando una técnica de lanzamiento defectuosa con estrés en valgo excesivo. La RM muestra el epicóndilo medial desplazado y el edema de los tejidos blandos que lo rodean. La ecografía es de gran utilidad para valorar el desplazamiento del núcleo de osificación troclear, en especial con la realización de estudio comparativo
contralateral ( Fig. 24).
Codo del pitcher de béisbol
La lesión esencial en esta entidad es una rotura parcial o total de la banda anterior del ligamento colateral cubital del codo. Se produce por el estrés en valgo repetido durante las fases inicial y final del lanzamiento. A menudo se acompaña de otras lesiones en el codo, incluyendo contusión de la cabeza radial y cóndilo humeral, lesiones condrales de olécranon y neuropatía del nervio cubital.
Codo del portero de fútbol
Se produce como resultado de los traumatismos repetitivos con hiperextensión del codo al bloquear la pelota. El olécranon chocará con la fosa olecranana del húmero, produciendo daño en el cartílago, formación de osteofitos, y cuerpos libres intraarticulares.
LESIONES DE MUÑECA Y MANO
Se ven con relativa frecuencia en deportes de contacto. La mayoría son contusiones y esguinces que se producen como consecuencia de una caída con la mano en extensión.
Fracturas
Las fracturas del radio distal y del escafoides son frecuentes mediante el mecanismo de caída con la mano en extensión
( Fig. 25 Fig. 26). Las radiografías suelen ser suficientes para la valoración de las fracturas del radio distal. A veces se
requerirá TC en las fracturas intra articulares. Las fracturas del escafoides constituyen más del 60% de las lesiones del carpo. Las mayoría se localizan en la cintura del escafoides. Debe sospecharse fractura de escafoides en un deportista
Fractura del boxeador
Se produce por el golpeo de la cabeza del quinto metacarpiano contra una superficie dura como la cara de un oponente
provocando la típica fractura angulada del mismo (Fig. 31).
Pulgar del jugador de bolos
Secundario al roce del dedo con el agujero de la bola, se producirá una irritación de las ramas nerviosas digitales en la cara cubital y radial del pulgar, ocasionando parestesias en dicha localización. En caso de que la fricción continúe durante mucho tiempo puede producirse fibrosis perineural y formación de neuromas.
Muñeca del ciclista
Consiste en una neuropatía cubital, conocida entre los ciclistas como la parálisis del manillar, causada por la compresión del nervio cubital en la mano y la muñeca, como resultado de la presión directa sobre el nervio con el cuerno del manillar. Ocasionalmente el manillar puede comprimir también el nervio mediano.
Imágenes en esta sección:
Fig. 1: Imagen ecográfica transversal que muestra engrosamiento de la bursa subacromio subdeltoidea
(flecha) en paciente deportista mayor de 40 años. Asocia alteración de la ecogenicidad del tendón del
supraespinoso por tendinosos (tendinopatía).
Fig. 2: Imagen sagital de RM de hombro potenciada en densidad protónica con supresion de la grasa. Se
aprecia rotura completa postraumática del tendón del supraespinoso, con líquido ocupando su teórica
localización (flecha).
Fig. 4: Imagen axial de artro-RM SSFP (FIESTA) con rotura del labrum anteroinferior tras luxación
anterior por accidente de esquí (flecha). El periostio se encontraba despegado (lesión de Bankart) aunque
sin un claro paso de contraste a través de su fijación ósea debido a resovialización parcial del labrum.
Fig. 5: Imagen axial de artro-TC en paciente de 17 años con antecedente de luxación anterior traumática
por choque directo postero-lateral durante la práctica del rugby. Existe despegamiento del labrum
glenoideo anterioinferior sin desplazamiento debido a la integridad del periostio: lesión de Perthes
(flecha).
Fig. 7: Imagen coronal de artro-TC en paciente de 16 años con traumatismo deportivo y luxación
anterior de hombro. Se aprecia lesión de Hill-Sachs (flecha) como consecuencia de la luxación. Existe
también lesión del labrum superior (SLAP) (punta de flecha).
Fig. 8: Imagen axial de artro-RM potenciada en T1 fatsat en tenista profesional con intenso dolor
posterosuperior con la maniobra de saque. Se aprecia una lesión crónica del labrum posterosuperior
(flecha) parcialmente resinovializada, sin inestabilidad posterior.
Fig. 10: Esquemas de las lesiones SLAP más frecuentes. Tipo 1: desflecamiento degenerativo del labrum
superior. Tipo 2: avulsión sin desplazamiento. Tipo 3: rotura desplazada en asa de cubo con bíceps
normal. Tipo 4: rotura desplazada en asa de cubo que afecta a la inserción del tendón de la porción larga
del bíceps.
Fig. 11: Reconstrucción coronal oblicua de artro-TC en donde se aprecia paso de contraste a través del
labrum superior (flecha) compatible con lesión SLAP tipo 2 en paciente jugador de balonmano.
Fig. 13: Radiografía simple que muestra luxación acromioclavicular con gran elevación de la clavícula
distal (Tipo III) (flecha).
Fig. 14: Imagen de ecografía en paciente con rotura completa del tendón del pectoral mayor. La porción
más distal del tendón es normal (flecha), existiendo rotura proximal del tendón y hematoma (cabeza de
flecha).
Fig. 15: Imagen sagital de RM potenciada en densidad protónica con supresión de la grasa.
Ensanchamiento del cartílago de crecimiento (flechas) y edema circundante (punta de flecha).
