Historia clínica
Última consulta si el paciente la tiene, sino una fecha aproximada, o sino remitido. Ahora
si no es así se le pone entre comillas "no aplica”.
HEA: Historia de la enfermedad, por ejemplo, se pone paciente con caries dental dientes
tales y el tratamiento. Esdescribir en términos odontológicos la causa de la consulta.
Compromiso sistémico general: Aparentemente sanosí lo está. hacerpreguntas claras
para evitar informacióninexacta.
Antecedentes médicos: Cómo tratamos a un niño, preguntamos a la madre sobre su
etapa durante el embarazo, parto y las eventualidades de su vida.
Anamnesis odontologica:
Causa de la consulta.
planteamiento - intereses.
expectativas asociadas
hábitos alimenticios, de higiene, asistencia odontológica.
hábitos funcionales
evaluar al paciente antes de preguntarle hábitos.
Estado general y exploración extraoral:
Comportamiento.
diagnóstico psicológico y de movimiento
talla y peso
síndromes
asimetrías
facies. pliegue bajo el párpado, boca abierta, respiración mixta con predominio
oral.
Esquema de vacunación: Deben tener sí o sí. Se escriben las fechas para ver si está al
día o le hacen falta.
Evaluación psicológica: →comportamiento: cambia a través de la consulta.
Antecedentes personales prenatales: sobre la madre.
Antecedentes médicos personales: Hay que preguntar. Si refiere alguno positivo pedimos
un resumen de historia clínica médica. En endocrino el paciente puede tener problemas
de peso, puede presentar tiroides y se puede remitir al endocrino.
Antecedentes médicos familiares: Sólo padres y abuelos y se escribe “el acudiente refiere
…”.
Factores de riesgo: Indicador para saber que tengo que realizar para que mi paciente
mejore. Evalúo si mi paciente tiene riesgos de caries y si sí hago profilaxis con mayor
frecuencia, flúor en cada cita y se recomienda crema con flúor.
