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Proceso enfermeria Cuidados al paciente
Tipo: Monografías, Ensayos
Subido el 26/02/2024
1 documento
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Conocer las bases científicas y teóricas del traumatismo craneoencefálico, así como la anatomía y fisiología del sistema nervioso central. Para brindar cuidados de enfermería basados en evidencia científica mediante planes de cuidado individualizados a pacientes que sufrieron TCE.
Traumatismo craneoencefálico. Se define como la afectación del cerebro causada por una fuerza externa que puede producir una disminución o disfunción del nivel de conciencia y conlleva una alteración de las habilidades cognitivas, físicas y/o emocionales del individuo. Epidemiologia. En México, el TCE es la tercera causa de muerte, (antes por los problemas cardiovasculares y el cáncer) que corresponde a muertes violentas y accidentes, con 35 567 defunciones, con mortalidad de 38.8 por 100 mil habitantes. En relación con hombres y mujeres, es mayor el del varón en 3:1, afecta principalmente a la población de 15 a 45 años. Factores de riesgo. En las causas más comunes que se ve este problema es en accidentes de tráfico con un 75% aproximadamente afectando más a los jóvenes menores de 25 años, motociclistas y personas que manejan en estado de ebriedad. Anatomía. El sistema nervioso central es una estructura extraordinariamente compleja que recoge millones de estímulos por segundo que procesa y memoriza continuamente, adaptando las respuestas del cuerpo a las condiciones internas o externas. Está constituido por siete partes principales: Encéfalo anterior que se subdivide en dos partes: o Hemisferios cerebrales o Diencéfalo (tálamo e hipotálamo) Tronco encefálico o Mesencéfalo o Protuberancia o Bulbo raquídeo Cerebelo Médula espinal
Finalmente, los fenómenos bioquímicos complejos a nivel celular y subcelular que se desencadenan tras el traumatismo inicial contribuyen a la aparición de las lesiones secundarias. Se incluyen también alteraciones en la función de los neurotransmisores, la pérdida de la integridad de las membranas celulares, los cambios en la homeostasis iónica y las alteraciones en diferentes vías metabólicas. La división entre daños primario y secundario tras un traumatismo craneoencefálico, aunque artificial, pues las alteraciones fisiopatológicas del TCE se interrelacionan de un modo dinámico, puede resultar de utilidad desde el punto de vista terapéutico. Las dianas terapéuticas en el TCE serán aquellas capaces de interrumpir o limitar los fenómenos y las cascadas bioquímicas que conducen al daño cerebral secundario. Los mecanismos alternos de compensación circulatoria se dan por la comunicación de vasos leptomeníngeos, los cuales pueden perfundir «áreas pobres» y se verifican mediante comunicaciones entre las arterias cerebral anterior y cerebral media, y entre la arteria cerebral media y la arteria cerebral posterior. Esta circulación leptomeníngea puede compensar un flujo sanguíneo cerebral reducido, tanto en la periferia como en la zona de irrigación normal arterial. Sin embargo, si la presión de perfusión cerebral (PPC) está reducida globalmente, esas áreas pobremente irrigadas que están más alejadas de la circulación arterial son más vulnerables a la isquemia. En la fase de descompensación, al fallar los mecanismos de compensación, la presión intracraneal se incrementa modulando alteraciones en la PPC y en el FSC, expresándose clínicamente por cambios en el estado mental, en los signos vitales a causa del desarrollo de complicaciones como el edema cerebral y la aparición de conos de presión o herniaciones del parénquima cerebral. El trauma grave tiene como consecuencia la generación de una contusión hemorrágica. La lesión puede dañar tanto los vasos sanguíneos como las membranas neuronales.
Etiología. Las principales causas registradas en todo el mundo corresponden a caídas, accidentes de tránsito, accidentes deportivos y violencia interpersonal. Cuadro clínico. En el traumatismo craneoencefálico, se clasifica en tres niveles: Nivel I El paciente puede estar desmayado y si esta consiente puede tener una actitud agresiva. Tensión arterial se encuentra elevada. Frecuencia cardiaca se muestra disminuida. Frecuencia respiratoria de tipo Cheyne Stokes (tiene largos periodos de apnea, seguido de respiraciones de frecuencia y profundidad crecientes). Pupilas mióticas reactivas. Al practicarle al paciente un estímulo doloroso hay flexión anormal de la musculatura corporal. Nivel II El paciente se encuentra inconsciente. La tensión arterial se encuentra aún más elevada que en el Nivel I. La frecuencia cardiaca se encuentra en niveles más bajos que el primer Nivel I. Muestra signos de hiperventilación. Pupilas se encuentran midriáticas. Al practicarle al paciente un estímulo doloroso hay flexión anormal de la musculatura corporal. Nivel III Paciente está inconsciente Tensión arterial comienza a disminuir Frecuencia cardiaca se encuentra aumentada La frecuencia respiratoria es de tipo atáxica Pupilas midriáticas. Al estimulo doloroso (no hay respuesta)
Contraindicaciones de la inmovilidad: Ulceras por decúbito, contracturas, atelectasia, pulmonía, trombosis de venas profundas. Convulsiones: Se presentan convulsiones postraumáticas recurrentes semanas a meses, o incluso años después del traumatismo; probablemente no tienen relación con las convulsiones tempranas. La incidencia de las convulsiones postraumáticas es mayor en las personas que han sufrido una lesión encefálica penetrante. Hemorragia gastrointestinal: El traumatismo grave llega a incrementar las concentraciones de hormona andronocorticotrópica, de modo que se incrementa la secreción de ácido gástrico y por tanto la predisposición a hemorragias gastrointestinales. Síndrome postconcusión: Es una secuela común del traumatismo craneoencefálico cerrado.
Historia clínica. Nombre: R.A.V.D Edad: 57 años. Peso: 82 kg y talla: 1.70cm Escolaridad: secundaria Estado civil: divorciado Originario: Gómez Palacio Dgo. Unidad: UMAE 71 Fecha de ingreso: 16 de octubre 2023 Servicio: unidad de cuidados intensivos No. de cama: 10 Lugar de procedencia: domicilio Religión: católica Ocupación: chofer Diagnóstico médico: choque séptico de foco pulmonar, neumonía por aspiración, traumatismo craneoencefálico severo Marshall III hemorragia subaracnoidea, síndrome postparada cardiaca fase de recuperación, fractura Lefort II, probable pancreatitis post traumática, lesión renal aguda AKIN III Días de estancia: 04 días. Antecedentes. Antecedentes heredofamiliares: Padre y madre negados Antecedentes no patológicos: Se desconoce consumo de drogas ilegales, etilismo y tabaquismo. Antecedentes patológicos: niega antecedentes crónico-degenerativos, quirúrgicos, alérgicos, y niega otros antecedentes personales patológicos. Motivo de consulta: Se refiere que el día 16 de octubre, aproximadamente a las 23 hrs, al subir una barda de aproximadamente 2 mts de altura, se atora ropa, lo que condiciona caída en picada cayendo directamente sobre cráneo y rostro con posterior sangrado abundante nasal, desconocen si presenta pérdida del estado de
Principio evolución y estado actual: Paciente bajo sedación con Propofol manteniendo un RASS de -5, con funciones mentales superiores no valorables, pupilas mióticas isocóricas de 2 mm de diámetro con reflejos pupilares preservados, reflejo tusígeno ausente, con presencia de hiporreflexia, sensibilidad no valorable, TAC de cráneo Marshall II. Con presencia de acceso venoso central funcional con abordaje subclavio izquierdo, sin complicación, precordio rítmico con ruidos cardiacos de adecuada intensidad, sin presencia de soplos audibles con tendencia a la taquicardia (122 lpm) con apoyo de aminas vasoactivas a dosis de 0. mcg/kg/hr para mantener PAM perfusora. Paciente intubado con tubo orotraqueal 8 avocado a 22 cm de comisura dental, saturando al 97%, con FiO2 50%, Vt 520, PEEP 5, presentando una mecánica respiratoria adecuada sin auscultación de sibilancias o crepitantes, gasometría arterial de ingreso PH 7.0, PCO2 80, PO2 26, bicarbonato no se reporta. Glucosa 102 al ingreso, sonda orogástrica con datos de retorno alimenticio, abdomen blando globoso a expensas de panículo adiposo depresible, no peristalsis presente, pero no hay presencia de irritación peritoneal sin gesticulación de dolor a la palpación profunda, sin presencia de organomegalias a la palpación. Genitales acordes a la edad y sexo, con presencia de sonda foley colocada el 6/10/23 con presencia de orina de apariencia turbia con sedimento urinario, con uresis de aproximadamente 300 cc/hr Afebril por el momento, con datos de sangrado activo en ambas fosas nasales que presentan taponamiento anterior, sin presencia de leucocitosis por exámenes del día 17/10/22 LEU 7.3, NEU 36.4%, HB 13.4, HTO 39.8, PLA 214, TP 13.3, TTP 31.1, INR 1: Extremidades íntegras y simétricas sin presencia de hematomas, sensibilidad y fuerza no valorables, con llenado capilar de 3 segundos.
Tratamiento e indicaciones médicas actuales: Dieta: Ayuno con SOG a derivación Inhaloterapia: Ventilación mecánica parámetros dinámicos, aspiración gentil de secreciones por razón necesaria, con circuito cerrado, neumotaponamiento 25-30 mm/Hg Soluciones: Solución salina 0.9% 1000 cc pasar a 120 cc/hr Propofol infusión pasar a 15 cc/hr (1.5 mg/kg/hr) Midazolam 200 mg AC 100 ml de Solución Salina 0.9% pasar a 15 cc/hr (300mcg/k/h) Fentanilo 1 mg en 100 cc de Solución Salina a 12 cc/hr (1.3 mcg/k/h) Norepinefrina 8 mg AC 100 cc de salina para mantener PAM >80 mmHg Medicamentos: Metoclopramida 10mg IV c/8hrs Omeprazol 40 mg IV c/12hrs Paracetamol 1 gr IV c/6 hrs Metamizol 1 gr IV c/8 si Temp > 37.5° Levofloxacino 750 mg IV c/24 hrs (18/10/2022) Furosemida 20 mg IV c/8hrs Laboratorios y gabinete: hemocultivo, urocultivo, TAC de cráneo Medidas generales: Rutina de UCIA: Monitoreo continuo de signos vitales. Cuidados de sondas y catéteres, manejo estéril de los mismos con uso de guantes. Vigilar curva térmica <35° C y >37.5° C y mantener eutermia con medios físicos. Colocar Sonda de 3 vías. Medir PIA y PPA 2 veces por turno. Semifowler 35-40° Sábanas térmicas. Vigilancia del dolor. Taponamiento nasal bilateral.
5.Patrón de sueño y reposo: No valorable por RASS de - 6.Patrón cognoscitivo-perceptual: Actualmente bajo sedación. 7.Patrón de auto-percepcion: Paciente bajo sedación. 8.Patrón rol relación: Paciente con ocupación de chofer, con apoyo familiar.
9. Patrón de sexualidad y reproducción: Género masculino, genitales íntegros sin lesiones. 10.Patrón de control al estrés-adaptación: Actualmente bajo sedación 11.Patrón de creencias y valores: Paciente católico, en el cual su religión no se interpone a ningún tratamiento hospitalario.
Exploración física Paciente de edad acorde a la referida, actualmente bajo sedación a base de midazolam 300 mcg/kg/hr, Propofol 1.5 mg/kg/hr, fentanilo 1.3 mcg/kg/hr, manteniendo RASS de -4, con funciones mentales superiores no valorables, signo de ojos de mapache con edema bipalpebral, pupilas mioticas isocóricas de 2 mm de diámetro, con reflejos pupilares preservados, conjuntivas hemáticas, reflejo tusígeno ausente, reflejo nauseoso ausente, sin datos de irritación meníngea, con presencia de hiporreflexia, sensibilidad no valorable. Signos vitales: T/A 81/48, PAM 59, FC: 125 lpm, FR: 15 rpm TEMP: 36.9 SAT: 97%. 92 kg, 1. cm Piel rosada eutérmica uñas cortas, vello corporal presente con predominio en axilas ygenitales. Cabeza con deformidad ósea frontal, signo de ojos de mapache, edema palpebral, con taponamiento nasal, cabello cano y en cantidad acorde a la edad. Nariz con taponamiento nasal. Boca con piezas dentales incompletas, oídos con buen tamaño, y sin incidencias, cuello íntegro sin lesiones ganglios linfáticos y pulsos presentes. Tórax uniforme, simétrico con armonía, abdomen con ruidos peristálticos ausentes. Extremidades superiores sin alteraciones e inferiores con hematoma y coloración marmórea en pulgares ambos miembros pélvicos con llenado capilar de 2 segundos. Genitales íntegros sin lesiones Laboratorios : (18/10/2023) Calcio 8.55 mg/dl, fósforo 3.36 mg/dl, cloro 107.27 mg/dl, potasio 3.39 mg/dl, sodio 141.12 mg/dl, creatin fosfoquinasa 736.73, plaquetas 170, glucosa 102 mg/dl, urea 24.45 mg/dl, BUN 11.42 mg/dl, creatinina 1.82 mg/dl, albúmina 3.10 mg/dl, amilasa 1126.71. fibrinógeno 329 mg/dl, TPT 41.7 seg, TP 11.4 seg. Leucocitos 10.2 , neutrófilos 89%, linfocitos 5.2%, hemoglobina 8.2 g/dl, hto 25.9%, GA: PH 7.21, pCO2 27 mmHg, pO2 141 mmHg, HCO3 11.6 mmHg, EB-14. mmol/L, SO2 99%. GV: PH 7.11, pCO2 34 mmHg, PO2 44 mmHg, Na+ 139 mmol/L, K+ 3.7 mmol/l, Cl 110mmol/L, Ca .73 mmol/L, Lac 4.3 mmol/L.
Se realiza la priorización de patrones funcionales, basada en la Jerarquización de Necesidades Humanas de Abraham Maslow (1943). II. – PATRÓ N NUTRI CIONA L- META BOLIC IV PATRÓN ACTIVIDAD - O EJERCICIO VI.- COGNITIVO-PERCEPTUAL III. – PATRÓN DE ELIMINACIÓN
NIVEL: SERVICIO: ESPECIALIDAD: CODIGO: INDICADOR: 1 2 3 4 5 MANTENER AUMENTAR RESULTADO 61901 Disminución del PH sanguíneo 1 2 3 4 5 3 4 4 61903 Disminución del bicarbonato sérico 1 2 3 4 5 1 3 3 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 DOMINIO: 4 7 7 CLASE: 3 II. – PATRÓN NUTRICIONAL-METABOLICO IV PATRÓN ACTIVIDAD - EJERCICIO VI.- COGNITIVO-PERCEPTUAL III. – PATRÓN DE ELIMINACIÓN
