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Proceso de atención de enfermeria Enfermedad Renal Crónica
Tipo: Apuntes
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¡No te pierdas las partes importantes!
Profesora L.E Martha Alicia González González Alumna E.L.E Alvarez Robles Lilian Araceli
Grupo 3254 Abril 2022
El presente proceso de atención de enfermería tiene el propósito de recopilar datos clínicos, diagnósticos y de laboratorio de un paciente con hipertensión arterial, diabetes mellitus, pielonefritis y enfermedad renal crónica, pero dado a lo extenso que sería el estudio de todas estas patologías me enfocaré solo en la enfermedad renal crónica para así poder detallar también la colocación y funcionamiento del catéter tenckhoff. Todo este proceso está basado en un caso clínico real durante mi estancia en el servicio de medicina interna como parte del módulo de practica de medico quirúrgica II; con dicha información se realizará un plan de cuidados y plan de alta de acuerdo al avance y evolución del paciente. A lo largo de este proceso utilizaré la guía de valoración de Dorothea Orem, dando importancia al nivel de compromiso en cada uno de los requisitos universales, los cuales a su vez ayudarán posteriormente a jerarquizar mejor la priorización de diagnósticos de enfermería OBJETIVOS Objetivo general:
Factores del sistema de cuidados de salud: Paciente masculino diagnosticado con enfermedad renal crónica en estadio V, (además tiene diagnóstico de diabetes mellitus 2 controlada e hipertensión arterial sistémica controlada) acude al servicio de urgencias por shock séptico ubicado en la cavidad abdominal; niega evacuaciones líquidas o dolor abdominal. Se inició tratamiento con antibióticos de amplio espectro para la infección (ceftriaxona, paracetamol y enoxaparina). Es llevado a piso MI dónde se le ministra solución Hartman de 500ml para 24 horas y soluciones cristaloides IV. Patrón de vida : Refiere tener una vida sedentaria, dado a dolor articular; fuma 1 cajetilla de cigarros a la quincena, beber cerveza de 1 botella de 300ml a la semana, toma pocos líquidos e ingiere pequeñas cantidades de alimento. Estado de salud: T/A: 156/66 mmhg T°: 36.7 FR : 25 rpm FC: 80 ppm SaO2: 96% GC: 150 mg/dl Paciente masculino de 71 años de edad, se encuentra alerta y orientado en tiempo, lugar y consciencia con Glasgow de 14 puntos. Constitución mesomórfica, facie no característica, con manchas hipocrómicas en cara, marcha sin alteraciones, cooperador. Cráneo normocéfalo, pupilas isocóricas y normorreflexicas, nariz central, narinas permeables, cavidad oral con mucosas secas, cuello cilíndrico sin ingurgitación yugular. Tórax normolíneo, adecuado patrón respiratorio, murmullo vesicular presente, no se auscultan fenómenos acústicos agregados, sin integrar síndrome pleuropulmonar, ruidos cardiacos rítmicos, adecuados a frecuencia, intensidad y tono, sin S3 y S4. Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, peristalsis presente y normal; sin dolor a la palpación media y profunda, puntos uretrales superiores y medios positivos. Giordano negativo bilateral, sin datos de irritación peritoneal, timpánico a la percusión en todo el marco cólico, genitales externos de acuerdo a edad y sexo, con presencia de sonda Foley a derivación con orina de características macroscópicas turbias. Extremidades integras, hipotróficas, simétricas, con presencia de edema, llenado capilar prolongado.
Mantenimiento de un aporte suficiente de agua. Mucosas orales secas, presencia de edema en miembros periféricos y tegumentos pálidos. Sin datos de irritación peritoneal. Se le ministra solución Hartman de 500ml para 24 hrs. La cual después de la colocación del catéter Tenckhoff se suspendió para colocar solución Hartman de 250 ml para 24 hrs, además de bolsa de diálisis al 1.5% Mantenimiento de una ingesta suficiente de alimentos. Realiza dieta para diabético y para paciente renal baja en líquidos; come tres veces al día en pequeñas cantidades por vía oral. Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, peristalsis presente y normal; sin dolor a la palpación media y profunda, puntos uretrales superiores y medios positivos. Giordano negativo bilateral, sin datos de irritación peritoneal, timpánico a la percusión en todo el marco cólico. Nivel de glucosa capilar se encuentra en valores normales post y pre pandreal. Provisión de cuidados asociados con procesos de eliminación y excreción. Presenta sonda Foley, al final del turno se contabilizan 250 ml de orina color ámbar, demás refiere deposiciones semi líquidas color marrón. Coloración de tegumentos pálida, durante el turno presenta temperatura normal de 36 a los 37°, y de acuerdo a su peso (75kg) sus pérdidas insensibles se contabilizan en 262. ml. Equilibrio y mantenimiento entre actividad y reposo. Se encuentra alerta y orientado en tiempo, lugar y persona con un Glasgow de 14 puntos, refiere tener dolor articular al caminar largas distancias, no presenta insomnio ni trastornos del sueño. Equilibrio entre soledad y la interacción humana. En cada horario de visita viene algún familiar a verlo, posee buena capacidad de comunicación, entendimiento e interpretación. Refieren ser una familia católica porque tienen costumbres a fin a su religión. Prevención de peligros para la vida, funcionamiento y el bienestar humano. (Identificar factores de riesgos biológicos, psicológicos, físicos y ambientales) Evolución de ERC, diagnóstico de DM y HAS, además de factores propios de la edad. Dado a la evolución de ERC el impacto ambiental y económico repercuten en el estado de la enfermedad y complicaciones secundarias. Promoción del funcionamiento y desarrollo humano dentro de los grupos sociales de acuerdo con el potencial humano, el conocimiento de las limitaciones humanas y el deseo humano de ser normal. Hospital general de zona 47 Vicente guerrero, con servicio de diálisis peritoneal
Exceso de volumen de líquidos r/c compromiso de los mecanismos reguladores m/p alteración en la presión arterial Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c diarrea y disfunción renal Síndrome del anciano frágil r/c energía disminuida, disminución de la fuerza muscular, agotamiento m/p movilidad física alterada, disminución de la tolerancia a la actividad
-Determinar las limitaciones del movimiento articular. -Determinar el nivel de motivación del paciente para mantener o restablecer el movimiento articular. -Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado. -Animarle a visualizarle el movimiento corporal antes de comenzar el movimiento. -Fomentar sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia.
Terapia de ejercicios: equilibrio (0222) -Determinar la capacidad del paciente para participar en actividades que requiera equilibrio. -Facilitar un ambiente seguro para la realización de la práctica de ejercicios. -Ayudarle a ponerse de pie (o sentarse) y balancear el cuerpo de lado a lado para estimular los mecanismos de equilibrio. -Vigilar la respuesta del paciente a los ejercicios de equilibrio. -Ayudar al paciente a caminar a intervalos regulares. Para aumentar el grado de movilidad, el terapeuta fuerza el movimiento de la articulación afectada hasta sobrepasar el punto de dolor, pero este movimiento no debe producir dolor residual (dolor que persiste después de cesar el movimiento). Un estiramiento moderado y sostenido es mucho más eficaz que un estiramiento momentáneo y forzado. Estos ejercicios son útiles para quienes tienen dificultades de coordinación y equilibrio, generalmente a causa de un accidente cerebrovascular o de una lesión cerebral. Los ejercicios de coordinación tienen como objetivo ayudar a los afectados a realizar tareas específicas. Los ejercicios implican la repetición de un movimiento significativo que haga trabajar más de una articulación y músculo, como recoger un objeto o tocarse una zona del cuerpo. Dominio: 3 Eliminación e intercambio Clase: 4 función respiratoria Dominio: II Salud fisiológica Clase: E Cardiopulmo nar DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICI ÓN PUNTUACIÓ N DIANA Etiqueta (problema) (P) Exceso de volumen de líquidos r/c compromiso de los mecanismos reguladores m/p alteración en la presión arterial Definición: Exceso o déficit de oxigenación y / o eliminación de dióxido de carbono. Factores relacionados (causas) (E) compromiso de los mecanismos reguladores
Severidad de la sobrecarga de líquidos •Edema generalizado •Aumento de la presión sanguínea 1 grave 2 sustanc ial 3 moder ado 4 leve 5 ningun o Mantener a: 1 Aumentar a: 3 Mantener a: 1 Aumentar a: 3
Características Definitorias (Signos y síntomas) alteración en la presión arterial INTERVENCIÓN (NIC): 4170 manejo de la hipervolemia FUNDAMENTACIÓN ACTIVIDADES •Monitorizar el edema periférico. •Administrar las medicaciones prescritas para reducir la precarga •Evitar el uso de líquidos intravenosos hipotónicos. •Monitorizar la respuesta hemodinámica del paciente durante y después de la diálisis. •Determinar el volumen de dializado infundido y del efluente de retorno después de cada intercambio de diálisis peritoneal. •Monitorizar el efluente peritoneal de retorno para ver si existen signos de complicaciones (valorar si es turbia o clara, presencia o ausencia de fibrina). 2150Terapia de diálisis peritoneal •Explicar el procedimiento y propósito de la diálisis peritoneal seleccionada. •Calentar el líquido antes de la instalación. •Valorar la permeabilidad del catéter, observando la dificultad del flujo de entrada/salida. •Llevar un registro de los volúmenes de flujo de entrada/salida y del equilibrio de líquido individual/acumulado. •Evitar el exceso de tensión mecánica sobre los catéteres de diálisis peritoneal La GPC Intervenciones de enfermería en el manejo ambulatorio del adulto con terapia sustitutiva de la función renal –diálisis peritoneal: ▪Recomienda la monitorización sistemática del manejo de líquidos, mediante un registro de volumen de flujo entrada/salida en cada intercambio; poniendo mayor atención en pacientes con diuresis menores de 750 ml (para preservar una función renal residual); así como la correcta elección de soluciones al 1.5% para la eliminación de desechos y las soluciones 2.5% y 4.25% para eliminar agua por el elevado gradiente osmótico. ▪Sugiere la elaboración de un plan específico de cuidados, apropiado para aquellos pacientes que padecen problemas reales o previsibles relacionados con la enfermedad, poniendo énfasis en la ingesta de sal y agua. .•También establece que los cuidados diarios del catéter deben estar dirigidos a mantener limpia su superficie y el conector, evitar torsiones que puedan dañarlo y fijarlo en una posición adecuada después de cada intercambio para evitar que esté tirante y pueda dañar al orificio
identificar oliguria o anuria
Edad 71 años Género Masculino Número de expediente Diagnóstico: Enfermedad Renal Crónica V Comunicación La paciente requiere de una red de apoyo sólida para el mantenimiento de su salud. Es necesario alternar los posibles cuidadores primarios para evitar un colapso de éstos y aumentar la participación familiar en el cuidado de la paciente. Urgente Inspeccionar la herida diaria y comunicar con el personal de enfermería o médico, cualquier signo o síntoma de infección: enrojecimiento, dolor, calor, drenaje purulento, fiebre, desorientación o letargo. Información La persona a cargo del cuidado de la paciente, debe: Verificar el correcto funcionamiento del catéter tenckhoff, así como el control y equilibrio de líquidos Dieta Un buen estado nutricional es importante para la curación y cicatrización de las heridas crónicas, así como el disminuir riesgo de infección. La enfermedad renal crónica requiere una dieta baja en líquidos para un mayor control de los líquidos y su contabilización. Ambiente Proporcionar una cama, un entorno limpio y cómodo para que la paciente tenga un adecuado reposo donde la tranquilidad y buena ventilación, además de una buena higiene en la habitación que ocupará. Minimizar el factor ambiental que produce resequedad (baja humedad y exposición al frío). Recreación y uso de tiempo libre Pacientes en cama: Animar al paciente a hacer pequeños cambios de posición de manera frecuente para aliviar la presión. Cuando el estado de la paciente lo permita comience con ejercicios pasivos y activos. Pacientes no encamados: animar al paciente a realizar su vida como antes de la colocación del catéter Medicamentos y tratamientos Se debe de seguir la medicación señalada por el médico, así como continuar con la medicación habitual ya prescrita para el control de DM y HAS Espiritualidad El paciente y familiares refieren ser católicos, por lo que a pesar de la enfermedad no parecen estar disgustados con su dios, (no creo en dios pero, sigan orando?). (que bueno que es un PAE) Nombre del enfermero (a) encargado: Estudiante de la Licenciatura en Enfermería: Alvarez Robles Lilian Araceli
