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TEMA:
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
Definición
La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, es el método conocido como proceso de Atención Enfermería (P.A.E.). Este método permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática. Sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería, compuesto de cinco etapas:
ETAPAS PROCESO ATENCION DE ENFERMERIA
Es el método que guía el trabajo profesional, científico, sistemático y humanista de la práctica de enfermería, centrado en evaluar en forma simultánea los avances y cambios en la mejora de un estado de bienestar de la persona, familia y/o grupo a partir de los cuidados otorgados por la enfermera. Es el camino que asegura la atención de alta calidad para la persona que necesita los cuidados de salud que le permitan alcanzar la recuperación, mantenimiento y progreso de salud. Las teorías o modelos de enfermería están basadas en cuatro aspectos o elementos fundamentales: Persona, Salud, Entorno y Cuidado (Rol Profesional o de Enfermería).
1. Objetivos El objetivo principal del Proceso de Enfermería es conservar el estado óptimo de salud del paciente, proporcionar la cantidad y calidad de los cuidados de enfermería que requiera para recuperar la salud y deberá contribuir a la calidad de vida del paciente. 2. Organización El Proceso de Enfermería está organizado en cinco fases distintas: 1. Valoración 2. Diagnóstico 3. Planificación 4. Ejecución 5. Evaluación
3. CARACTERISTICAS DEL PROCESO ATENCION ENFERMERIA
TAXONOMIA NANDA, NOC Y NIC
El plan de cuidados de enfermería con la interacción de las taxonomías NANDA, NOC y NIC facilita a los profesionales de enfermería la planificación de los cuidados y permite manejar un lenguaje estandarizado. La NANDA proporciona una clasificación diagnóstica que sirve de guía, a través de la cual, se unifica internacionalmente el lenguaje de enfermería.
La taxonomía NOC se utiliza para conceptualizar, denominar, validar y clasificar los resultados que se obtienen de la intervención de enfermería. Este lenguaje incluye resultados esperados, indicadores y escalas de medición.
La taxonomía NIC, es una clasificación global y estandarizada de las intervenciones que realiza el profesional de enfermería, que tiene como centro de interés la decisión que tome para llevar a la persona al resultado esperado.
La metodología de trabajo del profesional de enfermería, debe conducir a establecer un cuidado eficiente y de calidad, elaborando planes de cuidado de enfermería, que garanticen la seguridad del usuario.
PRIMER ETAPA:
Valoración: Consiste en un proceso organizado y sistemático de recogida de información acerca del estado fisiológico, psicológico, sociológico y espiritual del paciente, a través de diversas fuentes y medios. Que incumben a la persona, familia y entorno. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores. La información que se recoja se referirá a los problemas de salud y los factores específicos que tienen relación con ellos.
Por lo tanto, esta fase facilitará posteriormente, la formulación de los diagnósticos de enfermería, formulación de los objetivos alcanzar, estrategias de intervenciones a seguir y por último evaluar ellogro de los objetivos trazados.
SEGUNDA ETAPA:
Diagnóstico de Enfermería : Un diagnóstico de enfermería se define como un «juicio clínico sobre las respuestas de un individuo, familia o comunidad a problemas de salud o procesos vitales reales o potenciales. Un diagnóstico de enfermería proporciona la base para seleccionar las intervenciones de enfermería que permiten alcanzar los resultados de los cuales el profesional enfermero es responsable».
NANDA, es un acrónimo por sus siglas en ingles "North American Nursing Diagnosis Association" (Asociación Norteamericana de Diagnóstico de Enfermería).
Estructura de la Taxonomía NANDA: El diagnóstico presenta un diseño multiaxial con una nomenclatura flexible que otorga realizar cambios o en efecto complementarlo. La taxonomía NANDA está constituida por tres niveles: dominios, clases y diagnósticos enfermeros. Dominio: hace referencia a una esfera que engloba a las clases y diagnósticos. Cada dominio se refiere a un área específica de una persona y a su vez cada dominio agrupa a diagnósticos específicos. Son trece los dominios que se describen en la taxonomía NANDA. Clases: agrupa a un determinado número de diagnósticos los cuales se relacionen entre sí. En la NANDA se encuentran 47 clases. Ejes: se describen siete ejes: foco diagnóstico, sujeto del diagnóstico (persona, familia o comunidad), juicio (deteriorado o inefectivo), localización, edad, tiempo, estado del diagnóstico.
Componentes NANDA La formulación del diagnóstico ha de ser concisa, específica y redactada con la terminología P.E.S. en la taxonomía NANDA ▪ Problema o la etiqueta diagnostica: proporciona el nombre al diagnóstico ▪ Etiología o los factores relacionados o de riesgo: son las causas o etiología del problema que pueden ser de diferentes tipos: fisiológico, psicológico, ambiental, químico o genético que determinan la vulnerabilidad de la persona o grupo ▪ Signos y síntomas o las características definitorias: son las manifestaciones clínicas, signos y síntomas que la enfermera encuentra en el paciente para escoger una etiqueta diagnóstica.
Estructurar Diagnósticos de Enfermería: enfocados o focalizados en el problema, de riesgo, de promoción de la salud o de síndrome.
Tipos de diagnósticos de enfermería
- Enfocados al problema
- De síndrome
- Riesgo: Problema a futuro.
- De promoción de la salud: Deseo de querer saber más, para mejorar su calidad de vida.
Taxonomía NOC: Este lenguaje estandarizado unifica los resultados del cuidado enfermero. Nos permite poseer fundamento científico para modificar actitudes en relación a los cuidados empleados por los enfermeros; y facilita cuantificar y evaluar los resultados; es decir, el estado, la condición o percepción del paciente, familia, o comunidad luego de la intervención de Enfermería, con el fin de otorgar una mejor atención de calidad.
Estructura de la Taxonomía NOC. Así mismo, se encuentra organizado en 3 niveles: dominio, clase y resultado, este último se compone de indicadores y medidas. Actualmente desde la quinta y última edición en el 201 8 , está
conformada por 7 dominios, 3 4 clases y 54 0 resultados Componentes NOC: Un resultado está compuesto por:
- Etiqueta: nombre del resultado.
- Definición : concepto del título.
- Indicador: conducta, estado o percepción del individuo, familia o comunidad que se usa para la medición del resultado. Este se cuantifica mediante la escala de Likert de 5 puntos, en un continuo desde menos a más deseable. La diferencia entre la puntuación pre intervención y post intervención de Enfermería; puede ser positivo (aumentó la puntuación del resultado), negativo (disminuyó la puntuación del resultado) o puede no haber cambio (igual puntuación del resultado)
TERCERA ETAPA: Planificación. Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas, así como para promocionar la Salud. Esta tercera etapa se inicia con los diagnósticos de Enfermería y concluye cuando se registra las intervenciones del cuidado de Enfermería. Consta de cuatro partes: selección de prioridades, determinación de los resultados esperados, determinación de las acciones para lograrlos y registro del plan.
La selección de prioridades. - Determinar prioridades es una habilidad cognitiva que requiere desarrollar un pensamiento crítico en el momento de decidir sobre los siguientes aspectos:
- ¿Qué problemas necesitan atención inmediata y cuales pueden esperar?
- ¿Qué problemas son responsabilidad exclusiva del profesional de enfermería?
Taxonomía NIC
Consiste en un lenguaje universal que permite describir la función de los profesionales de enfermería y regularizar los procedimientos en los que se basa para los cuidados. Dicha clasificación contiene intervenciones directas o indirectas de enfermería en relación con el paciente, para la promoción de la salud o el tratamiento y prevención de enfermedades.
El profesional puede adaptar las intervenciones al paciente, familia o comunidad a través de la selección de actividades enfermeras y modificar las mismas según la edad y el estado físico, espiritual y emocional. Puede utilizarse en todos los contextos de Enfermería y sistemas de salud.
Estructura de la Taxonomía NIC.
Está distribuida en 3 niveles: dominios, clases e intervenciones. Actualmente está taxonomía tiene 7 dominios, 30 clases, 565 intervenciones enfermeras.
Componentes NIC:
Una intervención está constituida por:
- Nombre de etiqueta.
- Definición: consiste en caracterizar de manera precisa el título.
- Actividades: acción de la enfermera.
CUARTA ETAPA:
Ejecución: La fase de ejecución en esta etapa pone en práctica el plan de cuidados de enfermería, su meta es la consecución de los resultados esperados lo que implica las siguientes actividades enfermeras:
- Continuar con la recogida y valoración de datos. ▪ Realizar las actividades de enfermería. ▪ Anotar los cuidados de enfermería Existen diferentes formas de hacer anotaciones, como son las dirigidas hacia los problemas ▪ Dar los informes verbales de enfermería, ▪ Mantener el plan de cuidados actualizado.
GUIA DEL PROCESO DE ATENCION ENFERMERIA
I.- DATOS GENERALES DEL CLIENTE/PACIENTE
a) Nombre y Apellidos: (Usar solo iniciales) b) Edad c) Sexo d) Estado civil e) Sala f) Cama g) Procedencia h) Grado de instrucción i) Ocupación j) Religión k) Fecha de admisión l) Diagnóstico médico de ingreso (colocar fecha) m) Diagnostico medico actual (colocar fecha) n) Intervención quirúrgica actual (colocar fecha) o) Historia clínica de enfermería y examen físico
Perfil del paciente: Informe breve del paciente Motivo de consulta: Descripción de los síntomas del paciente, haciendo constar el comienzo, la localización, la duración, la calidad, la intensidad. Historia clínica anterior: Resumen del estado de salud, que comprende enfermedades graves y leves, excluyendo las propias de la infancia, hospitalizaciones e intervenciones quirúrgicas anteriores, accidentes o lesiones graves. Antecedentes familiares: Información, sobre los miembros de la familia y sus y hábitos desalud haciendo constar: edad, sexo y estado de salud de los que viven; edad, sexo y causa de la muerte de los fallecidos; antecedentes familiares en cuanto a cáncer, enfermedades cardiovasculares, hipertensión, epilepsia, enfermedades renales, diabetes, artritis, tuberculosis, etc. Examen físico: Por el estudiante de enfermería.
p) Fecha de valoración por el estudiante.
EXAMEN FISICO Objetivos de la valoración física
- Reunir datos basales sobre la salud del paciente.
- Complementar, confirmar o refutar datos obtenidos en la historia de enfermería (Anamnesis)
- Confirmar e identificar diagnósticos.
- Evaluar resultados fisiológicos
Aspecto general
- Altura_______ Peso_________ Estado nutricional___________ Constantes vitales:
- Temperatura_______ Pulso_________ Respiración___________
- Presión arterial______________ Estado mental:
- Alerta____________ Confuso__________ Aturdido__________
- Desorientado________ Deprimido________ Irritable__________
- Mareado__________
11. Abdomen: a) Inspección: Contorno, cicatrices, venas dilatadas, nevos araneos, peristaltismo visible, cambios de color del ombligo o masas. b) Palpación: Espasmo muscular, consistencia de la pared abdominal, rigidez, dolor a la palpación superficial y profunda, tumoraciones; sitio, aumento de volumen o dolor a la palpación del hígado, bazo, riñones, vejiga; pulso aórtico. c) Percusión: Timpanismo, matidez cambiante, onda liquida, volumen de hígado, matidez esplénica. d) Auscultación: Carácter y frecuencia de los ruidos intestinales. e) Hernias: Crural, inguinal-describir completamente. Examinar en posiciones de decúbito u de pie. Examinar el calibre del anillo inguinal externo y la resistencia del conducto inguinal. f) Ganglios linfáticos: Aumento de volumen. 12. Genitales: a) Varón: Secreción, lesiones y cicatrices en el pene, atrofia o masas testiculares, hidrocele, nevos, varicocele. b) Mujer (debe hacerse en presencia de un interno, un residente, o un miembro del personal): Inspección de genitales, cuello uterino, exploración bimanual de útero y anexos para estimar sitio, forma, volumen, dolor a la palpación y masa; exploración recto vaginal; Investigación de cistocele y rectocele. 13. Extremidades: a) Superiores: Manos color y humedad de las palmas, uñas, dedos hipocráticos, cianosis del lecho ungueal; tumefacción o deformidad de las articulaciones de hombro o codo; nevos, temblor, atrofia, parálisis, estabilidad ligamentosa, pulso radial y cubital. b) Inferiores: Movilidad o deformidad de articulaciones color y temperatura de los pies, pulsaciones de las arterias femoral, poplítea, pedía, y tibial posterior ( 0+ a 4+ ); edema, varices, nevos, estabilidad ligamentosa. 14. Dorso y caquis: Movilidad, curvaturas, dolor en ángulo costo vertebral a la percusión, postura, marcha. 15. Sistemas nerviosos: a) Marcha, postura. Movimientos anormales, aspecto facial, estremecimientos y fasciculaciones musculares. Anomalías de la forma de cabeza, desigualdades en el desarrollo de cabeza y extremidades, lesiones cut6áneas (hemangiomas, neuro fibromas, manchas en café con leche). b) Aparato motor: Exploración sistemática para buscar debilidad. c) Sistema sensitivo: Sensaciones de dolor, tacto y vibración; sentido de posición; distribución de dermatomas, distribución de nervios periféricos, distribución de sudación. d) Pruebas de función cerebelosa: 1. De equilibrio. 2. De otra índole. e) Reflejos tendinosos profundos, reflejos, superficiales, reflejos patológicos. f) Investigación de la función de pares craneales, incluyendo campos visuales y fondo de los ojos. g) Estado mental: Orientación, memoria, afasia, estereognosia. 16. Exploración rectal: a) Inspección: Masas, hemorroides, secreción. b) Palpación: Tono del esfínter, grietas, próstata, masas, carácter de las heces. c) Proctoscopia; Según está indicada.
II. DESCRIPCION CLINICA DEL DIAGNOSTICO MEDICO
A.- Definición, Fisiopatología, Signos y Síntomas, Tratamiento y Pronóstico. B.- Descripción breve de la cirugía que ha tenido en esta internación (protocolo Operatorio de la historia clínica o de bibliografía). C.- Descripción de signos y síntomas del paciente al ingresar al hospital y si actualmente difieren (hacer listas separadas de signos y síntomas, incluir fechas). D.- Indicar la bibliografía utilizada (según formato y revise como mínimo 10 libros) Apellido y nombre del autor, Título de la obra subrayado; País, Editorial, Año y Página.
III. PLAN MEDICO ACTUAL.
A.- Indicaciones médicas de ingreso (especificar fechas). B.- Indicaciones médicas actuales (especificar fechas) .C.- Usar hoja de medicación. D.- Lista de cuidados generales de enfermería relacionado a la patología (s).
IV. VALORACION DE ACUERDO A PATRONES FUNCIONALES DE SALUD (GORDON).
A. PERCEPCION DE SALUD-MANEJO DE SITUACION DE SALUD.
- Estado general de salud (luego de una evaluación general, determinar a simple vista el estado actual de salud del paciente).
- Uso de alcohol, tabaco, otras drogas (especificar tipo y frecuencia del uso de estos, respecto a drogas no solamente tomar en cuenta los estupefacientes).
- Alergias.
- Medidas preventivas de salud (cumplimientos con vacunas, control médico anual examen físico, auto examen de mamas, etc.)
- Preocupación expresada sobre su estado de salud e internación.
- Seguridad: ¿Tiene algún sentido que impide el cumplimiento de esta necesidad en forma independiente? - Orientación, hacer referencia a la orientación en cuanto al espacio físico, riesgo de caerse de la cama o silla. - Inestabilidad al caminar. - Recibe medicamentos que altere su nivel de conciencia como ser tranquilizantes, sedantes, hipnoanalgésicos, analgésicos u otros. - Resistencia a la infección - ¿tiene algún problema que requiere aislamiento asepsia quirúrgica? - Recibe oxigeno - ¿Está en un ambiente seguro? ¿puede alcanzar lo que necesita? - ¿Requiere supervisión para fumar? - Otras observaciones.
B. PATRON NUTRICIONAL – METABOLISMO
- Higiene e integridad cutánea.
- Apariencia general de la piel, solución de continuidad, color, turgencia, pigmentación, erupciones.
- Pelo – descripción.
- Uñas – condición.
- Estado nutricional.
- Talla y peso actual: en relación a edad, sexo, actividad, especificar si hay pérdida o aumento, el tiempo o si es antes o durante la enfermedad u hospitalización.
- Apetito – cambios.
- Dieta normal: descripción de lo que come usualmente; preferencias, influencia de los factores culturales, económicos, religiosos, etc.
- Condición de la cavidad oral: dentadura, encías, lengua, membranas mucosas.
- Táctil: perdida o disminución, parestesia o anestesia.
- Gusto, olfato, anormalidades.
- Alteración en procesos mentales (pensamiento, memoria) alucinaciones, delirios.
- Atención: capacidad de concentración, comprobación de la realidad.
- historia de problemas emocionales o psiquiátricos.
- conocimiento del proceso de enfermedad Dx médico, plan de cuidados, medicamentos, dieta, ejercicios, plan de rehabilitación.
G. PATRON DE AUTO PERCEPCION Y AUTOCONCEPCION.
- Necesidades psicosociales.
- Estado emocional: reacciones emocionales, ansiedad, miedo, ira, agresividad, depresión, aislamiento, llanto, expresiones faciales, ademanes, lenguaje corporal.
- Efecto de la enfermedad en el auto concepto imagen corporal, identidad personal, crecimiento y desarrollo.
H. PATRON DE RELACION CON EL ROL.
- Relaciones interpersonales.
- Capacidad de relacionarse con los demás: miembros de su familia, otros pacientes, miembros del equipo de salud.
- Habilidad de expresión: comunicativo, espontáneo, abierto, reservado, cerrado, manipulativo.
- Otras características.
- descripción de la conducta del paciente y la familia: ansiedad, indiferencia, hostilidad, agresividad, interés, colaboración.
- cambios o pérdidas personales o familiares: miembros de familia, pertenencias, trabajo por efecto de la enfermedad o cirugía.
- cambio de rol como padre o madre: relación con los hijos si aplica.
I. PATRON REPRODUCTIVO SEXUAL. Alteraciones en el sistema reproductivo, en el pasado o presente. Amenaza a la sexualidad mediante la internación uso de baño con otras personas, sondas, aseo personal que no puede realizar. Actitud hacia su propia sexualidad: como habla de su esposa o esposo.
J. PATRON DE CAPACIDAD DE AFRONTAR LAS SITUACIONES DE ESTRÉS.
- Relación de clientes y su familia a la enfermedad, como está adaptado a su estado de salud, negación, ira, hostilidad, tristeza, depresión, aceptación.
- Causas de estrés en el pasado – forma habitual de afrontar estas situaciones.
- Reacción de la familia respecto a la enfermedad, tratamiento, atención de enfermería, internación.
K. PATRON DE CREENCIAS Y VALORES.
- Como manifiesta sus valores.
- Espiritual: comunica verbal o no verbalmente su interés o necesidad de religión.
- Pide o usa la Biblia, rosario, oraciones, responde al deseo de otros de hacer oración solicita hablar con el sacerdote, pastor u otra persona que pueda responder a sus necesidades espirituales.
- La religión es una manera de afrontar la amenaza que es su enfermedad, diagnostico o limitaciones impuestas por ello que piensa de la muerte, comunica sus temores o preocupaciones.
16 ELABORADO POR: LIC. CLAUDIA FLORES RODRIGUEZ
TARJETA DE MEDICAMENTOS
NOMBRE GENÉRICO NOMBRE COMERCIAL
MECANISMO DE ACCION^ PRESENTACIÓN VÍA DE ADMINISTRACIÓN^ DOSIS CONTRAINDICACIONES EFECTOS SECUNDARIOS CUIDADOS DE
17 ELABORADO POR: LIC. CLAUDIA FLORES RODRIGUEZ
PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO
ANÁLISIS / PRUEBAS
Indique la fecha MOTIVO^ DE^ LA PRUEBA^
VALORES NORMALES
(Análisis de laboratorio) RESULTADOS
COMENTARIO
(Relacionar el resultado con el valor normal y Dx del paciente)
