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PROFILAXIS POST- EXPOSICIÓN EN PACIENTES VIH.
En el escenario de un abuso sexual, sobre todo si se trata de un episodio aislado y no se conoce al agresor, lo más razonable es siempre el cribado de las ITS e iniciar la profilaxis posexpoesición y el seguimiento clínico, asumiendo que el riesgo de que el agresor esté infectado es elevado.
- La víctima debe entender claramente que con la realización de pruebas rápidas no se pretende conocer su se infectó o embarazó tras el abuso sexual y debe recibir la asesoría para la prueba voluntaria del VIH como cualquier otro paciente.
Las pruebas diagnósticas que han de ser solicitadas, en la generalidad de las víctimas de violencia sexual, incluyen:
- Serología para sífilis (VDRL).
- Toma endocervical para Gram y cultivo en Agar Chocolate o Thayer Martin orientada a la detección de gonococo.
- Frotis en fresco tanto para búsqueda de Trichomona vaginalis, como para descartar la presencia de vaginosis bacteriana.
- Prueba de tamizaje para VIH.
- Muestra de sangre en busca de antígenos contra Hepatitis B.
La toma de exámenes paraclínicos a excepción de la prueba de VIH, no es prerrequisito para el inicio de las profilaxis contra ITS-VIH/SIDA en las primeras 72 horas.
- Si no se cuenta con pruebas de embarazo, la administración de la anticoncepción de emergencia no causa toxicidad en el feto, si es que la víctima estuviere ya embarazada, por lo que la realización de la prueba no debe convertirse en barrera para el inicio de la misma.
Si se diagnosticara alguna ITS en las muestras previas a la profilaxis realizada en la asistencia hospitalaria, se debe actuar como si se hubiera diagnosticado en otro contexto.
Si la prueba del VIH resultare “Reactiva” y el médico tratante tuviera sospecha fundamentada, de que se pudiera tratar de un falso positivo, se recomienda sería iniciar profilaxis para VIH y continuar con el algoritmo diagnóstico hasta obtener la confirmación o no de infección por VIH. En ese momento se podrá tomar la decisión de continuar la profilaxis con antirretrovirales o de suspenderla y en tal caso, iniciar la atención integral que corresponda.
Causas de “Falsos Positivos” a la prueba del VIH:
- Personas con anticuerpos anti-HLA-DR4 o DQW
- Enfermedades reumatoideas
- Polimiositis,
- Hemodializados
- Fracaso renal crónico
- Síndrome de Stevens-Johnson
- Administración previa de inmunoglobulinas
- Sueros posvacunales (gripe, hepatitis B)
- Infecciones agudas por virus ADN
- Enfermedad hepática alcohólica grave
- Cirrosis primaria biliar
- Colangitis esclerosante
- Pacientes con parasitosis severas
- Lupus eritematoso
- Multitransfusiones
- Trasplantados renales
- Multíparas
• PROTOCOLO PARA EL ABORDAJE INTEGRAL DE LA VIOLENCIA SEXUAL DESDE EL SECTOR
SALUD: SSB – UNFPA
• WORLD HEALTH ORGANIZATION AND UNITED NATIONS HIGH COMMISSIONER FOR REFUGEES.
CLINICAL MANAGEMENT OF SURVIVORS OF RAPE. A guide to development of protocols for use in refugee and internally displaced person situations. Ginebra: WHO; 2002.
En mujeres embarazadas se debe reemplazar la Azitromicina por Eritromicina (500mg c/6hs por 7 días) o Amoxacilina 500mg c/ 8 hs por 7 días. Evitar el Metronidazol en el primer trimestre del embarazo. La penicilina benzatínica puede ser omitida si el tratamiento incluye uno de los siguientes antibióticos: azitromicina 1 gr o 14 días de doxiciclina, tetraciclina o eritromicina, pues todas son efectivas contra la sífilis en incubación.
PROFILAXIS ITS
La prevalencia total mundial de las infecciones de transmisión sexual (ITS) en el contexto de AS se desconoce. Las más frecuentemente diagnosticadas son las infecciones por Chlamydia trachomatis (CT), Neisseria gonorrhoeae (NG) y Trichomonas vaginalis (TV).
Según el estudio de prevalencia realizado por Jauréguy et al., entre los años 2012 y 2013, en el que se estudiaron 326 adultos víctimas de AS, CT fue detectada en el 15% de los estudiados, NG en el 5% y un 3% presentaban coinfección. Hageman et al. De realizaron un estudio que abarcaba el periodo desde julio de 2003 a diciembre de 2010 y en el que se incluyeron 412 víctimas de AS, 35 de las cuales tenían una ITS (8,5%), detectándose CT en 25 (6,4%).
El detectar una ITS por encima del periodo neonatal obliga a descartar en primer lugar el abuso sexual, teniendo en cuenta también la transmisión vertical y accidental.
Prevalencia de infecciones de transmisión sexual (ITS) tras abuso sexual en niños
PROFILAXIS VIH
El riesgo de transmisión del VIH después de un único contacto sexual en el que existe intercambio de secreciones y/o sangre, es mayor si la relación es anal receptiva, intermedio si es vaginal receptiva y menor si es oral receptiva.
Tipo de exposición Probabilidad estimada de infección Coito anal receptivo (quien es penetrado) 1%-2% Coito vaginal (mujer) 0,1%-0,2% Coito anal (quien penetra) 0, Practicar sexo oral a hombre 0, Practicar sexo oral a mujer 0, Coito vaginal (hombre) 0,03%-0,14% Mujer-mujer intersexual Solo 4 casos registrados
En caso de abuso sexual, aunque el estado de infección por VIH del agresor no se conozca, el tipo de exposición, que suele comportar una relación sexual forzada y traumática, puede aumentar el riesgo de infección.
En un estudio prospectivo de 1.076 personas con AS, el 20% había sido atacado por múltiples agresores, el 39% había sido asaltado por extraños, el 17% había tenido penetración anal y el 83% de las mujeres habían sido penetradas por vía vaginal. El trauma genital se documentó en el 53% de los asaltados, y el esperma o el semen se detectó en el 48%.
El riesgo es aún mayor si la prevalencia de infección por VIH en el agresor se percibe como mayor que en la población general (usuarios de drogas por vía parenteral, hombres que mantienen sexo con hombres o procedente de zonas con alta prevalencia de infección por VIH).
En el estudio realizado por Digiovanni et al. se examinó la prevalencia de la infección por el VIH entre agresores sexuales; el 1% de los hombres condenados por agresión sexual en Rhode Island estaban infectados por el VIH cuando ingresaban a prisión, en comparación con el 0,3% de la población masculina en general.
Si se conoce que el agresor es portador de VIH, lo ideal sería que la víctima recibiera la misma combinación de ARV que recibe el agresor. Pero si esta información no está disponible, la combinación propuesta por la guía es la indicada.
Aunque es difícil cuantificar la eficacia de la PPE, se ha demostrado en estudios en primates que la PPE podría ser efectiva en humanos si se inicia ≤ 72 h tras el contacto y se continúa diariamente durante 28 días. En una revisión sistemática y un metaanálisis de 25 estudios de primates no humanos, el uso de PPE se asoció con un riesgo 89% menor de seroconversión en comparación con no usar PPE.
• Además, el uso de tenofovir en comparación con otros fármacos se asoció con una menor probabilidad de
seroconversión.
Tratamiento farmacológico PPE: se recomienda un tratamiento de 28 días de duración. La PPE es eficaz si se inicia en las primeras 72 h después de una AS, siendo la eficacia máxima en las 2 primeras horas tras la posible exposición, por lo que no debe demorarse el inicio del mismo.
No existen pruebas sólidas, basadas en ensayos clínicos aleatorios, de que cualquier combinación específica de fármacos antirretrovirales (FAR) sea óptima para el uso de la PPE; por esta razón y dado que estudios observacionales han mostrado que la adherencia a los regímenes de PPE a menudo es inadecuada, especialmente entre las víctimas de AS, deben utilizarse regímenes que favorezcan la adherencia. A pesar de recomendar el inicio de profilaxis para VIH en personas víctimas de violencia sexual, en un estudio en 68 personas víctimas de violencia sexual, 26 de ellas (43%) suspendieron los antirretrovirales porque se presentaron reacciones adversas; igualmente, se documentó que en una de las víctimas de violencia sexual y en 21 de quienes sufrieron accidentes ocupacionales, la profilaxis falló. Aunque la identificación de resistencia del VIH a los antirretrovirales es muy baja, la recomendación de expertos es que a las personas que se reconviertan, a pesar de haber recibido la profilaxis, se les debe realizar genotipificación del VIH.
La toxicidad más importante que se observa con la combinación de AZT + 3TC + LPV/RTV propuesta en el instructivo es la anemia, también pueden presentarse reacciones alérgicas y daño hepático.
PROFILAXIS HEPATITIS B
Se debe iniciar el esquema de vacunación y aplicar una dosis única de GAMMAGLOBULINA ANTIHEPATITIS-B, la aplicación de la gammaglobulina puede prevenir el 75 % de los casos, aunque su aplicación no debe exceder los 14 días del último contacto sexual para considerarla útil.
- Si la persona expuesta está vacunada y se puede saber que tiene buenos títulos de Anticuerpos (AC) (>10): no requiere ni vacuna ni Inmunoglobulina.
- Si la persona está vacunada pero no se sabe su nivel de AC, solicitar Anticuerpos y valorar la necesidad de un refuerzo. Si no es posible realizar la titulación de anticuerpos antes de que transcurran 72 horas desde ocurrida la exposición de riesgo, se debe iniciar profilaxis, realizar el análisis de niveles de anticuerpos y en ese momento decidir si se completa el esquema de vacunación para HB.
- Si la víctima no está vacunada o si los niveles de AC son muy bajos (<10): Aplicar Vacuna y Gamaglobulina.
Para profilaxis simultánea administrar gammaglobulina al mismo tiempo que la primera inyección de la vacuna. Si no se aplica una profilaxis simultánea (inicialmente sólo la vacunación), la gammaglobulina debe ser administrada tan pronto como sea posible después de la exposición. Repetir a las 4 semanas usando la misma dosis.
ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA
Con referencia a la anticoncepción de emergencia en la actualidad, el Levonorgestrel es el esquema recomendado mundialmente. Debe administrarse lo más pronto posible, preferiblemente en las primeras 12 horas o antes de las primeras 72 horas después de sucedidos los hechos (el esquema de solo levonorgestrel ha mostrado eficacia incluso hasta el quinto día). Entre más pronto se inicie, mayor eficacia tendrá. Está demostrado que, por cada hora perdida entre el momento de los hechos y su administración, se pierde su efectividad en forma considerable.
- 11 mujeres (1.02%) no tomaron anticoncepción de emergencia ya que, por miedo, no reportaron el evento de violencia sexual hasta después de dos semanas, en promedio, y por desconocimiento del método.
- El resto de ellas (n = 530, 49.21%) ya contaban con algún método de control de la fertilidad; otras había tomado la anticoncepción por recomendación de su mamá, amigo u otro servicio de atención médica externo a la clínica y, en menor proporción, ya contaban con oclusión tubaria bilateral o histerectomía.
Un total de 37.23% (n = 401) de usuarias acudieron antes de las 72 horas posteriores al evento de violencia sexual. Se les administró profilaxis postexposicion para VIH e ITS. No se registró durante el seguimiento algún resultado positivo para sífilis, gonorrea, clamidia y tricomoniasis.
- Durante el seguimiento realizado a los 3, 6 y 12 meses, no hubo seroconversiones.
- Un total de 62.76% (n = 676) acudieron después de 72 horas de ocurrido el evento de violencia sexual, por lo que no se administró la profilaxis antirretroviral.
Del total de las 1,077 usuarias que acudieron a realizarse prueba de detección de VIH, 0.18% (n = 2) presentaron resultado positivo en la prueba rápida inicial, que fue confirmado con Western blot ; ambas conocían su estado serológico de VIH, una de ellas ya estaba en tratamiento ARV y la otra usuaria se ingresó a la clínica para su atención.
- Un 0.18% (n = 2) reportó prueba rápida positiva para hepatitis C. No hubo resultado positivo a hepatitis B en las pruebas basales de detección, ni al concluir el año.
En 1.85% (n = 20) de las usuarias se diagnosticó embarazo; en 0.83% (n = 9), secundario al evento de violencia sexual: de ellas, 0.55% (n = 6) solicitaron interrupción del embarazo por violencia sexual, 0.18% (n = 2) no aceptaron el procedimiento y una paciente no fue candidata a interrupción por embarazo de término.
- La tasa de embarazo fue de 0.3% en aquellas pacientes que recibieron anticoncepción de emergencia.
El 1.02% (n= 11) cursaba con gestación previa al evento de violencia.
Estudio observacional, descriptivo y retrospectivo. Los pacientes incluidos fueron aquellos a los que se les dispensó FAR con la indicación de PPE entre 2006-2014, en la Farmacia del Hospital Universitario Fundación Alcorcón.
- Objetivo primario fue analizar la indicación y pautas de tratamiento administradas, y comprobar si se ajustaron a las recomendaciones publicadas en las Guías de Consenso.
- Objetivos secundarios fueron observar la adecuación del seguimiento, basado en la reevaluación clínica a las 72 horas de iniciado PPE, y en las pérdidas que hubo en los meses siguientes (definido por la ausencia de realización de test diagnóstico, PPE-NO y PPE-O en mes 1 y 6 tras el contacto de riesgo con test ELISA; PPE-PN en 15- días y a partir del mes 4 tras el parto con PCR-ARN. Total de 54 pacientes, 30 recién nacidos, y 24 adultos - 62,5% eran varones y la edad media 31 años.
- El tratamiento se inició como media a las 17,7 horas en PPE-NO, 16 horas en PPE-O y 1,8 horas en PPE-PN.
- La tolerancia al tratamiento fue buena en 63,3% de los pacientes; siendo los síntomas gastrointestinales los efectos adversos más frecuentes. Únicamente fue necesario modificar la pauta en una ocasión por intolerancia digestiva, con resolución de la sintomatología.
En cuanto al análisis por subgrupos: PPE- NO: 76,9% eran HSH y 15% presentaba antecedente de ITS. PPE-O: la exposición más frecuente fueron inoculaciones con aguja hueca (45,5%) y en quirófano. PPE-PN : (30 pacientes), el 26,7% de los pacientes que recibieron PPE habían presentado complicaciones obstétricas durante el periparto (parto prematuro 10%, rotura prematura membrana 6,7% y/o amenaza parto prematuro 3,3%).
Sólo se observó una seroconversión en un recién nacido cuya madre llegó al parto sin control previo. Todos los recién nacidos recibieron lactancia artificial.
- El inicio de la profilaxis se realizó de forma adecuada. En todos los subgrupos se comenzó en las primeras 24 horas tras el contacto
