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ARTIGO ARTICLE
Obesidad en el niño en América Latina:
situación, criterios de diagnóstico y desafíos
Obesity in Latin American children:
situation, diagnostic criteria and challenges
1 Departamento de Nutrición, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Independencia 1027, Santiago, Chile. [email protected]
Hugo Amigo 1
Abstract Obesity has emerged as an alarming public health problem, having increased rapidly in both adults and children. Considering 12 countries with reported levels of overweight and obesity, one third have a 20% prevalence of one or both conditions. In 17 countries reporting da- ta on obesity, the mean rate was 4.6%; four countries reported rates over 6%, while three reported less than 2%. The majority of these countries showed increases of 70% in overweight and 60% in obesity during the last decade. Only two countries reported decreasing prevalence rates. Coun- tries may be classified in four groups: (1) low or even downward prevalence of overweight and obesity; (2) underweight reported simultaneously with an increase in obesity; (3) a large territory and population with differences in the prevalence of overweight and obesity between regions and socioeconomic groups; and (4) little underweight and high prevalence of obesity. In conclu- sion, there is no doubt about the increasing trend in overweight and obesity among Latin Ameri- can children. However, since there is no consensus as to diagnostic criteria for overweight and obesity, the real prevalence is not known. Key words Obesity; Anthropometry; Nutritional Status
Resumen En la actualidad, la obesidad constituye un problema de Salud Pública y ha aumen- tado en adultos y niños. De 12 países latinoamericanos que tenían información completa de so- brepeso y obesidad algo más de un tercio supera el 20% en ambas situaciones. Para obesidad 17 países contaban con información; el promedio de ésta fue 4,6%, en el que 4 de ellos presentaron valores sobre 6% y 3 inferiores al 2%. En la mayoría se observó incremento en los últimos años, el 70% presentó aumento de sobrepeso y el 60% de obesidad, sólo en dos de ellos hubo descenso. Es- ta situación permite clasificar a los países en 4 grupos: el primero los que presentan bajos valo- res de exceso de peso y tendencia al descenso; el segundo los que poseen altos valores de déficit de peso y aumento de obesidad; el tercero son los que tienen gran extensión territorial, en que se ob- serva diferenciación geográfica y poblacional en el exceso de peso; y finalmente los que presenta- ron disminución del déficit y un importante aumento del exceso de peso. En conclusión, no hay dudas sobre la tendencia al aumento del sobrepeso y la obesidad en el niño, sin embargo, debido a la falta de consenso sobre los criterios diagnósticos los reales niveles de prevalencia están en discusión. Palabras clave Obesidad; Antropometría; Estado Nutricional
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Introducción
Hay un reconocimiento que el exceso de peso constituye un problema de Salud Pública (WHO, 1998). Esta afirmación ha sido realizada a pesar de existir una información limitada, especial- mente en relación a la situación de los niños. La obesidad constituye un problema rele- vante por los altos costos que se derivan de su atención y porque representa un factor de ries- go de varias afecciones crónicas que son de im- portancia para la Salud Pública. A su vez dife- rentes estudios señalan que existe una signifi- cativa correlación entre el peso en la niñez con el de la vida adulta (Burrows, 2000). Actualmente, no existe claridad sobre la si- tuación del sobrepeso y obesidad en los países en vías de desarrollo, incluidos muchos de La- tinoamérica. Una interrogante a resolver es de- terminar si las prevalencias observadas consti- tuyen un problema de salud pública o son es- peculaciones derivadas de la situación que pre- sentan los países de mayor desarrollo. Esta afir- mación se fundamentaría en una proyección casi lineal de la llamada transición epidemio- lógica, sin considerar la dinámica de las correc- ciones. Otro elemento que se debiera abordar es conocer si la situación es homogénea en los diversos países de América Latina o varía de acuerdo a las etapas de la transición epidemio- lógica o por el nivel de desarrollo económico alcanzado. Lo anterior determinaría si en algu- nas áreas geográficas estaríamos frente a una epidemia de obesidad o sería más apropiado señalar que se trata de una endemia localizada o un simple cambio temporal en la tendencia. Estas son algunas interrogantes a abordar. Los elementos antes planteados serán dis- cutidos considerando los factores etiológicos que están vinculados a la situación observada, levantando algunas hipótesis sobre los posi- bles elementos causales que podrían estar ori- ginando los escenarios encontrados. La situación en el continente debiera per- mitir especular sobre el pronóstico para los próximos años y los desafíos que ellos implican para la formulación de intervenciones. En ese sentido se debería establecer una estrategia co- herente que seleccione adecuadamente los be- neficiarios y defina contenidos para programas destinados a reducir los problemas derivados del déficit y/o exceso. Se debe mencionar que este manuscrito ha sido elaborado con la información existente, especialmente la que está disponible en las ba- ses de datos de informaciones bibliográficas. Se ha privilegiado las provenientes de revistas
especializadas e informes técnicos de agencias internacionales. Se debe aclarar que hay varios ejemplos del caso chileno donde el autor de es- te artículo desarrolla su trabajo profesional, sin embargo, la perspectiva de esta revisión siem- pre ha sido latinoamericana. El propósito de este trabajo es señalar cuál es la prevalencia del sobrepeso y obesidad del niño latinoamericano, alguno de su factores etiológicos y los desafíos que deberán enfren- tarse para prevenir la obesidad infantil.
Consideraciones metodológicas
Se ha decidido analizar la situación del sobre- peso y obesidad, porque es difícil separarlos ya que los trabajos que comunican las prevalen- cias o tendencias o los que analizan elementos causales, lo hacen en conjunto sin diferenciar los dos niveles. En este documento el criterio diagnóstico utilizado es el que utiliza la Orga- nización Mundial de la Salud (OMS) porque la mayoría de los datos disponibles están anali- zados de esta forma así se ha considerado so- brepeso aquel aumento de peso para la estatu- ra entre +1 y +2 desviaciones estándares y obe- sidad sobre dos desviaciones estándar de las referencia Internacional NCHS/OMS (WHO, 1983). Las fuentes de informaciones correspon- den a encuestas nacionales realizadas en Amé- rica Latina y analizadas por Martorell et al. (1998, 2001). La última actualización de la base de datos que publica la OMS y que reúne infor- mación de 160 países (Onis & Blössner, 2000), tiene como universo el 94,1% de la población menor de cinco años del continente. Asimis- mo, se complementó con informaciones espe- cíficas de muestras o censos nacionales de Chile (Kain et al., 2002), de Brasil (Monteiro et al., 2000) y de México (Rivera-Dommarco et al., 2001).
Diagnóstico (prevalencias y tendencias)
El consolidado de estos trabajos indica que de los 12 países de América Latina que tenían in- formación completa de sobrepeso y obesidad algo más de un tercio supera el 20% en ambas situaciones, destacándose la alta frecuencia encontrada en niños bolivianos, peruanos y chilenos, observando que los que presentan los menores niveles son los países centroamerica- nos (Figura 1). Con respecto a la obesidad 17 países presentaban esta información, los valo- res promedios indican que es ligeramente su-
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bieran efectuado en más de una oportunidad en estos últimos años. Esta información señala un incremento en la mayoría de los países, lla- mando la atención que hubo un aumento de la obesidad, en 8 de 11. Cabe destacar el descen- so de Colombia, y el incremento en países que presentan altos índices de pobreza, concentra- ción de población indígena y déficit de creci- miento como es el caso de Guatemala, Perú y Bolivia. En relación al caso chileno el aumento observado podría estar subestimado compara- do con la de otros países, porque se refiere a la observación de un corto intervalo (de 1994 a
- ya que hasta el año 1993 la población chilena de esa edad era evaluada con el patrón antropométrico francés de Sempé (Figura 3). Una de las fuentes de información de ma- yor disponibilidad son los censos de medidas antropométricas, que se realizan en varios paí- ses de la región, en los escolares que ingresan a la escuela primaria. Estas medidas son de re- levancia por la periodicidad con que se reali- zan y el gran número de escolares evaluados, por lo tanto constituirían una fuente obligada de información, sin embargo no son publica- dos en revistas especializadas y más bien son de uso local, esto ha impedido realizar una comparación como la que se efectuó con los pre-escolares. De todas maneras es importante analizar con algún grado de profundidad la situación en este grupo de edad en Chile porque es uno de los países que presenta la mayor tasa de sobre- peso y obesidad y donde el incremento ha sido importante. En este país se realizan censos pe- riódicos de esta población por más de una dé- cada y se puede observar la tendencia conside- rando intervalos cortos de tiempo. Kain et al. (2002) construyeron una serie histórica desde 1987 hasta 2000 observándose un incremento progresivo y constante alcanzando incremen- tos de 5% en niños, algo menor en mujeres y
llegando a prevalencias de sobrepeso superio- res a 20%. En relación a la obesidad la preva- lencia del último año analizado alcanza valores muy altos, sobre el 17% en hombres y casi 19% en mujeres observándose también un aumen- to significativo, progresivo y constante con por- centajes de incremento sobre el 10% en ambos sexos (Tabla 2).
Criterios diagnósticos
Se ha indicado que los cambios observados de sobrepeso y obesidad podrían deberse a modi- ficaciones de criterios diagnósticos o al uso en algunas oportunidades de una referencia inter- nacional y en otras locales. Con respecto a los criterios diagnósticos hasta la década de los ochenta el más utilizado era el porcentaje sobre la mediana, la mayoría de los países definían sobrepeso como aquella adecuación entre 110 y 120% y sobre 120% pa- ra el caso de la obesidad. Probablemente esta forma de expresión estuvo influenciada porque el déficit de peso era referido de esta forma o por las facilidades para realizar este tipo de cál- culos. Con el uso progresivo de la informática, la utilización de las medidas de dispersión han sido las de mayor uso (WHO, 1995). También en aquel tiempo existía una cierta heteroge- neidad de uso de patrones antropométricos en los países de Latinoamérica y algunos de ellos construyeron sus propias referencias como es el caso de Brasil que utilizó la de una ciudad del Estado de São Paulo, Santo André (Marques et al., 1974) y en el caso chileno se utilizó la re- ferencia francesa de Sempé (1984) y los países de Centroamérica la de IOWA (Stuart & Steven- son, 1954, apud Nelson, 1959). Existen pocos antecedentes de la compara- ción utilizando diferentes referencias antropo- métricas o definiciones del sobrepeso u obesi- dad. Recientemente un estudio chileno antes mencionado comparó distintos criterios diag- nósticos concluyendo que efectivamente hay cambios en los niveles de prevalencia, aunque no de la tendencia observada (Kain et al., 2002). Los criterios de mayor uso para clasificar sobrepeso y obesidad en el niño son los si- guientes:
- El recomendado por el comité norteame- ricano de expertos para la obesidad del niño (Barlow & Dietz, 1998; Flegal et al., 2001) que definió como niño con sobrepeso a los que tie- nen un índice de masa corporal con el percen- til entre 85 y 95 – según edad y sexo – y sobre el 95 para definir obesidad usando como referen- cia la del NCHS/OMS.
Tabla 1
Prevalencias de sobrepeso y obesidad en niños menores de cinco años en América Latina, África y Asia en 1995.
Subregiones Obesidad (%) Emaciación (%)
América Central 3,5 4, América del Sur 4,6 1, África 3,9 9, Asia 2,9 10,
Obesidad: Exceso de peso superior a dos desviaciones estándar. Emaciación: Déficit superior a dos desviaciones estándar.
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- El criterio sugerido por el grupo de trabajo internacional sobre obesidad (IOTF – Interna- tional Obesity Task Force) que propuso un pun- to de corte proyectado de un índice de masa corporal (IMC) del adulto de 25 para el sobre- peso e igual o superior a 30 para definir obesi- dad (Cole et al., 2000). La referencia utilizada está basada en seis bases de datos de diferen- tes países. Este criterio es el que identificaría un menor número de niños con exceso de pe- so, sin embargo no se puede indicar que se tra- ta de un criterio de menor sensibilidad porque la definición de la referencia oro (gold están- dar) o la precisión del verdadero punto de cor- te para definir exceso de peso u obesidad es to- davía un tema abierto.
- El criterio de mayor uso y que ha venido utilizando la OMS es la que ha definido sobre- peso a los niños clasificados entre una y dos desviaciones estándares y obesidad sobre dos desviaciones estándares del patrón antropo- métrico internacional (NCHS/OMS). Este cri- terio está basado en una distribución normal de la relación peso para talla, lo que no parece ser la que siguen nuestras poblaciones. Esta clasificación que fue la utilizada en este traba- jo, implica que hay una expectativa teórica de prevalencias esperadas y este es un elemento a considerar para no incluir falsos positivos ni negativos en las estimaciones de prevalencias. En nuestra opinión urge consensuar los cri- terios diagnósticos de exceso de peso y obesi- dad en el niño y esto debería ser una prioridad por el incremento de sus prevalencias en dife-
rentes latitudes. Para definir estos criterios, hay que tener en cuenta la validez del índice de masa corporal y la utilización de una adecuada referencia internacional. Con respecto a la validez se ha indicado que los puntos de corte para evaluar exceso de peso y obesidad en el adulto basados en el IMC no tienen una buena concordancia con la pro- porción de grasa y masa magra (Himes et al.,
- y que estos factores varían con la edad y el sexo del niño(Lazarus et al., 1996), sin em- bargo, para estudios poblacionales son de uti- lidad. En relación a la referencia internacional existe una progresiva discusión sobre la nece- sidad de una definición de consenso para al respecto (Chinn & Rona, 2002). Esta referencia debería ser elaborada considerando antece-
Figura 3
Porcentaje de variación de obesidad en niños menores de 5 años en países de América Latina.
Tabla 2
Prevalencia y variación del incremento de exceso de peso y obesidad en escolares chilenos que ingresan en la escuela.
Años Exceso de peso (%) Obesidad (%) Niños Niñas Niños Niñas
1987 15,0 17,2 6,5 7, 1990 17,3 19,7 8,9 10, 1993 18,2 20,7 11,4 12, 1996 19,0 21,4 13,4 15, 2000 20,0 21,8 17,0 18, Variación del incremento +5,0 +4,6 +10,1 +11,
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países que tengan una rápida transición epi- demiológica. Lo ocurrido en Chile probable- mente es el producto del seguimiento de otros modelos de desarrollo, sin mayores correccio- nes incluida la falta de adecuación de los pro- gramas nutricionales.
Sugerencias
Para enfrentar los desafíos destinados a rever- tir el incremento de exceso de peso y obesidad en el niño se debería actuar sobre los siguien- tes aspectos:
- Corrección de los objetivos de los progra- mas nutricionales lo que significa que los com- plementos alimentarios, que están destinados a cubrir la brecha de alimentación en muchas oportunidades constituyen un incremento de la ingesta alimenticia sobre los requerimientos nutricionales. De esta manera no es de extra- ñar que en muchos lugares los programas ali- mentarios se hayan transformado en un siste- ma involuntario de aumento de la obesidad en el niño. En estos lugares la estrategia de los
programas alimentarios debe ser modificada por una de focalización en que las intervencio- nes estén dirigidas a beneficiarios consideran- do características culturales, socioeconómicas y nutricionales.
- Establecer actividades de Promoción de la Salud un ejemplo de estas acciones es la elabo- ración de guías alimenticias a ser utilizadas masivamente en programas educacionales y de salud.
- Aumento de la actividad física en ese senti- do vale la pena mencionar que en algunos paí- ses desarrollados se ha recomendado realizar una actividad física moderada de 30 minutos tres días a la semana y esto debiera ser consi- derado en las currículos educacionales.
- Como marco de todo lo anterior se sugiere que los países establezcan estrategias naciona- les de vida saludable desde la niñez, en el cual el cambio de dieta y la actividad física son ac- ciones fundamentales. El objetivo de estas es- trategias esta basada en el concepto que es ne- cesario trabajar con la población lo más pre- cozmente posible.
Referencias
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Recibido el 27 de mayo de 2002 Versión final presentada el 10 de enero de 2003 Aprobado el 17 de enero de 2003
