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protocolo

de actuación en

atención primaria para

mujeres víctimas

de malos tratos

Alicia Aguado Gómez (Enfermera. EAP de Polán) Ana Almoguera Cabrera (Enfermera. EAP “Benquerencia” de Toledo) Sara Anibarro Pérez (Pediatra. EAP “Palomarejos” de Toledo) José Manuel Comas Samper (Médico de Familia. EAP de La Puebla de Montalbán) Fátima Corroto Rioja (Enfermera. EAP Fuensalida) Cristina de Castro Mesa (Médico de Familia. EAP “Benquerencia” de Toledo) Amparo Fernández-Valencia Escribano (Trabajadora social. EAP “Benquerencia” de Toledo) Adolfo García García (Trabajador social. EAP “Palomarejos” de Toledo) Isabel García Rodríguez (Directora de Enfermería. Gerencia de AP de Toledo) Francisco López de Castro (Coordinador de la Unidad Docente. Gerencia de AP de Toledo) M. Vega Martínez Escudero (Médico de Familia. EAP de Menasalbas) Victoria Méndez Cabeza (Trabajadora social. EAP de La Puebla de Montalbán) Nuria Orta Traverso (Jefe de Sección de Promoción de la Salud. Delegación Provincial de Sanidad de Toledo) Begoña Viñas González (Médico de Familia. EAP de Polán) Almudena Viñas Vicente (Pediatra. EAP de Illescas)

COORDINACIÓN Y TRATAMIENTO DE TEXTOS Arturo Caballero Carmona (Jefe del Servicio de Promoción de la Salud. Dirección General de Salud Pública y Participación. Consejería de Sanidad) Olga Fernández Rodríguez (Técnico de Salud. Gerencia de AP de Toledo) Rosa Mª Modesto González (Jefe del Servicio de Programas de Salud Pública. Dirección General de Salud Pública y Participación. Consejería de Sanidad) Gonzalo Sánchez Sánchez (Jefe del Servicio de Programas Asistenciales. Dirección General de Asistencia Sanitaria. SESCAM)

EDITA Consejería de Sanidad Dirección General de Salud Pública y Participación

DISEÑO, MAQUETACIÓN E IMPRESIÓN IMP Comunicación

DEPÓSITO LEGAL PENDIENTE

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN ATENCION PRIMARIA PARA

MUJERES VÍCTIMAS DE MALOS TRATOS. GRUPO DE TRABAJO

Agradecimientos: a D. Juan Ramón Brigidano Martínez, Magistrado del Juzgado de 1ª Instancia e Instrucción nº 1 y Decano de Toledo. A D. Manuel Carlos Picazo González y Dña Mª del Carmen Martín Parra, médicos forenses.

La violencia doméstica constituye un importante problema social

de gran relevancia para la salud pública, que requiere para su

abordaje la implementación de actuaciones multidisciplinares e

interinstitucionales. Estas estrategias deben incidir sobre las dis-

tintas fases de la historia natural del problema, desde su pre-

vención y detección hasta el tratamiento y rehabilitación de las

alteraciones biopsicosociales que genera.

En 1995, la ONU estableció entre sus objetivos estratégicos la

lucha contra la violencia dirigida a las mujeres. Posteriormente, la

OMS declaró en 1998 la violencia doméstica como una prioridad

internacional para los servicios de salud. En el año 2002, la OMS

ha dado a conocer un informe mundial sobre violencia y salud

en el que presenta la violencia en su conjunto como una de las

principales causas de muerte y lesiones no mortales en todo el

mundo y en el que se realiza una exposición actualizada de las

repercusiones de la violencia en la salud pública, a la vez que

formula recomendaciones dirigidas a su prevención.

La violencia doméstica comporta graves riesgos para la salud de

las víctimas tanto a nivel físico como psicológico. El impacto emo-

cional que genera esta situación es un factor de desequilibrio para

la salud mental tanto de las víctimas como de los convivientes.

Los profesionales sanitarios desempeñan un importante papel

en la prevención, la detección, el tratamiento y la orientación de

este complejo problema, en el que es imprescindible un abordaje

integral y coordinado con profesionales de otras áreas e institu-

ciones.

introducción

Defi niciones

y consecuencias

El informe mundial sobre violencia y salud de la OMS del año 2002 defi ne la violen-

cia como “el uso intencional de la fuerza física o el poder contra uno mismo, hacia

otra persona, grupos o comunidades y que tiene como consecuencias probables

lesiones físicas, daños psicológicos, alteraciones del desarrollo, abandono e inclu-

so la muerte”. En el informe se describen los siguientes tipos de violencia:

• Violencia familiar: se defi ne como los malos tratos o agresiones físicas, psi-

cológicas, sexuales o de otra índole, infligidas por personas del medio familiar

y dirigida generalmente a los miembros más vulnerables de la misma: niños,

mujeres y ancianos.

• Violencia de género: este término hace referencia a la violencia específi ca

contra las mujeres, utilizada como instrumento para mantener la discriminación,

la desigualdad y las relaciones de poder de los hombres sobre las mujeres.

Comprende la violencia física, sexual y psicológica incluidas las amenazas, la

coacción o la privación arbitraria de libertad, que ocurre en la vida pública o

privada y cuyo principal factor de riesgo lo constituye el hecho de ser mujer.

• Violencia en la pareja: se defi ne como aquellas agresiones que se producen

en el ámbito privado en el que el agresor, generalmente varón, tiene una relación

de pareja con la víctima. Dos elementos deben tenerse en cuenta en la defini-

ción: la reiteración o habitualidad de los actos violentos y la situación de dominio

del agresor que utiliza la violencia para el sometimiento y control de la víctima.

Las formas de violencia pueden ser:

• Física: lesiones corporales infl igidas de forma intencional: golpes, quemaduras,

agresiones con armas, etc.

• Psicológica: humillaciones, desvalorizaciones, críticas exageradas y públicas,

lenguaje soez y humillante, insultos, amenazas, culpabilizaciones, aislamiento

social, control del dinero, impedir la toma de decisiones.

• Sexual: actos que atentan contra la libertad sexual de la persona y lesionan su

dignidad: relaciones sexuales forzadas, abuso, violación.

Defi niciones y consecuencias

A largo plazo: violencia transgeneracional (se ha establecido relación entre los ni-

ños maltratados y el ejercicio de la violencia por parte de éstos en el ámbito de la

futura familia) y tolerancia a situaciones de violencia.

Consecuencias para el agresor

Incapacidad para vivir una intimidad gratifi cante con su pareja, riesgo de pérdida de

esposa e hijos, riesgo de detención y condena, aislamiento y pérdida de reconoci-

miento social, sentimientos de fracaso, frustración y resentimiento, rechazo familiar

y social, difi cultad para pedir ayuda psicológica y psiquiátrica.

Defi niciones y consecuencias

Datos

generales

La incidencia real de este problema es desconocida. Las cifras correspondientes

al número de denuncias presentadas y al número de mujeres fallecidas a manos

de su cónyuge o pareja figuran en las tablas 1 y 2.

Tabla 1

PROGRESIÓN ANUAL DE DENUNCIAS 1999 - 2003

Provincias 1999 2000 2001 2002 2003

Albacete 151 261 386 435 415 Ciudad Real 178 193 171 265 385 Cuenca 98 96 121 177 236 Guadalajara 80 128 171 143 191 Toledo 293 239 310 400 556

Total JCCM 800 917 1.159 1.420 1.

Tabla 2 PROGRESIÓN ANUAL DE DENUNCIAS 1999 – 2003 Tasa de denuncias por cada mil habitantes Provincias 2001 2002 2003

Albacete 1,08 1,18 1, Ciudad Real 0,36 0,55 0, Cuenca 0,61 0,88 1, Guadalajara 1,07 0,83 1, Toledo 0,60 0,75 1,

Total JCCM 0,68 0,81 1,

El cómputo total de denuncias en el territorio de la Comunidad Autónoma de Casti-

lla-La Mancha arroja un total de 1.783 a lo largo del año 2003. Se constata un im-

portante aumento con un incremento medio anual de 246 (en números absolutos),

lo que supone una progresión porcentual del 22%.

Datos generales

Fuente: Informe de la Ley de Prevención de Malos Tratos y de Protección a Mujeres Maltratadas (2003). Instituto de la Mujer de Castilla La Mancha.

Fuente: Informe de la Ley de Prevención de Malos Tratos y de Protección a Mujeres Maltratadas (2003). Instituto de la Mujer de Castilla La Mancha.

La tabla 4 describe el parentesco de la víctima con el agresor. La violencia en el

ámbito familiar es mayoritariamente ejercida frente a la pareja o ex-pareja. La re-

lación conyugal ocupa el 86,68% de los casos, siendo víctimas las mujeres en el

87,41% de las ocasiones, lo que evidencia patrones de dominación en la relación

hombre-mujer.

Tabla 4.

PARENTESCO DE LA VÍCTIMA CON EL AGRESOR

PARENTESCO

AlbaceteC. RealCuenca Guadalajara

Toledo Total

Cónyuge/Ex cónyuge 247 207 130 89 297 970 60,

Pareja de Hecho/ Ex pareja

Hijos/as propios/as 9 33 18 16 4 80 4,

Hijos/as del cónyuge 1 1 4 1 1 85 0,

Pupilo 0 0 0 0 0 0 0,

Progenitor (padre/madre)

Ascendiente (abuelo/a)

No clasificados 10 16 12 15 1 54 3,

Nieto/a 0 0 0 1 0 1 0,

TOTAL 1.

Fuente: Informe de la Ley de Prevención de Malos Tratos y de Protección a Mujeres Maltratadas (2003). Instituto de la Mujer de Castilla La Mancha.

Datos generales

En la tabla 5 figura la edad de las víctimas. El grupo de edad más afectado por la

violencia doméstica es el de las mujeres entre 31 y 50 años.

Tabla 5.

EDAD DE LAS VÍCTIMAS/PORCENTAJES

EDAD DE LAS

VÍCTIMAS

Menos de 18 años 40 3,58 45 3,49 31 2,

Entre 18 y 30 años 308 27,55 392 30,41 387 33,

Entre 31 y 50 años 614 54,92 700 54,31 564 50,

Más de 50 años 156 13,95 152 11,79 155 13,

TOTALES 1.118 100 1.289 100 1.167 100

Fuente: Informe de la Ley de Prevención de Malos Tratos y de Protección a Mujeres Maltratadas (2003). Instituto de la Mujer de Castilla La Mancha.

Datos generales

Detección

Los profesionales de atención primaria se encuentran en una posición privilegiada

para detectar posibles situaciones de violencia doméstica a través de la consulta

programada, a demanda y de urgencia.

La identificación de las víctimas de maltrato es una tarea difícil, ya que la mujer

no suele estar dispuesta a manifestar su situación de abuso o maltrato, llegando

incluso a negarlo. Las mujeres que vienen a consulta declarando que han sufrido

una agresión física son tan solo una pequeña parte de las que sufren violencia.

Muchas acudirán a la consulta reiteradamente con síntomas inespecífi cos, motivos

banales, manifestaciones somáticas o trastornos psíquicos poco específi cos que

pueden ocultar una situación de malos tratos, ya que la misma hiperfrecuentación

de la consulta puede constituir una llamada de atención de la mujer ante un pro-

blema que no se atreve a revelar directamente.

El diagnóstico de una situación de maltrato se iniciará con la identifi cación de la

posible existencia de los síntomas y señales que fi guran en la tabla 6. Los datos

obtenidos de la anamnesis, exploración física e historia social y familiar de la pa-

ciente pueden orientar al profesional sanitario sobre la existencia de malos tratos.

Tabla 6. Signos y señales de alerta de maltrato

SÍNTOMAS

FÍSICOS

(trastornos mal definidos y recurrentes en los que no se evidencia patología orgánica en los exámenes realizados)

• Cefalea.
• Dolor torácico y/o palpitaciones.
• Dolor osteoarticular de diferentes localizaciones.
• Trastornos digestivos.
• Parestesias, mareos inespecíficos.
• Trastornos del sueño.
• Astenia.

LESIONES O DAÑOS

FÍSICOS

• Traumatismos de diversa intensidad, fracturas.
• Hematomas en diferentes fases evolutivas.
• Quemaduras, erosiones.
• Epistaxis frecuentes.
• Fracturas de tabique nasal de repetición.
• Pérdida de piezas dentales.
• Enfermedades de transmisión sexual.

SÍNTOMAS

PSÍQUICOS

• Trastornos ansioso-depresivos.
• Confusión, inseguridad, miedo, accesos de llanto.
• Hipervigilancia.
• Ideación suicida.
• Trastornos de la alimentación.
• Abuso de sustancias (tóxicos, psicofármacos).

Detección