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Cristina Gavira Fernández,Cristina O’Ferrall González,José Manuel RomeroSánchez
Protocolo de Enfermería
Psiquiátrica y de Salud mental
A continuación se adjunta el modelo de Protocolo elaborado por el grupo de trabajo de la asignatura de Enfermería Psiquiátrica y de la Salud mental de la Universidad de Cádiz.
Es un documento que está en continuo cambio y revisión, ya que se enriquece con la experiencia de su aplicación a los alumnos cada año.
Ten muy presente que este documento recoge por escrito el Proceso Enfermero, de ahí nuestra recomendación de que revises antes los pasos fundamentales de esta actividad genuinamente enfermera.
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PROTOCOLO DE ENFERMERÍA
PSIQUIÁTRICA Y DE SALUD
MENTAL
Parte I: Generalidades
Cristina Gavira Fernández, Cristina O’Ferrall González, José Manuel Romero Sánchez Eje I ____________________________________________________________ Eje II ___________________________________________________________ Eje III ___________________________________________________________ Eje IV ___________________________________________________________ Eje V ___________________________________________________________
6. TRATAMIENTO MEDICO Y FARMACOVIGILANCIA Pauta de tratamiento farmacológico____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Cumplimiento del tratamiento farmacológico: Bueno______ / Irregular______ / Nulo_____ Farmacovigilancia_________________________________________________ Otros tratamientos biológicos_________________________________________ 7. COLABORACIONES TERAPEUTICAS Psiquiatra_______________________________________________________
Psicólogo _______________________________________________________
Trabajador Social __________________________________________________
Otros servicios ____________________________________________________
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PROTOCOLO DE ENFERMERÍA
PSIQUIÁTRICA Y DE SALUD
MENTAL
Parte II:
Proceso de Enfermería
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PROBLEMAS DE COLABORACIÓN)
3. PLANIFICACIÓN: 3.1. OBJETIVOS Y RESULTADOS DE ENFERMERÍA ______ ________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3.2 INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
4. EJECUCIÓN
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5. EVALUACION (Emitir un juicio sobre los objetivos logrados, diariamente y al final)
Continuada
Final
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HOJA DE EVOLUCION FECHA:
VALORACION Y DIAGNÓSTICO ENFERMERO
PLANIFICACION: OBJETIVOS y RESULTADOS
PLANIFICACIÓN: INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES
EJECUCIÓN
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que en la valoración se considere el modo de funcionamiento familiar, considerando si las relaciones entre los subsistemas (filial y parental) es armónica; así se expresará que dicho sistema es funcional o disfuncional.
4. ACTITUD DEL PACIENTE Y DE SU FAMILIA ANTE LA ENFERMEDAD. Los enfermos y sus familiares pueden presentar actitudes de rechazo, aceptación o negación ante la enfermedad. En otras ocasiones lo que se observa es indiferencia, o todo lo contrario, la sobrevaloran achacando limitaciones en su vida cotidiana como debidas a la enfermedad. También puede suceder que el paciente, o quizás más a menudo, la familia adopte una postura de reivindicación de ciertos derechos de manera justa o exagerada. Estas posturas básicas, no siempre son manifiestas, encubriéndose frecuentemente en otras de sobreprotección, perfeccionismo, etc. El conocimiento de estos mecanismos defensivos, permitirá al personal de enfermería, en colaboración con el resto del Equipo de Salud Mental, valorarlos, controlarlos y, si es posible, desestructurarlos. 5. MOTIVO DE CONSULTA Y DIAGNOSTICO MULTIAXIAL. En este apartado se recogen los datos sobre motivos de la consulta o ingreso actual, de otras consultas o ingresos, en caso de haberse producido, y el diagnóstico médico. El diagnóstico psiquiátrico, cuando se determine, debe ser conocido por el todos los profesionales del Equipo En nuestra labor docente defendemos que el futuro enfermero lleve a cabo el plan de cuidados siguiendo el modelo de PE propuesto. Además de ésto, el profesional debe conocer al menos uno de las dos clasificaciones de los trastornos mentales: la CIE-10 (generalmente la utilizada institucionalmente en la provincia de Cádiz) o el DSM-IV. Desde el punto de vista docente prestamos atención a esta última por su singularidad, al contemplar en cada caso los aspectos biológicos, psicológicos y sociales a través de una valoración multiaxial. Pasamos a describir los 5 ejes que la fundamentan:
EJE I. Trastornos clínicos: Incluye todos los trastornos mentales (excepto los trastornos de personalidad y el retraso mental). Cuando el paciente tiene más de
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un trastorno en el eje I hay que codificarlos todos, sin olvidar la consideración de los trastornos relacionados con el consumo de alcohol y otras sustancias, que también son trastornos mentales. El conocimiento de las características diferenciales de los trastornos mentales de más frecuente presentación facilita enormemente el aprendizaje del alumno sobre el Plan de cuidados, tanto en la etapa de Valoración como en la de diseño de los Objetivos e Intervenciones.
EJE II. Trastornos de personalidad y retraso mental : Puede utilizarse para anotar los mecanismos de defensa y las características desadaptativas de la personalidad. La personalidad del paciente tiene especial interés cuando se efectúa la Valoración de enfermería del Área de Afrontamiento-Tolerancia al estrés. Igualmente, las implicaciones derivadas de un déficit de inteligencia son determinantes a la hora de diseñar el Plan de cuidados
EJE III: Enfermedades médicas. No hay que olvidar que los pacientes con trastornos mentales pueden tener también otras enfermedades asociadas. Su consideración es también fundamental en la planificación de cuidados en salud mental, no sólo porque con frecuencia las enfermedades somáticas pueden condicionar cambios en el estado mental de los pacientes, si no además, por las posibles interacciones que se pueden derivar de los fármacos empleados en el tratamiento de estas patologías. Todo ello debe ser rigurosamente considerado en el Plan de cuidados.
EJE IV: Problemas psicosociales y ambientales. Registra aquellos problemas psicosociales y ambientales que pueden afectar al diagnóstico, tratamiento y pronóstico de los trastornos mentales, (problemas relativos a la familia, ambiente social, enseñanza, trabajo, etc.). Se registrarán los acontecimientos vitales estresantes , sobretodo los sucedidos en el último año, por el interés que tiene cuando se realiza la Valoración de enfermería del Área de Afrontamiento- Tolerancia al estrés.
EJE V: Evaluación de la actividad global : Incluye la opinión del clínico del nivel general de actividad del sujeto. El Equipo de Salud mental puede hacer uso de
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relajación, entrenamiento en habilidades sociales, terapias grupales, etc..), como la llamada psicoterapia inespecífica, desarrollando una buena relación personal.
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Parte II: Proceso de Enfermería
1. VALORACIÓN Y DIAGNÓSTICO. Una vez efectuada la valoración del paciente, el enfermero debe llevar a cabo esas atenciones específicas tanto en los aspectos físicos como psicológico, aunque con frecuencia resulte artificioso distinguir el carácter de estas dos facetas. Es importante identificar no solo los problemas (es decir todo aquello que en materia de cuidados no es capaz de hacer la persona por si misma), sino también los recursos con los que cuenta para cuidar de si mismo (se deben incluir los recursos personales, familiares y sociales), al objeto de potenciar estos aspectos. Te recomendamos repasar el Proceso enfermero.
Centrándonos en los aspectos psiquiátricos de los cuidados es imprescindible que el personal de enfermería conozca y sepa detectar los signos y síntomas psicopatológicos, al objeto de valorar adecuadamente las alteraciones que estos producen en las distintas Áreas que integran los planes de cuidados. Por esa razón, prestamos tanta importancia a la formación básica en psicopatología. Para explorar el estado mental (es decir, para realizar la valoración), no hay que solicitar pruebas complementarias ni determinaciones analíticas; hay que desarrollar la capacidad de observación; y saber detectar e interpretar correctamente los síntomas psicopatológicos que aparecen cuando fallan las distintas funciones psicológicas. Esto, garantiza el éxito del plan de cuidados en cualquier contexto o situación Es frecuente que sea el propio enfermero o enfermera quien detecta por primera vez estos síntomas debido al tiempo que pasa junto al paciente, procediendo a transmitir esta valiosa información al resto del Equipo de Salud Mental. En otras ocasiones ha de actuar directamente sobre el paciente, tal y como puede ocurrir en un cuadro de agitación psicomotora. En general, enfermería recoge datos, previene y actúa si es necesario, pero, en cualquier caso, la valoración de necesidades, que comentaremos más adelante, ha de realizarse basándose en el cuadro psicopatológico, por lo que ha de poseer una formación suficiente en esta disciplina. En el supuesto de que este personal desconociera esos signos y
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las situaciones inherentes al estado particular del enfermo en el caso de las tentativas de suicidio (aplicación de torniquete, realización de lavado gástrico, etc.), debe prevenir cualquier tipo de riesgo. En este sentido, tomará en consideración cualquier comentario que haga el paciente en relación a su poco interés por la vida, y lo comunicará de inmediato al médico responsable: Enfermería extremará la precaución en las siguientes medidas: no dejar al paciente a solas, realizar en cada turno una vigilancia permanente y enseñar estas normas a la familia, evitar dejar las ventanas abiertas, utensilios cortantes a su alcance, etc... Especial atención debe prestar a la administración de medicamentos, al que dedicamos un capítulo completo en esta guía que debéis consultar.
Con respecto a la HETEROAGRESIVIDAD, el enfermero debe tener clara una máxima, asegurar la integridad de si mismo y de su entorno por encima de todo. Ante un paciente violento, sólo verbalmente, hay que ponerle los límites adecuados y considerar los beneficios de facilitarle la expresión de los sentimientos desagradables mediante distintas vías; por ejemplo atendiéndolo de forma personalizada y posibilitándole hablar de sus inquietudes, aplicando técnicas de relajación o creando espacios adecuados para descargar la agresividad. Es importante saber manejar la relación con pacientes que muestran un comportamiento antisocial (consulta las pautas básicas del Manejo de la conducta desafiante o antisocial ).
Cuando el comportamiento destructivo del paciente alcanza su máxima expresión con la agitación psicomotriz , se requiere la puesta en marcha de un protocolo específico: el Protocolo de contención mecánica, que también puedes consultar en otro capítulo.
Estas conductas autoagresivas y heteroagresivas son especialmente frecuentes en: o los trastornos depresivos y de la conducta alimentaria (por la tristeza patológica y la baja autoestima) o en los maníacos (por la alegria patológica e irritabilidad)
Cristina Gavira Fernández, Cristina O’Ferrall González, José Manuel Romero Sánchez o en las esquizofrenias (por las ideas delirantes y las alucinaciones y su contenido) o en las adicciones (por la tristeza patológica asociada y la impulsividad), o en las demencias y retraso mental (por la baja tolerancia a la frustración y el inadecuado enjuiciamiento de la realidad) o y en algunos trastornos de la personalidad (sobretodo por la impulsividad).
- Respiración. Es importante señalar que la ansiedad (síntoma muy frecuente en los enfermos mentales) produce una respiración muy superficial, que agrava los síntomas generando un círculo vicioso, por lo tanto la enfermera o enfermero deben enseñar al paciente a que en las situaciones que sienta ansiedad realice respiraciones abdominales, para conseguir la relajación y disminuir así los síntomas de ansiedad.
- Alimentación. Se valorará la cantidad y calidad de los alimentos ingeridos, así como los hábitos del paciente a la hora de comer y su actitud frente a la comida. De forma genérica, corresponde a la enfermera informar al paciente sobre la frecuencia y el horario de su dieta en el caso de estar hospitalizados. Algunos enfermos incapacitados o con conductas negativistas precisarán una ayuda por parte de la enfermera, que puede ir desde darle de comer a mano, hasta la aplicación de sondas nasogástricas o la perfusión por vía intravenosa para asegurar el aporte nutricional y la hidratación necesarias. En cualquier caso, resulta importante que el personal de enfermería vigile la aparición espontánea o autoprovocada de vómitos, las ingestas compulsivas o atracones... prestando máxima atención a la alimentación de los niños y la hidratación de los enfermos. Otra labor fundamental del personal de enfermería es la educación sanitaria a los pacientes sobre todo lo relacionado con la alimentación: calorías ingeridas, alimentación equilibrada, etc…independientemente de que se trate de personas con trastornos de la conducta alimentaria o no. No hay que olvidar el interés que tiene completar esta valoración con la información proporcionada por terceros, especialmente
Cristina Gavira Fernández, Cristina O’Ferrall González, José Manuel Romero Sánchez sueño , para que los mejore Y por último, el insomnio puede deberse a otro trastorno mental (por ej., una depresión, un brote psicótico, el consumo de alcohol u otras drogas), en cuyo caso habrá de valorarse y comunicarlo al médico responsable. Sólo en última instancia, se utilizarán los hipnóticos o inductores del sueño, ya que estaríamos encubriendo el problema real de fondo y además favoreciendo una adicción a estas sustancias.
- Aseo personal. El personal de enfermería debe prestar atención al nivel de aseo personal de los pacientes (afeitado, baño, etc.), colaborando en su valoración, educación o reeducación en los casos deficitarios. Casi todos los trastornos mentales (especialmente la depresión y los trastornos psicóticos) disminuyen el interés o la capacidad de las personas afectadas por su cuidado personal, por lo que este aspecto es un buen indicador de su estado mental. A veces, el enfermero tiene que suplir completamente este autocuidado, pero nada más el paciente sea capaz de hacerlo por si solo, lo animará a ello, y lo más importante, reforzará con comentarios positivos sus logros, lo que ayuda enormemente a que la persona recupere su autoestima y la confianza en si misma.
- Percepción de la realidad/Cognición. Es frecuente que los pacientes con trastornos mentales tengan una visión deformada de la realidad como consecuencia de alteraciones psicopatológicas en distintas esferas psíquicas. El enfermero prestará especial atención a la presencia de ideas delirantes , alucinaciones, dificultades cognitivas , y a un posible consumo de alcohol y otras drogas, como principales elementos distorsionadores de la realidad.
- Autoestima: Salvo en casos excepcionales (por ej. pacientes maníacos), los enfermos con trastornos mentales, e incluso en individuos sin enfermedad psíquica, suelen hacer una deficiente valoración sobre si mismos, aspecto que debe ser detectado por el enfermero en la planificación de un plan de cuidados integral. Es importante en primer lugar, saber detectar una baja autoestima ( el paciente hace comentarios negativos de si mismo, refiere ser
Cristina Gavira Fernández, Cristina O’Ferrall González, José Manuel Romero Sánchez incapaz de hacer cosas sencillas que vemos si es capaz de realizar, se muestra inseguro y desconfía de si mismo). Después hay que averiguar su causa , para lo que resulta imprescindible la ayuda del especialista. Recuerda qué cosas ayudan a mejorar la autoestima de un paciente: reforzar cualquier logro (en su aseo personal o en actividades de la vida diaria) o fomentar el contacto y las actividades compartidas con otras personas.
- Actividades generales y ejercicio. Los autocuidados son el escalón más básico del nivel de actividad a valorar; el ser capaz de realizar las actividades básicas de la vida diaria a continuación, considerando también las tareas profesionales, y finalmente, el empleo adecuado del tiempo de ocio , con ejercicio físico acorde a la edad, las actividades lúdicas y el tiempo compartido con amigos y la familia. Un punto muy importante es orientar a las personas a que mantengan un equilibrio adecuado entre el tiempo que dedican a las obligaciones (deberes) y al ocio (deseos). Resulta útil usar autorregistros semanales para ver si hay que reorganizar las actividades del paciente.
Puede aceptarse que la mayor parte de las actividades suelen ser beneficiosas. Por estas razones, el personal de enfermería debe estructurar el tiempo de los pacientes de forma adecuada, evitando el aburrimiento, la soledad y propiciando el desarrollo de los hábitos saludables, tal como la lectura, la música, etc. En caso necesario, habrá de improvisar o colaborar en servicios de terapia ocupacional.
Algunos enfermos mentales presentan dificultades en su movilización (negativismo activo o pasivo, abulia). El personal de enfermería, tras la valoración psicopatológica, además de estructurar el ambiente de forma que el paciente goce de la mayor independencia, habrá de ayudar a aquellos que presenten una movilidad reducida, colaborando si es preciso en la rehabilitación de la deficiencia. En otras ocasiones, lo que tienen son formas negativas de aislamiento por timidez, resentimiento, etc.
