Maniobras de Intubación: Orotráqueal y Laríngea - Cuidados Post Mortem, Apuntes de Enfermería

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GUIONES Y PROTOCOLOS ENFERMERÍA

MÉDICO-QUIRÚRGICA 4

CURSO ACADÉMICO: 2020/

Facultad de Fisioterapia y Enfermería

CONTENIDOS:

• Retirada de casco en motorista accidentado

• Cateterismo venoso central:

   Catéter venoso subcutáneo implantado 

  • PICC

• Métodos de monitorización en el paciente crítico:

   Monitorización cardiaca 

  • Monitorización hemodinámica (catéter de Swan-Ganz)
  • Monitorización invasiva de la PA
  • Sistema PICCO
  • Monitorización respiratoria
• Dispositivos de perfusión electrónica (bombas de infusión)
• Medición no invasiva de la PVC
• Obstrucción superior. Permeabilidad de la vía aérea.
• Ventilación artificial. Maniobras de intubación: orotraqueal y

mascarilla laríngea

• Cuidados post mortem

MÓDULO II

CATETERISMOS VENOSOS

El acceso puede ser:

1. CENTRAL : realizado por el médico. Colabora en el procedimiento la enfermera
2. SUBCUTÁNEO (reservorio): implantado por el médico. Colabora en el procedimiento la

enfermera

3. PERIFÉRICO : realizado por la enfermera (PICC a ciegas o ecoguiado)

CATETERISMO VENOSO CENTRAL

DEFINICIÓN:

Consiste en la colocación de un catéter de grueso calibre, generalmente radiopaco, cuya parte

distal se ha de localizar en la vena cava superior.

OBJETIVOS:

• Tener acceso a un mayor flujo sanguíneo para administrar de forma rápida y segura todo tipo de

fluidos (hemoderivados, soluciones hipertónicas, nutrición parenteral...)

• Obtener muestras sanguíneas
• Realizar monitorización hemodinámica (control de la PVC)
• Evitar punciones reiteradas (en tratamientos de larga duración)

PRECAUCIONES EN LA RETIRADA DE VÍA CENTRAL :

• Informar al paciente, no es dolorosa su retirada.
• Posición del paciente. Paciente sentado o en semi-fowler para evitar la embolia gaseosa y con

el brazo apoyado. Además todas las luces deben estar pinzadas (para evitar embolia gaseosa)

• Retirar el apósito y tirar del catéter suavemente:

   Se le pide al paciente que colabore realizando inspiración profunda (manteniendo el aire en 

los pulmones), momento que aprovecha la enfermera para tirar suavemente del catéter.

• Si se notara resistencia no forzar, ya que podría deberse a un espasmo de la vena, por lo que

se debería aplicar calor y esperar a que la vena se dilate.

• Mientras se extrae el catéter aplicar presión en la zona de inserción con unas gasas

impregnadas en clorhexidina acuosa 2%, aplicar vaselina estéril y colocar apósito de gasa.

• Comprobar que se ha extraído el catéter por completo
• Valorar el trazado de ECG, por la posible la aparición de arritmias
• Si la causa de la retirada es por sospecha de infección, se debe enviar la punta del catéter para

su cultivo

• Registrar el día, hora e incidencias ocurridas en la retirada del catéter

CATÉTER VENOSO SUBCUTÁNEO IMPLANTADO

(RESERVORIO)

DEFINICIÓN:

El reservorio es un dispositivo subcutáneo que se implanta mediante técnica

quirúrgica, para lograr un acceso venoso central. Suele ser de acero

inoxidable o poliéster plástico.

Consta de una membrana de silicona autosellante (para evitar la entrada de

gérmenes), portal o cámara, unido a un catéter flexible tunelizado y se deja

alojado en la vena cava superior. A este reservorio la enfermera accede por

punción a través de piel intacta.

OBJETIVOS:

• Administrar tratamiento intravenoso prolongado.
• Administrar fármacos altamente irritantes (quimioterapia).
• Infundir sangre/hemoderivados/nutrición parenteral total.
• Obtener repetidamente muestras de sangre.

MÓDULO II

VENTAJAS:

• Menor índice de infecciones.
• Permite un elevado número de punciones (2000 punciones).
• Libertad en la actividad para el paciente.
• No afecta a la imagen corporal del paciente.
• No es necesario cuidar de manera especial la zona de implantación.

MATERIAL NECESARIO:

• Guantes estériles.
• Gasas y paños estériles.
• Povidona yodada.
• Jeringas de 20cc y 10 cc
• Suero salino fisiológico (SSF).
• Aguja para punción
• Llave de 3 vías.
• Heparina 1% (1.000 U.I./ml).
• Apósito estéril.
• Anestésico local

PROCEDIMIENTO:

• Informar al paciente del procedimiento que se le va a realizar. Mitigar temores y/o ansiedad del

paciente, para lograr su confianza y cooperación.

• Posición del paciente: acostado en Ds (decúbito supino).
• Lavado de manos y colocación de guantes estériles.
• Colocar paño estéril fenestrado en la zona del reservorio.
• Limpiar la zona del reservorio con gasas estériles y solución antiséptica (povidona yodada),

desde el centro a la periferia con movimientos en circular, dejando actuar unos minutos.

• Anestesia local
• Cargar SSF en una jeringa de 20 ml.
• Conectar la jeringa a la llave de tres vías y a la alargadera de la aguja, y tras purgarla, clampar

la pinza y dejarla en el campo estéril.

• Con la mano no dominante, localizar e inmovilizar la cámara del reservorio y sujetarla entre el

dedo índice y el pulgar de forma suave, pero firme, con el fin de que no se mueva la cámara.

• Pedirle que inspire (el portal se acercará más a la superficie y quedará más fijo).
• Con la mano dominante introducir la aguja a través de la piel de forma

perpendicular al reservorio. Se notará una pequeña resistencia al atravesar la membrana de

silicona; continuar presionando hasta llegar al suelo de la cámara, momento en el que se

sentirá que la punta de la aguja toca una zona metálica.

• Desclampar la alargadera y comprobar la permeabilidad aspirando sangre.
• Clampar nuevamente y retirar la jeringa.
• Cargar SSF en otra jeringa, conectarla a la alargadera y desclampar, introducir 5 ml.

Posteriormente clampar.

• El acceso ya está preparado para poder infundir la solución deseada.
• Si no va a ser utilizado inmediatamente, heparinizar (sellar). Cargar una jeringa con suero salino

heparinizado a una concentración de 20 U./ml. conectarla a la alargadera y desclampar.

Introducir 5 ml. de suero salino heparinizado.

• Una vez puncionado el reservorio, cubrir la zona de punción y la aguja citostática con apósito

estéril.

→ Seguir los mismos cuidados de enfermería que en una vía central.

• Retirada de guantes y lavado de manos.

• Anotar en el Registro de Enfermería:

   Día y hora del procedimiento 

  • Incidencias, y respuesta del paciente al procedimiento.
  • Valoración de la zona de inserción: color, sangrado, hematoma etc.
• Una vez implantado el reservorio, puede utilizarse trascurridas 72 h.
• Cuando no se usa para el tratamiento y no hay aguja colocada, la puerta es casi invisible, y se

observa únicamente una ligera protuberancia bajo la piel.

MÓDULO II

CATÉTER CENTRAL DE INSERCIÓN PERIFÉRICA (PICC)

DEFINICIÓN:

El PICC es un catéter largo que se inserta en el miembro superior, preferiblemente por encima de

la flexura del codo y que desemboca en el tercio inferior de la vena cava superior, justo a la

entrada de la aurícula derecha.

Todos los PICC cumplen dos requisitos:

• Es un catéter central. La punta del catéter debe ubicarse en el tercio inferior de la vena cava

superior, a 2 cm de la unión atrio-caval. Siendo éste el lugar ideal donde debe alojarse con el fin

de evitar complicaciones.

• Su inserción es periférica. Debe canalizarse en el miembro superior. De esta forma se evitan

complicaciones mecánicas que pueden producirse en la inserción de otros catéteres venosos

centrales, constituyendo ésta una de sus principales ventajas.

OBJETIVOS:

• Administrar fármacos que no pueden administrarse por catéteres periféricos.
• Preservar el capital venoso de los pacientes o, en último caso, canalizar un catéter en situación

de agotamiento vascular.

• Extraer muestras de sangre para analítica.

COMPROBACIONES PREVIAS A LA CANALIZACIÓN:

• Consentimiento Informado firmado por el paciente/familiar.
• Administrar relajante (puede dársele media hora antes).
• Valorar: tipo de PICC más adecuado, calibre, número de luces, etc.
• Valorar la última analítica y datos clínicos: - En pacientes con medicación anticoagulante o antiagregante y/o con elevada comorbilidad,

se realizará analítica de coagulación el día anterior a la realización del procedimiento.

• En pacientes sin alteraciones anticoagulantes son aceptables analíticas de hasta 30 días de

antigüedad.

MATERIAL NECESARIO:

• Cepillo quirúrgico con antiséptico
• Desinfectante (Clorhex. acuosa 2% o

Clorhex. alcohólica 0,5%)

• Gorro, mascarilla quirúrgica, bata estéril y

guantes estériles

• Paños, gasas y compresas estériles
• Jeringas
• Anestésico local (Mepivacaina® 2%)
• Solución de heparina - Compresor - Suero Fisiológico 0,9% - Bisturí - Kit Catéter PICC - Cinta métrica - Kit de Ecógrafo y sistema de monitorización

ECG

PROCEDIMIENTO:

• El paciente/familia deben firmar el consentimiento informado
• Anatómicamente el brazo derecho será de primera elección por su acceso directo a cava

superior. Si debiéramos elegir, es mejor dar prioridad a la vena de elección antes que al brazo,

siguiendo el orden BBC (Basílica- Braquial-Cefálica)

• Elección del tipo de catéter PICC.
• La implantación requiere de técnica estéril.
• Explicar al paciente (si está consciente) la técnica se le va a realizar y la finalidad de la misma.
• Monitorizar el EKG del paciente (se mantiene antes, durante y después del procedimiento, por

posibles arritmias en la introducción).

• Posición del paciente. En decúbito supino (DS) o en Trendelemburg (según nos permita su

situación).

• Preparar la zona de punción elegida, con el brazo del paciente formando un ángulo de 90° con

respecto al cuerpo, dejando la palma de la mano hacia arriba.

• Medir la longitud del catéter que debemos introducir.
• Aplicar antiséptico.
• Colocar compresor lo más cerca posible de la axila.

MÓDULO II

• Lavado de manos quirúrgico y preparación del campo estéril, colocando todo el material

necesario en lugar accesible.

• Colocación de vestimenta estéril (guantes, gorro, bata, mascarilla...)
• Desinfectar de nuevo la zona de punción y dejar secar.
• Localizar de nuevo el lugar de punción y administrar anestésico local
• Puncionar la vena seleccionada (técnica tradicional o eco-guiado)
• Una vez que refluye sangre pasar la guía metálica a través de la aguja de punción, retirar el

compresor, extraer la aguja de punción, ampliar el punto de inserción con el bisturí e introducir

el catéter PICC.

• Inclinar la cabeza del paciente hacia la zona de inserción, la barbilla debe tocar la clavícula/el

hombro o bien comprimir la yugular de esa zona para evitar que el catéter progrese de forma

inadecuada.

• Vigilar durante todo el procedimiento el monitor EKG (si aparecen extrasístoles se retira un

tramo de catéter rápidamente, dejándolo posicionado en el lugar donde no provoque

extrasístoles)

• Mediante ecografía vigilar que no esté alojado en la vena yugular.
• Aspirar con jeringa de 10 cc por todas las luces del catéter para comprobar su

permeabilidad. Posteriormente comprobar que el catéter funciona, lavando con 5-10 ml

de suero salino 0.9%, conectando un sistema de suero o bien tapones de seguridad.

• Fijar el catéter: sutura o fijación tipo Stat-lock (Figura 4)
• Limpiar, desinfectar y secar la zona de punción, colocando apósito de gasa estéril.
• Verificar la correcta colocación de la punta del catéter mediante Rx de tórax.

MANTENIMIENTO DEL PICC:

• La manipulación y limpieza debe ser realizada mediante técnica estéril.
• Mantener la permeabilidad del catéter (heparinizado en caso de que esté en reposo)
• Verificar su correcta posición (mediante Rx. tórax).
• Controlar la zona de inserción las primeras horas de su implantación (en busca de sangrado,

hematoma o flebitis). En pacientes con alteraciones de coagulación, las primeras 24 horas se

coloca apósito compresivo y frío local.

• Curar el punto de inserción a las 24 - 48 horas de la implantación.
• Cambiar el apósito de gasa, por apósito de poliuretano semipermeable transparente. Si persiste

el sangrado o existe exudado continuar con apósito de gasa.

• Colocar antiséptico en la zona de punción.
• Valorar la zona de inserción cada 24 horas. Valorar signos/síntomas inflamatorios, dolor, flebitis,

pus o fiebre no filiada; en cuyo caso se procede a evaluar la retirada del catéter (en ese caso se

debe realizar cultivo de la punta del catéter para su análisis).

• Limitar en lo posible las manipulaciones innecesarias.
• Movilizar la parte externa del catéter, para evitar ulceras por decúbito.
• Proteger la zona de inserción del PICC en el cuidado del aseo diario.

COMPLICACIONES DURANTE LA INSERCIÓN DEL CATÉTER:

• No progresión del catéter
• Hemorragias
• Arritmias
• Punción de nervio o arteria
• Embolismo aéreo
• Vasoespasmo
• Mala posición del catéter (yugular, subclavia, cava inferior...)

COMPLICACIONES UNA VEZ COLOCADO EL CATÉTER: (comunes a cualquier acceso venoso):

• Desplazamiento del catéter
• Rotura del catéter
• Acodamiento
• Infección. Flebitis
• Trombosis
• Embolismo aéreo
• Obstrucción
• Hematoma

MÓDULO II

PROCEDIMIENTO:

• Informar al paciente, explicarle en qué consiste el procedimiento y porqué se le realiza:

   No tiene por qué implicar gravedad o empeoramiento, sino la necesidad de controlar sus 

funciones vitales

• Valorar su nivel de conocimiento sobre el procedimiento a realizar, aclarándole dudas que

pudiera tener ( por ejemplo : “los cables pueden darme una descarga eléctrica “)

• Colocación de guantes.
• Posición del paciente en decúbito supino (si no contraindicación) y con el tórax al descubierto.
• Limpiar la zona de adhesión de los electrodos con gasa humedecida en alcohol (si existe

mucho vello antes rasurar la zona).

• Colocar los electrodos en las áreas elegidas: un electrodo en el hombro derecho (bajo la fosa

clavicular), otro en el hombro izquierdo y el último sobre la pared torácica. Asegurarse que

existe un buen sellado aplicando presión desde el centro del electrodo hacia la parte externa.

• Ajustar cada cable del monitor a su determinado electrodo. En la mayoría de los casos se sigue

el código de colores: rojo, amarillo, negro, verde y blanco).

• Encender el monitor y elegir la derivación deseada. Será aquella en la que se aprecien mejor

las deflexiones del ECG, asegurándose que las alarmas están conectadas. Ajustar los

electrodos y cables, buscando un trazado claro, sin artefactos ni alteraciones en la captación.

• Confirmar la velocidad de barrido a 25 mm/seg.

Observar periódicamente el estado del paciente, así como los trazados del monitor, registrando las

posibles incidencias en la Historia de Enfermería.

POSIBLES COMPLICACIONES (RELACIONADAS EN EL PROCEDIMIENTO):

• No existen complicaciones
• Puede ocasionar malestar en el paciente, tanto en la movilización (debido a los cables y

electrodos), como en su descanso (por el ruido de las posibles alarmas)

No permitir que el monitor adquiera más importancia que el paciente

CUIDADOS POSTERIORES:

• Vigilar la correcta colocación de los electrodos periódicamente, sustituirlos si pierden poder de

adhesión y/o gel.

• Rotar las zonas de implantación de los electrodos diariamente. Cambio de los electrodos tras la

higiene corporal, observando la presencia de erupciones y/o lesiones.

• Valorar de manera continua el estado del paciente, así como la FC, el ritmo cardíaco y la

morfología del trazado de ondas.

MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA. CATÉTER SWAN-GANZ

DEFINICIÓN:

La monitorización hemodinámica consiste en medir las presiones de las cámaras cardíacas (se

realiza a través del catéter de Swan-Ganz)

Es un catéter semirrígido, radiopaco, cuya longitud oscila entre 40-110 cm, recubierto de un

material o sustancia que reduce la trombogénesis y el riesgo de colonización bacteriana.

Dispone de cuatro luces: (IMPORTANTE)

1. Distal (termina en la punta del catéter, en la arteria pulmonar o en una de sus ramas). Se

utiliza para medir la presión de enclavamiento (inflando el globo) y de la arteria pulmonar

(con el globo desinflado). Es ésta la vía por la que se obtienen muestras de sangre venosa

mixta para la determinación del consumo de oxígeno

2. Proximal (cuya salida se encuentra a 30 cm. del extremo distal, se ubica en la aurícula

derecha). Nos permite determinar la presión venosa central (PVC) y la administración de

fármacos a su través.

3. Neumática (para inflado de balón). Se hincha con aire (1,5-2 cm) gracias a una jeringa

conectada en su extremo externo. Cuando se infla el balón, se enclava en el capilar de la

arteria pulmonar y se podrá realizar la medición de las presiones capilares pulmonares

4. Termistor (a 4 cm del final). El catéter presenta un sensor de temperatura para evaluación

del gasto cardiaco.

MÓDULO II

Luces y valor normal en presiones del catéter de Swan-Ganz ( NO ENTRA)

SABER EN CUAL SE PUEDE PONER FARMACOS CUAL PARA SACAR SANDRE CUAL ES VENOSA…

OBJETIVOS:

• Monitorización de PVC
• Medición y monitorización de presiones intracardiacas: de presión de arteria pulmonar (PAP) y

de enclavamiento de la arteria pulmonar (PCP)

• Medición del gasto cardiaco (GC), mediante termodilución
• Extracción o monitorización continua de la saturación de oxígeno venosa mixta (de arteria

pulmonar)

• Medición de la temperatura central
• Extracción de muestras sanguíneas
• Administración de los fármacos vasoactivos a través de vía central cuya ubicación se conoce de

manera exacta

• Cálculo de valores hemodinámicos avanzados (a partir de presiones pulmonares y del gasto

cardiaco) encaminados a mantener la estabilidad hemodinámica del paciente

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES: (IMPORTANTE)

• La implantación del catéter está contraindicado en paciente con:

   Alteración de la coagulación 

  • Sepsis recidivante
  • Bloqueo completo de rama izquierda
• Cuando se realiza infusión de fármacos a través del catéter, ésta debe realizarse por la luz

proximal del catéter exclusivamente, de modo que no se produzcan interferencias con las

mediciones, ni emboladas o paros en la administración del fármaco

• Si el paciente estuviera en tratamiento con anticoagulantes, se suspenderá al menos 6-8 horas

antes de la punción

• No debe mantenerse un mismo catéter más de 72 horas (RIESGO DE INFECCIÓN)

MATERIAL NECESARIO:

• Catéter de Swan-Ganz
• Monitor y desfibrilador, con sus correspondientes cables y conexiones
• Material estéril: Gorro, mascarilla, bata, gasas, jeringas, agujas, seda, bisturí, paños, guantes...
• Suero fisiológico
• Suero heparinizado conectado a sistema de presión
• Anestésico local
• Antiséptico
• Material para rasurado

PROCEDIMIENTO:

Lo importante es la zona de punción. Femoral Subclavia y Yugular interna.

Catéter puede oponer resistencia por tanto girar la cabeza hacia el lado funcionando

Técnica totalmente estéril porque va directamente a las cavidades cardiacas.

• Informar al paciente
• Monitorizar al paciente durante todo el proceso
• Rasurar la zona de punción (si fuese necesario)
• Montar los líquidos y sistemas, purgando todos los circuitos
• Elegir la zona de punción y desinfectarla. Los accesos venosos centrales de elección son: la

subclavia, la yugular interna y la femoral.

MÓDULO II

• Soltar la sutura de seda en la piel y retirarlo lentamente, vigilando los cambios en el trazado del

ECG.

• Vigilar constantes vitales.
• Comprimir zona de punción con apósito estéril, y dejar apósito oclusivo.

MONITORIZACIÓN INVASIVA DE LA PRESIÓN ARTERIAL (PAI)

DEFINICIÓN:

Procedimiento que consiste en la introducción de un catéter en la luz de una arteria

(fundamentalmente radial y femoral), para medir directamente la presión que la sangre ejerce en

sus paredes.

Es el método de elección en pacientes hemodinámicamente inestables. Debe insertarse sólo

cuando sea específicamente necesario, manteniéndose tan solo el tiempo necesario para la

valoración del paciente.

OBJETIVOS: (Muy relacionado al aparato respiratorio. Extraer gasometría).

• Medir de manera exacta y continua la presión arterial en paciente:

o Hipertenso/hipotenso agudo

o Al que se le administren drogas vasoactivas

• Extraer múltiples muestras de sangre a paciente:

o con ventilación mecánica

o con acceso venoso limitado

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES:

• Presencia de lesiones cutáneas (enfermedades de la piel, quemaduras, abrasiones...) y/o

sépticas en el lugar de punción.

• Contraindicaciones relativas de la canulación arterial:

o alteraciones hematológicas con coagulopatía

o enfermedades vasculares periféricas (aterosclerosis)

FACTORES IMPORTANTES PARA ELEGIR LA ZONA DE PUNCIÓN:

• La arteria ideal debe tener circulación colateral viable. La arteria radial. Si la rompo no va a

tener alteraciones ni disfunciones porque la sangre va a la. En la femoral hay mas riesgo de

trombosis al ser más gruesa.

• Sí hago test de allen y no hay circulación colateral (arteria comprometida, test positivo)

acogeríamos la femoral (paciente encamado y de cubito supino).

• El lugar de acceso debe resultar cómodo para el paciente, accesible para los cuidados de

enfermería y cercano al equipo de monitorización.

• La arteria femoral no será de elección si se prevén procedimientos vasculares en los que se

necesiten ambas arterias femorales.

MATERIAL NECESARIO:

• Técnica estéril. Por lo que requiere bata, gorro, mascarilla y guantes estériles, así como gasas,

compresas y paños estériles para hacer un campo estéril.

• Antiséptico como Clorhexidina 2% o Povidona Yodada 10%.
• Set de cateterización arterial (método Sheldinger).
• Jeringa 2 cc para adm. de anestésico local sin adrenalina (si precisa).
• Apósitos o seda para fijación del catéter arterial.
• Suero salino fisiológico (SSF)+ 500 unid de heparina sódica
• Presurizador y pie de goteo
• Transductor de presión arterial, monitor y cable de conexión.

PROCEDIMIENTO: Visualizar vídeo: https://www.youtube.com/watch?v=jH6IjDyBSuU

CUIDADOS POSTERIORES:

• Lavado de manos antes de cualquier manipulación y utilizar guantes estériles.

MÓDULO II

• Vigilar diariamente el punto de inserción del catéter, sin retirar el apósito. Así como las

conexiones a rosca.

• Valorar la zona distal a la punción (color de los dedos, temperatura, hematomas…)
• Reducir al mínimo la manipulación de conexiones, así como la entrada al sistema de

monitorización de presiones y equipo transductor.

• Lavar periódicamente el sistema para mantenerlo permeable y siempre después de una

extracción sanguínea.

• Vigilar que el presurizador mantenga la presión correcta (300mmHg).
• Evitar la administración de medicación o suero hipertónicos por esta vía, pues lesionan las

arterias.

• Comprobar la curva del monitor periódicamente. Realizar calibraciones periódicas del sistema.
• Registrar los valores de TA e incidencias en la Historia de Enfermería

POSIBLES COMPLICACIONES (RELACIONADAS EN EL PROCEDIMIENTO):

• Hematoma en zona de punción
• Isquemia distal en la extremidad
• Trombosis de la arteria
• Embolia gaseosa
• Hemorragia
• Lesión de nervios contiguos
• Infección

MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA CON SISTEMA PICCO

(G.C. POR ANÁLISIS DEL CONTORNO DE LA ONDA DE PULSO)

DEFINICIÓN:

Es un método alternativo de monitorización hemodinámica invasiva. Mediante una compleja

formula y datos de calibración derivados de la termodilución, se consigue de manera continua,

datos del paciente a través del análisis de la onda de pulso de la arteria. Obtiene volumenes (el

otro mide presiones) en pacientes muy criticos en el covid.

OBJETIVOS:

• Medir en tiempo real el gasto cardíaco
• Medir el volumen sanguíneo intratorácico
• Monitorizar el agua pulmonar extravascular
• Estimar la posible respuesta a la administración de volumen

INDICACIONES:

• Inestabilidad hemodinámica
• Shock
• Sepsis
• Lesión pulmonar*
• Edema pulmonar
• Intervenciones de pacientes de alto riesgo

CONTRAINDICACIONES:

• Acceso arterial restringido
• Aneurisma aórtico
• Bypass femoral
• Estenosis aórtica
• Quemadura en zona de inserción
• Neumonectomía

CARACTERÍSTICAS

Nos permite obtener:

1. Parámetros continuos, mediante análisis continuo de la onda de pulso:
   • Presión arterial (PA)

MÓDULO II

• Utiliza la técnica de la termodilución para obtener el GC. Se consigue inyectando un bolo de

suero fisiológico frío (a temperatura inferior a la de la sangre) a través del catéter venoso

central (vía situada en AD). Este líquido se mezcla con la sangre, produciendo un cambio de

temperatura de la sangre que es detectado mediante un termistor o sensor de temperatura

situado en el extremo distal del catéter pulsiocath (situado en la arteria femoral), es el termistor

el que determina el cambio de temperatura y calcula electrónicamente el GC

• Para ello necesita contar con:
  1. Un sensor de temperatura conectado al catéter venoso central
  2. Otro sensor conectado al catéter pulsiocath
  3. De un sistema de inyección de suero frío (co-set)
• Calibrar el sistema:
  • introducir en el sistema el peso, altura y sexo del paciente
  • ingresar el valor de la presión venosa central
  • inyectar 20cc de suero fisiológico frío en el lumen distal del catéter venoso central
• Es recomendable hacer tres mediciones para el calibrado, y una vez que el sistema está

calibrado se pueden obtener los parámetros hemodinámicos de forma continua

• Si se usa para medir la PVC se realiza a través del lumen distal del catéter venoso central, por

lo que se requiere de un transductor de presión en dicho lumen, además de un transductor

específico conectado al catéter pulsiocath

CUIDADOS POSTERIORES:

• Mantener cómodo al paciente después del procedimiento
• Evaluar constantemente datos a registrar
• Curas estériles de las zonas de inserción de catéteres, evitando sus desplazamientos,

acodamientos e infección

VENTAJAS:

• Es un sistema dinámico, medición latido a latido
• Medición de flujos: precarga, poscarga y contractibilidad
• Cuantificación de agua extrapulmonar
• Cuantifica parámetros objetivos, por lo que no requiere de interpretación (mayor precisión y

seguridad)

• Duración hasta 10 días
• No se ve influenciado por variaciones en la presión intratorácica
• A diferencia del Swan-Ganz, este sistema no precisa que atraviese el hemicorazón derecho y

se aloje en arteria pulmonar (con el riesgo que conlleva)

• Los valores obtenidos son volúmenes (mientras que con el catéter de Swan-Ganz se obtienen

presiones)

POSIBLES COMPLICACIONES:

1. Del catéter venoso central:
   • Sepsis
   • Neumotórax
   • Hemorragia
   • Trombosis
2. Del catéter arterial:
   • Hemorragia
   • Fístula arterio-venosa
   • Trombosis de la arteria
   • Hematoma retroperitoneal

MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA:

PULSIOXIMETRÍA (OXIMETRÍA DEL PULSO)

MÓDULO II

DEFINICIÓN:

Es la monitorización continua no invasiva, que estima la saturación funcional de la

oxihemoglobina. Diferentes cálculos estiman la cantidad de Hb

oxigenada y el % de SaO 2

La SaO 2

≠ PaO 2

(curva de disociación de la Hb):

la SaO 2

refleja la reserva de O 2

(estado de oxigenación del paciente)

la PaO 2

refleja el oxígeno disuelto

El sensor puede colocarse en pulpejos de los dedos de pies y manos, en el lóbulo de la oreja, en

el puente de la nariz, en los labios o incluso en la lengua.

El valor normal de la SaO 2

debe estar entre el 95-100%.

OBSERVACIONES. Situaciones que pueden dar lugar a lecturas erróneas:

• Factores anatómicos o fisiológicos que interfieran con la detección de la señal: piel oscura,

uñas falsas o pintadas, vasoconstricción x hipotermia local o sistémica, hipotensión, mala

perfusión regional e hiperlipidemia.

• Anemia severa: lectura falsa si la hemoglobina es inf. a 5 mg/dl.
• Interferencias con otros aparatos eléctricos
• Factores externos: luz ambiental intensa, movilidad, manguito de PA o mal ajuste del sensor
• Mala perfusión periférica por: frío ambiental, disminución de temperatura corporal, hipotensión,

vasoconstricción etc.

• Contrastes intravenosos y laca de uñas.

VENTAJAS RESPECTO A LA GASOMETRÍA:

• Proporciona una monitorización instantánea, continua y no invasiva.
• Es fácil de usar, por lo que no requiere de entrenamiento especial.

Es fiable en el rango de 80-100% SaO 2

• Además informa sobre la frecuencia cardiaca (FC), la onda de pulso y puede alertar sobre

disminuciones en la perfusión de los tejidos.

• Es una técnica barata, los aparatos portátiles son muy manejables.
• Procedimiento indoloro. La GSA es una técnica cruenta, que produce dolor y nerviosismo

durante a extracción (dando lugar a hiperventilación, lo que puede sobreestimar la

oxigenación).

DESVENTAJAS RESPECTO A LA GASOMETRÍA:

No informa sobre el pH ni PaCO 2

• No detecta hipoxemia.
• No detecta hipoventilación
• En ocasiones, debido a una mala perfusión periférica, no puede usarse en pacientes críticos.

CAPNOGRAFÍA

DEFINICIÓN:

Es un método simple, que consiste en la monitorización continua no

invasiva de la presión parcial

de CO 2

exhalado por el paciente en tiempo real. Se mide en cada respiración, y nos muestra una

gráfica y un valor numérico de

CO

, expresado en mmHg.

El valor normal de la presión parcial de CO2 espirado es de 38 mmHg a una presión barométrica

de 760 mmHg, y los valores normales de presión arterial de dicho gas oscilan entre 36 y 44mmHg.

Complementa a la pulsioximetría y nos aporta datos sobre la ventilación, perfusión y metabolismo

del paciente crítico, tanto intubado como no intubado.

DISPOSITIVOS DE MONITORIZACIÓN: (Imagen 1)

Monitores de CO 2

transcutáneos

Dispositivos calorímetros para la medición del CO 2

espirado

Medidores de CO 2

espirado-CAPNÓMETRO

MÓDULO II

• Presión Positiva Espiratoria (PEEP)
• Flujo

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL MANTENIMIENTO DE LA VM:

• Mantener al paciente semisentado
• El paciente debe estar controlado en todo momento, ya que si está sedado o con compromiso

de conciencia y agitación psicomotora, es importante para evitar la auto-extubación.

• Medir presión del neumo cada 12 horas como mínimo.
• Verificar fijación de tubo a nivel de arcada dentaria una vez por turno.
• Auscultar ambos campos pulmonares.
• Verificar los parámetros y programación de VM (especialmente en equipos digitales, que

pueden ser modificados accidentalmente).

• Aspirar secreciones por TET cuando sea estrictamente necesario (siguiendo medidas de

técnica estéril).

• Asear de cavidad bucal (1 vez x turno) con solución de enjuague bucal.
• Verificar curvas de presión, volumen y Sat. 02 en el monitor.
  • Mantener la pauta de inhaladores, utilizando técnica aséptica.
  • Dar apoyo emocional/acompañar al paciente, dada su angustia e imposibilidad por

comunicarse.

• Registrar parámetros de ventilación mecánica en hoja de enfermería.

VALORACIÓN DE ALARMAS DE VM:

1. Presión alta en vías aéreas:

a. Acodamiento de tubuladuras

b. Secreciones

c. Broncoespasmo

d. Neumotórax

e. Desadaptación del paciente al

ventilador

2. Presión baja en vías aéreas:

a. Desconexión del paciente

b. Fuga de aire por TET

c. Insuficiente inflado/fuga del

neumotaponamiento

3. Volumen minuto alto

a. Adaptación del paciente a la

modalidad ventilatoria

b. Nivel de sedación

4. Volumen minuto bajo:

a. Fugas de aire

b. Desconexión del paciente

c. Alto nivel de sedación para la

modalidad de ventilación

d. Nivel bajo de agua en la

cámara de humidificación

COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA VM:

• Asociadas a la vía aérea artificial:

o Hemorragia nasal

o Infección por pérdida de defensas naturales

o Lesiones glóticas y traqueales

o Obstrucción

o Colocación inadecuada del TET

o Retirada accidental del TET

o Hipoxia (asociada a la aspiración de secreciones)

• Asociadas a presión positiva:

o Neumotórax

o Enfisema subcutáneo

o Distensión gástrica

o Estreñimiento

o Aumento de la PIC

• Toxicidad por 0 2:

o Daño tisular

• Infecciosas:

o Neumonía

o sinusitis

• Por programación inadecuada:

o Hipo e hiperventilación

o Aumento del trabajo ventilatorio

o Malestar psicológico

MÓDULO II

DISPOSITIVOS DE PERFUSIÓN ELECTRÓNICA

MONITORIZACIÓN DE INFUSIONES ENDOVENOSAS

(BOMBAS DE INFUSIÓN)

DEFINICIÓN:

El dispositivo de perfusión electrónica, vulgarmente conocido como “bomba de perfusión” es un

equipo electromecánico colocado en pacientes de Unidades de Hospitalización, que nos permite

la infusión automatizada y segura de fluidos dentro de su organismo (bien de forma parenteral o

enteral).

INDICACIONES:

• Infusión de alimentos y de fármacos (incluso microinfusión)
• Quimioterapia
• Anestesia

CARACTERÍSTICAS:

• Presión ejercida por el sistema
• Detecta el líquido a través de un sensor
• Permite fijar el volumen a administrar
• Los flujos de infusión pueden variar desde 0,1 ml/h a 999,9 ml/h
• Aviso de fin de infusión
• Dispone de gran número de alarmas
• Posibilidad de almacenamiento de la información

MATERIAL NECESARIO:

• Bomba de perfusión
• Guantes (estériles o no)
• Sistema de goteo (específico para cada dispositivo)
• Llave de 3 pasos

PROCEDIMIENTO:

• Informar al paciente de la colocación del dispositivo
• Lavado de manos y colocación de guantes
• Purgar el sistema de infusión y seguir las instrucciones de colocación del fabricante (en función

del dispositivo)

• Asegurar la programación pautada, y las alarmas conectadas

VENTAJAS:

• Mayor precisión y seguridad
• Administra cualquier tipo de líquido
• Ahorra tiempo de enfermería
• Puede usarse con cualquier tipo de vía
• Es capaz de detectar infiltraciones
• Disminuye el riesgo de infección (ya que limita las manipulaciones del sistema intravenoso)

INCONVENIENTES:

• Para su uso, se precisan conocimientos específicos
• Son de elevado coste
• Crean falsos sentimientos de seguridad
• Pueden originarse errores por mala programación del dispositivo