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PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE LA

ANAFILAXIA

SUBSECRETARÍA DE DEFENSA

INSPECCIÓN GENERAL DE SANIDAD

COMISIÓN PERMANENTE PARA LA ELABORACIÓN,

VALIDACIÓN Y DIFUSIÓN DE PROTOCOLOS Y

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA Y ASISTENCIAL DE

ENFERMERÍA EN LAS FUERZAS ARMADAS

PROTOCOLOS Y GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

Y ASISTENCIAL PARA LA INDICACIÓN, USO Y

AUTORIZACIÓN DE DISPENSACIÓN POR PARTE DE

LOS ENFERMEROS DE LAS FUERZAS ARMADAS DE

MEDICAMENTOS SUJETOS A PRESCRIPCIÓN MÉDICA

EN EL ÁMBITO DEL MINISTERIO DE DEFENSA

PROTOCOLO PARA EL MANEJO

DE LA ANAFILAXIA

La Instrucción 51/2019, de 13 de septiembre, del subsecretario de Defensa, por la que se regula el procedimiento de elaboración, valida- ción y difusión de protocolos y guías de práctica clínica y asistencial para

la indicación, uso y autorización de dispensación por parte de los enfer- meros de las Fuerzas Armadas de medicamentos sujetos a prescripción médica en el ámbito del Ministerio de Defensa, establece en su apartado tercero la creación de la Comisión Permanente para la elaboración, vali- dación y difusión de protocolos y guías de práctica clínica y asistencial de

enfermería en las Fuerzas Armadas para tal fin, habilitando al inspector general de Sanidad de la Defensa la validación de dichos protocolos o guías de práctica clínica y asistencial.

En virtud de lo anteriormente expuesto se procede a la validación del presente protocolo para su aplicación en los términos establecidos en el Real Decreto 954/2015 por el que se regula la indicación, uso y autori-

zación de dispensación de medicamentos y productos sanitarios de uso humano por los enfermeros y en su normativa de desarrollo, la Orden PCI/581/2019, de 24 de mayo, por la que se regula la indicación, uso y autorización de dispensación de medicamentos y productos sanitarios de uso humano por parte de los enfermeros de las Fuerzas Armadas.

El presente protocolo fue validado en Madrid, a 30 de junio de 2020, por el inspector general de Sanidad de la Defensa, Excmo. Sr. general de división médico D. Antonio Ramón Conde Ortiz.

PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE LA ANAFILAXIA |

1. Autores

APELLIDOS, NOMBRE TITULACIÓN CARGO DESTINO López González, Juan Manuel

Doctor Coordinador Comandante enfermero. Ala 35. Getafe. Madrid. Arandojo Morales, M.ª Isabel

Doctora C. Metodológico

Comandante enfermera. Escuela Militar de Sanidad. Madrid. Blanco Yáñez, Antonio

Grado C. Técnico Comandante enfermero. PCMASA n.º 1. Madrid. Ajejas Bazán, M.ª Julia

Doctora C. Metodológico

Capitán enfermera. Subdirección General de Personal Militar. Madrid. Cotarelo Martínez, Luis

Máster C. Técnico Capitán enfermero. Ala 48 – SAR. Cuatro Vientos. Madrid. Fuentes Mora, Carlos Máster C. Técnico Capitán enfermero. Instituto de Medicina Preventiva de la Defensa «Capitán Médico Ramón y Cajal». Madrid. Gómez Crespo, José Manuel

Máster C. Técnico Capitán enfermero. Escuela Militar de Sanidad. Madrid. Hormeño Holgado, Alberto Joaquín

Máster C. Técnico Teniente enfermero. Unidad Médica Aérea de Apoyo al Despliegue. Torrejón de Ardoz. Madrid. Martínez Romero, Carlos José

Máster C. Técnico Teniente enfermero. Regimiento de Caballería «Lusitania n.º 8». Valencia. Rambla Rubio, Manuel

Grado C. Técnico Teniente enfermero. Hospital Central de la Defensa «Gómez Ulla». Madrid. Robledo Uceda, Miguel Ángel

Máster POC Capitán enfermero. Unidad de Enfermería IGESANDEF.

2. Revisores externos

APELLIDOS, NOMBRE TITULACIÓN CARGO DESTINO Ruiz-Tapiador Boluda, Jaime

Licenciado en Farmacia y doctor por la UCM y la UAH

Jefe de Unidad

Inspección General de Sanidad. Subinspección de Apoyo y Ordenación Farmacéutica. Mozota Bernad, José María

Médico especialista en alergología

Servicio de Alergología. Hospital Militar General «Orad Gajías»

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3. Declaración de conflicto de intereses de autores / revisores

Los autores del presente protocolo declaran no tener conflictos de interés en la elaboración y revisión de este protocolo.

Los revisores declaran no tener conflictos de interés en la elaboración y revisión de este protocolo.

4. Aspectos clave

• Este protocolo tiene como base para su elaboración la Guía de ac- tuación en anafilaxia (GALAXIA) publicada en 2016 (1).
• La prevalencia de anafilaxia según diferentes estudios oscila entre 0,1 % y 0,6 % (2).
• La anafilaxia se define como una reacción alérgica grave y generali- zada de rápida instauración y potencialmente mortal, caracterizada por el rápido desarrollo de la obstrucción de la vía aérea o la afec- tación de la circulación generalmente acompañada de alteraciones de piel y mucosas.
• El tratamiento de elección en la anafilaxia en cualquier ámbito es la adrenalina intramuscular, debiendo administrarse de forma precoz.

5. Introducción / justificación

Como consecuencia de la publicación en el Boletín Oficial del Estado (BOE), el 23 de octubre de 2018, del RD 1302/2018 por el que se modi-

fica el RD 954/2015 de 23 de octubre, por el que se regula la indicación, uso y autorización de dispensación de medicamentos y productos sani- tarios de uso humano por parte de los enfermeros, los profesionales del Cuerpo Militar de Sanidad (CMS), especialidad fundamental enfermería, en el ejercicio de su actividad profesional en el ámbito de las Fuerzas

Armadas (FAS), podrán indicar, usar y autorizar la dispensación de me- dicamentos sujetos a prescripción médica, conforme a los protocolos o guías de práctica clínica (GPC) y asistencial que se elaboren en el seno de la Comisión Permanente de Farmacia del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud; mediante la correspondiente orden de dis-

pensación.

En este sentido surge la necesidad de elaboración de GPC y proto- colos de actuación donde se pretende dar seguridad jurídica al personal

del CMS, especialidad fundamental enfermería, en situaciones en las que

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6. Objetivos

El objetivo general de este protocolo es dotar a los profesionales en- fermeros pertenecientes al Cuerpo Militar de Sanidad, de una herramien-

ta que les permita tomar las mejores decisiones a la hora de abordar la anafilaxia, garantizando tanto la seguridad del paciente como la de los profesionales que la utilicen.

En relación con los objetivos específicos:

• Establecer un conjunto de recomendaciones basadas en evidencia científica para mejorar el abordaje del proceso de anafilaxia.
• Proporcionar cuidados enfermeros de calidad en situación de ana- filaxia.
• Reducir la variabilidad entre profesionales en el diagnóstico enfer- mero y en los cuidados ante la presencia de anafilaxia.
• Garantizar la seguridad en la actuación frente a la anafilaxia.
• Dotar al CMS, Escala de Oficiales Enfermeros (E. O. E.) de herramien- tas de apoyo en el ejercicio de sus funciones.
• Proporcionar un protocolo en respuesta a los requerimientos de la IT n.º 3/2018.

7. Profesionales a quienes va dirigido

Profesionales del Cuerpo Militar de Sanidad (especialidad funda-

mental enfermería) con acreditación como enfermero prescriptor, que incurran en la prescripción y administración de fármacos susceptibles de producir una reacción alérgica grave de rápida instauración y po- tencialmente mortal (anafilaxia). Este protocolo incluye igualmente a todos los profesionales que incurren en el proceso del acto vacunal.

8. Población diana / excepciones

Personal de las Fuerzas Armadas en activo, reservistas, y aquel perso- nal susceptible de recibir cuidados por parte de enfermeros (CMS) en el desempeño de su actividad laboral en territorio nacional, así como en los despliegues de las operaciones militares en el exterior.

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9. Metodología

La fuente de información utilizada para la elaboración de este proto- colo ha sido la Guía de actuación en anafilaxia (GALAXIA) publicada en

2016 (1).

Además, para actualizar la evidencia se realizó una búsqueda de la lite- ratura reciente. Las bases de datos y otras fuentes especializadas que se consultaron fueron: Medline (a través de PubMed), The Cochrane Library,

Cuiden, Scielo, Fisterra, Science Direct, Clinalkey, WOS y SCOPUS.

Además, se revisó la Guía sobre anafilaxia de la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica (EAA-CI) (14), considerando igualmente las recomendaciones y actividades reflejadas, así como los grados de

evidencia que refiere dicha guía (15). Como criterios de inclusión, se buscó literatura científica de los últimos 5 años, en inglés y español. Se excluyeron editoriales, artículos de opinión, casos clínicos y casos únicos, y artículos relacionados con procesos crónicos.

Las estrategias de búsqueda, accesibles como material adicional, se realizaron combinando términos en lenguaje controlado para cada base de datos ( Medical Subject Headings – MeSH y Descriptores en Ciencias de la Salud - DeCS) y, en algunos casos, lenguaje libre.

En una primera fase se realizó una búsqueda preliminar de protocolos y de revisiones sistemáticas en las bases de datos mencionadas ante- riormente. En una segunda fase, se realizó una búsqueda ampliada de estudios originales. Asimismo, se llevó a cabo una búsqueda inversa en

las referencias de los artículos identificados e incluidos en los protocolos hallados. Los informes de las búsquedas fueron evaluados por al menos dos miembros del grupo. Inicialmente, el cribado se efectuó por título y resumen.

Se hallaron pocos estudios con un grado alto de evidencia científica y las recomendaciones se basaron en la experiencia de los clínicos.

Se han incorporado a la guía las recomendaciones procedentes de estudios de investigación y publicaciones que aporten niveles razona-

bles de evidencia. Se excluyeron aquellos artículos que no cumplieron los requisitos de calidad. Para la clasificación de la calidad y fuerza de las recomendaciones se utilizó el sistema Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (15).

PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE LA ANAFILAXIA |

10. Plan de cuidados

El plan de cuidados de enfermería completo se desarrolla en el anexo 1.

PATRÓN 1: PERCEPCIÓN – MANEJO DE LA SALUD

• Es necesario conocer la edad, sexo, tratamientos farmacológicos previos.
• Alergias conocidas.
• En el caso de prescripción y/o administración de una vacuna valo- rar el historial de inmunización previa, identificación, localización y revisión de la documentación y datos disponibles en los sistemas informáticos sanitarios correspondientes.
• Hábitos tóxicos: consumo de sustancias que puedan interferir con la administración de la medicación. Resultado del patrón 1: El patrón está alterado si la persona refiere existencia de reacciones adversas a medicamentos (RAM) previas, o episodios de anafilaxia pre- vios.

El patrón está igualmente alterado si la persona considera que su sa- lud es pobre, regular o mala, bebe en exceso, fuma, consume drogas.

PATRÓN 2: NUTRICIONAL – METABÓLICO

• Alergias.
• Temperatura corporal. Resultado del patrón 2: El patrón está alterado si la persona refiere alergias o fiebre.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS IDENTIFICADOS:

DOMINIO CLASE CÓDIGO ETIQUETA DIAGNÓSTICA 11 5 00217 Riesgo de respuesta alérgica 11 5 00042 Riesgo de respuesta alérgica al látex

11 5 00041 Respuesta alérgica al látex

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11. Actividades y recomendaciones

ACTIVIDAD / RECOMENDACIÓN Grado de recomendación Autores

La anafilaxia es una reacción alérgica grave de instauración rápida y potencialmente mortal.

D Sampson, 2006 (23)

Debe sospecharse una anafilaxia cuando aparece de manera aguda un síndrome rápidamente progresivo que afecta a piel o mucosas, o ambas, y que se acompaña de compromiso respiratorio o circulatorio.

D Sampson, 2006 (23)

La adrenalina es el fármaco más eficaz para el tratamiento de la anafilaxia.

B Muraro, 2014 ( Simons, 2011 (25) Simons, 2014 (26) Campbell, 2014 (27) La adrenalina puede prevenir o revertir el broncoespasmo y el colapso cardiovascular. Debe de administrarse de forma precoz, ya que mejora la supervivencia.

B ECC Committee, 2005 (28) Anchor, 2004 (29) Brown, 2005 (30) La adrenalina presenta un inicio de acción rápido y tiene una vida media corta, con un estrecho margen terapéutico-tóxico.

B Simons, 2004 (31)

La vía intramuscular es la vía de elección para administrar adrenalina en el tratamiento inicial de la anafilaxia en cualquier situación.

B Simons, 2001 (32) Simons, 1998 (33) Brown, 2007 (34) El mejor sitio de administración es la cara anterolateral del muslo.

B Simons, 2001 (32) Simons, 1998 (33) Brown, 2007 (34) El uso de la vía intravenosa para la administración de adrenalina presenta un mayor riesgo de efectos adversos graves (taquiarritmias, isquemia miocárdica) que la administración intramuscular debido a la dosificación inadecuada o la posible potenciación por otros fármacos que el paciente esté recibiendo.

B ECC Committee, 2005 (28)

La vía intravenosa para la administración de adrenalina únicamente estará indicada en el caso de paro cardiaco o en pacientes hipotensos que no responden a la reposición de volumen intravenoso y múltiples dosis intramusculares de adrenalina.

B Simons, 2011 (25) Liberman, 2010 (35) Soar, 2010 (36) Vanden (37)

La vía intraósea puede ser una alternativa en ausencia de acceso intravenoso en niños.

B Spivey, 1992 (38) Burgert, 2012 (39)

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12. Algoritmos de actuación

Algoritmo A. Reconocimiento de criterios clínicos para el diagnóstico de una reacción anafiláctica.

1: Urticaria generalizada o prurito o eritema o flushing (sofoco) o edema de labios o edema de úvula o edema de lengua; 2: Disnea, sibilancias, estridor, disminución del flujo espiratorio pico, hipoxemia; 3: Hipotonía, síncope, incontinencia; 4: Dolor abdominal cólico o vómitos; 5: Presión arterial baja en infancia: <70 mmHg de 1 mes a 1 año de edad, [<70 mmHg + (2* edad)] de 1 a 10 años y < mmHg de 11 a 17 años (adaptada de ref. 52).

Reconocer si existen criterios clínicos para el diagnóstico de “anafilaxia”.

Síndrome caracterizado por:

• INICIO REPENTINO Y RÁPIDA PROGRESIÓN de signos y síntomas
• Y además UNO de los siguientes criterios

Criterio 1. Afección de piel O mucosas 1 Y (al menos uno de los siguientes)

• Compromiso respiratorio 2
• Descenso de la presión arterial o síntomas

Criterio 2. Aparición de 2 o más de los siguientes signos y síntomas tras exposición a alérgeno potencial para ese paciente

• Afectación de piel o mucosas 1
• Compromiso respiratorio
• Descenso de presión arterial o síntomas asociados a disfunción orgánica 3
• Signos/síntomas gastrointestinales persistentes^4

Criterio 3. Descenso de presión arterial tras exposición a un alérgeno conocido para ese paciente

• Lactantes y niños: presión arterial baja o descenso superior al 30 % de la sistólica 5
• Adultos: presión arterial sistólica <90 mmHg o descenso superior al 30 % respecto a la basal.

Anafilaxia

PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE LA ANAFILAXIA |

Algoritmo B. Actuación en la anafilaxia en adultos

PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE LA ANAFILAXIA |

Algoritmo C: Actuación en la anafilaxia en niños

Sospecha de Anafilaxia

Parada cardiorrespiratoria (PCR)

TEP (inestable) I ABCDE TEP estable

Protocolo PCR Retirar posible alérgeno. Solicitar ayuda. Decúbito supino. Oxigenoterapia mascarilla reservorio II. Monitorización y acceso venoso II.

Sólo síntomas cutáneos; observación

Adrenalina IM III

Revaloración ABCDE

Considerar menor umbral para administración adrenalina si:

• Reacción grave previa -Exposición a alérgeno conocido -Asma concomitante -Evacuación a Unidad Sanitaria de Referencia, según corresponda TN o ZO.

PPRIMERA

LÍNEA

SEGUNDA

LÍNEA

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I: TEP, Triángulo de evaluación pediátrica: apariencia, respiración, circulación. II: Si atiende personal sanitario. III: Usar autoinyector en un contexto extrasanitario. IV: Observación prolongada en caso de anafilaxia de mayor gravedad. SRI: Secuencia rápida de intubación. UICP: unidad de cuidados intensivos pediátrica (adaptado de ref. 1).

ABCDE inestable: Fallo respiratorio o dificultad respiratoria

ABCDE inestable: Fallo cardiorrespiratorio; shock

TEP estable: Evacuación a Unidad Sanitaria de Referencia, según corresponda TN o ZO. Observación 6-8H IV -Oxigenoterapia -Canalizar acceso venoso, o -Acceso intraóseo -Expansión: SSF 20ml/kg

Signos / síntomas obstrucción vía aérea superior (estridor)

Signos / síntomas obstrucción vía aérea inferior (sibilancias)

Revalorar: estable; si no respuesta en 5 minutos.

-Oxigenoterapia -Posición semi- incorporada -Adrenalina nebulizada

-Oxigenoterapia -Posición semi- incorporada -Salbutamol inhalado o -Repetir adrenalina IM nebulizado -Repetir expansión -Preparar infusión de adrenalina -Evacuación a Unidad Sanitaria de Referencia, según corresponda TN o ZO. Contactar con UCIP y preparar SRI

Revalorar; estable: si no respuesta en 5 min.

-Repetir adrenalina IM -Canalizar acceso venoso -Repetir salbutamol o adrenalina en nebulización

Revalorar; estable: si no respuesta en 5 min.

SEGUNDA

LÍNEA

-Adrenalina IM

• Evacuación a Unidad Sanitaria de Referencia, según corresponda TN o ZO. Contactar con UCIP y preparar SRI.

Antihistamínico o corticoterapia para control de síntomas cutáneos

TERCERA

LÍNEA

I: TEP, Triángulo de evaluación pediátrica: apariencia, respiración, circulación. II: Si atiende personal sanitario. III: Usar autoinyector en un contexto extrasanitario. IV: Observación prolongada en caso de anafilaxia de mayor gravedad. SRI: Secuencia rápida de intubación. UICP: unidad de cuidados intensivos pediátrica. (Adaptado de ref. 1)

PPRIMERA

LÍNEA