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Determinar de forma adecuada la función renal tiene gran importancia en la práctica clínica, tanto para el diagnóstico precoz de la nefropatía como para el seguimiento de la progresión y previsión del inicio de tratamiento renal sustitutivo. Con frecuencia, la detección inicial de la enfermedad renal se realiza a partir de un análisis rutinario en el que se observa un aumento en la concentración de creatinina en sangre y/o alteración en el análisis cualitativo de la orina ESTIMACIÓN DEL FILTRADO GLOMERULAR. CONCEPTO DE ACLARAMIENTO RENAL Este aclaramiento se define como el volumen de plasma que queda totalmente libre de dicha sustancia a su paso por el riñón por unidad de tiempo (ml/min). La mejor estimación del FG requeriría que la sustancia utilizada se filtre libremente, no se reabsorba ni secrete a nivel del
túbulo renal y no presente eliminación extrarrenal. Distintas sustancias, exógenas y endógenas, se han utilizado para conocer el FG a partir de su aclaramiento renal. Para estas mediciones, se requiere conocer los niveles en sangre y orina de la sustancia y el volumen urinario (ml/min) El aclaramiento de una sustancia se puede medir mediante la siguiente fórmula: Cs = Us x Vminuto Ps Donde: Cs sería el aclaramiento de la sustancia; Us la concentración de la sustancia en orina; Vminuto el volumen urinario de 24 horas expresado en ml/min; y Ps la concentración de la sustancia en plasma Inulina: filtrada por el riñón no se reabsorbe ni secreta a nivel tubular Isótopos radioactive Iotalamato, iohexo Creatinina sérica: (Un resultado normal es de 0.7 a 1.3 mg/dL (de 61.9 a 114. μmol/L) para los hombres y de 0.6 a 1.1 mg/dL (de 53 a 97.2 μmol/L) para las mujeres)sustancia de producción endógena más utilizada para calcular la tasa de FG. Deriva del metabolismo de la creatina y fosfocreatina en el tejido muscular. Diariamente, entre un 1-2% de la creatina muscular se convierte a creatinina. Por tanto, la producción de creatinina es proporcional a la masa muscular. En condiciones normales, es filtrada libremente por el glomérulo y un 10-15% es secretado a nivel tubular. Debido a esta secreción tubular, que puede aumentar hasta el 50% en la insuficiencia renal, el cálculo del FG mediante esta sustancia puede estar sobreestimado en determinados casos.1 De hecho, aun cuando este error de estimación podría estar equilibrado por un error semejante y de signo contrario atribuible a la técnica de determinación de la creatinina sérica (reacción de Jaffé), se acepta que suele haber siempre una sobreestimación en la tasa de FG calculada a partir de la creatinina en sangre y orina.
todas las nefronas funcionantes, varían según la masa corporal y disminuyen con la edad. Se calcula una disminución de 10 ml/min por 1,73 m2 por cada década a partir de los 40 años, y llegando a ser la mitad a los 80 años. Metodos Es un método fácil y frecuentemente utilizado para determinar la función renal, y solo requiere una calculadora simple sin funciones especiales, sin embargo es importante aclarar que en pacientes oligoanúricos y con elevación progresiva diaria de la creatinina se debe asumir mientras se aclara su diagnóstico, que la TFG es inferior al 10 ml/minuto. El estudio MDRD ha recomendado diversas fórmulas que incorpora la edad, sexo y raza para obtener la TFG, la mas reciente es la siguiente: TFG en ml/minuto/1,73 mt2 = 175 x (PCr (-1,154)) x (edad (-0,203)) x (0,742 en mujeres) x (1, en afrodescendientes), esta formula tiene el inconveniente de requerir el contar con un computador o calculadora con funciones especiales. En niños la ecuación de Counahan Barrat permite obtener la TFG a partir de la creatinina plasmática en forma rápida: TFG = 0,43 x Longitud (en centímetros)/creatinina plasmática. La formula de Schwartz también se utiliza en niños, y estima la depuración de creatinina: Dcr = 0.55 x longitud (en centímetros)/ creatinina plasmática Pero se debe de modificar la constante para niños menores de un año a 0,45 y para adolescentes a 0,7. CISTATINA C: 0.03 a 0.30 mg/L Ante los problemas descritos con la creatinina como marcador de función renal, se ha tratado de encontrar otros que no sean afectados en igual forma, de ellos la Cistatina C podría ser una alternativa. Esta proteína de bajo peso molecular forma parte de una superfamilia de inhibidores de la proteasa (proteinasa) cisteína endógena, cuya función normal es degradar componentes de la matriz extracelular y favorecer su remodelación. La cistatina C es producida por todas las células nucleadas y su tasa de producción es relativamente constante, además no se altera por condiciones inflamatorias ni cambios en la dieta. La cistatina C es libremente filtrada por los glomérulos, reabsorbida y catabolizada pero no secretada por los túbulos contorneados proximales En diversos estudios se ha demostrado que su elevación se correlaciona muy bien con la disminución en la tasa de filtración glomerular PRUEBAS DE FUNCIÓN TUBULAR normal riñones osmolalidad 280-290mosm/kg Indicada en el diagnóstico diferencial de las poliurias asociadas a diabetes insípida o polidipsias. Se estudia los cambios de osmolaridad en orina tras 12-15 horas de deprivación hídrica (estímulo para la ADH) desmpresina 1.200mosm/kg o el contrario ingesta execiba diluye la orina 50mosm/kg
La capacidad de concentración urinaria es una de las funciones que se pierde mas precozmente eb los transtornos renales y provoca la poliuria que padecen estos pacientes Se toman 3 emisiones diurnas con una hora de separación cada una la Excreción Fraccional de sodio (FE Na) que mide la fracción de sodio filtrado que es excretado (lo opuesto a la reabsorción fraccional de sodio) tiene mejor sensibilidad para estudiar la reabsorción tubular. Es indicada para el estudio del diagnóstico diferencial de hiponatremia renal o extrarrenal y oliguria por nefropatía funcional o parenquimatosa. Gradiente Transtubular de potasio (GTTK) que da idea del gradiente de potasio dependiente del flujo urinario y de la aldosterona y antes del efecto de la ADH. Indicado para el estudio de hipo o hiperpotasemia (renal, primaria o secundaria a déficit de aldosterona). ANÁLISIS DE ORINA Las características de la orina, determinadas en su paso por toda la vía urinaria, pueden revelar datos orientativos de la patología nefrourinaria. El estudio cualitativo de una muestra única de orina (10-15 ml) es de gran utilidad en el estudio inicial de la enfermedad renal, con las ventajas de la inmediatez del resultado, el bajo coste y no ser invasivo. Sin embargo, la eficiencia de este análisis depende de varios factores:
- Experiencia del observador al microscopio del sedimento de orina.
- Adecuada recogida y procesamiento de la orina:
- Estudiar, en lo posible, la orina de la primera micción de la mañana.
piel con solución antiséptica y se punciona 2 centímetros por encima del pubis con aguja de punción lumbar y a una profundidad de 3-5 centímetros en los adultos, se aspiran 20 cc Características físicas de la orina ColorNormal = Amarillo pálido, amarillo Claro indica orina diluida, amarillo oscuro orina concentrada. Blanca o lechosa = piuria, quiluria (obstrucción de conductos linfáticos. Negra o Café muy oscuro : Alcaptonuria y Ocronosis (acumulación de ácido homogentísico), Neoplasias generadoras de melanina (Melanomas), porfirias (porfirinas), drogas como: metronidazol, nitrofurantoina, sulfas, cloroquina, metildopa, fenacetina, salicilatos, levodopa, metocarbamol. Verde:, amitriptilina, indometacina, propofol, , infección por Pseudomona, pigmentos biliares, pigmentos en bebidas frías. Azul: Azul de metileno, azul de Evans, azul índigo, diurético triamterene, amitriptilina, indometacina, sildenafilo, síndrome de pañal azul del recién nacido (trastorno en la absorción intestinal del triptófano con formación de azul índigo o indigotonina con indicanuria). Naranja: Fluoresceína, pigmentos biliares, rifampicina, remolacha, zanahoria, moras. Roja o café rojiza: mioglobina, hemoglobina, porfirias, infección por Serratia marcescens, consumo de remolacha, drogas como: fenazopiridina, antipirina, fenindiona, warfarina, fenitoina, fensuximida, fenolftaleina, cascara sagrada, dantron, rifampicina, sulfisoxazol, fenotiazinas, azatioprina, doxorubicina. Purpura: Síndrome de orina color púrpura Olor de la orina: parecido a la cerveza, siendo causado por la urea y esteres eliminados, La orina mas concentrada tiene mayor olor por su alto contenido de Urea. Los alimentos y medicamentos pueden cambiar el olor. El ajo y los espárragos pueden afectar mucho el olor de la orina. Olores característicos se informan en las siguientes patologías: A ratonera o paja mojada: fenilcetonuria Jarabe de arce: enfermedad por orina con olor a jarabe de Maple (Leucinosis) Rancio, pescado: hipermetioninemia y tirosinemia Dulce, frutal: diabetes mellitus Sudor de pie: acidemia isovalerica Caballeriza o apio seco: síndrome de malabsorción de metionina Amonio: infección por bacteria productoras de Ureasa Proteínas
La detección de proteínas en la orina de forma rápida se realiza mediante método colorimétrico o turbimétrico. La tira reactiva sólo detecta la presencia de albúmina en valores superiores a 300 mg/día, pero no la de otras. Por otro lado, la medición semicuantitativa y expresada en forma de cruces puede variar mucho, dependiendo de que la orina esté diluida (infraestima la presencia de proteínas) o concentrada (sobrestima). El contraste intravenoso puede dar falsos positivos las primeras 24 horas tras su administración. El método turbimétrico utiliza el ácido sulfosalicílico y permite detectar todo tipo de proteínas. También presenta falsos positivos tras la administración de contraste intravenoso. Consiste en mezclar un volumen determinado de orina, con ácido sulfosalicílico al 3%, en una proporción de 1/3 y graduar la turbidez que se observa en forma de cruces (de 0 a ++++). La positividad para proteínas, sea por tira colorimétrica o por turbidimetría, exige un estudio posterior cuantitativo en micción única o en orina de 24 horas. El límite normal de las proteínas en orina de 24 horas es: 150 mg/día en adultos y 140 mg/m2 /día en niños, y contienen tanto proteínas filtradas por el glomérulo como sintetizadas en el túbulo (proteína de TammHorsfall). Hoy en día, existe suficiente evidencia para recomendar los estudios de proteinuria o albuminuria en micción única y expresado como cociente respecto a gramos de creatinina, frente a los estudios con recogida de orina de 24 horas. Sin embargo, aunque es generalizado el estudio de albúmina en micción única respecto al de creatinina (mg/g), en algunos foros comienza a proponerse este cociente para valorar nefropatía diabética y riesgo cardiovascular, pero mantener el cociente proteína/creatinina (g/g) en micción única para otras enfermedades renales. Faltan estudios que comparen el valor pronóstico de ambas determinaciones en diferentes enfermedades renales. En cualquier caso, se acepta que la presencia de albúmina en orina (>30 mg/g de creatinina) es frecuente en enfermedades sistémicas como la diabetes, la hipertensión arterial y la enfermedad cardiovascular, y que su aumento se asocia a incremento en el riesgo cardiovascular. La persistencia de proteinuria en cantidad anómala indica daño renal, bien por alteración de la barrera glomerular (si predomina la albúmina), bien por déficit de la absorción tubular de proteínas filtradas secundario a enfermedad túbulo-intersticial o filtración de proteínas en exceso (mieloma múltiple). La excreción de proteínas puede aumentar transitoriamente en infecciones urinarias, situaciones de estrés (fiebre, insuficiencia cardíaca, ejercicio) y alteraciones metabólicas (hiperglucemia).
PRERENALES exceso de proteínas en la sangre Renales patología en los glomérulos o tubulos Postrreenales mas alla del riñon (uréteres vejiga uretra) pH Se determina mediante tira reactiva. Mide la concentración de protones libres en la orina, pero no la unida a los tampones. Por lo tanto, es una valoración parcial de la acidificación del túbulo distal. El rango de valores es muy amplio (4,5-8), dependiendo del estado ácido-base a nivel sistémico. Tras situación de ayuno, suele tener un valor bajo o ácido y pospandrial alto o básico, sobre todo en dietas vegetarianas. La densidad urinaria Puede medirse como gravedad específica (r), que depende del número y peso de las partículas disueltas. Se mide mediante un urinómetro, que tiene una escala de valores entre 1.000 y superiores a 1.030. De forma estandarizada, se atribuye al volumen de agua destilada determinada, un valor de mil, y por lo tanto un volumen equivalente de orina tendrá un valor superior a 1.000. Valores cercanos a 1.000 corresponden a orina diluida, en torno a 1.010 a isostenuria o muestras de pacientes en los que fallan los mecanismos de concentración, y valores superiores a 1.030 suelen indicar la presencia de compuestos osmóticos (glucosa, contrastes, etc.) Glucosa Medición semicuantitativa mediante tira que aparece en situación patológica (exceso de glucosa filtrada por hiperglucemia o defecto de reabsorción tubular proximal de glucosa). El defecto de reabsorción tubular proximal de glucosa suele asociarse a otros defectos en la reabsorción de solutos (síndrome de Fanconi). También puede aparecer en el mieloma múltiple. Esta
determinación no es útil para monitorizar control de diabéticos por la baja sensibilidad: refleja la media de glucemia en el plasma, deben ser valores de hiperglucemia moderados, y depende de la concentración de la orina. Hemoglobina Detectable mediante tira reactiva. Puede ser positiva con sólo 1-2 hematíes/campo, y por tanto resulta tan sensible como el estudio del sedimento urinario. Sin embargo, puede dar falsos positivos si la orina es muy alcalina. Cetonas En situaciones de cetoacidosis diabética y en la cetosis del ayuno, alcoholismo o ejercicio extenuante, pueden dar positividad Cetonuria puede ocurrir por: -Bajos niveles de Insulinemia: Lo que estimula el proceso cetogénico como en la Diabetes Mellitus no controlada, ayuno prolongado, vomitos y dietas altas en grasas y proteínas. -Altos niveles de hormonas contrareguladoras (cortisol, glucagón, catecolaminas): Que generan resistencia a la insulina e inhiben su liberación aumentando el aporte de sustratos cetogénicos al hígado; lo anterior ocurre en sepsis y stress como exposición al frío intenso y ejercicio intenso Nitritos Los nitratos normalmente ingresan al organismo de las siguientes fuentes: los vegetales que aportan el 80% y el humo de los autos y cigarrillos, su cuantía es de 90- 100 miligramos por día Test muy específico pero de baja sensibilidad. Detecta la presencia de bacterias (GRAM NEGATIVAS) capaces de reducir nitratos a nitritos Un Test de nitritos es positivo en orina generalmente cuando el número de bacterias está en concentración que excede las 100.000 unidades formadoras de colonias por milímetro cúbico Estudio del sedimento urinario La observación del sedimento urinario por un experto al microscopio permite detectar la presencia de células, cilindros, bacterias y/o cristales, El microscopio de contraste de fases facilita la identificación de partículas, y los filtros de luz polarizada la de cristales. Se recomienda examinar al menos 10 campos de pequeño y gran aumento y valorar la observación según el pH y la densidad (pH básico y densidades balas facilitan la lisis de eritrocitos). Entre las células que pueden aparecer en la orina, la presencia de 1-3 hematíes por campo y/o 1-3 leucocitos por campo, ambos de 400 aumentos, se considera normal. La observación de un mayor número de hematíes se asocia a hematuria, llamada microscópica cuando sólo se detecta por tira reactiva o en el sedimento. Puede aparecer hasta en un 4% de los adultos en los que hay que descartar neoplasia de vía urinaria. También puede asociarse a litiasis. Pero hasta un 20% de los que tienen microhematuria no se detecta causa y se cataloga de primaria o benigna. Con el microscopio de contraste de fases se pueden detectar hematíes dismórficos, característicos de lesiones glomerulares cuando el porcentaje observado es superior al 60%. La hematuria macroscópica, evidente al observar una muestra de orina, exige siempre un estudio de microscopía para el estudio de las células. Aunque
Cristales de Colesterol: excesiva ruptura tisular, embolia por colesterol, Síndrome Nefrótico
