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MARCO TEORICO
HEMOGRAMA
Es un estudio básico de laboratorio que se utiliza ampliamente e implica un bajo
costo, brinda importante información acerca de las tres series sanguíneas que son
a) glóbulos rojos, b) glóbulos blancos, y c) plaquetas. La muestra de sangre para
la analítica se obtiene a través de una venopunción, posteriormente se coloca
mínimo 1ml de sangre en un tubo EDTA. Se debe considerar que en caso de
tratarse de una muestra sanguínea capilar, se debe emplear la fórmula de
corrección del hematocrito. (1)
Para interpretar adecuadamente los resultados se debe tener en cuenta que en los
neonatos puede existir una variación que está relacionada con la ligadura del
cordón umbilical y la edad gestacional corregida. Por otro lado, en las mujeres
adolescentes se debe considerar el período menstrual y la posibilidad de un
embarazo. Además, la hiperlipidemia puede falsamente aumentar la concentración
de hemoglobina corpuscular media (CHCM); en cambio, la hiperleucocitosis puede
incrementar los valores de la hemoglobina (Hb), el hematocrito (Hto), la CHCM, y
el volumen corpuscular medio (VCM). (1)
Igualmente, la agregación plaquetaria puede mostrar recuentos plaquetarios que
falsamente se encuentran descendidos; mientras que los fragmentos de los
eritrocitos y leucocitos pueden dar recuentos leucocitarios que están aumentados
falsamente. Otras situaciones en las que hay alteraciones son el ejercicio, ritmo
circadiano, grado de hidratación, dieta y fármacos. (1) Los valores referenciales se
pueden observar en las tablas anexadas.
Serie roja
Estudia a los eritrocitos, considerando la edad y clínica del paciente.
Número de hematíes: es el número de eritrocitos por unidad de volumen. Se
encuentra bajo en anemias, y elevado en talasemias (pseudopolicitemia) y
poliglobulia. (1)
Hemoglobina: se obtiene al multiplicar el número de eritrocitos por tres. Tener
en cuenta que se puede tener una hemodilución o una hemoconcentración. (1)
Hematocrito: se refiere al volumen eritrocitario con respecto al total de la
sangre. Se obtiene al multiplicar el número de eritrocitos por tres. Se debe
distinguir entre el hematocrito manual, que se obtiene mediante centrifugación
de una columna de sangre (±3% el valor real), de aquel que se obtiene por
cálculos en el analizador automático. (1)
Volumen corpuscular medio (VCM): indica la media del volumen eritrocitario.
Característicamente sirve para distinguir las anemias normocíticas,
macrocíticas y microcíticas. (1)
Hemoglobina corpuscular media (HCM): es el contenido medio de
hemoglobina que contiene cada eritrocito. Se obtiene dividiendo la
hemoglobina para los eritrocitos ( x 10
12
/ l
). Cuando se encuentra incrementado
se denomina hipercromía, y cuando está disminuido se llama hipocromía. Este
se relaciona con el volumen corpuscular medio, al encontrarse incrementado
en anemias macrocíticas y disminuido en las microcíticas. (1)
Concentración media de hemoglobina corpuscular media (CHCM): se
obtiene por la división de la hemoglobina para el hematocrito. Se eleva en
casos de deshidratación de hematíes (hemoglobinopatía C, quemaduras,
drepanocitosis), pérdida de membrana eritrocitaria (esferocitosis hereditaria), y
se encuentra baja en anemia ferropénica. (1)
Amplitud de la distribución eritrocitaria (RDW): se obtiene multiplicando la
desviación estándar por cien y dividiendo para el VCM. Indica el grado de
dispersión que tiene la población de hematíes, fundamentalmente valorando la
anisocitosis. Se ve incrementada en anemias carenciales (déficit de vit B12,
ferropénica), y en las talasemias puede estar normal o ligeramente elevada, en
las anemias hiperregenerativas (policromasia) se encuentra francamente
elevada debido al incremento del tamaño de las formas inmaduras de los
eritrocitos. (1)
Recuento de reticulocitos: su valor se encuentra referido a la concentración
normal de hematíes sin considerar su salida prematura desde la médula ósea.
Este baja en el período de maduración intramedular y se incrementa en la
sangre periférica., por ello se debe hacer la corrección (índice reticulocitario
(brucelosis, tos ferina, tuberculosis), enfermedades inflamatorias o
autoinmunes crónicas (enfermedad inflamatoria intestinal), reacción
farmacológica, después de las vacunas, leucemia aguda linfoblástica, entre
otros. Por otra lado, se llama linfopenia su disminución por debajo de 2000/ul
(menos de 6 años) y por debajo de 1000/ul en adelante, se da en VIH,
salmonelosis, fármacos, tuberculosis miliar, radiación, entre otros. (1)
Monocitos: Cuando está mayor a 1000/ul (hasta 2 años) y más de 800/ul en
adelante, se llama monocitosis; se ve en fase de recuperación neutropénica,
infecciones virales y crónicas (leishmaniasis, tuberculosis, toxoplasmosis,
paludismo, brucelosis), enfermedades inflamatorias, neutropenias crónicas,
hemopatías malignas (linfomas, histiocitosis), entre otros. La disminución se
conoce como monocitopenia. (1)
Eosinófilos: Cuando se elevan de 400-1500/ul se llama eosinofilia leve, de
1500-5000/ul es eosinofilia moderada, y por encima de 5000/ul es grave, se
presenta en alergias (dermatitis atópica, asma, urticarias, fármacos, rinitis,
alimentos), en niños con un ambiente sociosanitario insuficiente (estrato bajo),
infecciones parasitarias (helmintos), enfermedad de Churg-Strauss, patologías
hematológicas malignas (mieloproliferativas crónica, leucemia eosinofílica,
linfoma de Hogdkin), entre otras. Su decremento se conoce como eosinopenia.
(1)
Basófilos: Se denomina basofilia a valores superiores a 500/ul, se relaciona
con alergia a fármacos, urticaria aguda, alergia alimentaria, si es superior al
30% de leucocitos totales, relacionarlo con leucemia mieloide crónica. Las
concentraciones bajas se conocen como basopenia. (1)
La eosinopenia, monocitopenia, basopenia no tienen importancia clínica.
Plaquetas
Recuento plaquetario: se refiere al número total por unidad de volumen
sanguíneo. (1)
Volumen plaquetar medio (VPM): Se encuentra aumentado cuando hay
plaquetas jóvenes (trombocitopenia inmune), trombopatías (macrotrombopenia
familiar, May-Hegglin, síndrome de Bernard-Soulier); y está bajo en el
síndrome de Wiskott-Aldrich. (1)
Plaquetocrito: se refiere al volumen ocupado por plaquetas sobre el total
sanguíneo. (1)
Amplitud de distribución plaquetaria (PDW): se encarga de medir las
variaciones en el tamaño de las plaquetas, al estar aumentado se denomina
anisotrombina. (1)
Índice de masa plaquetaria (IMP): se obtiene multiplicando el volumen
plaquetario medio por el plaquetocrito. Normalmente tiene que existir una
relación inversa entre el tamaño y el número plaquetario. Este puede ser de
utilidad en las transfusiones en neonatos, más aún en prematuros. (1)
Trombocitopenia: es un recuento plaquetario inferior a 150.000/ul, para
algunos autores es inferior a 100.000/ul. Cuando se da esta condición, se debe
descartar plaquetas gigantes y agregados plaquetarios. Este último indica un
resultado falso, y es necesario que se descarte una pseudotrombocitopenia. Se
produce por infecciones virales (autolimitada), fármacos como heparina,
anticonvulsivantes, quinidina, entre otros. Se observa en patologías como la
trombocitopenia inmune primaria (PTI), trombocitopenia asociada a
macrocitosis o rasgos dismórficos, púrpura trombocitopénica trombótica. (1)
Trombocitosis: es el incremento del número de plaquetas por encima de
450.000/ul. Se asocia a asplenia funcional, fármacos, esplenectomía,
infecciones, ferropenia, hemorragia aguda, enfermedades inflamatorias,
trombocitosis primaria, entre otros. (1)
PRUEBAS DE HEMOSTASIA
Es fundamental tener en cuenta que la etapa preanalítica influye en más del 40%
en el resultado final de las pruebas de hemostasia por lo cual es aconsejable el
apego a las superiores prácticas clínicas (5).
La hipofibrinogenemia se relaciona con hemorragia crítica una vez que el
fibrinógeno es < 150 μg/dL (5).
El fibrinógeno persistentemente alto se ha asociado con cierto peligro
trombótico (6).
CID se sospecha si existe incremento de esquistocitos, prolongación de
todos los tiempos de coagulación y disminución cuenta de plaquetaria (5).
Deficiencia de fibrinógeno, inferiores al límite r del intervalo de referencia
<1,5 a 2,0 g / L, pueden presentar hemorragia en tejidos, músculos y
articulaciones, roturas esplénicas espontáneas, y hemorragia intracraneal
(HIC) (6).
El riesgo de hemorragia es bien conocido para la hemofilia A (deficiencia de
factor VIII) y la hemofilia B (deficiencia de factor IX (6).
Los niveles de factor IX> 5 UI / dL rara vez manifiestan con hemorragia
espontánea (6).
El riesgo de hemorragia asociado con la enfermedad de von Willebrand
(EvW) está relacionado con la gravedad de la deficiencia de FvW. (6)
Nivel de lactato deshidrogenasa, recuento de plaquetas, actividad de
ADAMTS-13 es una prueba primaria utilizada para determinar la presencia
de púrpura trombocitopénica trombótica (PTT). (6)
FROTIS
El análisis del frotis de sangre periférica (FSP) se apoya en establecer e informar
las alteraciones morfológicas de las células de la sangre, ttiene como finalidad
primordial orientar al médico hacia un buen diagnóstico, así como instaurar la
evaluación de su gravedad, evolución, potenciales complicaciones y finalmente la
recuperación (3).
Normalmente los eritrocitos tienen forma y color similares, a su vez una
anisocitosis fisiológica, pues su diámetro oscila entre 6 y 8 micras (9).
Referente a los leucocitos, en situaciones patológicas tienen la posibilidad de
observarse cambios semicuantitativos, como leucopenia o leucocitosis, incremento
o disminución de alguna de las células que componen el conteo diferencial,
variaciones en la morfología de estas, que tienen la posibilidad de ser nucleares,
citoplasmáticas, de tamaño y presencia de células atípicas (9).
En las plaquetas tienen la posibilidad de hallar alteraciones semicuantitativas
como trombocitopenia o trombocitosis, morfológicas asi se presenta anisocitosis
plaquetaria, plaquetas fragmentadas y manera s de agregarse (9).
Las variaciones inusuales en el color, la forma y el tamaño de las células
sanguíneas indican una condición anormal (10).
Términos empleados en las alteraciones morfológicas de los eritrocitos:
Anisocitosis: Hematíes de diferentes tamaños. (9)
Poiquilocitosis: ritrocitos de diferentes formas. (9)
Anisopoiquilocitosis: Hematíes de diferentes formas y tamaños. (9)
Anisocromía: Eritrocitos de diferentes colores. (9)
Fenómeno de Roleaux: Hematíes en pilas de moneda. (9)
Eritroblastos: Eritrocitos nucleados (hematíes inmaduros). (9)
El hematíe de tamaño, forma y color normal se denomina normocítico
normocrómico. (9)
Las Anemias pueden en frotis sanguíneo presentar un patrón morfológico
periférico bastante característico, en los eritrocitos se observan
anisopoiquilocitosis discreta, moderada o marcada, hematíes normocíticos,
macrocitos redondos, dacriocitos, ovalocitos, eliptocitos, esferocitos y
esquistocitos o eritrocitos fragmentados, acompañan a estos cambios el defecto
de otras células sanguíneas (3).
Indicaciones del estudio de la extensión de sangre periférica.
Hallazgos clínicos que sugieren anemia, ictericia inexplicada o ambas (9).
Eventos de estar ante la presencia de trombocitopenia petequias,
equimosis o sangrado espontáneo (9).
Frente a infecciones severas que hacen sospechar neutropenia (9).
ACIDO LACTICO
Se utiliza como marcador de intersticios, isquemia final, predictor de enterocolitis
necrotizante en recién nacidos, entre otros (15).
FOFATASA ALCALINA
La fosfatasa alcalina es una enzima ubicua en los seres humanos y un
biomarcador importante para las enfermedades ictericas, esqueléticas y
hepatobiliares (16).
PROTEÍNA C REACTIVA (PCR) : es un reactante de fase aguda no
específico que actúa en la defensa inmunológica, contribuye a la patogenia
de afecciones como el IAM, la arterioesclerosis, el metabolismo lipídico,
entre otros. Tiene una vida media de 19h, se eleva en las primeras 4-6h
posteriores al estímulo, y tiene un pico en las 36-48h. (17)
LIPASA
La lipasa puede elevarse espontáneamente en peritonitis bacteriana, isquemia
intestinal y esofagitis (18).
BT- BD – BI
En los recién nacidos a término, el nivel de bilirrubina sérica alcanza un nivel
clínicamente detectable para el día 3 o 4, es probable que la ictericia clínica en las
primeras 24 horas de vida pueda ser patológico, la bilirrubina directa e indirecta
usadas para identificar ictericia, encefalopatías, kernicterus entre otras (19).
LDL – HDL
La American Academy of Pediatrics considera aceptable < 120 mg/dL y elevado
≥ 145 mg/Dl mientras que para LDLc aceptable < 110 mg/dL y elevado ≥ 130
mg/Dl, estas lipoproteínas son secretadas por el hígado, estudiadas en
dislipidemias, riesgo cardiovascular y demás patologías (20).
FOSFORO
Anión crucial en la estructura y metabolismo celular, el 85% está en el hueso en
forma de hidroxiapatita, y menos del 1% está circulante, la concentración normal
en plasma es de 3 a 4,5 mg/dl (0,75-1,45 mmol/l), es más alto en niños que en
adultos, la disminución en la absorción intestinal y se observa aumento en las
pérdidas urinarias si hay una excreción aumentada existe un defecto renal (21).
LDH
Resulta un marcador altamente sensible para daño celular, se toman como límites
de referencia para la normalidad en las primeras 24 horas de vida extrauterina:
AST 47-150 UI/L, ALT 13-45 UI/L y lactato deshidrogenasa 290-775 UI/L, usado
comúnmente en diagnóstico de encefalopatía hipóxico-isquémica (22).
VSG
Provee una medida de la respuesta de fase aguda en procesos infecciosos o
inflamatorios y refleja la sedimentación de los glóbulos rojos o eritrocitos de la
sangre, provenientes de una muestra de plasma sanguíneo (23).
AST: se encuentra en el hígado, pero también en el músculo esquelético,
cerebro, corazón, páncreas, pulmón, riñón, leucocitos y hematíes. Su
elevación indica una hepatopatía, se suele correlacionar con la clínica. Su
elevación 10 veces de lo normal indica hepatopatía crónica. (24)
GGT –ALT
Las transaminasas suelen estar presentes en la sangre en niveles bajos y un
aumento en sus concentraciones puede indicar daño de las células hepáticas, es
útil analizarlas dado el alto incremento de obesidad en la población pediátrica (25).
CLORO
Los niveles séricos normales de cloro se sitúan entre los 96 y 106 mEq/L, mientras
que en el interior celular se halla en torno a los 4 mEq/L, las perdidas más
frecuentes a través del sudor, tracto gastrointestinal o por el riñón (26).
INDICE ALBUMINA/CREATININA
Entre los parámetros que se utilizan en la prueba, están en el pH, bicarbonato y
presión parcial de dióxido de carbono (pCO2). Para la toma de muestra se
recomienda utilizar una jeringa de polipropileno (plástico), y también se debe
aplicar heparina sólida liofilizada como anticoagulante de elección. Se ha
demostrado que la heparina sódica, el oxalato, citrato o ácido
etilendiaminotetraacético (EDTA) pueden alterar la muestra sanguínea. (4)
Está indicado en pacientes con críticos y con enfermedades respiratorias crónicas;
y sus contraindicaciones son prueba de Allen negativa, y cuando el sitio de
punción presenta una lesión, infección, no tiene pulso, hay una fístula
arteriovenosa; o cuando el presente padece de cualquier tipo de coagulopatía o se
encuentra con anticoagulantes a dosis media o alta. (30)
ACIDOSIS
La interpretación de una gasometría permite comprender el grado o la gravedad
de las anomalías y si el trastorno primario es de origen metabólico o respiratorio,
para ello se observa en el pH la presencia de acidemia (pH <7,35) o alcalemia
(pH> 7,45), un pH de 7,37 en adelante se clasificaría como acidosis y un pH de
7,42 en adelante como alcalemia, luego los componentes respiratorios y
metabólicos de los resultados de ABG, la PaCO2 y HCO3, respectivamente, la
PaCO2 indica si estaríamos frente a una acidosis / alcalosis respiratoria o
metabólica. PaCO2> 40 con un pH <7,4 indica acidosis respiratoria, mientras que
PaCO2 <40 y pH <7,4 indican alcalosis respiratoria, posteriormente se observa la
evidencia de compensación de la acidosis o alcalosis primaria buscando el valor
(PaCO2 o HCO3) que no sea consistente con el pH (21).
Alcalosis: se presenta cuando aumenta el pH por un incremento del
bicarbonato o reducción de la pCO2. Puede ser metabólica o respiratoria.
(31)
La alcalosis metabólica se produce cuando el pH es menor de 7.45 y el
bicarbonato a 3600msnm se eleva a más de 20mEq/l, además aumenta la PaCO2,
secundario a una hipoventilación como suceso compensatorio, en 0.7mmHg por
cada 1mEq/l de bicarbonato que se incremente. Sin embargo, es patologías como
la IC y la cirrosis se produce una disminución de la pCO2 con una hiperventilación.
(31)
Se produce por volumen urinario menor de 10mmol/l, medicamentos como
diuréticos, penicilina, sulfatos, lactato, bicarbonato; diarrea, abuso de laxantes,
hipopotasemia severa, hipomagnesemia, hipercalcemia, síndrome de Cushing,
entre otros. Se observan respiraciones superficiales y lentas con síntomas
asociados a su etiología, cuando es grave se presenta estupor y coma. (31)
La alcalosis respiratoria es ocasionada cuando disminuye la PaCO2 secundario
a una hiperventilación con un descenso del bicarbonato plasmático como
mecanismo compensatorio, el pH es mayor a 7.45 y la pCO2 es menor de
28mmHg. Cuando se trata de un cuadro agudo, disminuye el bicarbonato en
2mEq/l cuando hay un decremento de 10mmHg de pCO2; y cuando es crónico
aumenta por cada 10mmHg de pCO2 4mEq/l de bicarbonato. (31)
Es causado por histeria, ansiedad, hipotensión, hipoxemia, anemia, ICC, sepsis,
fiebre, meningitis, entre otros. Como síntomas principales hay mareo, parestesias,
deterioro del nivel conciencia, espasmos musculares, síncope, y calambres; a
veces puede haber arritmias. Cuando se debe a hiperventilación, se manifiesta
con disnea, cefalea, dolor torácico, y síntomas somáticos. (31)
DISCUSION
Las pruebas hematológicas en pediatría son útiles para determinar la fisiología o
alteraciones que se producen en este grupo etario, sin embargo, no se
recomienda realizar siempre estas pruebas, debido a que muchas veces los
diagnósticos de las enfermedades se basan en la clínica, por lo que no se
recomienda su uso rutinario. (32) Por otro lado se considera que el hemograma y
las pruebas básicas de hemostasia son estudios rutinarios que aportan
información básica sobre el paciente. (1)
Choi J, y colaboradores destacan en su estudio la relevancia del frotis sanguíneo
para fines tales como el diagnóstico de leucemia, linfoma, mieloma, neoplasia
para identificar algún causal patogénico, ya sea previo a una intervención
quirúrgica, Hemofilia, Enfermedad de Von Willebrand o en casos muy severos
como la CID los TP, TPT, Dímero D, INR, o cualquier factor de la coagulación
demuestran ser útiles siempre y cuando se pide en casos determinados dado que
sugerirlos en pacientes estables no está dentro de las recomendaciones de los
organismos de salud.
Usar un frotis en la práctica médica si bien ha ido desacelerando su frecuencia
debido a los medios automatizados que existen en la actualidad, aun en nuestro
país si se lo hace y es que estudiar características morfológicas, de color, forma,
tamaño es importante si lo que se desea es identificar enfermedades tan serias
como la Anemia, Talasemia, Infecciones o Leucemia, identificar correctamente las
células sanguíneas en su normalidad o no será crucial para un diagnóstico.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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Eosinófilos 2 – 3% 2 – 4% 1 – 7% 1 – 5%
Basófilos 0.6% 0.5% 0 – 2% 0 – 1%
Linfocitos 26 – 36% 41 – 70% 25 – 60% 25 – 50%
Monocitos 5 – 8% 6 – 7% 3 – 7% 1 – 6%
Edad Neutrófilos (
3
/ ul
RN 6 – 26
2 – 6 m 1 – 8.
6 – 12 m 1 – 8.
1 – 8 años 1.5 – 8.
años
años
Edad Linfocitos ( 10
3
/ ul
RN 2 – 11
1 – 3 m 2.5 – 16.
3 – 6 m 4 – 13.
6 – 12 m 4 – 10.
1 – 5 años 2 – 9.
5 – 18 años 1.25 – 7
Edad Leucocitos
3
/ ul
RN 9 – 30
2 semanas –
2 meses
2 meses – 6
años
6 – 18 años 4.8 – 10.
Neonatos 100 – 470 mil
1 mes 200 – 450 mil
Lactantes 200 – 400 mil
Niños mayores 150 – 400 mil
