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Recopilación general de tratamientos farmacológicos
para los diversos trastornos
Realizado por Javier Ricart Ballester
Observaciones: Para lo relativo acerca de detalles de los nuevos tratamientos, consultar el libro El índice es interactivo. Pulsando se va al lugar correspondiente, y pulsando en el título del trastorno se vuelve al índice
Índice
Listado general de fármacos por familias
Farmacología de la depresión y los trastornos bipolares
Farmacología del TAG
Farmacología del insomnio
Farmacología del TOC
Farmacología del Trastorno de pánico
Farmacología del Trastorno de fobia social
Farmacología del TEP
Farmacología de los Trastornos psicóticos
Farmacología de los trastornos de la atención
Farmacología del Alzheimer
Listado general de fármacos por familias
Agente potenciador de 5HT1A Buspirona, Pindolol
Agentes duales NE/DA Minaprina Bazinaprina
Agonistas alfa2 Clonidina Guanfacina
Antagonistas de receptores alfa 2 Mirtazapina
Anticolinérgicos sedantes Escopolamina
Anticonvulsivos para trastornos bipolares Ácido valproico Carbamacepina Lamotrigina Gabapentina Topiramato.
Antidepresivos sedantes Trazodona Mirtazapina Nefazodona ATC
Antihistamínicos sedantes Difenhidramina Doxilamina Hidroxicina
Antipsicóticos Convencionales Clorpromacina Haloperidol Loxapina Otros....
ASD Clozapina Risperidona Olanzapina Quetiapina Ziprasidona
ASIR (Fenilpiperacinas) Nefazodona Trazodona
ATC Clomipramina Imipramina Amitriptilina Nortriptilina Protriptilina Maproptilina Amoxapina Doxepina Desipramina
trimipramina
Benzodiacepinas Triazolam Temazepam Estazolam Flurazepam Quazepam
Estabilizadores del estado de ánimo. Litio Antipsicóticos Benzodiacepinas
Estimulantes Metilfenidato D-anfetamina Metanfetamina Pemolina L-anfetamina
IMAO B Deprenyl
IMAO Fenelcina Tranilcipromina Isocarboxácida.
Inhibidores de la colinesterasa Donepezilo Rivastigmina Metrifonato Tacrina Fisostigmina
IRMA Moclobemida brofaramina, befloxatona, RS8359, cimoxatona toloxatona
IRN Reboxetina
IRND Bupropión
IRSN Venlafaxina Sibutramina Tramadol Milnacipram duloxetina
ISRS Fluoxetina Sertralina Paroxetina Fluvoxamina Citalopram
Productos naturales Melatonina Valeriana
Propanodioles Meprobanato Tibamato
Sedantes - hipnóticos no benzodiacepínicos más antiguos Hidrato de cloral
Sedantes-hipnóticos no benzodiacepínicos Zaleplón Zolpidem Zopiclona
Farmacología de la depresión y los trastornos bipolares
Depresión:
Familia Nombre Características
Agente
potenciador de
5HT1A
Buspirona
Agonista parcial 5HT1A. Puede poner en marcha el proceso de desensibilización directamente. Al principio enlentece los impulsos neuronales, lo cual puede ayudar también a la neurona a reponer sus niveles de serotonina. Actúa sinérgicamente con los ISRS.
Pindolol
Un conocido bloqueador beta-adrenérgico que es asimismo un antagonista y un agonista muy parcial de los receptores 5HT1A. Los estudios preclínicos sugieren que el pindolol puede desinhibir inmediatamente las neuronas serotoninérgicas, lo que ha hecho pensar que podría ser un antidepresivo de inicio rápido o un agente potenciador de la acción de los ISRS.
Agentes duales
NE/DA
Minaprina Bazinaprina
Antagonistas de
receptores alfa 2 Mirtazapina
Potentes acciones antagonistas en los receptores alfa 2 y acciones antagonistas en los receptores de 5HT2A, 5HT2C y 5HT3, y en los receptores de histamina H1. Cuando se bloquean los heterorreceptores alfa 2 presinápticos se libera 5HT, pero ésta se dirige al receptor 5HT1A debido a que las acciones de 5HT en los receptores 5HT2A, 5HT2C y 5HT3 están bloqueadas. El resultado de ello es que las acciones antidepresivas y ansiolíticas quedan preservadas, pero los efectos secundarios asociados a la estimulación de los receptores 5HT2A, 5HT2C y 5HT3 quedan bloqueados. Sin embargo, estas acciones pueden dar, además de efectos ansiolíticos, sedación y ganancia de peso por bloqueo de H1. Además de su eficacia como antidepresivo de primera línea, puede ver incrementada su eficacia debido a su mecanismo de acción dual, especialmente en combinación con otros antidepresivos que bloquean la recaptación de 5HT y/o NE. Puede ser útil también en el trastorno de pánico, en el trastorno de ansiedad generalizada y en otros trastornos de ansiedad, pero no se ha investigado detenidamente para estas indicaciones.
Ácido valproico
Solo el ácido valproico está aprobado. Aunque su mecanismo de acción exacto sigue siendo incierto, puede inhibir la función de los canales de sodio y/o de calcio, y quizás de este modo, estimular la acción inhibidora del GABA además de reducir la acción excitadora del glutamato. Se utiliza como tratamiento de primera línea para los trastornos bipolares, y también, en combinación con el litio, en los pacientes refractarios a la monoterapia
Anticonvulsivos
para trastornos
bipolares
con litio y, especialmente, en los pacientes con ciclos rápidos o mixtos. Puede tener efectos secundarios inaceptables como pérdida del cabello, ganancia de peso y sedación, trastornos menstruales, ovarios poliquísticos, hiperandrogenismo, resistencia a la insulina y en caso de embarazo, defectos en el tubo neural del feto en desarrollo.
Carbamacepina
Fue el primer agente anticonvulsivo que mostró ser efectivo en la fase maníaca del trastorno bipolar. Es posible que su mecanismo de acción consista en estimular la acción GABA. Sus efectos secundarios pueden incluir sedación y anormalidades hematológicas. No está bien aceptado para su uso como tratamiento de primera línea.
Lamotrigina
Está aprobada como anticonvulsivante pero no como estabilizador del estado de ánimo. Inhibe los canales de sodio e inhibe la liberación de glutamato. No sólo puede estabilizar los episodios maníacos bipolares y mixtos sino que también puede resultar útil para los episodios depresivos de ese trastorno.
Gabapentina
Fue sintetizado como análogo del GABA, pero resultó que no modula directamente al receptor GABA. Es posible que interactúe con el transportador GABA e incremente los niveles de esta sustancia. Está aprobado como fármaco anticonvulsivo y, originariamente se observó que mejoraba el estado de ánimo y la calidad de vida de estos pacientes. Numerosos estudios sugieren que resulta eficaz en la fase maníaca del trastorno bipolar.
Topiramato.
Anticonvulsivante en fase de ensayo como estabilizador del estado de ánimo. Su mecanismo de acción parece consistir en potenciar la función GABA y en reducir la función glutamato. Las acciones estabilizadoras del estado de ánimo se pueden dar a dosis más bajas que sus acciones anticonvulsivas. Este compuesto tiene también el interesante efecto secundario de pérdida de peso en algunos pacientes, un efecto casi único entre los estabilizadores del estado de ánimo, que generalmente provocan ganancia de peso.
Nefazodona
Miembro prototípico del grupo ASIR de antidepresivos. Bloqueo de los receptores de 5HT2A y de la recaptación de serotonina y NE, aunque de una manera menos potente que los antidepresivos tricíclicos o que los ISRS. También bloquea los receptores alfa 1, pero las consecuencias clínicas de ello generalmente no son importantes, debido quizás a que su inhibición de la recaptación de norepinefrina reduce esta acción “in vivo”. Carece teóricamente del potencial de causar disfunciones sexuales, así como los usuales insomnio y ansiedad,
ánimo. resistentes. Menos efectivo resulta en los ciclos rápidos o en los episodios mixtos. En general, el litio es efectivo
en el 40-50% de los pacientes. Por otra parte, muchos pacientes no pueden tolerarlo debido a sus numerosos efectos secundarios, que requieren control de sus niveles en plasma, incluyendo: Síntomas gastrointestinales (dispepsia, náuseas, vómitos y diarreas), ganancia de peso, pérdida de cabello, acné, temblores, sedación, disminución de la cognición, incoordinación, a largo plazo, efectos sobre la tiroides y los riñones.
Antipsicóticos
Durante mucho tiempo los neurolépticos clásicos (haloperidol y la fenotiacina clorpromacina) han desempeñado un papel en el tratamiento de la agitación y psicosis maníacas. Más recientemente, los antipsicóticos atípicos han empezado a reemplazar a los antiguos neurolépticos y a asumir un importante papel complementario en el tratamiento de los trastornos bipolares y mejorar el estado de ánimo en la esquizofrenia. Actualmente, los antipsicóticos atípicos están siendo más ampliamente utilizados para tratar la fase maníaca del trastorno bipolar.
Benzodiacepinas
Tienen acciones anticonvulsivas y sedantes, especialmente el diazepam y el clonazepam oral. Ambas acciones han llevado al uso de las benzodiacepinas para el tratamiento de los trastornos afectivos, especialmente como tratamiento complementario para la agitación y la conducta psicótica durante la fase de manía aguda. Las benzodiacepinas se utilizan también ampliamente en los trastornos de ansiedad y del sueño.
IMAO
Fenelcina Tranilcipromina Isocarboxácida.
IMAO clásicos irreversibles y no selectivos. La inhibición de la MAO-A está asociada tanto a las acciones antidepresivas, como a los efectos secundarios hipertensivos no deseables.
IMAO B Deprenyl^ Inhibidores selectivos de la MAO B. Más asociada a la prevención de procesos neurodegenerativos, como la
enfermedad de Parkinson.
IRMA
Moclobemida brofaramina, befloxatona,
Los IRMA tienen los mismos efectos terapéuticos que los IMAO, sin el peligro de la reacción al queso.
RS8359,
cimoxatona toloxatona
IRN
Reboxetina
La reboxetina constituye el lógico complemento farmacológico de los ISRS, puesto que proporciona una inhibición noradrenérgica selectiva mayor que la inhibición de la recaptación de la serotonina, pero sin las propiedades indeseables de los ATC. Las primeras indicaciones relativas al uso de la reboxetina muestran que su eficacia resulta cuando menos comparable a la de los ATC y los ISRS. Además, la reboxetina puede potenciar específicamente el funcionamiento social, quizá convirtiendo la repuesta apática en una remisión completa. Por otra parte, la reboxetina puede resultar útil para la depresión grave, para la depresión que no responda a otros antidepresivos y como complemento de los antidepresivos serotoninérgicos cuando se necesitan mecanismos neurotransmisores duales para tratar los casos más difíciles.
IRND Bupropión
El bupropión es metabolizado a un metabolito activo, que no sólo es un bloqueador de la recaptación de norepinefrina más potente que el mismo bupropión, sino que, además se concentra en el cerebro. En algunos aspectos, el bupropión es más un profármaco (un precursor), que un fármaco en sí mismo.
ISRS
Fluoxetina Sertralina Paroxetina Fluvoxamina Citalopram
Todos los ISRS comparten importantes características que los diferencian de los ATC, a los que han reemplazado en gran medida en la práctica clínica. Es decir, los ISRS tienen propiedades inhibitorias de la recaptación de 5HT más potentes y selectivas que los ATC. Los ISRS eliminan los efectos secundarios indeseables asociados a los ATC. En particular, carecen del peligro de sobredosis que comparten todos los ATC.
En lo que se refiere a los efectos secundarios de los ISRS, la estimulación aguda de al menos cuatro subtipos de receptores serotoninérgicos pueden ser la responsable de mediar estas acciones no deseables. •5HT2A y 5HT2C (en la proyección desde el rafe a la corteza límbica): puede causar agitación mental aguda, ansiedad o inducción de ataques de pánico. •5HT2A (ganglios basales): puede ocasionar cambios en los movimientos motores, como acatisia (intranquilidad), retraso psicomotor, incluso leves movimientos parkinsonianos y distónicos, debidos a la inhibición serotoninérgica de la neurotransmisión de dopamina en los ganglios. •5HT2A (centros del sueño del tronco cerebral): puede provocar movimientos musculares rápidos (mioclonos) durante la noche, perturbar el sueño de ondas lentas y despertares nocturnos. •5HT2A (médula espinal): puede inhibir los reflejos espinales del orgasmo y la eyaculación y causar disfunción sexual. •5HT2A (centros de placer mesocorticales): puede reducir la actividad dopaminérgica y provocar apatía
Farmacología del TAG
Primera línea: Buspirona, venlafaxina xr, escitalopram y citalopram Segunda línea: Clonidina, antihistamínicos sedantes, bloqueantes beta-adrenérgicos, barbitúricos, meprobramato. Funcionan esencialmente produciendo sedación antes que un efecto ansiolítico específico.
Nuevas perspectivas: (ver libo para más detalles) Los agonistas parciales de los receptores de benzodiacepinas están en fase de investigación. Los modelos animales predicen que un agonista parcial seguiría siendo ansiolítico pero produciría menos sedación y tendría menor propensión a la dependencia y al síndrome de abstinencia. Los antagonistas de la colecistoquinina (CCK) se encuentran en evaluación clínica para el trastorno de ansiedad, especialmente el trastorno de pánico. Antagonistas del CRF: El factor liberador de corticotropina (CRF) es un neuropéptido que puede mediar en algunas conductas ansiosas en animales experimentales. Los esteroides neuroactivos son moléculas basadas en una estructura química esteroide, que interactúan con el complejo receptor GABA-benzodiacepinas. Dado que algunos de estos agentes son naturales, se espera que sus análogos puedan ser eficaces ansiolíticos, con acciones quizás más “naturales” que los ansiolíticos benzodiacepínicos comercializados.
Familia Nombre Características
5HT1A
Buspirona
Ansiolítico serotoninérgico. Se reconoce como ansiolítico generalizado, pero no como tratamiento de la depresión o de los diversos subtipos de trastorno de la ansiedad. Entre sus ventajas en comparación con las benzodiacepinas se incluyen la falta de interacciones con el alcohol, las benzodiacepinas o los agentes sedantes- hipnóticos; la ausencia de dependencia farmacológica o de síndrome de abstinencia en su uso a largo plazo, y la facilidad de uso en pacientes con una historia anterior de abuso de drogas o alcohol. Su desventaja, también en comparación con las benzodiacepinas, es el retardo en el inicio de la acción, similar al retardo del inicio terapéutico de los antidepresivos. La buspirona tiende a utilizarse en pacientes con ansiedad crónica y persistente, en pacientes con abuso de sustancias comórbido y en pacientes ancianos, puesto que es bien tolerada y no presenta interacciones farmacocinéticas significativas. La buspirona tiene también un importante papel como agente potenciador para el tratamiento de la depresión resistente.
IRSN Venlafaxina XR.^ Único antidepresivo aprobado para TAG.
ISRS Citalopram
Agonista alfa 2 Clonidina
Resulta especialmente útil para bloquear los aspectos noradrenérgicos de la ansiedad (taquicardia, pupilas dilatadas, sudoración y temblor). Sin embargo, resulta menos potente a la hora de bloquear los aspectos subjetivos y emocionales de la ansiedad. Se ha utilizado con éxito para reducir los síntomas adrenérgicos provocados durante la desintoxicación del alcohol, los barbitúricos, la heroína o las benzodiacepinas.
Barbitúricos
Los primeros tratamientos para la ansiedad generalizada fueron los barbitúricos sedantes. Reducen meramente la ansiedad en proporción directa a su capacidad sedante. Grave dependencia y problemas de abstinencia, así como falta de un perfil de seguridad favorable, especialmente cuando se mezclan con otros fármacos o en casos de sobredosis.
propanodioles Meprobanato
Tibamato
Farmacológicamente resultan muy similares a los barbitúricos. No se ha demostrado ninguna ventaja de estos fármacos respecto a los barbitúricos y se prescribe con poca frecuencia debido a su potencial abuso y a los síntomas de abstinencia.
Benzodiacepinas
Las benzodiacepinas siguen siendo el grupo de fármacos más ampliamente recetados para el tratamiento del insomnio. Su mecanismo de acción en el insomnio es el mismo que en la ansiedad. El que una benzodiacepina se use para la sedación o para la ansiedad se basa, en gran medida, en su vida media, ya que en el insomnio se prefiere utilizar fármacos de vida media más breve debido a que resulta más probable que éstos hayan desaparecido de la sangre por la mañana. Sin embargo, en la práctica casi todas las benzodiacepinas se utilizan para el tratamiento del
insomnio. No recomendable para larga duración por causar tolerancia y abstinencia. Triazolam Inicio rápido, duración breve.
Temazepam Estazolam
Inicio retardado, duración intermedia
Flurazepam Quazepam
Inicio rápido, duración prolongada
Antidepresivos
sedantes
Acciones anticolinérgic
as- antihistamínic
as
Trazodona ASIR. Se puede utilizar de modo seguro con la mayoría de los fármacos psicotrópicos que perturben el sueño, como los ISRS. Mirtazapina antagonistas en los receptores alfa 2. Bloqueo de H Nefazodona ASIR ATC Antihistamínicos sedantes
Difenhidramina Doxilamina Hidroxicina
Pueden estar disponibles sin receta.
La inducción del sueño por estos agentes se da a expensas de efectos secundarios tales como la sequedad en la boca, la visión borrosa y el estreñimiento, incluso pueden causar confusión o problemas de memoria, especialmente en ancianos. Sin embargo, no generan una auténtica dependencia, no causan problemas de sueño graves cuando se retiran y son seguros a las dosis en que se suministran sin receta.
1ª Línea: ISRS, Clomipramina.
2ª Línea: Estrategias de Potenciación, de Combinación de neurotransmisores y estrategias no farmacológicas.
Familia Nombre Características
ISRS
ATC Clomipramina^ Potente aunque no selectivo inhibidor de la recaptación de serotonina, es eficaz en la reducción de los síntomas
del TOC. La clomipramina tiene unos efectos anti-TOC únicos, independientes de sus efectos antidepresivos.
Estrategia de
potenciación
serotoninérgica
ISRS o Clomipramina
Agonista parcial 5HT1A (buspirona)
Antagonista 5HT2A (trazodona) Litio
Estrategia de
combinación de
neurotransmisor
es
ISRS
BZ, especialmente clonazepam
Este efecto reforzante puede estar mediado en parte por el hecho de permitir la tolerancia a una mayor dosis de ISRS, en parte por la reducción de los síntomas de ansiedad no específicos asociados con el TOC, y en parte por una acción directa potenciadora de la serotonina del propio clonazepam.
O
Clomipramina
Sed-Hip no Bz, como el zaleplón o zolpidem, o Bz Sed-Hip.
Para la reducción a corto plazo del insomnio asociado, especialmente cuando se inicia un tratamiento con ISRS.
Un antipsicótico convencional
Bloquear los receptores de DA puede ser útil en algunos casos de TOC, particularmente en aquellos con un Síndrome de Tourette concurrente. Otros pacientes de TOC, incluidos aquellos que presentan síntomas de tipo esquizofreniforme asociado o cuyas obsesiones rayan en delirios sin discernimiento alguno, pueden responder al efecto potenciador de un antipsicótico convencional. Un ASD También puede ser útil, aunque delicado.
Estrategias no
farmacológicas
Psicoterapia conductual
La terapia más comúnmente unida al uso de los ISRS es la psicoterapia conductual. Parece que se obtienen mejores resultados combinada con los ISRS.
Psicocirugía Para^ casos
extremadamente graves, rebeldes a todos estos tratamientos por sí solos y en combinación, existe
Farmacología del Trastorno de pánico
1ª Línea : ISRS 2ª Línea : Nefazodona, Venlafaxina XR, Mirtazapina, Reboxetina (bupropión, no es antipánico). 2ª o 3ª línea: ATC, IMAO, IRMA Combinaciones: ● ISRS + BZ.
● Antagonista 5HT2A (trazodona) + ISRS. Puede potenciar las acciones del ISRS. ● Venlafaxina, nefazodona, mirtazapina + Bz. Combinaciones más recientes. ● ATC/IMAO + BZ. cuando fallan otros antidepresivos o combinaciones.
Psicoterapias cognitivas y conductuales : Cualquier agente antipánico se puede combinar con una terapia cognitivo-conductual. Algunos pacientes están tan deprimidos o tan ansiosos inicialmente, que son incapaces de participar en una psicoterapia por lo que son tratados en principio sólo con medicación hasta que mejoren algo. Se suelen combinar en el trastorno de pánico con o sin agorafobia: ● Cognitiva: se centra en identificar las distorsiones cognitivas y modificarlas. ● Conductual: modifica las respuestas del paciente mediante la exposición a situaciones asociados con los ataques de pánico. Es más eficaz para tratar el aspecto de la evitación fóbica del pánico y la agorafobia, pero no lo es tanto para los ataques de pánico.
Nuevas perspectivas: (ver libro para más detalles)
● Nuevos antidepresivos : Hay nuevos antidepresivos desarrollados, Venlafaxina XR, nefazodona, mirtazapina y reboxetina. ● Nuevos agentes serotoninérgicos : Tienden a probarse primero como antidepresivos, y después en los trastornos de ansiedad como el trastorno de pánico. Se incluyen Antagonistas 5HT1A, antagonistas 5HT1D, antagonistas neuroquininérgicos, antagonistas neuropeptídicos. ● Agonistas parciales en los receptores benzodiacepínicos : Tienen la misma eficacia que los agonistas completos pero con menor potencial de producir sedación, dependencia y síndrome de abstinencia. ● Ligandos no benzodiacepínicos en los sitios de las BZ : Es una variación sobre el tema de los agonistas parciales BZ, ya que actúan en el mismo sitio, pero no están estructuralmente relacionados. Quizá un agonista parcial no BZ menos sedante podría relevarse prometedor para el tratamiento del trastorno de pánico. ● Inhibidores reversibles de la MAO A : La experiencia clínica con los IRMA, a pesar de sugerir la utilidad potencial de los mismos como agentes antipánico establece que es necesario seguir investigando.
Familia Nombre Características
ISRS
Fluoxetina, Sertralina, Paroxetina, Fluvoxamina, Citalopram
● Son los únicos antidepresivos oficialmente aprobados para el tratamiento del trastorno de pánico. ● La dosis usual de inicio es menor que la de la depresión debido a la activación de los síntomas. Por tanto, el pánico y otros síntomas que constituyen el objetivo de la medicación pueden empeorar antes de empezar a mejorar. ● Las dosis de mantenimiento serán mayores que las dosis iniciales, y puede que tengan que ser mayores que las dosis antidepresivas usuales, especialmente en el caso de la paroxetina. ● El inicio de la acción se da usualmente entre las 2 y 8 semanas. La respuesta habitual es más de un 50% de reducción de los síntomas, especialmente en combinación con otros tratamientos como las BZ, la trazodona o la psicoterapia conductual cognitiva.
ATC
No tienen ventajas comparados con los ISRS, tiene más bien desventajas que los convierten en tratamientos de 2ª y 3ª línea para el pánico debido a sus efectos secundarios, debido a los efectos secundarios anticolinérgicos, hipotensión ortostática y aumento de peso. Imipramina Son eficaces en el trastorno de pánico.
