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Quemaduras
Manejo Inicial y Tratamiento
Dra. Susana Paredes -Cirujana Plástica
Una quemadura es una lesión en tejidos vivos cuasada por la acción de diversos agentes, se manifiestan desde un enrojecimiento hasta la destrucción total de las estructuras afectadas,siendo la piel el órgano que con más frecuencia sufre este tipo de lesiones ; resulta de la exposición a llamas o líquidos calientes, contacto con objetos calientes, con cáusticos, químicos o radiación, efecto de la corriente eléctrica o de noxas biológicas.
Las lesiones por quemaduras exigen del profesional los conocimientos necesarios para decidir cuales puede atender un profesional sin recurrir a un especialista y cuales por su gravedad deben ser derivados a un Centro Especializados
La quemadura es el trauma más grave que puede sufrir un ser vivo. El paciente quemado es el modelo más completo y complejo del proceso inflamatorio, donde están presentes todos los mediadores de la inflamación, que llevan a una ruptura de la homeostasis, conduciendo a la falla múltiple de órganos.
Incidencia de las quemaduras Incidencia: 5 / 1000 habitantes por año, sufrirán algún tipo de quemadura. En Argentina: se considera que sufren quemaduras 190.000 personas por año. El 10% corresponde a quemaduras graves (G III) y críticas (G IV). Los adultos representan el 60% del total. Tasa de mortalidad es del 18 al 20%. 2/3 de las quemaduras ocurren en el hogar. 10 /100 quemados necesitan hospitalización, y muere el 1%.
La piel humana resiste sin dañarse temperaturas de hasta 44° C. Por encima de este valor se producen diferentes grados de lesión, directamente relacionados con la T° y con el tiempo de exposición al agente causal. La piel indemne representa una barrera infranqueable para los microorganismos. La pérdida de este órgano tan importante, por efecto de una injuria térmica, química, eléctrica o biológica permite la colonización, la infección y la invasión. Esto conduce a un cuadro séptico grave, con la consiguiente falla multiorgánica, que compromete severamente la vida.
1.1-Definición
En todo paciente quemado las primeras 24 hs, luego de la injuria, marcan el pronóstico vital.
Saber: Qué hacer?, cuando hacer?, donde hacer?, puede salvar la vida y evitar las secuelas. Qué hacer?, cuando hacer?, donde hacer?, puede salvar la vida y evitar las secuelas.
Lesión producida en tejidos vivos por diferentes agentes, físico ,químico, biológicos y eléctrico, provocando aumento de la temperatura celular con el consiguiente daño de la misma que la lleva a la muerte. El mecanismo del calor provoca desnaturalización de las proteínas celular, comprometiendo su metabolismo, llevando a la muerte celular. Es fundamental realizar un correcto diagnóstico de:
- la profundidad (Tipo de quemadura)
- la extensión (Superficie Corporal Quemada Total)
- la presencia de lesión por inhalación (LPI)
- la coexistencia de lesiones asociadas
1.2-DIAGNÓSTICO y EVALUACIÓN DE GRAVEDAD
PROFUNDIDAD
Clasificación de las Quemaduras: Las quemaduras se clasifican de acuerdo a la capa de la piel hasta donde llega la lesión (profundidad). En nuestro país la clasificación utilizada es la del Dr. Benaím que distingue tres tipos de quemaduras:
1. Quemaduras de tipo A: (primer grado, epidérmica) que afecta la solamente la epidermis. Se distinguen dos formas:
- Quemadura de tipo A superficial: que se presenta como un enrojecimiento de la piel (eritema) sin ruptura de la misma; se acompaña de hipersensibilidad. el ejemplo más típico es la quemadura por exposición solar.
- Quemadura de tipo A flictenular: donde puede estar comprometida la membrana basal, sin llegar a afectar la dermis. Se presenta con las características flictenas, es muy dolorosa, y cura sin secuelas en dos semanas. 2. Quemaduras de tipo AB o quemadura intermedia: (segundo grado, dérmica) compromete la dermis. Las quemaduras intermedias, tienen la característica de evolucionar según el grado de destrucción de la dermis como: 3. “ABA” (quemaduras intermedio-superficiales) en las cuales la piel se regenera a partir de los restos epidérmicos de las faneras; o como “ABB” (quemaduras intermedio- profundas) que por la mayor destrucción de la dermis evolucionan con profundización de las lesiones y requieren autoinjerto de piel para su curación. 4. Quemaduras de tipo B (tercer grado, subdérmica), la lesión se extiende hasta la hipodermis, con lesión de todas las capas de la piel. Solamente puede ser reparada con el autoinjerto de piel. Las quemaduras de cuarto grado serían, para muchos autores, aquéllas que afectan el tejido subcutáneo, músculo, fascia, periostio o hueso. En general, en la práctica, en nuestro país no se utiliza este tipo de denominación.
1.3- EXTENSIÓN
EXTENSIÓN DE LA QUEMADURA
La extensión de la quemadura, es decir, la Superficie Corporal Quemada Total (SCQT), se determina utilizando distintos métodos
1.3.1 Regla de los “nueve” 1.3.2 Regla de la palma de la mano 1.3.3 Esquema de Lund-Browder
1.3.1La regla de los nueve: aplicable a adultos, asigna a los distintos segmentos corporales un valor de 9 % o sus múltiplos, y 1 % a los genitales.
El cálculo de la superficie corporal quemada se puede realizar con la Regla de los Nueves. Varía si es en un adulto o niño. Nos permite determinar en parte la gravedad de la quemadura.
Adulto
1.3.2 La regla de la palma de la mano
- La cara palmar de la mano del paciente representa el 1% de la superficie corporal. Recordemos que la regla hace referencia al total de la “cara palmar” incluidos los dedos. Es útil en quemaduras de superficie y distribución irregular.
1.3.3.Esquema de Lund y Browder
Lund y Browder, determinaron, en 1944, el valor de cada segmento del cuerpo de acuerdo con la edad En los pacientes pediátricos se utiliza este esquema que valora los cambios relativos, en la superficie de la cabeza y miembros inferiores, de acuerdo con la edad. Por cada año de edad se disminuye 1% en la cabeza y se aumenta 0.5% a cada miembro inferior, hasta los 10 años.
Edad en años
Cálculo con la palma de la mano del paciente
- Para menores de 20 años:
40 – Edad + % de quemadura A × 1 + % de quemadura AB × 2 + % de quemadura B × 3
De 0 a 60 puntos: Grupo I (leve) De 61 a 90 puntos: Grupo II (moderado) De 91 a 120 puntos: Grupo III (grave) Más de 121 puntos: Grupo IV (crítico)
1.4-Examen Inicial-ATLS.
A-Vía aérea permeable B- Respiración y ventilación C- Circulación y control de hemorragia D- Déficit neurológico E- Exposición completo
A-Vía Aérea
y control de columna cervical
A- VÍA AÉREA
Comprobar permeabilidad de la vía aérea.
Retirar de la boca elementos que dificulten la respiración
Signos de compromiso de la vía aérea: Alteración de la consciencia Quemadura facial Pérdida de vello de la nariz y cejas Esputo carbonaceo Lesiones inflamatoria agudas de la orofaringe
LESION POR INHALACION
El diagnóstico de lesión por inhalación (LPI) debe ser rápido y efectivo. Se sospechará la presencia de lesión inhalatoria cuando el paciente presente signos y síntomas como:
- Quemadura nasal con destrucción de vibrisas
- Presencia de quemaduras en la boca
- Esputo carbonáceo
- Disfonía, tos, sonidos respiratorios guturales
- Rales, roncus, sibilancias
- Eritema o edema de naso- orofaringe
- Intoxicación con CO
El diagnóstico de certeza se hará mediante la fibrobroncoscopía, que permitirá conocer el tipo de lesión física de la mucosa respiratoria, y su localización (supra o infraglótica), y por lo tanto realizar la intubación orotraqueal precoz, antes del desarrollo del edema que impida la colocación del tubo. El siguiente algoritmo adaptado del esquema de Demling, es de utilidad frente a la sospecha de LPI
Antecedentes de explosión
Incendio en espacio cerrado
Intoxicación por Monóxido de carbono
En el caso de Intoxicación por monóxido de carbono (CO), el diagnóstico de certeza se realiza dosando la carboxihemoglobina en sangre. Ante todo quemado que proceda de un escenario de incendio en ambiente cerrado, se debe establecer el nivel de conciencia, y administrar oxígeno al 100% con máscara con reservorio (tipo Edimburgo) en la escena. El tratamiento de la intoxicación por monóxido de carbono, incluye además, el oxígeno hiperbárico (si se dispone de cámara hiperbárica).
Lesión supraglótica Sospechar cuando la vibrizas y vellos quemados inspeccionar con Laringoscopía Intubación precoz Si el edema evoluciona rápidamente. Uso de corticoides
Lesión infraglótica
Ocasionado por la Inhalación de agentes tóxicos como la combustión incompleta del plástico- dioxinas provocando lesión a nivel alveolar.
B- VENTILACIÓN
Asegurar la oxigenación adecuada Colocar máscara de oxigeno al 100& Evaluar deformidad torácica (fracturas, aplastamiento)
Paciente estuvo en un lugar cerrado :Tratamiento Oxigeno al 100%
Ionograma Uremia Orina completa Rx. Tórax (F yP) Análisis especiales: Gasometría Carboxihemoglobina Mioglobinuria Electrocardiograma En pacientes con quemadura eléctrica investigar arritmias. Todo paciente con antecedentes cardiológicos requiere monitoreo permanente. Reposición Hidroelectrolítica Prevenir el shock hipovolémico Dos fórmulas de Reposición: La Mitad de lo calculado se administra en las Primeras 8 hrs de ocurrido el accidente El otro 50% en las 16 horas restantes. Pacientes Pediátricos se debe utilizar la fórmula basada en Superficie corporal quemada
Fórmula de Galveston: 5000 ml de Ringer lactato /m2 / % superficie corporal quemada/ más 2000ml / m2 superficie corporal total día
Todas las fórmulas son de orientación y deben efectuarse la evaluación clínica y hemodinámica: Control de la Diuresis horaria : 50 ml/ hora quemaduras eléctricas mantener una diuresis de 100 ml/hora Tensión arterial
1.5 TRATAMIENTO INICIAL
1.5.1-Tratamiento sistémico
Oxigeno al 100% ( Húmedo en pte con quemaduras inahalatorias)
Parkland : 4ml de Ringer lactato x Kg de peso del pte. x % Superficie corporal quemada
Brooke Modificada:2 ml de Ringer Lactato X Kg de peso del pte. x %Superficie corporal quemada
El tratamiento se establecerá de acuerdo a la profundidad de la lesión y la Superficie corporal quemada. Indíce de Gravedad nos permitirá determinar si es necesario el traslado del paciente a un centro de mayor complejidad un vez estabilizado el paciente.
Cálculo de Rehidratación:
Fórmula de Parkland : 4 cc de sol. ringer lactato x Kg de peso x % de Superficie corporal quemada
Se realizará la primera mitad en las 8 hrs. primeras a la quemadura, contando desde la Hora O el momento de la quemadura, y el restante en las 16 hrs siguientes. El control de la Tensión arterial y la diuresis ( 50 ml/hora, y en quemaduras eléctricas 100ml/hrs), nos permite regular la cantidad de líquidos ingresados y evitar la sobrecarga hídrica.
Es importante la elección del zona a canalizar: De ser posible evitar áreas quemadas. De preferencia elegir miembros superiores. Utilizar Abbocath 18. en el momento que se coloca el mismo tomar muestra para laboratorio. Evitar realizar Flebotomía en el inicio Colocación de Sonda vesical de ser necesario, Sonda Nasogástrica. Si coexisten fracturas panfanciales evitar colocar SNG. Realizar Intubación Orotraqueal en quemaduras faciales,por inhalación o en fracturas maxilofacial
1.5.2 TRATAMIENTO LOCAL DE LA QUEMADURA
La curación local de la lesión tiende a evitar la infección y es necesario realizarla con el rigor de la asepsia de preferencia en el quirófano.
Retirar la ropa en forma cuidadosa. Realizar lavado con solución fisiológica tibias. Soluciones jabonosas suaves. Retirar las flictenas completamente y los restos epidérmicos que se encuentren. Las zonas pilosas se rasuran con cuidado dejando un margen de 10cm de piel sana. Cumplida esta primera parte cambiar los guantes y nuevos campos estériles. No emplear cremas locales que imposibiliten su evaluación posterior. Se determina el tipo de cura oclusiva, cura expuesta y cura mixta.
Cura Oclusiva
Según la Gravedad, las alteraciones son de mayor o menor importancia y condicionan la evolución clínica
QUEMADURAS GRUPO I o LEVES -No requieren internación Quemaduras tipo AB menos del 10% y Quemaduras Tipo B menos 2% Las alteraciones generales son mínimas. Son de tratamiento ambulatorio, se interna solo si es necesario un injerto o por la edad o si la quemadura asienta en localizaciones especiales.
Limpieza con solución y jabón suave Apertura de flictenas Aplicación de sulfadiazina argentica Cubrir con platsul o furacin Vendaje cómodo no compresivo o cura expuesta
Curaciones cada 24 o 48hrs Remitir al Hospital si no cura en 10 a 15 días
QUEMADURAS GRUPO II o MODERADAS -
Se recomienda su Internación en servicio de cirugía para control general y apropiado tratamiento local. En este grupo las alteraciones generales no son significativas pero es aconsejable una vigilancia estricta.
Quemaduras AB > 25 %
y en ancianos >15%
Quemaduras B >10%
Todas las quemaduras AB que comprometan
Cabeza,Rostro,cuello axilas, pies, pliegues de flexión, manos, genitales independientemente de la extensión Los datos clínicos de pulso, temperatura, tensión arterial, frecuencia respiratoria deben registrarse de manera prolija,si aparecen alteraciones investigar las causas. La reposición líquida se circunscribirá a cubrir las necesidades básicas controlando la duiresis. La alimentación el paciente puede continuar con su alimentación habitual. Curación de tipo Oclusiva, Balneoterapia y pueden requerir escarectomía.
QUEMADURAS GRUPOS III Y IV o GRAVES y CRÍTICAS INTERNACIÓN EN CENTRO ESPECIALIZADOS. Son pacientes que sufren alteraciones generales y tienen riesgo de muerte
Paciente de 70 años con quemaduras > al 15% AB
Quemaduras B mayor 15%
Embarazadas
Niños quemaduras B mayor al 5%-Quemaduras B en áreas especiales,Explosión
Curaciones de tipo expuestas en el Centro de Alta Complejidad
REPOSICIÓN LÍQUIDA
Normalizada la volemia y reestablecido el equilibrio hemodinámico,el suministro de líquidos debe restringirse a las necesidads básicas más un agregado para compensar la pérdida.
Al Ringer lactato se agregará solución dextrosada y plasma, con volumen total suficiente para mantener la diuresis en 50 ml/hora.
Debe evitarse la sobrehidratación que se evidencia con la aparición de los edemas.
El descenso de proteínas en particular la Albúmina si es significativo se administrará Albúmina Humana, como terapia coadyuvante.
Si el Hematocrito desciende por debajo del 30% se repone con sangre fresca o glóbulos rojos 10ml/kg.-
ALTERACIONES RESPIRATORIAS
Las alteraciones respiratorias pueden ser debidas a la inhalación de irritantes como aldehídos sulfúricos o dioxidos de nitrógeno.
Estas lesiones se presentan cuando el accidente se produce en lugares cerradosn y hay quemaduras faciales.
La lesión inhalatoria produce edema de la mucosa y del tracto respiratorio y mayor sensibilidad a la infección de las vías aéreas, complicación muy grave que agrava el pronóstico.
Tratamiento: Hacer respirar al paciente en una atmosfera de aire humidificado, realizar intensa toilet pulmonar con control de kineseologos expertos en asistencia respiratoria que utilizan PEP presión positiva al final de la expiración y CPAP presión positiva continua en la vía aérea.
La asistencia respiratoria mecánica con intubación traqueal se indicará cuando sea necesario poner en reposo la musculatura respiratoria y mantener buena oxigenación.
En caso de neumopatia se realiza cultivos y antibiograma para el tratamiento con antibiótico.
ALTERACIONES METABÓLICAS
Se debe evaluar nuevamente los pulsos después del procedimiento, se deja ocluido con gasas furacinadas y apósitos .No vendaje compresivo.
Escarectomía : Resección parcial o completa de la escara no se realizan en las primeras horas , es la necesidad de reducir cantidad de tejido necrótico que elimina tóxinas y genera un caldo de cultivo para las infecciones comprometiendo el sistema inmunitario. Se realizan a partir de que el paciente se encuentre hemodinamicamente estable.
Precoz: entre 3 o 5 día
Escarectomía tangencial
Escarectomía a fascia
COBERTURA CUTÁNEA
Efectuada la escarectomía se debe cubrir la zona cruenta con autoinjerto de piel, si la piel sana restante así lo permite o apelando a técnicas combinadas de auto y homoinjerto. Si las circunstancia del lecho receptor no son las adecuadas se difiere el injerto y se cubre con el sustituto de piel disponible. Hay una extensa gama de elementos todos ellos ofrecen una cobertura transitoria.
Sustitutos Sintéticos: Láminas de poliuretano son las más accesibles
Biológicos: Láminas de Colágeno Membrana amniótica Heteroinjerto de piel porcina Homoinjerto de donante cadavérico.
La reposición definitiva la provee los autoinjertos que podran ser Injerto expandido o en malla para cubrir máxima superficie ahorrando piel. La toma del injerto de piel se realizará de acuerdo a las áreas disponibles tratando de elegir aquellas zonas que no quedan expuestas.Se realiza con anestesia general y el empleo de un dermátomo eléctrico o navaja permite elegir el grosor o espesor del injerto. A menor espesor más fácil es su integración pero mayor es el índice de retracción. A mayor espesor del injerto es menor la retracción y mayor la dificultad para su incorporación.
La zona dadora se realiza curación como si fuera una quemadura superficial con gasas con sulfadiazina argéntica .Cura en 10 a 14 días. La zona receptora debe presentar un buen lecho de granulación para que el prendimiento del injerto , en 48 se encuentran los vasos de neoformación.Se cubre la zona con gasas furacinada , apósitos y vendaje firme, se descubre a los 3 o 4 días dependiendo del caso.
Se han incorporado nuevos recursos como la piel artificial y el cultivo de queratinocitos del mismo paciente que brinda un resultado más estético pero que no puede ser utilizado en quemaduras de grandes extensiones.
1.6 QUEMADURAS ELÉCTRICAS
En las quemaduras por electricidad se reconocen tres mecanismos principales:
- Quemadura eléctrica verdadera: causada por el paso de la corriente eléctrica entre dos puntos anatómicos, de tal manera que el cuerpo se convierte en parte del circuito eléctrico. Presenta lesiones de entrada y de salida. El daño es fundamentalmente térmico, y profundo. Las lesiones de la piel no evidencian las lesiones musculares, tendinosas, vasculares, nerviosas y óseas, que genera el paso de la corriente.
- Quemadura por arco eléctrico: la corriente pasa externamente al cuerpo desde el punto de contacto a tierra. La magnitud de la quemadura depende de la distancia y de la temperatura alcanzada.
- Quemaduras por llama: el paso de la corriente eléctrica incendia la ropa, o los objetos de la escena.
- Las quemaduras por fogonazo eléctrico no son verdaderas quemaduras eléctricas, porque se producen por el fogonazo eléctrico de cajas de fusibles o de maquinarias defectuosas al sufrir una falla o cortocircuito, por lo que no hay un efecto de la corriente eléctrica en el organismo. Asientan en la cara, cuello, manos y se acompañan con frecuencia de lesión ocular (queratitis actínica).
- Las quemaduras por efecto de los rayos resultan de la caída directa sobre la víctima (son fatales. en general por paro cardíaco o parálisis respiratoria) o por centelleo lateral, donde la descarga pasa de un objeto a la víctima, siguiendo un trayecto externo que causa las características lesiones arborescentes. Se trata de corriente directa, de alto voltaje (entre 30 y 200 millones de volts), y alto amperaje (≥200.000). Las quemaduras por rayos tienen el antecedente más antiguo descrito, ya que en el año 77 de nuestra era, Plinio el Viejo describió el caso de una mujer que perdió su embarazo al ser alcanzada por un rayo.
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