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Práctica Clínica: Historia Integral del Adolescente, Diapositivas de Medicina
Una práctica sobre el reconocimiento del formato de historia clínica de atención integral del curso de vida adolescente, siguiendo la norma técnica de salud n°157-minsa/2019/dgiesp. Se incluye un caso clínico de una adolescente de 14 años con múltiples factores de riesgo, abordando su motivo de consulta, antecedentes, examen físico y preguntas orientadoras para el diagnóstico y plan de atención integral. Útil para estudiantes de medicina y profesionales de la salud interesados en la atención integral de adolescentes, proporcionando una guía práctica y preguntas clave para el abordaje clínico. El caso clínico presentado permite aplicar los conocimientos teóricos a una situación real, fomentando el razonamiento clínico y la toma de decisiones informadas.
Tipo: Diapositivas
2024/2025
1 / 20
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UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
“Dr. Wilfredo Erwin Gardini Tuesta”
PRACTICA 6: RECONOCIMIENTO DEL FORMATO DE
HISTORIA CLÍNICA DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL
CURSO DE VIDA ADOLESCENTE
DOCENTES RESPONSABLES DE LA ASIGNATURA
SEDE LIMA : Mg ALTAMIRANO CÁCERES Sandy Sarita
FILIAL ICA : Mg CASTILLO RAMIREZ Roger
FILIAL CHINCHA : Mg SOLARI BONIFACIO Consuelo
NTS N° 139 - MINSA/2018/DGAIN: "Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica"
NTS N° 139 - MINSA/2018/DGAIN: "Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica"
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NTS No^157 - MINSA/2019DGIESP NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DE ADOLESCENTES
NTS No^157 - MINSA/2019DGIESP: NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DE ADOLESCENTES
NTS No^157 - MINSA/2019DGIESP: NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DE ADOLESCENTES
NTS No^157 - MINSA/2019DGIESP: NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DE ADOLESCENTES
Adolescente de 14 años, procedente de Ayacucho, acude a consulta externa acompañada de su madre. Motivo de consulta: Cansancio, náuseas, vómitos, tos con flema. Antecedentes:
- Hermano mayor en tratamiento inicial por tuberculosis pulmonar sensible (BK: ++); comparten dormitorio.
- Relaciones sexuales sin protección. Refiere última menstruación hace 12 semanas.
- No controles médicos recientes ni vacunación en el último año. Historia clínica Desde hace aproximadamente 3 semanas, presenta cansancio progresivo , náuseas matutinas , vómitos ocasionales , disminución del apetito y tos productiva persistente. Menciona también sudoración nocturna y una pérdida de peso no cuantificada. Niega fiebre y dificultad respiratoria. Refiere amenorrea de 12 semanas. No se ha realizado ninguna prueba ni recibió orientación en salud sexual. Durante la entrevista, la madre manifiesta preocupación por cambios en el comportamiento de su hija: abandono escolar, irritabilidad, respuestas agresivas, uso excesivo del celular (incluso en el baño). Señala también que sale frecuentemente los fines de semana y que toma alcohol en grandes cantidades Examen físico: PA 130 / 80 mmHg | FC 95 lpm | FR 28 rpm | Temp. 36 , 6 °C | SatO₂ 96 %
- Estado general: Lúcida, orientada, aspecto fatigado. Palidez leve de mucosas.
- Piel y faneras: Íntegras, sin lesiones visibles. No se observan cambios pigmentarios ni estrías abdominales. - Tórax: Inspección: Tórax simétrico, sin uso de musculatura accesoria. Palpación: Vibraciones vocales conservadas. Percusión: Leve submatidez en tercio superior de hemitórax izquierdo. Auscultación: Murmullo vesicular disminuido en vértice izquierdo. Estertores finos localizados en la misma zona. - Abdomen: Blando, no doloroso, sin masas. Se palpa útero a nivel de la sínfisis púbica. Resto del examen aparentemente normal.
1. ¿Cuál sería su presunción diagnóstica?
2. ¿Qué exámenes auxiliares pediría para completar su diagnóstico?.
3. ¿Cuál es el plan de atención integral de la adolescente según problemas
hallados?
4. ¿Cuál es el plan de trabajo de atención integral a la familia y en la comunidad?
Según el Plan de atención Integral del adolescente responda: