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considera que es una especialidad que se inició hace sólo 75 años, y que comenzó a desarrollarse realmente después de la Segunda Guerra Mundial (véase el Cap. 2). ¿Cuáles son las causas de este fenómeno? ¿Qué hacen los psicólogos clínicos que tanta gente desea tener esta especialidad? En términos más generales, ¿qué es la Psicología clínica? La respuesta no es ni sencilla ni fácil (si así fuera, probablemente este libro no tendría más que unas quince páginas).
El propósito de este capítulo y de los siguientes es hacer una descripción de este tema, que permita al lector sacar sus propias conclusiones. Al mismo tiempo, haremos una reseña de la historia, la situación actual y futuro de este campo, veremos sus aspectos propios, los puntos en que se relaciona o sobrepone con otras especialidades, la preparación que se da y las actividades a que se dedican los que trabajan en este campo, los elementos que lo unifican y los problemas y cuestionamientos que lo pueden dividir.
Para quienes nacieron después de la Segunda Guerra Mundial, la Psicología clínica es una materia académica, una ciencia o una profesión tan conocida, como pueden serlo el plástico o la televisión. Por tanto, pueden llegar a pensar que este campo de la Psicología siempre ha existido; pero esto es una equivocación, ya que la Psicología clínica, tal como la describimos en el capítulo primero, es hija de la postguerra tanto como las envolturas de plástico o las antenas de televisión. Este campo de la Psicología es joven y, como cualquier adolescente, está lleno de conflictos y de inquietudes sobre su identidad y sobre su actuación para seguirse desarrollando; pero, al mismo tiempo, la Psicología clínica es antigua, porque sus raíces se hunden en los tiempos en que todavía nadie hablaba de ella, y en los años anteriores a la guerra en que comenzó a presentarse en forma embrionaria.
Así, a pesar de las apariencias, la Psicología clínica no nació hace mucho tiempo "en su estado adulto de la frente de Marte" (Hunt, 1956, p. 79), como ningún cliente comienza a existir en el momento en que por primera vez va a consulta con el psicólogo clínico buscando ayuda para un problema. Pero, de la misma manera que es más fácil entender los problemas de un paciente cuando se conocen sus antecedentes sociales, culturales, educativos y vocacionales, del mismo modo es más fácil entender la realidad actual, los nuevos desarrollos y los problemas de la Psicología clínica cuando se conocen sus antecedentes históricos. El objetivo de este capítulo es, precisamente, pasar revista a esos antecedentes, comenzando por los factores que mayor influencia tuvieron en el
nacimiento formal de la Psicología clínica en 1896, prosiguiendo con el crecimiento de este campo hasta la fecha. Muchos datos que vamos a mencionar aquí, están tomados de Reisman (1966) y de Watson (1953). Referimos a estos autores a quienes deseen conocer más ampliamente los aspectos históricos de la Psicología clínica.
Algunas fechas y acontecimientos importantes de la historia de la Psicología clínica
1879 Wilhelm Wundt organiza el primer laboratorio de Psicología en la Universidad de Leipzig.
1885 Sir Francis Galton organiza el primer centro de pruebas mentales en el South Kenssington Museum de Londres.
1890 James McKeen Cattell acuña el término "pruebas mentales".
1892 Se funda la American Psychological Association APA (su primer presidente; G.
Stanley Hall).
1895 Breuer y Freud publican sus Estudios sobre la histeria.
1896 Lightner Witmer funda la primera clínica psicológica, en la Universidad de Pennsylvania
1905 Se publican en Francia las escalas de inteligencia Binet-Simon.
Freud publica sus Tres ensayos sobre la Teoría de la sexualidad.
1907 Witmer funda la primera revista de Psicología clínica: Psychological Clinic.
1908 Vineland Training School ofrece el primer internado clínico.
1909 William Healy funda en Chicago el primer centro de orientación infantil, el Juvenile
Psychopatic Institute.
Se funda el National Committee for Mental Hygiene.
Freud da conferencias en Clark University.
1910 Se publica la traducción inglesa de Goddard de la revisión de 1908 de la escala de
inteligencia Binet-Simon.
1912 J.B. Watson publica Psychology as a Behaviorist Vlews It.
1953 Se publican los Ethical Standards for Psychologists de la APA.
1956 Convención sobre formación de Stanford.
1958 Convención sobre formación de Miami.
Joseph Wolpe publica su Psychotherapy by Reciprocal Inhibitlon.
1965 Convención sobre formación de Chicago.
1973 Convención sobre formación dq Vail, Colorado.
Relacionado al objeto de estudio Algunas definiciones de la Psicología clínica 1 La especialidad de Psicología clinica se puede definir como una rama de la Psicología que investiga y aplica los principios de la Psicología a la situación única y exclusiva del paciente, para reducir sus tensiones y ayudarlo a funcionar en forma eficaz y con mayor sentido. (Goldenberg, 1973, p. 1) 2 En términos generales, la Psicología clínica es la aplicación de los principios de la Psicología a la situación psicológica del individuo, para una mejor adaptación a la realidad. (Rotter, 1971, p. 1) 3 La Psicología clínica se preocupa por entender y mejorar la conducta humana.... Su aspecto clínico consiste en mejorar la situación de las personas que se encuentran en problemas, utilizando para ello los conocimientos y las técnicas más avanzadas, procurando al mismo tiempo, mediante la investigación, mejorar las técnicas y ampliar los conocimientos para lograr mayor eficiencia en el futuro. (Korchin, 1976, p. 3) 4 La Psicología clínica se dedica a los problemas de adaptación psicológica del individuo, determinando y evaluando sus posibilidades de adaptación, estudiando y aplicando las técnicas psicológicas apropiadas para mejorarla. (Shakow, 1969, p. 14) 5 (La Psicología clínica) es la aplicación de los principios y técnicas de la Psicología a los problemas del individuo. El cuerpo de doctrina que se maneja en esta especialidad proviene de la Psicología, la teoría de la personalidad, la Psiquiatría, el Psicoanálisis y la Antropología. (Watson, 1951, p. 5)
Una vez esbozada la naturaleza de la Psicología clínica, resulta más fácil empezar a considerar con mayor detenimiento qué hacen los psicólogos clínicos, los campos en que trabajan, y el tipo de problemas y pacientes con los que están en contacto.
De todas maneras, debe recordarse que por más que multipliquemos los ejemplos de actividades, ambientes de trabajo, pacientes y problemas, siempre existirán aspectos que
psicosomáticas, relaciones familiares conflictivas, abusos en la comida, conductas criminales, orinarse en la cama. La lista podría continuarse en forma indefinida, pero con esta enumeración es posible darse cuenta de lo que queremos decir. Dependiendo de los límites de su capacidad, los psicólogos clínicos (en forma individual o en equipo con otros profesionistas) pueden trabajar casi en cualquier problema de conducta humana. Cuando un cliente se queja de alguna molestia insólita (como podrían ser rechinar los dientes, vómitos continuos, sonambulismo, tos crónica, comezón con inflamaciones, hipnosis de carretera, miedo a los globos) la evaluación y el tratamiento con frecuencia son ya "rutinarios": casi nunca se abandona un caso apriori, a menos que el psicólogo esté seguro de que no es de su campo
Métodos de la psicología clínica.
La observación. La observación del comportamiento de las demás personas es el aspecto más fundamental de la evaluación interpersonal tanto para los clínicos como para las personas que no son clínicos. Como se notó en el Capítulo 4, todos basamos muchísimos de nuestros juicios sociales en la evaluación informal cuya parte principal depende de la apariencia y las acciones de los demás. De hecho, la noción, "hasta no ver no creer" a menudo nos instiga a darle especial importancia a observar lo que la gente hace en oposición a lo que ellos (o los demás) dicen que hacen.
Una sola clase con un maestro que tiene una voz que zumba monótonamente puede hacer que algunos alumnos se den de baja en la materia, sin importar lo interesante que digan que es la clase, y observar a un "borracho del pueblo" que no hace daño al caminar mareado por una banqueta a menudo provoca que otros peatones menos intoxicados se crucen de manera precavida a la banqueta contraria.
Hasta se rumorea que las personas que buscan algún compañero a través de los servicios computarizados para hacer citas no confían plenamente en la entrevista o los datos de las pruebas en los que se basan por lo general los arreglos de las citas e insisten que se les permita observar a su posible compañero en una cinta de "video" o en alguna otra manera antes de que se comprometan en tener un encuentro con la persona.
Los psicólogos clínicos también recopilan y analizan los datos obtenidos por observación en el contexto de sus actividades de evaluación. De una manera formal, un autor describió esto como "la selección, provocación, registro y codificación del conjunto de conductas y ambientes que implican a los organismos 'in si tu' [en el lugar donde se llevan a cabo las
acciones] y que concuerda con los objetivos empíricos" (Weick, 1968, p. 360). Sundberg y Tyler (1962) lo expresan en términos más simples: "Obsérvalos." Los motivos por los cuales el enfoque de "obsérvalos" es atractivo son bastante claros. Esta aproximación proporciona un vistazo directo y de primera mano de las conductas que tienen un interés clínico y, en el proceso, proporciona una fuente abundante de pistas acerca de las causas de esas conductas (Goldfried, 1976). La razón particular por la cual se elige una evaluación informal varía de un caso a otro y de acuerdo con el proyecto de investigación, pero, por lo general, la meta consiste en (1) recopilar la información que no se puede obtener de ninguna otra manera, o (2) complementar otros tipos de datos como una parte de un enfoque de evaluación múltiple.
Por ejemplo, considérese la situación en la que una maestra y un alumno "problema" dan informes bastante diferentes pero igualmente sinceros acerca del motivo por el cual no se pueden relacionar bien: "Él es una calamidad"; "Ella es cruel," Las observaciones de las interacciones importantes en el salón de clase por parte de agentes neutrales puede proporcionar un panorama más claro y menos tendencioso. En otras ocasiones, el conocimiento acerca de lo que una persona es capaz de hacer y de hecho hace en una determinada situación es tan importante que solamente las observaciones son suficientes. La selección de las personas que tienen una mayor capacidad para ejecutar ciertas actividades vocacionales o militares debe basarse en una habilidad que la persona haya demostrado en una tarea relacionada con el trabajo, debido a que lo que la persona dice que puede o sería capaz de hacer no siempre es lo que más importa. De una manera semejante, el conocimiento acerca de que un paciente mental "se siente mejor" y quiere darse de baja del hospital psiquiátrico es menos valioso que la observación de la habilidad de la persona para retener un empleo, utilizar el sistema de transporte, comprar su provisión, y cumplir con otras de las exigencias y responsabilidades de la vida diaria.
Como un suplemento a los otros métodos de recopilación de datos, la observación puede ampliar y elaborar el panorama total de la evaluación y, a su vez, conducir a una comprensión más completa del cliente. Esto es particularmente cierto en los casos en que se descubren discrepancias o semejanzas entre los diferentes métodos. Por ejemplo, las observaciones pueden demostrar que "un fanático religioso" arrestado por la policía debido a que molestaba a la gente en la calle hablando "cosas locas" da unos sermones excelentes en la capilla del hospital.
Estas observaciones "sin organización" (Wallen, 1956) son un tipo de producto colateral de las demás actividades de evaluación. Un ejemplo claro lo proporciona el siguiente fragmento de un informe escrito después de la aplicación del Stanford-Binet a un niño de 12 años:
Las dificultades principales de Juan residieron en las pruebas que requieren operaciones precisas como la utilización de números. En este tipo de pruebas a menudo estaba inseguro y parecía confundido, con algunas lagunas de memoria y errores en los cálculos sencillos. Pedía que se le repitieran las instrucciones, manifestaba dependencia del examinador, y se desalentaba fácilmente. A pesar de que estaba dispuesto a cooperar y hasta ansioso por tener un buen rendimiento, le era extremadamente difícil dominar una tarea (como "dígitos") en la que se requería que diera una respuesta exacta de acuerdo con unos parámetros fijos. (Jones, 1943, p.91)
Las entrevistas proporcionan la oportunidad de llevar a cabo algunas observaciones semejantes pero menos estructuradas. Desde la época de Freud, las entrevistas han desempeñado una función notable en la evolución de las teorías psicológicas monumentales así como en las decisiones diarias acerca de cada uno de los clientes.
Los clínicos que dan una mayor importancia a las acciones manifiestas han mejorado las observaciones informales por lo menos en dos formas. En primer lugar, han desarrollado numerosos métodos para observar y cuantificar la conducta de una manera más adecuada y sistemática. En segundo lugar, han de mostrado que es factible recopilar los datos observacionales de otras maneras diferentes a las entrevistas o pruebas y han refinado los procedimientos que ello implica. Estas dos iniciativas han permitido que los clínicos e investigadores observen de una manera científica una amplia variedad de conductas humanas en una multitud de ambientes. En este capítulo, se describirán y examinarán algunos de los sistemas y técnicas observacionales que en la actualidad existen y se utilizan.
La entrevista: La entrevista es en gran medida el instrumento más empleado en la Psicología clínica. Tiene una función muy importante en muchas formas de tratamiento psicológico y, como se ha visto, es un componente principal de la evaluación clínica que precede, acompaña y sigue al tratamiento. El uso de las entrevistas para ayudar a las personas con problemas será analizado con detenimiento en capítulos posteriores; sin embargo, se debe tener presente que una buena parte de lo que se estudiará en este
capítulo acerca de los procedimientos y problemas de la entrevista de evaluación, se aplica también a las entrevistas durante el tratamiento.
Este no es un capítulo acerca de la forma cómo se debe entrevistar. Incluso la gran cantidad de libros y artículos acerca del tema (por ejemplo: Bernstein, Bernstein y Dana, 1974; Bingham, Moorse y Gustad, 1959; Deutsch y Murphy, 1955; Fenlason, 1952; Fensterheim, 1972; Garret, 1942; Gilí, Newman, Redlich y Sommers, 1954; Gorden, 1969; Kahn y Cannell, 1957; Minninger, 1952; Morgan y Cogger, 1972; Oldfield, 1941; Sullivan, 1954; Whitehorn, 1944) no pueden sustituir adecuadamente a una práctica supervisada con el objeto de desarrollar las habilidades para conducir la entrevista. Así pues, el material que se presenta en este capítulo se debe considerar sólo como una orientación preliminar y una evaluación de la entrevista como fuente de datos para la evaluación psicológica.
¿Qué es una entrevista?
Una entrevista no es una cosa extraordinaria. En términos más simples, es una conversación que tiene un propósito o meta (Binghan y Moore, 1924; Matarazzo, 1965). Considérese el siguiente intercambio entre A y B:
A: ¿Qué hiciste el fin de semana?
B: Bueno, estuvo bastante tranquilo. Me levanté tarde el sábado y después vi un juego de fútbol en la tarde. Por la noche, el hermano de mi esposa vino con su hijo de ocho años. Es una verdadera molestia. De todas maneras nos sentamos y hablamos casi toda la noche. Tomamos mucha cerveza y fumamos alguna droga.
A: ¿También estuviste en casa el domingo?
B: Casi todo el domingo. No me sentía muy bien en la mañana y estuve sentado la mayor parte del tiempo. Después vi el juego de los "Packers" en la televisión.
En realidad lo que deseaba era cenar pronto e irme a dormir, pero mi esposa estuvo molestando con que munca salimos a ningún lado. Así que tuve que llevarla a comer fuera. Yo no tenía mucha hambre pero eso no le preocupa a ella.
Lo peor fue que de regreso a casa se nos ponchó una llanta y se me hecho a perder una linda camisa al cambiar la maldita llanta.
1 Antes de escoger las materias y los profesores del próximo semestre, un estudiante recopila información al examinar el catálogo de los cursos, platicar con sus amigos, revisar los requisitos que no están completos, y quizá leer un folleto sobre las evaluaciones que se han realizado de los profesores. Luego, se combina o procesa esta información, al mismo tiempo que se tienen en mente muchos factores pertinentes: "Necesito llevar por lo menos 12 créditos para no perder mi beca. Quiero poder levantarme a las 10:00 de la mañana. Quiero que Rafael 'Bum-Bum' Moscowitz (el estudiante que mejor toma apuntes que yo conozco) esté por lo menos en dos de mis materias, y no quiero tener más de un curso "agotador" si lo puedo evitar.
Finalmente, el estudiante toma una serie de decisiones para establecer una lista de cátedras y un horario semanal de clases.
2 Un consumidor tiene planes de comprar un automóvil, pero no toma decisiones del estilo, modelo, año y agencia hasta que haya recopilado y procesado una cantidad considerable de datos: ¿De cuánto dinero en efectivo dispone para pagar el enganche? ¿Qué tipo de financiamiento puede manejar? ¿Qué automóviles nuevos y usados caen dentro del presupuesto que tiene, y entre éstos cuáles tienen las características más deseables? ¿Qué opinan las revistas automovilís ticas, las revistas para los consumidores y las amistades documentadas sobre cada carro? Finalmente, ¿en dónde se encuentran los mejores precios y servicios?
Las decisiones que se relacionan con la vida cotidiana hasta cierto punto también se guían por un proceso de evaluación (que a menudo no se reconoce), que se asemeja a la evaluación empleada por la Psicología clínica. Se nos platica sobre ciertas personas o tenemos la oportunidad de conocerlas sin saber nada de ellas de antemano. Luego, procesamos o interpretamos los datos que recopilamos acerca de sus antecedentes, actitudes, valores, conductas y características peculiares a la luz de nuestras propias experiencias, normas y marcos de referencia.
Nos formamos ciertas impresiones e imágenes que guían nuestras decisiones sociales de tal forma que, cuando tenemos opción, buscamos a ciertas personas y evitamos a otras. Si el encuentro con determinadas personas es inevitable, nuestro comportamiento social puede llegar a reflejar nuestras evaluaciones previas (si alguna vez tuvo que convivir con alguien que le desagradaba, sabrá a qué nos referimos).
Cuando los datos precisos y representativos de la evaluación social se procesan de una manera eficiente y objetiva, se obtienen decisiones óptimamente benéficas. Identificamos correctamente a una persona "falsa" o "vemos a través" del lenguaje rudo de una persona y reconocemos otros aspectos de su comportamiento que rara vez se descubren. A los individuos que comúnmente pueden hacer lo anterior se les considera "buenos para juzgar el carácter" y se convierten en fuentes valiosas para proporcionar opiniones y consejos.
Desafortunadamente, sin embargo, los errores en las decisiones sociales son muy probables debido a las dificultades que surgen en la recopilación de los datos, su procesamiento, o en ambas cosas. Es fácil dar el salto a una conclusión equívoca acerca de otra persona con base en una información inadecuada ("Tan pronto como dijo que odiaba el ballet, pensé que con seguridad no me agradaría''), una muestra de conducta no representativa (cuando una persona está de mal humor, por lo general, da una mala imagen de sí mismo), los estereotipos de diversas clases ("Su acento de veras que me hizo repudiarla"), y prejuicios personales ("¡Me encantan las personas que se ponen así los suéteres!").
Estas y otras fuentes de errores semejantes hacen que el proceso de recopilación de la información que guiará nuestras decisiones acerca de las demás personas sea sumamente peligroso.
No obstante, esta es precisamente la función de la evaluación en la Psicología clínica. Y a pesar de que el psicólogo clínico tenga acceso a una mayor cantidad de información sistemática de evaluación que la que dispone el profano, la tarea de aprender acerca de otras personas y formarse una "imagen de trabajo" adecuada (Stundberg, 1977) siempre se presenta como un reto. El reto es aún más tremendo debido a que las consecuencias de los errores en la evaluación clínica pueden ser más dramáticas y perdurables que comprar un automóvil equivocado, cursar una materia aburrida, o pasar una noche con un patán.
Este capítulo se elaboró para proporcionar un panorama acerca de la forma cómo el psicólogo clínico, como ser humano que generalmente no posee poderes especiales de percepción y de juicio y es susceptible de cometer la misma cantidad de errores en la recopilación y procesamiento de datos que otros seres humanos, ha intentado aproximarse y enfrentar el reto de la evaluación, si no es que siempre lo ha podido vencer.
más específica como consulta, educación, psicoterapia, terapia de grupo, terapia familiar, o terapia de juego. Si se tuviera más información acerca de la orientación del clínico y su entrenamiento y tendencias teóricas, se podría calificar con mayor detalle la naturaleza de la intervención, al emplear términos como consulta de caso, consulta administrativa, terapia gestalt, terapia centrada en el cliente, terapia racional-emotiva, o terapia del aprendizaje social. En este capítulo, el término de intervención clínica es una especie de sombrilla que se utilizará para describir los intentos explícitos y profesionales del psicólogo por cambiar la conducta de sus clientes en una dirección deseada.
La intervención es una de las seis funciones profesionales del psicólogo clínico. "Intervenir" en un sentido literal significa: "venir entre la acción; interceder o interferir." Cuando alguien habla de la intervención del psicólogo, se podría referir a muchos diferentes tipos de "ocurrir en medio": la consulta y la educación, en las cuales el psicólogo ocurre en medio de un auditorio y sus necesidades de información específica; o psicoterapia, en la cual el psicólogo ocurre entre la persona y sus problemas personales para vivir. Lo más común es que se considere este segundo tipo de "ocurrir en medio", la psicoterapia, como la forma más tradicional de intervención del psicólogo clínico. En el Luego estudiarán otras formas de intervención como la consulta y el desarrollo de programas, pero en éste el enfoque se centrará en la psicoterapia y sus variaciones, tales como la terapia de grupo, terapia conyugal y terapia familiar.
Tema 3. Modelos teóricos de la psicología clínica.
Para apreciar plenamente las dimensiones de un objeto, uno debe observarlo desde varios ángulos; ésta es la razón por la cual a menudo se exhibe una escultura en un sitio donde el espectador puede caminar a su alrededor. Los acontecimientos también están sujetos a varias interpretaciones de acuerdo con diferentes puntos de vista. Cuando dos o más personas observan un suceso, ya se trate de un partido de fútbol, un accidente automovilístico, una interacción social o cualquier cosa, es muy probable que cada testigo reconstruya una versión diferente que refleje su perspectiva e interpretación particular de lo que ocurrió. Este fenómeno se mantiene tan constante que los maestros a menudo ponen en escena en el salón de clase acontecimientos inesperados y fuera de lo común (tales como un intento de "asesinar" al profesor por parte de un "antiguo estudiante inconforme") con el fin de demostrar a los alumnos la inevitable variabilidad que se da en los recuerdos de los observadores.
Cuando se escuchan diferentes relatos de un mismo hecho basados en diferentes puntos de vista uno se puede confundir, pero también las diversas versiones pueden aclarar el hecho si, como en el caso de la estatua, uno tiene la posibilidad de examinar todos los ángulos. Y aunque no se descubra necesariamente la "verdad absoluta" acerca de un hecho, una relación o una persona, por lo menos tendrá la seguridad de que no se ha ignorado en forma absoluta la información potencialmente importante. Hace ya algún tiempo, los directores y guionistas cinematográficos han reconocido el valor de usar la estrategia de presentar varios puntos de vista con el objeto de profundizar sobre el análisis de la conducta humana: Rashomon de Kurosawa1 y El Ciudadano Kane de Orson Wells nos proporcionan muy buenos ejemplos de la mayor comprensión que se puede obtener al recopilar varias versiones de la "misma" historia.
Como se mencionó en el capítulo 1 y se simplificará en los siguientes cuatro capítulos, los psicólogos clínicos generalmente adoptan una estrategia similar al buscar varios tipos de información para obtener una evaluación del cliente a partir de fuentes diversas. En este aspecto, los psicólogos clínicos comparten características operativas semejantes a las de los detectives privados competentes, comisiones de estudio de las cámaras, reporteros
