La Relación Terapéutica en Terapia Ocupacional: Comunicación y Motivación, Apuntes de Terapia Ocupacional

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Beatriz Aroca -Natalia Hermida

Contenido

1. INTRODUCCIÓN: .................................................................................................................................... 2

2. CONOCIENDO AL USUARIO Y AL TERAPEUTA COMO PERSONA .............................................. 4

3. HABILIDADES DEL TERAPEUTA: ......................................................................................................... 11

4. GESTIÓN DE LA RELACIÓN ................................................................................................................... 17

5. RECOMENDACIONES O SUGERENCIAS .............................................................................................. 19

6. BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................................................................... 20 1. INTRODUCCIÓN: El primero en plantear la importancia de que el terapeuta tenga un interés y una actitud comprensiva hacia la persona que atiende para permitir una relación positiva que apoye las técnicas utilizadas fue Freud en 1912 en su trabajo “The Dinamics of Transference”.

Empieza a entenderse la relación terapeuta-paciente como una relación entre seres humanos. El concepto de alianza terapéutica fue utilizado por primera vez por Greenson (1967). Bordin y Luborsky son los principales autores que la estudian, definiéndola el primero como (1976) “el momento donde existe un encaje y colaboración entre el cliente y terapeuta”

Otros enfoque teóricos diferencian la alianza terapéutica de la relación, por ejemplo desde el marco psicodinámico, Hartley (1985) definió la alianza psicoterapéutica como una relación compuesta por la “relación real” y la “alianza de trabajo”.

Ambos términos de fueron desarrollando a lo largo del siglo XX., sin llegar a nuestros días con un acuerdo claro entre las diferentes disciplinas de cuidado y/o atención ni de los diferentes enfoques teóricos.

En Terapia Ocupacional (TO) entendemos la relación terapéutica (RT) como una tríada: usuario-terapeuta-ocupación.

Se utiliza el término “uso consciente/terapéutico del yo”, introducido en TO en 1958 por el psiquiatra Jerome D. Frank. Sirve para diferenciar a la relación profesional de la personal, se refiere a un uso intencionado de la personalidad, introspección, percepciones y juicio del profesional. Este término es utilizado por diversos teóricos de la TO, la Asociación Americana

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2. CONOCIENDO AL USUARIO Y AL

TERAPEUTA COMO PERSONA

2.1 EMOCIONES Y ENFERMEDAD:

Las emociones son reacciones universales ante situaciones relevantes que producen cambios en la experiencia afectiva (ideas, pensamientos..), activación fisiológica ( SNAutónomo, SN motor, S Endocrino). Cumplen una función adaptativa: preparan al organismos para que movilice la energía necesaria para dirigir una conducta a un fin determinado.

Como elementos de la emoción tendríamos:

• Situación potencialmente emotiva
• Persona que la percibe, interpreta y reacciona ante ésta.
• Significado que da el individuo.

Las emociones alteran el resto de procesos psicológicos:

• Dirigen la atención
• Cargan de afecto la percepción
• Activan la memoria (recuerdos congruentes a nuestro estado emocional)
• Movilizan cambios fisiológicos
• Motivan/planifican la acción Esta parte es esencialmente importante para guiar al usuario. NO siempre hay un buen ajuste y significación entre lo ocurrido, lo percibido y la reacción.

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Clasificación de las emociones

Situación Desencadenante Emoción Función adaptativa

PRIMARIAS

NEGATIVAS

Peligro Miedo Protección

Daño Ira Defensa, destrucción Estímulos aversivos (desagradable o repugnante) Asco Rechazo

Pérdida Tristeza Reintegración personal

POSITIVAS Éxito Alegría Afiliación, reproducción

NEUTRAS Novedad, Extrañeza Sorpresa Exploración, orientación

SECUNDARIAS

NEGATIVAS (^) HostilidadAnsiedad POSITIVAS

Amor Cariño Humor

Para acabar, vamos a destacar seis beneficios, de entre otros muchos posibles, que creemos que está demostrado que se derivarían de prestar una pequeña atención a las emociones de las personas enfermas:

• Evitar el rechazo a la información acerca de la salud.
• Evitar parte de 10s efectos nocivos del estrés.
• Evitar el rechazo a las terapéuticas invasivas o cruentas.
• Favorecer los mecanismos curativos naturales propios.
• Favorecer los hábitos saludables. -Favorecer la búsqueda de información sobre salud.

DOLOR

FAC. BIOLÓGICOS Actividad de la enfermedad

FAC. PSICOLÓGICOS Emociones negativas

FAC. SOCIALES Apoyo social Forma física global Conductas asociadas al dolor Adaptación Toma de medicación Estrategias de afrontamiento Distorsiones cognitivas Variables de personalidad

DOLOR CRÓNICO

Experiencia sensorial y emocional displacentera, asociada al daño del tejido real o potencial, o descrita en términos de tal daño (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor – IASP-, 1976 ).

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2.2. ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO ANTE LA

ENFERMEDAD Y/O EL CAMBIO VITAL: El cambio en el desempeño ocupacional supone para los usuarios un momento de gran activación emocional y, en muchas ocasiones, también de crisis.

A pesar de que los patrones de respuesta emocional difieren según la persona, la investigación sugiere que de manera general la enfermedad crónica provoca en los usuarios sentimientos de incertidumbre, ansiedad y depresión.

•La frustración que se genera durante el comienzo de la enfermedad suele dar lugar a periodos de ira o enfado, que los usuarios expresan de manera directa o indirecta.

Existen determinados factores que definen la forma de reaccionar del paciente:

• El comienzo de la enfermedad, gradual o repentino. Los pacientes que han vivido de manera gradual el comienzo de la enfermedad manifiestan sentir incertidumbre y tras ser diagnosticado alivio
• La cantidad de información recibida
• La percepción de sí mismos como indefensos o competentes
• El grado de sociabilidad
• El sentido que otorguen a su vida

Momento del diagnóstico

•Los factores emocionales son claves. La ansiedad del paciente puede dificultar la comprensión de la información del médico.

•Golden y Jonson (1970) 1/3 de los pacientes son incapaces de repetir el diagnostico minutos después de escuchárselo al médico, y la mitad no comprenden los aspectos más relevantes.

•Necesario equilibrio en la información otorgada al paciente:

• La información debe de ir dándose dosificadamente
• Que no sea demasiado abundante para que el paciente pueda procesarla sin que le desborde y genera sensación de incontrolabilidad

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• Que no sea demasiado escasa para que no genere una sensación excesiva de novedad o ambigüedad

ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO: ADAPTACIÓN PSICOLÓGICA

•Tras el diagnóstico de una enfermedad crónica los pacientes se enfrentan a nuevas situaciones que desafían las estrategias de afrontamiento habituales, eficaces hasta el momento

•Como consecuencia, se deben buscar nuevas estrategias de afrontamiento que permitan la adaptación a la nueva condición médica

La adhesión al tratamiento dependerá de la decisión de aceptar, integrar el diagnostico en su sistema de significación.

•El médico hablará del padecimiento de la enfermedad en términos biomédicos mientras que las significaciones de la persona tienden a traducir una experiencia exclusivamente personal.

•Si discrepan, el paciente tendrá dificultad de decidir si se adhiere a la prescripción

•Cuanto más amenazado se sienta por la enfermedad y más crea en que el tratamiento será eficaz, mayor adherencia al tratamiento.

ROL DE ENFERMO/CONDUCTA DE LA ENFERMEDAD

Los pacientes perciben, evalúan y responden diferencialmente a la enfermedad/discapacidad

•Sus características variarán según la enfermedad/discapacidad (estresor) sea valorado y afrontado por el paciente

•Elementos clave en van a influir en la forma en que un paciente valora y afronta su enfermedad/discapacidad

• Ante una enfermedad, ante la discapacidad derivada, o ante un cambio vital el individuo siente emociones
• Dichas emociones dependerán de las cogniciones disponibles
• A su vez los procesos emocionales son los que permiten esa significación
• El significado (la cognición) personal de las enfermedades y los síntomas o de la nueva situación determina la respuesta emocional consecuente

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Adaptación como una serie de etapas normales y esperables , que difieren de unas personas a otras y no están delimitadas ni en orden :

1. Incertidumbre: ¿Qué me pasa? ¿Por qué estoy mal?
2. Shock: Aturdimiento psíquico o emocional, incapaz de comprender la magnitud del cambio.
3. Negación: Mecanismo de defensa, protege al individuo de abrumarse psicológicamente, con el tiempo debe suavizarse.
4. Depresión/ Pena/ Duelo: la tristeza es curativa y acompaña a la pérdida.
5. Aceptación: el cambio deja de ser el foco de atención, se adapta al nuevo rol, no implica ser feliz.

INDEFENSIÓN APRENDIDA (SELIGMAN, 1975)

La INDEFENSIÓN APRENDIDA es consecuencia de que el individuo haya aprendido a comportarse de manera pasiva, al creer que no puede hacer nada para cambiar una situación negativa a pesar de que existen posibilidades reales para el cambio

AFRONTAMIENTO PASIVO DE LA ENFERMEDAD YO NO SOY RESPONSABLE DE MI TRATAMIENTO NI DE MI CURACIÓN

BAJA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

MENOR CONCIENCIA ENFERMEDAD

NO CAMBIO DE HÁBITOS

PEOR AJUSTE A LA ENFERMEDAD

ÚNICA CONDUCTA: TOMA MEDICACIÓN

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3. HABILIDADES DEL TERAPEUTA:

Existen muchas clasificaciones de las habilidades necesarias por el TO para manejar de una forma positiva la RT, consideramos las siguientes habilidades expuestas las necesarias para la interacción con el usuario pero también útiles en la interacción con su contexto y con otros profesionales.

1) RESPETO Y OBJETIVIDAD La relación terapéutica no es de igual a igual, es asimétrica. El usuario espera ser ayudado sin ser juzgado y el terapeuta tiene el conocimiento y las técnicas para ayudar.

El terapeuta debe ser sincero y coherente con el usuario y con él mismo, para aceptar que hay cosas que desconoce, y ofrecerse si es necesario para buscar la información.

Desde nuestro punto de vista, para ser respetuosos y objetivos, como profesionales debemos basarnos en:

Enfoques teóricos centrados en la persona. Código de ética deontológico y conductual profesional: Actualmente desarrollándose en España por una comisión de trabajo creada desde el colectivo de Organizaciones Firmantes del Convenio (antes FEOTO) entre las que se encuentran asociaciones profesionales y colegios de España. Que sea congruente con la legislación y situación de la TO en España (por ejemplo aquí no existe la figura del asistente de TO como en EE.UU.) Legislación vigente que regula la relación terapéutica:

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3) COMUNICACIÓN

La comunicación es un acto propio de la actividad psíquica , que deriva del pensamiento, el lenguaje y del desarrollo de las capacidades psicosociales de relación.

Los siguientes elementos de la comunicación: Emisor, Canal, Contexto, Código, Referente, Mensaje y Receptor; se ven condicionados por la personalidad del emisor y el receptor y el contexto cultural en el que se produce dicha comunicación.

En TO es importante saber adaptar estos elementos para poder establecer la comunicación con el usuario. Por ejemplo:

CANAL: Sistemas alternativos de comunicación. Visual, auditivo, gestual, táctil. CÓDIGO: guiño, abrir y cerrar. Lenguaje de signos. Imágenes asociadas a significados. MENSAJE: Utilización de lenguaje comprensible. Un 7% de la comunicación se base en la parte verbal, un 38% en la parte paraverbal (Volumen, entonación, fluidez, claridad, velocidad, turno de habla) y un 55% en la parte no verbal (Expresión facial, mirada, manos, sonrisa, postura, distancia, apariencia). Aspectos que un TO tiene que tener en cuenta a la hora de comunicarse con el usuario.

La ESCUCHA ACTIVA es una de las principales habilidades que debe tener el TO.

La escucha activa es y se refiere a la habilidad de escuchar no sólo lo que la persona está expresando directamente, sino también los sentimientos, ideas o pensamientos que subyacen a lo que se está diciendo. Por tanto, favorece la empatía.

Ken Cloke, propone los siguientes comportamientos:

1.Interesarse: Mostrar satisfacción porque le está hablando de su problema.

2.Alentar: Mostrar interés a través de refuerzos "Bien", "umm" o "¡Estupendo!".

3.Preguntar: Preguntar por más información y evitar suposiciones.

4. Retroalimentar (replantear o parafrasear):

“Entonces, según veo, lo que pasaba era que...”, “¿Quieres decir que te sentiste...?”.

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5.Reconocer sentimientos: mostrar empatía.

6. Resumir: Verificar. "¿Es correcto?""¿Estoy en lo cierto?“

4) MOTIVACIÓN Y LIDERAZGO

Capacidad del terapeuta para conducir el proceso, hacer preguntas y motivar al usuario.

× Un líder nunca debe perder el objetivo ni la paciencia hacia su grupo y tarea. × No ser egoísta ni temer a las capacidades de sus subalternos. × Poner especial atención en la manera de fomentar capacidades y ayudar a incrementarlas. × Diferenciar entre motivación intrínseca/extrínseca

Liderazgo situacional

La tarea del terapeuta es muy dinámica. Los líderes se ajustan a sus usuarios observando dos parámetros:

● Nivel de disposición para realizar el trabajo (es decir, la autogestión y motivación propia) Madurez para realizar dicho trabajo (es decir, la preparación, capacidad y experiencia).

Liderazgo situacional

• Sin experiencia y poco motivado
• Capacidad y sentimiento de responsabilidad
• Falta de experiencia y motivación propia
• Capacidad sin motivación

Apoyar/Alentar Entrenar

Delegar Dirigir

5) ASERTIVIDAD Y RESOLUCIÓN DE CONFLICTOS

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1) IDENTIFICAR: El conflicto, los intereses, las emociones y pensamientos propios y del otro. 2) EXPRESAR: Escribir, describir lo más objetivo y con evidencia posible. 3) NEGOCIAR:

- Clarificar Detalles Es muy caro ¿Comparado con qué? Demasiado mucho/ poco ¿Comparado con qué? Yo quiero lo mejor ¿Qué sería lo mejor para tí? - Generar alternativas (creatividad), redirigir hacia lo positivo Nunca funcionará ¿Qué podemos hacer para que funcione? Es un desastre ¿Qué lo mejoraría? Él (ella) es inútil ¿Qué, de lo que está haciendo él o ella, es aceptable? Es imposible ¿Qué lo haría posible? No puedo ¿No puedes ver una manera de hacerlo en este momento? No quiero ¿Qué te gustaría? - Valorar las opciones No puedes hacer eso aquí ¿Qué pasaría si lo hiciéramos? Él o ella nunca… ¿Cómo podemos encontrar maneras para que suceda? Ellos siempre… ¿Hay alguna ocasión en que no…? Ya hemos tratado eso ¿Cuál fue el resultado? Esta es la única forma de hacerlo Sí, es una opción. ¿Qué más podríamos considerar? 4) ACUERDO: Los acuerdos tienen que cumplir las siguientes características: ser realista, claro, equilibrado y concreto. Debe responder a: Qué, Quién, Cuándo, Cuánto, Cómo y De Qué Manera.

6) AUTOCONOCIMIENTO

El profesional debe conocerse muy bien para transmitir al máximo lo que realmente desea que el usuario perciba. Estas son algunas preguntas que puedes hacerte:

Sobre mí mismo: Temperamento, emociones, creencias, puntos fuertes, puntos débiles, necesidades actuales, proyectos de vida. Sobre el usuario y mi relación con él: ¿qué expectativas tengo sobre él?, ¿Qué emociones me genera?. ¿me pone a prueba?, ¿cuál es el grado de aceptación real del “timing2 del usuario?, ¿qué valores propios me cuestiona?

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Autocontrol/manejo de las propias emociones:

1. Identificar lo que estás sintiendo.
2. Expresar de forma asertiva lo que estás sintiendo.
3. No responsabilizar a nadie de nuestras emociones.
4. Pedir un cambio de conducta

SINCERIDAD : “ No conozco valor mayor que el necesario para mirar dentro de uno mismo ” OSHO

Consciente en todo momento de su postura como profesional. No sólo en su inclinación teórica, sino también en su comportamiento físico.

Rol de experto: En ningún momento puede perder de vista que su conducta es un modelo para el usuario que tiene delante:

Adaptar la voz al usuario o al contexto, vigilar la postura física que adopta en cada situación, controlar el cansancio. Etc, etc

4. GESTIÓN DE LA RELACIÓN

TRANSFERENCIA Y CONTRATRANSFERENCIA

TRANSFERENCIA: Conjunto de afectos que el usuario proyecta sobre el terapeuta. Estos sentimientos no corresponden a situaciones reales sino a los afectos que le generaban las relaciones con sus figuras materno/paternas.

❖ Positiva y la sabemos manejar, gestionado el riesgo de la idealización, el usuario nos permitirá que le “prestemos” la motivación, la capacidad de planificación, el manejo de la frustración, la comunicación asertiva, expectativas de vida, posibles proyectos ocupacionales, etc.

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➢ Distanciamiento gradual sesiones.

➢ Recordar y discutir objetivos conseguidos y cómo mantenerlos.

➢ Ofrecer alguna vía de contacto.

SÍNDROME DE BURN-OUT:

Maslach (1976): resultado de una exposición prolongada a estresores crónicos a nivel personal y relacional en el trabajo.

Suele presentarse con síntomas:

• Físicos
• Emocionales
• En el área de las relaciones interpersonales 5. RECOMENDACIONES O SUGERENCIAS

Para que la Relación entre usuario y terapeuta sea lo más terapéutica posible, se establezca una alianza ya sí podamos favorecer la adhesión a la intervención, recomendamos y/o sugerimos.

-Formación continua: Teórica y práctica, profesional y personal.

-Autoconocimiento: Recordar que no podemos evitar “sentir” como humanos que somos, pero sí podemos elegir ser conscientes de lo que sentimos y hacer algo al respecto.

-Pedir ayuda:

• Atrevernos a compartir con nuestros colegas TO (y otras profesiones) algún caso que nos genere alguna situación con dificultades (ojo protección de datos), nos sentiremos comprendidos y quizás encontremos algunas soluciones.

-Podemos pedir ayuda profesional (psicólogo por ejemplo), ¡Que no sea un tabú, no pasa nada!

-Si es posible, derivar ese caso que no somos capaces de intervenir.

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6. BIBLIOGRAFÍA

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• Summer 2004. Pag 19-24. Scranton ● Juan Pablo Pavía. La Relación Terapéutica, ética y epistemología. Noviembre 2010. Trabajo monográfico presentado en el doctorado en Psicología de la Universidad de Flores, Argentina