¡Descarga Reporte de apendicitis aguda y más Apuntes en PDF de Cirugía General solo en Docsity!
2 de junio de 2020
Apendicitis aguda
la apendicitis aguda es la causa más frecuente de dolor abdominal agudo que requiere cirugía. Antes de la aparición de las modernas técnicas en imágenes diagnósticas, el diagnóstico de apendicitis aguda era exclusivamente clínico; sin embargo, después de la introducción de imágenes seccionales como la tomografía computarizada, la resonancia magnética y la ultrasonografía, las tasas de apendicectomías negativas se redujeron de forma significativa, y con ellas disminuyeron la morbilidad y mortalidad asociadas a esta enfermedad.
Anatomía del apéndice cecal
El apéndice cecal es un asa intestinal ciega que mide entre 3 y 20 cm de longitud, y menos de 6 mm de diámetro transverso. Se origina en la pared posteromedial del ciego, entre 2 y 3 cm inferior a la válvula íleocecal.
Fisiopatología
El proceso inflamatorio inicia cuando el único extremo permeable del apéndice se obstruye las causas más frecuentes de obs- trucción apendicular son:
- Fecalito
- Heces
- Hiperplasia linfoide • Semillas
- Parásitos
- Tumores Dicha obstrucción condiciona la acumulación de líquido y de secreciones en la luz del apéndice, con posterior proliferación bacteriana, e inflamación de la pared y de los tejidos circundantes. El aumento de la presión endoluminal, secundario a la acumulación de fluidos,
somete a la pared del apéndice a altas fuerzas de tensión y, a su vez, genera una disminución de la perfusión sanguínea que desencadena isquemia, gangrena y por último, perforación.
manifestaciones clínicas
La sintomatología que produce la apendicitis se puede agrupar en síntomas típicos y síntomas atípicos según lo descrito en la literatura. Los síntomas típicos están presentes solo entre el 50 y el 70 % de los pacientes. Estos síntomas se han agrupado clásicamente en tablas de valoración clínica que buscan determinar la probabilidad pretest para el diagnóstico de esta entidad.
Imágenes diagnósticas
el abordaje por imágenes del diagnóstico de apendicitis aguda ha mostrado un impacto favorable en la morbimortalidad de los pacientes con esta entidad.
Radiografía simple de abdomen
inferior del riñón derecho hasta la pelvis mayor. Este protocolo mostró una sensibilidad cercana al 98 %, con una especificidad también del 98 % y una precisión del 98 %. TC de abdomen con contraste intravenoso únicamente: En este protocolo se efectúa la adquisición tomográfica del abdomen desde las cúpulas diafragmáticas hasta los trocánteres mayores luego de la administración endovenosa de un medio de contraste yodado en una dosis estándar. Este protocolo muestra una sensibilidad del 100 % (intervalo de confianza entre el 73, y el 100 %) y una especificidad del 97,1 % (intervalo de confianza entre el 92,9 y el 99,2 %) TC de abdomen simple: Se realiza una adquisición de la totalidad del abdomen sin la administración del medio de contraste oral ni IV. Lo que se busca demostrar es el aumento del diámetro transverso del apéndice y la alteración de la grasa periapendicular. Este protocolo tiene la ventaja de ser más barato, no requiere preparación del paciente y es más rápido. Dentro de las desventajas, tiene una tasa de falsos negativos del 7,3 %, sin embargo, esta no es mucho mayor que la de otros protocolos. La sensibilidad informada oscila entre el 84 y el 96 %, la especificidad está entre el 93 y el 99 %, y la precisión es cercana al 97 %. Cuando el examen es negativo para apendicitis ofrece un diagnóstico diferencial solo en el 35 % de los casos.
resonancia magnética
La RM brinda una alta resolución espacial; sin embargo, existen algunas limitantes para la implementación masiva de este método de imagen como lo son su costo elevado, la baja disponibilidad, los tiempos de adquisición largos, los artefactos de movimiento y que la seguridad del Gadolinio en mujeres gestantes es aún controversial
Dificultades diagnósticas
El diagnóstico por imagen de apendicitis aguda muchas veces no es fácil. Las dificultades diagnósticas de esta entidad se pueden agrupar en dos categorías principales: dificultades por el hábito corporal del paciente y dificultades por la localización anómala del apéndice cecal. En cuanto al hábito corporal del paciente hay que mencionar que en los pacientes delgados con escasa grasa peritoneal, como es el caso de los niños, es muy difícil diferenciar las diferentes estructuras abdominales en la TC; por otra parte, es muy difícil hacer la ecografía a los pacientes
con un abundante tejido adiposo subcutáneo, ya que la grasa limita la propagación del haz del ultrasonido y la ventana acústica. Otra de las dificultades en el diagnóstico de la apendicitis aguda es la posición anormal o las variantes anatómicas del apéndice cecal. Este puede estar localizado retrocecal, en la fosa hepatorenal, en una hernia inguinal o incluso en el lado izquierdo del abdomen. No es infrecuente que algunos pacientes con apendicitis simulen cuadros clínicos similares a otras entidades debido a estas localizaciones atípicas (por ejemplo, colecistitis, etc.).
Diagnósticos diferenciales
Los diagnósticos diferenciales de la apendicitis aguda son múltiples y diversos, varían dependiendo de la edad y del sexo. En las mujeres, en edad fértil, las causas ginecológicas y obstétricas del dolor abdominal son los principales diagnósticos diferenciales. Otras causas del dolor abdominal en la fosa iliaca derecha son la adenitis mesentérica, la enfermedad de Crohn, la diverticulitis, el cáncer de colon, la gastroenteritis aguda, la enfermedad pélvica inflamatoria, la infección de las vías urinarias, la urolitiasis, la apendagitis epiplóica, la torsión ovárica, el embarazo ectópico y la apendicitis del muñón, entre otras (57-59).
Manifestaciones clinicas
El dolor abdominal es el síntoma principal de la apendicitis. Es característico que el dolor se inicie en el epigastrio y que más tarde, generalmente a las seis horas emigre hacia el cuadrante inferior derecho del abdomen. Los vómitos suelen presentarse durante las fases iniciales unas horas después del dolor y su intensidad esta relacionado a la distensión apendicular y por lo tanto con el riesgo de perforación. La secuencia sintomática inicial de presentación típica es conocida como "Cronología de Murphy". El dolor a la palpación profunda del cuadrante inferior derecho es un signo que puede no estar presente desde el comienzo de la enfermedad y que desorienta el diagnóstico. El punto de McBurney, cuya palpación despierta dolor, está localizado por debajo de la parte media de una línea recta que une la espina iliaca anterosuperior y el ombligo. La defensa abdominal es otro signo que puede estar ausente en las fases iniciales mientras que la rigidez o contractura muscular en el cuadrante inferior derecho indica que se ha producido peritonitis como
músculo. La incisión de Rocky-Davis, aunque un poco más estética que la anterior tiene las mismas indicaciones. La incisión de Jalaguier y la media, quedan reservadas para aquellos casos atípicos de presentación o de diagnostico oscuro. La incisión de Jalaguier es una magnifica incisión, sin embargo hay que prestar atención a los nervios de la región que pasan en forma perpendicular al igual que los vasos epigástricos que corren por detrás de los músculos rectos anteriores para no lesionarlos. La aponeurosis anterior en la región umbilical, en los dos tercios inferiores y sobre el borde externo del recto, pasa en doble capa y deben quedar suturadas ambas, la fascia transversalis también debe quedar saturada después de cerrar el peritoneo, si no hacemos lo anterior podría aparecer una eventración, complicación de relativa frecuencia que limita el uso de esta incisión.
Tecnica de apendicectomia
Exposición: Cualquiera sea la incisión realizada, el peritoneo debe ser pinzado primero por el cirujano y después por el ayudante. El cirujano suelta la pinza inicialmente colocada y vuelve a pinzar cerca de la pinza del primer ayudante y comprime el peritoneo presentado entre las pinzas con el mango del bisturí para comprobar la ausencia del intestino subyacente. Una vez abierto el peritoneo muchas veces las primeras maniobras exploratorias nos permite visualizar el ciego, el mismo que se presenta de color mas pálido y grisáceo que el intestino delgado, se lo lleva con una grasa húmeda hacia la herida y se lo mantiene en posición, de inmediato se localiza la tenia anterior y siguiendo hacia abajo se llegara a la implantación de la base apendicular. Detalles de la Técnica: Una vez expuesto el apéndice se toma con una pinza hemostática el mesoapéndice, cerca de su punta, maniobra que he considerado más segura que agarrar el apéndice con pinzas de Babcok, especialmente si el apéndice está gangrenado o turgente. Si el apéndice esta fijado en la pared o algún plastrón por la fibrina, se desliza el dedo índice con toda cautela y suavidad para desprenderla y exteriorizarla. Se procede ahora a realizar una trasfixión del mesoapéndice con una pinza aguda rasando la serosa cecal y bien en la base apendicular para que la ligadura incluya todas las colaterales de la arteria ileoapendicular. Antes de proceder a la ligadura del meso, se deben examinar ambas caras del mismo para no incluir en la ligadura un segmento de intestino. Muchas veces el mesoapéndice aparece muy infiltrado y grueso
tornándose friable, en estos casos es conveniente ligarlo por secciones y en forma escalonada, previas tomas con pinzas hemostáticas. Una vez ligado y cortado el mesenterio a una distancia de 0,5 cm., se coloca una pinza recta en la base apendicular a pocos milímetros de su implantación en el ciego haciendo una histotripsia, luego se mueve dicha pinza un centímetro o en dirección hacia la punta arrastrando el contenido de la luz y se liga con catgut crómico la base, en el sitio donde se dejo los escasos milímetros sin histotripsia. La ligadura, no debe estar sobre el tejido previamente presionado con la pinza. El apéndice se corta de la pinza y se invagina el muñón con una sutura en bolsa de tabaco. Cuando la pared del ciego esta edematizada, suele ser imposible invaginar el muñón, situación que puede se indiferente para la buena evolución del caso. Manejo de la Masa Apendicular: Con relativa frecuencia se presentan pacientes con apéndices perforados donde la fibrina ha juntado al epiplón y a los intestinos formando una masa inflamatoria en cuyo centro esta el apéndice. Este cuadro se observa generalmente a los 5 o 6 días después de iniciado el cuadro doloroso y rara vez forman abscesos. Clínicamente son pacientes adoloridos con fiebre y deshidratación, al examen clínico sobre el cuadrante inferior derecho es posible encontrar aumento del tono y una masa sensible mientras que el resto del abdomen no existe evidencia de peritonitis. El tratamiento de la masa apendicular es controversial y generalmente dependa del estado general del paciente al momento del ingreso y del tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas. Si el paciente presenta un cuadro de mas de nueve días de duración, esta en buen estado y los signos de peritonitis generalizada se encuentran ausentes, el tratamiento debe ser conservador, se pone al paciente en reposo absoluto con dieta líquida y antibióticos sistémicos, observando la evolución de los signos y síntomas especialmente del tamaño de la masa. Si el plastrón continua agrandándose; el paciente se desmejora o si en el ecosonograma se ha detectado un absceso el paciente debe ser intervenido. El tratamiento del absceso una vez localizado por ecosonografía consiste en drenarlo para lo cual sometemos al paciente a anestesia general, se palpa la tumoración realizando la incisión en la parte más sobresaliente de la misma.
de otras causas de hemorragia antes de ser relacionada con la apendicectomía. El tratamiento si no existen trastornos de la coagulación generalmente es conservador con reposo y transfusiones. Síndrome del Quinto Día: Es una complicación rara, lo llamativo es que se presenta en apendicectomías realizadas en frío o con ligera inflamación en un niño o adulto sano, aparece generalmente alrededor del quinto día, debutando con un síndrome peritoneal agudo caracterizado con dolor y contractura abdominal, fiebre, vómitos. La etiología no esta clara pero se culpa a la contaminación bacteriana de la cavidad al momento de cortar el apéndice, por tales circunstancias; algunos cirujanos conocedores de este síndrome han optado instilar algún antibiótico sobre el muñón apendicular60 en lugar de tocarla con yodo - povidona u otro antiséptico. Fístula Fecal: Es una complicación que no ocurre frecuentemente por la apendicectomía, sin embargo el trayecto fistuloso que se forma desde el muñón del apéndice hasta la herida con la salida de materias fecales esta relacionado al no ligar adecuadamente el muñón especialmente porque la base no esta en buenas condiciones y también cuando este no se invierte adecuadamente. Absceso Intracavitario: La localización más frecuente de los abscesos intrabdominales después de una apendicectomía es la región periapendicular. Las manifestaciones clínicas son fiebre persistente; sensibilidad abdominal; masa sensible en la región y leucocitosis. La segunda localización en orden de frecuencia de los abscesos es la pelvis, el mismo que se hace manifiesto entre el 4to. y 5to. día del posoperatorio, su comienzo es insidioso; pudiendo faltar los importantes signos de localización, el diagnóstico se facilita cuando se emplea el ecosonograma. En algunos pacientes la infección puede extenderse a través del espacio parietocólico para formar un absceso subfreénico. El diagnóstico clínico se sospecha en aquellos pacientes que tienen un aumento de los signos infecciosos entre el séptimo y decimocuarto día con fiebre sostenida en agujas y leucocitosis. El diagnóstico de la supuración del espacio subfrénico lo corrobora la radiografía de tórax donde se observan signos como elevación del diafragma y a veces del nivel aéreo y líquido dentro de la cavidad del absceso. El tratamiento del absceso subfrénico es quirúrgico y consiste en realizar un drenaje lo mas pronto posible guiado por el ecosonografista. Los abscesos interasas pueden también ocurrir en cualquier lugar de la cavidad abdominal, se manifiestan durante la tercera semana del posoperatorio y su diagnostico es posible realizarlo por ecosonografia o tomografia computada. El drenaje es quirúrgico abierto, aunque se esta tratando
con relativo éxito la evacuación de los abscesos y limpieza de la cavidad abdominal por vía laparoscópica. Infección de la Pared: Estas se manifiestan a partir del 4to. al 8avo. día, se inician con dolor y tumefacción y rubor en la herida, acompañado de fiebre. Son generalmente polimicrobianas y sólo suelen abarcar el tejido subcutáneo. A veces, pueden desarrollarse celulitis crepitantes que progresan debajo de la aponeurosis de Scarpa, expandiéndose rápidamente a los flancos, axilas, escroto y vulva; convirtiéndose la infección en necrótica grave, sin embargo ésta es una infección muy rara y se observa sólo en pacientes debilitados como los ancianos y los diabéticos. El tratamiento debe iniciarse precozmente retirando los puntos en su totalidad y realizando incisiones de drenaje donde se necesite, apoyado con antibióticos específicos para la flora fecal. Los abscesos simples, se curan con drenaje y curaciones diarias por cinco días. Nosotros hemos probado con bastante éxito la instilación en las heridas infectadas con dextrosa hipertónica al 50% durante los tres primeros días que siguen al drenaje.
Complicaciones Tardías
Obstrucción Intestinal: Es rara en forma precoz pero puede presentarse con relativa frecuencia luego de algunos años de haber realizado la operación debido a la formación de bridas inflamatorias. Hernia: Existen numerosos estudios que sugieren que la apendicectomía predispone a la aparición ulterior de hernias inguinales del mismo lado. Parece ser que la lesión que se produce en los nervios que inervan los músculos que regulan el mecanismo de cortina del anillo inguinal permiten una herniación posterior. Arnbjornsson en 1982 describió una frecuencia tres veces mayor de hernia inguinal derecha en pacientes previamente operados, han demostrado una disminución o ausencia de la capacidad del anillo inguinal. Eventración: Las eventraciones son factibles en aquellos pacientes en quienes se ha realizado incisiones de Jalaguier y adicionalmente han sufrido infección activa con notable efecto de cicatrización. El tratamiento debe retrasarse hasta que haya desaparecido cualquier signo de inflamación. La reaparición de una eventración debe realizarse preferiblemente un año después si hubo infección. En otros casos puede ocurrir una dehiscencia de la herida, complicación observada generalmente en heridas verticales. Cuando esta ocurre con evidente evisceración,
