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Notas de Enfermería: Guía Completa para la Documentación Clínica, Esquemas y mapas conceptuales de Enfermería
Habla de los reportes de enfermería
Tipo: Esquemas y mapas conceptuales
2022/2023
1 / 25
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REPORTE DE
ENFERMERÍA
- (^) ES UN REGISTRO ESCRITO ELABORADO POR EL PERSONAL DE ENFERMERÍA ACERCA DE LAS OBSERVACIONES DEL PACIENTE, SE REGISTRA EN FORMA OBJETIVA, CLARA, CONCRETA, COMPRENSIBLE Y SISTEMÁTICA LOS HALLAZGOS, ACTIVIDADES, OBSERVACIONES, DECISIONES Y CUIDADOS BRINDADOS A LA PERSONA FAMILIA O COMUNIDAD, INMEDIATAMENTE DESPUÉS DE SU REALIZACIÓN, TOMANDO EN CUENTA SU ESTADO FÍSICO, MENTAL Y EMOCIONAL, ASÍ COMO LA EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD Y CUIDADOS.
OBJETIVOS
- (^) LLEVAR UN REGISTRO ESCRITO DE LOS CAMBIOS EFECTUADOS EN EL ESTADO DEL PACIENTE.
- (^) DEJAR CONSTANCIA DE LOS PROBLEMAS PRESENTADOS POR EL PACIENTE Y LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA BRINDADOS.
- (^) COLABORAR CON EL MÉDICO EN EL DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE.
- (^) SERVIR COMO INSTRUMENTO DE INFORMACIÓN EN EL CAMPO DE LA SALUD COMO DOCUMENTO CIENTÍFICO LEGAL.
- ESTUDIOS DE INVESTIGACIÓN.
- (^) UNIFICAR CRITERIOS PARA LA ELABORACIÓN DE NOTAS DE ENFERMERÍA Y LLEVAR REGISTRO DE TODOS LOS PROCEDIMIENTOS, INTERVENCIONES O SITUACIONES PRESENTADAS DURANTE EL TURNO.
IMPORTANCIA DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA
- (^) ALCANCE: DESDE EL INGRESO DEL PACIENTE AL SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN HASTA EL EGRESO DEL MISMO.
- (^) PODEMOS VALORAR LA EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD DEL PACIENTE.
- (^) SIRVE DE INFORMACIÓN AL EQUIPO DE SALUD COMO DOCUMENTO CIENTÍFICO Y LEGAL.
- (^) SE PUEDE IDENTIFICAR LAS NECESIDADES DEL PACIENTE.
EL CUMPLIMIENTO DE LAS NOTAS DEBEN CUMPLIR
- (^) OBSERVACIONES HECHAS EN EL MOMENTO DE ADMISIÓN DEL PACIENTE.
- (^) CONDICIÓN GENERAL DEL PACIENTE TOMANDO EN CUENTA SU ESTADO FÍSICO, EMOCIONAL.
- (^) REACCIÓN A MEDICAMENTOS Y TRATAMIENTOS.
- (^) CONDICIÓN DE HIGIENE Y CUIDADOS PRESTADOS.
- (^) OBSERVACIONES OBJETIVAS Y SUBJETIVAS.
- (^) EFECTIVIDAD DE CIERTOS MEDICAMENTOS O TRATAMIENTOS
- (^) ENSEÑANZA IMPARTIDA Y APOYO BRINDADO Y EVALUACIÓN DEL APRENDIZAJE.
FIRM A
- (^) CADA REGISTRO DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA ESTARÁ FIRMADO POR LA ENFERMERA QUE LO REALIZA.
- (^) LA FIRMA COMPRENDE EL NOMBRE Y LA TITULACIÓN.
- (^) EJ. VANE CASTILLO
- (^) LCDA. EN ENFERMERÍA
• EVALUACIÓN DE LA EFICACIA DE CADA INTERVENCIÓN
DE ENFERMERÍA.
• MEDICIONES REALIZADAS POR EL MÉDICO
• VISITAS DE LOS MIEMBROS DEL EQUIPO DE SALUD
COMO: NUTRICIONISTA, FISIOTERAPISTA, ETC.
- (^) EN RESUMEN UN ENFOQUE DE ENFERMERÍA
INDICA LAS RAZONES Y LAS ACTIVIDADES DEL
CUIDADO DE ENFERMERÍA QUE EL PACIENTE
ESTÁ RECIBIENDO, DESCRIBE LO QUE ESTÁ
SUCEDIENDO AL PACIENTE COMO RESULTADO
DEL DIAGNOSTICO MEDICO.
- (^) SE DEBEN AJUSTAR A LOS PRINCIPIOS ÉTICOS DE
LA VERDAD, PRIVACIDAD, RESPETO AL PACIENTE
Y DEBE TENER EN CUENTA TODAS LAS
IMPLICACIONES LEGALES QUE EXIGE ESTE
DOCUMENTO
CUALQUIER CAMBIO EN EL FUNCIONAMIENTO FÍSICO
COMO:
• PERDIDA DEL EQUILIBRIO.
• PERDIDA DE FUERZA.
• DIFICULTAD AUDITIVA O VISUAL.
• CUALQUIER SIGNO O SÍNTOMA FÍSICO QUE:
• SEA GRAVE, UN DOLOR INTENSO.
• UN AUMENTO DE LA TEMPERATURA CORPORAL.
• PERDIDA DE PESO GRADUAL.
• INCAPACIDAD DE ORINAR TRAS UNA CIRUGÍA.
PARA QUE LA NOTA DE ENFERMERÍA SEA COMPLETA DEBEMOS CONTESTAR LAS SIGUIENTES PREGUNTAS
- (^) ¿CÓMO SE ENCUENTRA EL PACIENTE?
- (^) ¿QUÉ LE OBSERVA Y QUE REFIERE EL PACIENTE?
- (^) ¿QUÉ LE HACE?
- (^) ¿CÓMO LO DEJA?
LOS ASPECTOS SE EVALÚAN EN LA NARRACIÓN DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA
- (^) QUE SEAN SISTEMÁTICAS.
- (^) LÓGICAS.
- (^) CLARAS.
- (^) CONCRETAS.
- (^) PRECISAS.
- (^) BREVES.
- (^) OBJETIVAS.
- (^) LA NARRACIÓN CON ORDEN LÓGICO.
- (^) EL VOCABULARIO SEA
TÉCNICO
• LENGUAJE CLARO.
• EVITAR ABREVIATURAS
EXACTITUD
- (^) ES ESENCIAL QUE LAS ANOTACIONES EN LOS REGISTROS SEAN EXACTAS Y CORRECTAS. LAS ANOTACIONES EXACTAS CONSISTEN EN HECHOS U OBSERVACIONES EXACTAS, EN LUGAR DE OPINIONES O INTERPRETACIONES DE UNA OBSERVACIÓN.
- (^) POR EJEMPLO: ES MÁS EXACTO DECIR QUE EL PACIENTE RECHAZÓ LA MEDICINA, (HECHO) QUE DECIR QUE EL PACIENTE NO COOPERA.
- (^) UNA ESCRITURA CORRECTA ES ESENCIAL PARA LA EXACTITUD DEL REGISTRO. SI NO ESTÁ SEGURO COMO ESCRIBIR UNA PALABRA DEBE CONSULTAR UN DICCIONARIO.
EJEMPLO DE INFORME
- (^) PTE. DE 54 AÑOS DE EDAD CON UN DIAGNOSTICO