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DOCENCIA MEDICINA APUNTES DOCENTES
Requerimientos Nutricionales
Unidad Clínica Departamento de Nutrición Facultad de Medicina Universidad de Chile Requerimento de energía es definido por la Organización Mundial de la Salud (OMS), como la cantidad de energía necesaria para cubrir el gasto energético, que permite mantener el tamaño y composición corporal normal, el mantenimiento de un nivel de actividad física deseable y compatible con un buen estado de salud a largo plazo. Por otro lado, requerimiento de un nutriente se define como la cantidad necesaria para mantener las funciones corporales del organismo, compatibles con un estado de salud y rendimiento óptimos. Para lograr satisfacer los requerimientos de los distintos nutrientes es importante consumir una dieta variada y balanceada. Un desbalance en la ingesta de nutrientes puede aumentar el riesgo de padecer enfermedades crónicas no transmisibles (obesidad, cáncer, diabetes, hipertensión arterial, etc.), o producir deficiencias. Chile ha vivido un acelerado proceso de transición epidemiológica y nutricional las últimas décadas, que actualmente nos sitúa en un escenario post transicional caracterizado por el predominio de enfermedades crónicas no transmisibles (1). Los datos obtenidos de la Encuesta Nacional de Salud 2016-2017 (2) confirman una alta prevalencia de estas patologías en la población general mayor de 15 años, observándose un 71% de exceso de peso, sospecha de HTA 27.6% y sospecha de diabetes mellitus 12.3%. Por otro lado, aunque el bajo peso no es frecuente en la población adulta chilena (1,3%), debido al riesgo que implica para la salud, es importante prevenirlo, identificarlo y tratarlo. El conocimiento sobre el aporte adecuado de energía y macronutrientes (hidratos de carbono, proteínas y lípidos), permite disminuir el riesgo de presentar enfermedades secundarias a una ingesta excesiva o deficiente. Energía El organismo necesita un aporte constante de energía para mantener la homeostasis y realizar funciones como metabolismo, transmisión nerviosa, respiración, circulación, mantención de la temperatura corporal , realización de trabajo físico, etc. La manera básica en que el organismo obtiene energía es a través de la oxidación de los macronutrientes, que implica consumo oxígeno (oxidación del sustrato) resultando en obtención de energía química y liberación de CO2 y calor. Los macronutrientes (que se oxidan para obtención de energía) son hidratos de carbono, proteínas y lípidos, que aportan la siguiente cantidad aproximada de kilocalorías por gramo:
- Hidratos de carbono: 4 kcal/g
- Proteínas: 4 kcal/g
- Lípidos: 9 kcal/g Hidratos de Carbono El principal papel de los hidratos de carbono (azúcares y almidones) es entregar energía a las células, en especial al cerebro, que es el único órgano dependiente de hidratos de carbono de nuestro organismo. El requerimiento básico de ingesta de hidratos de carbono es 100 g/día, ya que esta cantidad sería suficiente para las células del sistema nervioso central, sin requerir un reemplazo parcial de glucosa por cetoácidos. Otras células que utilizan en forma exclusiva glucosa como fuente de energía son los eritrocitos. Lípidos Los lípidos constituyen una de las principales fuentes de energía y ayudan en la absorción de vitaminas liposolubles. El 98% de los lípidos ingeridos en la dieta son triglicéridos (una molécula de glicerol esterificada con tres moléculas de ácidos grasos), y en menor cuantía fosfolípidos y esteroles. Los ácidos grasos participan como parte estructural de membranas celulares y algunos son precursores de eicosanoides. Se pueden clasificar en:
- Ácidos grasos saturados: son sintetizados en nuestro organismo, tienen sólo enlaces simples.
- Ácidos grasos monoinsaturados omega 9: presentan sólo un doble enlace. No son esenciales.
- Ácidos grasos poliinsaturados (Figura 1): presentan varios dobles enlaces. Existen dos familias:
- Omega 6: el ácido linoleico es el único ácido graso poliinsaturado de la familia omega 6 que es esencial. Es el precursor del ácido araquidónico y de eicosanoides. El ácido linoleico se encuentra en aceites vegetales. La ingesta adecuada de ácido linoleico es 12 g/día en la mujer y 17 g/día en el hombre.
- Omega 3: los ácidos grasos omega 3 juegan un papel importante en las membranas lipídicas, especialmente en el tejido nervioso y la retina, y también son precursores de eicosanoides El ácido alfa linolénico no es sintetizado en los seres humanos y se encuentra en el aceite de canola, aceite de soya, semillas de linaza y chía. La ingesta adecuada de ácido alfa linolénico es 1,1 g/día en la mujer y 1,6 g/día en el hombre. Este ácido graso es precursor del ácido eicosapentaenoico (EPA) y del ácido docosahexaenoico (DHA). Si bien el EPA y DHA pueden ser sintetizados en nuestro organismo, su síntesis es poco eficiente, por lo que es necesario consumirlos a partir de la dieta (principalmente en pescados grasos y algas). El EPA es precursor de eicosanoides, los que han mostrado tener un efecto beneficioso en enfermedades cardiovasculares y algunas enfermedades inflamatorias.
Tabla 1. Rangos de distribución aceptables para macronutrientes. Rango (porcentaje de energía) Macronutriente Adultos Hidratos de carbono 45 – 65 Lípidos 20 – 35 Ácidos grasos omega 6 ( ácido linoleico) 5 – 10 Ácidos grasos omega 3 ( ácido α- linolénico)
Proteínas 10 – 35 Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and Amino Acids (2002/2005). El balance energético de un individuo depende de su ingesta de energía y de su gasto energético : un desbalance entre estos factores va a producir un aumento o pérdida de masa corporal, principalmente de masa grasa. El gasto energético tiene distintos componentes:
- Metabolismo basal y de reposo : el gasto energético basal es el gasto de energía después de una noche de ayuno (12-14 horas), y el individuo debe estar en estado de vigilia, en decúbito, cómodo, despierto, en un ambiente con una temperatura estable y agradable. En esta situación la comida y la actividad física tienen una influencia mínima en el metabolismo. Por lo tanto, equivale a la energía necesaria para mantener el metabolismo celular y tisular, junto con la energía necesaria para mantener la circulación sanguínea, funciones gastrointestinales, renales y respiratorias. El gasto energético de reposo (GER) corresponde al gasto de energía en condiciones de reposo, tiende a ser 10 ó 20% mayor que el gasto basal, debido por ejemplo a que el individuo realizó alguna actividad física. EL GER constituye entre el 45 al 70% del gasto energético total (GET) y está determinado principalmente por la edad, género,
estado nutricional, función tiroidea y por el peso corporal. Para medir el GER se puede utilizar la calorimetría indirecta, que mide el consumo de oxígeno y la producción de CO2. Sin embargo, este método tiene un costo relativamente elevado y no está presente en todos los centros, por lo tanto, es poco aplicable en el ámbito clínico, por lo cual ha sido necesario desarrollar ecuaciones de predicción de fácil y rápida aplicación, para estimar el gasto energético de los individuos. Una de las más utilizadas es la ecuación de Harris y Benedict (Tabla 2 ): Tabla 2. Ecuación de Harris y Benedict para estimar el gasto energético de reposo (GER) GER hombre (kcal/día) = 66,5 + (13,8 x peso (kg)) + (5 x talla (cm)) – (6,8 x edad (años)) GER mujer (kcal/día) = 655,1 + (9,6 x peso (kg)) + (1,8 x talla (cm)) – (4,7 x edad (años)) Un valor promedio para calcular en forma rápida el GER es multiplicar por 22 el peso corporal en el caso de los hombres y por 20 en el caso de las mujeres. De un estudio realizado en el Departamento de Nutrición de la Facultad de Medicina (3), se obtuvieron los siguientes factores para estimar el GER, según estado nutricional, los que se pueden observar en la Tabla 3. Tabla 3. Gasto energético de reposo (GER) medido por calorimetría indirecta en 235 mujeres y 130 hombres adultos chilenos. Eutróficos Sobrepeso Obesidad O. mórbida GER (kcal/kg/día)
**- mujeres
- Efecto térmico de los alimentos ( ETA) : el consumo de alimentos aumenta el gasto de energía. La intensidad y duración del ETA se debe principalmente a la cantidad y composición de los alimentos ingeridos, y está dada principalmente por el gasto metabólico que implica el depósito de los nutrientes. El aumento del gasto energético oscila entre 5- 10 % por la ingesta de hidratos de carbono; 0- 5 % grasas y 20 - 30 % por proteínas. En general, se considera que una alimentación mixta aumenta el gasto de energía en 10%, sin embargo, el ETA ocurre sólo durante una parte limitada del día.
- Actividad física : este componente varía bastante entre individuos. En sujetos sedentarios alrededor de 2/ 3 del GET corresponde al GER y sólo 1/ 3 corresponde a actividad física, mientras que en individuos muy activos la actividad física puede corresponder al doble de su GER.
- Sumar el gasto energético que involucran las distintas actividades realizadas durante el día (Tabla 5 ) Tabla 5. Gasto de energía de distintas actividades expresadas como múltiplos de la tasa metabólica basal (PAR) Actividad PAR Dormir 1 Acostado 1, Sentado tranquilo 1, De pie, tranquilo 1, Caminar lento 2, Cocinar 1, Bailar, nadar, tenis 4,2-6, Cuidado personal (vestirse, ducharse) 2, Comer 1, Trabajo sedentario (eje: trabajo oficina) 1, Labores de la casa 2, Manejar 2, Actividades ocio livianas (ver TV) 1, Ejercicio aeróbico de baja intensidad 4, PAR: physical activity ratio. OMS, 1985. En primer lugar, se divide el gasto basal por 24 (número de horas diarias) y se obtiene la tasa metabólica basal por hora. Por ejemplo, una mujer, secretaria, con un gasto basal de 1200 kcal/día, corresponde a 50 kcal/hora. Luego se multiplica por el PAR y el número de horas que le dedica a cada actividad. Sus actividades cotidianas y el tiempo que les dedica son: Dormir: 8 horas ® 8 x 1x 50 = 400 kcal Trabajo oficina: 8 horas ® 8 x 1,5 x 50 = 600 kcal Manejo: 2 horas ® 2 x 2,0 x 50 = 200 kcal Comer: 2 horas ® 2 x 1,5 x 50 = 150 kcal Cocinar: 1,5 horas ® 1,5 x 1,8 x 50 = 135 kcal Labores de la casa: 1 hora ® 1 x 2,8 x 50 = 140 kcal Cuidado personal: 1,5 horas ® 1,5 x 2,3 x 50 = 172,5 kcal Por lo tanto, en 24 horas esta mujer gasta 1798 kcal.
Requerimientos Nutricionales en Enfermedad Si un individuo sufre un evento estresante de cierta magnitud: enfermedades, traumatismos, cirugías, se producen cambios en sus requerimientos. El organismo responde en forma distinta al ayuno y al estrés. En el ayuno disminuye la tasa metabólica como mecanismo adaptativo secundario a la baja ingesta. Frente al estrés, se producen cambios metabólicos que implican un aumento del gasto y como consecuencia, aumentan los requerimientos. En la evaluación de los requemientos nutriciones de pacientes hospitalizados es muy importante considerar el estado nutricional previo y la gravedad y características de la patología. Energía Es importante monitorizar en forma continua la evolución de los pacientes, ya que los requerimientos son dinámicos. Idealmente se debería medir el GER con calorimetría indirecta, pero debido a su escasa disponibilidad, en la mayoría de los casos se estiman los requerimientos. En un individuo con una patología, además del factor de actividad (que oscila entre 1, 2 y 1,3, según si está confinado en cama o deambulando, respectivamente), se considera un factor de estrés (Tabla 6). Por ejemplo, en un hombre con un GER de 1700 kcal, que tuvo una cirugía menor, su GET es 17001,31,1 = 2380 kcal/día. Se suma el aumento porcentual de cada factor, en este caso el factor de actividad corresponde a 30% y el factor de estrés a 10%, es decir, en total un 40%, por lo que el GER se multiplica por 1,4. Tabla 6. Factor de estrés según patología. Patología Factor estrés Cirugía menor 1,0 - 1, Fractura huesos largos 1,15 - 1, Quemaduras 1,2 - 2, Desnutrición 1,1 - 1, Infección grave/ Peritonitis/Sepsis/ Politraumatismo/Falla orgánica múltiple/ Cáncer
Otra forma más rápida de estimar los requerimientos en pacientes es multiplicar su peso por un factor entre 25 y 30, el cual entrega el GET. Ejemplo: hombre con colecistectomía electiva, sin complicaciones, que pesa 80 kg, su GET = 80x27= 2160 kcal/día. En pacientes hospitalizados con obesidad, se recomienda usar la fórmula de la Universidad de Penn State, o en su defecto, se puede utilizar la fórmula de Mifflin St- Jeor (MSJ) con el peso actual. (4) En la Tabla 7 aparecen las ecuaciones de Mifflin St-Jeor y de la Universidad de Penn State.
que de energía, para lograr una meta de aproximadamente 1.3 g/kg/día al cuarto día de soporte nutricional. (5)(8) Es posible corregir el aporte proteico con el balance nitrogenado, para lo cual se solicita el examen nitrógeno ureico urinario de 24 horas (NUU). Se debe tener en consideración que aproximadamente el 16% del peso de una proteína está dado por nitrógeno, por lo tanto, al dividir las proteínas ingeridas por 6,25, se obtienen los gramos de nitrógeno ingeridos. Balance nitrogenado = (aporte proteico(g)/6,25) – (NUU + 2, 3 ó 4*) *Factor depende de digestibilidad proteína y vía administración: 2=nutrición parenteral; 3=nutrición enteral; 4=vía oral) Los requerimientos estimados pueden ser aportados por vía oral, enteral (sonda gástrica o yeyunal o gastrostomía) o parenteral (intravenoso, generalmente a través de un acceso central por la elevada osmolaridad). En el caso de la vía oral, que es la manera más fisiológica y deseable de administrar el soporte nutricional, se debe tener en cuenta indicar las modificaciones necesarias de digestibilidad (sin residuos, liviano, completo) y consistencia (líquida, papilla o licuado, blando, entero) a los regímenes, según las necesidades del paciente. En los casos en que la vía oral no es posible o no es suficiente, se debe evaluar escalar en la complejidad de la vía de alimentación, teniendo en consideración que siempre que se pueda utilizar el tubo digestivo, la vía enteral debe ser la elección. La alimentación parenteral se reserva para aquellos casos en que la alimentación a través del tubo digestivo está contraindicada o no es posible cubrir los requerimientos a través de esta vía. Referencias 1.- Mizón C, Atalah E. Transición epidemiológica en Chile: lecciones aprendidas del proyecto North Karelia. Rev Chil Nutr 2004; 31(3): 276-282. 2.- https://www.minsal.cl/wp-content/uploads/2017/11/ENS- 2016 - 17_PRIMEROS- RESULTADOS.pdf 3.- Carrasco F, Reyes E, Núñez C, et al. Measured and predicted resting energy expenditure in obese and non-obese Chilean subjects. Rev Med Chil. 2002 Jan;130(1):51-
4.- Choban P, Dickerson R, Malone A, et al. A.S.P.E.N. Clinical guidelines: nutrition support of hospitalized adult patients with obesity. JPEN 2013 Nov;37(6):714-44. 5.- Singer P, Blaser AR, Berger MM, Alhazzani W, Calder PC, Casaer MP, Hiesmayr M, Mayer K, Montejo JC, Pichard C, Preiser JC, van Zanten ARH, Oczkowski S, Szczeklik W, Bischoff SC. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2019 Feb;38(1):48-79. doi: 10.1016/j.clnu.2018.08.037. Epub 2018 Sep 29. PMID:
6.- van Zanten ARH, De Waele E, Wischmeyer PE. Nutrition therapy and critical illness: practical guidance for the ICU, post-ICU, and long-term convalescence phases. Crit Care. 2019 Nov 21;23(1):368. doi: 10.1186/s13054- 019 - 2657 - 5. PMID: 31752979; PMCID: PMC6873712. 7.- Galvez R, Hirsch S, Klaassen J, et al. Guías Chilenas de Soporte Nutricional en las Unidades de Paciente Crítico (Cuidados Intensivos e Intermedios): Consenso Sociedad Chilena Medicina Intensiva / Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo. Rev. Chilena de Medicina Intensiva 2011; 26(4): 223-233. 8.- Koekkoek WACK, van Setten CHC, Olthof LE, Kars JCNH, van Zanten ARH. Timing of PROTein INtake and clinical outcomes of adult critically ill patients on prolonged mechanical VENTilation: The PROTINVENT retrospective study. Clin Nutr. 2019 Apr;38(2):883-890. doi: 10.1016/j.clnu.2018.02.012. Epub 2018 Feb 17. PMID:
Tabla 1. Regímenes según consistencia Régimen Líquido Régimen Papilla Régimen Blando Alimentos o preparaciones de consistencia líquida. Mínimo estimulo sobre el tracto gastrointestinal. Escasa cantidad de aporte de nutrientes Alimentos o preparaciones de consistencia tipo puré. Hay una modificación conjunta de la textura de los alimentos Constituido por toda clase de alimentos, salvo aquellos en los que no se puede modificar su consistencia natural Objetivos
- Contribuir a la hidratación del paciente
- Mantener en reposo el tracto gastrointestinal
- Evaluar la funcionalidad del tubo digestivo
- Como evolución del régimen hídrico
- Mínimo esfuerzo del paciente al ingerirlo.
- Mediante su textura facilitar su masticación.
- Disminuir la motilidad del tracto gastrointestinal
- Contribuir a la disminución de la formación de heces
- Mucosa digestiva: prevenir o disminuir procesos inflamatorios
- Facilitar el proceso digestivo Características
- Se pueden entregar todos aquellos alimentos cuya consistencia sea líquida Es de bajo aporte nutricional
- Es transitorio. Se indica por periodos de 24 a 48 horas
- Resulta de fácil digestión.
- Es adecuado su fraccionamiento durante el día
- Mayor variedad de alimentos que régimen líquido.
- Aporte nutricional puede llegar a ser suficiente.
- Es adecuado su fraccionamiento durante el día.
- Es de volumen disminuido a normal.
- Incluye alimentos crudos o cocidos de fácil disgregación por su forma natural o modificada por las técnicas culinarias.
- Se administra por lo general en horario habitual.
- Suelen ser de volúmenes normales.
- Es suficiente en aporte nutricional. Recomendaciones
- Como transición a alimentos sólidos después de una cirugía (tonsilectomías, colecistectomía, cesáreas, apendicectomía).
- En trastornos de la masticación y/o deglución.
- En estenosis gastrointestinal.
- Pacientes con fracturas de mandíbula, o pérdida de piezas dentarias.
- En procedimientos como la colonoscopía en su primer día de preparación para este procedimiento.
- En pacientes con dificultad para masticar.
- En alteraciones en la deglución.
- En pacientes con estenosis del tubo digestivo.
- Pacientes con problemas de dentadura.
- Como paso intermedio en regímenes post operatorio.
- Enfermedades gastrointestinales: síndrome de intestino irritable, colitis, gastritis, ulceras gástricas, como paso intermedio en el manejo de las diarreas.
- Personas con problemas a la mandíbula o dentales.
- Personas con dificultad de deglución como consecuencia de enfermedades neurológicas.
- En personas adultas mayores. Alimentos o preparaciones permitidos
- Todos los de consistencia líquida como sopas, té, infusiones de hierbas, jaleas, jugos de fruta, agua de cocción de frutas, aceite.
- Módulo Calórico (maltodextrina), Módulo
- Todos los alimentos o preparaciones de consistencia licuada o molida.
- Yogurt. Postres de leche, compotas de fruta licuadas.
- Todos los alimentos o preparaciones de consistencia blanda.
- Los alimentos que lo integran varían según su digestibilidad.
- Módulo Calórico (maltodextrina), Módulo Proteico (Caseinato de Calcio o Proteína de Suero de Leche).
Proteico (Caseinato de Calcio o Proteína de Suero de Leche) y suplementación completa (Complemento Oral Completo).
- Todo tipo de carnes licuadas o molidas.
- Verduras que permitan ser entregadas licuadas o molidas.
- Módulo Calórico (maltodextrina), Módulo Proteico (Caseinato de Calcio o Proteína de Suero de Leche).
- Complementos nutricionales completos consistencia pudin. *En disfagia: no jalea (se transforma en consistencia líquida en la boca) Adaptado de: 1° CONSENSO REGÍMENES BÁSICOS. CAPÍTULO DE NUTRICIONISTAS ACHINUMET. 2021 Tabla 2. Regímenes según digestibilidad Régimen Sin Residuos Régimen Liviano Régimen Normal Restricción máxima de la fibra dietética, tejido conectivo, lactosa y de todos los alimentos que estimulan o irritan el tracto gastrointestinal. Incluye alimentos de fácil digestibilidad. Aporte graso es restringido, con selección de ácidos graso (predominio de insaturados y restricción máxima de saturados). Se restringen alimentos y preparaciones que producen distensión abdominal o irritación de la mucosa digestiva, es decir, verduras y frutas meteorizantes, condimentos, frituras etc. Están constituidos por toda clase de alimentos. Si es necesario modificar consistencia, se excluyen alimentos que no se pueda modificar su consistencia natural. Se caracterizan por que son suficientes en todas las sustancias nutritivas. Objetivos
- Mantener reposo parcial del aparato digestivo.
- Disminuir formación de heces.
- Contribuir al tratamiento de cuadros diarreicos según etiología.
- Evitar meteorismo y distensión abdominal.
- Probar funcionalidad digestiva
- Favorecer la digestión de los alimentos, en especial los grasos.
- Evitar la aparición de síntomas gastrointestinales como distensión abdominal y meteorismo
- Probar funcionalidad o tolerancia digestiva. . Alimentos o preparaciones permitidos
Hay disponibles: a) Fórmulas poliméricas: los hidratos de carbono están disponibles como polímeros de maltodextrina o almidón y las proteínas como proteínas intactas o péptidos de alto peso molecular. Son las más utilizadas, pueden venir en polvo o en forma líquida lista para usar. b) Fórmulas oligoméricas: los hidratos de carbono se aportan como oligo y disacáridos y las proteínas como aminoácidos o péptidos de 2 a 6 aminoácidos. Se pueden indicar en pacientes con malabsorción o maldigestión que no toleran las fórmulas poliméricas. Las fórmulas poliméricas tienen una menor osmolaridad, mientras que las oligoméricas tienen mayor osmolaridad, lo cual puede favorecer la distensión abdominal y diarrea. Las fórmulas pueden aportar entre 1-2 kcal/ml, pueden contener o no fibra, y pre y probióticos. Además hay fórmulas para patologías específicas (eje: insuficiencia renal, hepática, diabetes mellitus), en las cuales se puede modificar el aporte de macronutrientes, tipos de aminoácidos, electrolitos. c) Formulas modulares o módulos: son preparados de nutrientes aislados (hidratos de carbono, lípidos, proteínas, minerales y electrolitos), para complementar y ajustar la prescripción a la necesidad de cada paciente.
4. NUTRICIÓN PARENTERAL La nutrición parenteral se reserva para pacientes que no van a poder recibir alimentación por vía oral o enteral, por un periodo prolongado, que se define habitualmente en siete días. Se pueden administrar por: a) Vía periférica: no permite administrar la totalidad de requerimientos del paciente, ya que no se puede administrar osmolaridades altas, por lo tanto, se ocupa en forma complementaria a otra vía de alimentación, y por un tiempo máximo de siete días. b) Vía central: permite la infusión de soluciones de mayor osmolaridad (> mOsm/L). Por vía parenteral se administran: a) Hidratos de carbono: como glucosa anhidra (4 kcal/g), monohidra (3,6 kcal/g) o dihidra (3,4 kcal/g) b) Aminoácidos c) Lípidos: en base a aceite de soya; aceite de soya más triglicéridos de cadena media; basados en aceite de pescado. d) Micronutrientes
Existen preparaciones de nutrición parenteral listas para colgar, cuya desventaja es que no se pueden adaptar a cada paciente, o se puede mandar a preparar la formulación. Referencias
- Thibault R et al. ESPEN guideline on hospital nutrition. Clin Nutr. 2021 Dec;40(12):5684-5709. doi: 10.1016/j.clnu.2021.09.039. Epub 2021 Oct 20. PMID: 34742138.
- Valdés S, Cortés M, Carrasco G, et al. 1° CONSENSO REGÍMENES BÁSICOS. CAPÍTULO DE NUTRICIONISTAS ACHINUMET 2021.
- Papapietro K. Nutrición Enteral. Libro Nutrición y Salud, segunda Edición. Editorial Mediterráneo. 2016. Adjemian D. Nutrición Parenteral. Libro Nutrición y Salud, segunda Edición. Editorial Mediterráneo. 2016
