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APARATO RESPIRATORIO. VALORACIÓN
ENFERMERA
VALORACIÓN DEL APARATO RESPIRATORIO
1. INSPECCIÓN:
- Se observa el aspecto físico del paciente, anotando cualquier signo de distrés respiratorio, como taquipnea o empleo de los músculos accesorios.
- Determinar la forma y la simetría del tórax. El diámetro anteroposterior (AP) normal es menor que el transverso en una relación 1:2. Un incremento del diámetro AP ( tórax en tonel ) puede ser debido a un cambio correspondiente a la edad o a hiperinsuflación pulmonar. Hay que observar las alteraciones que existan en el esternón, por ejemplo una protrusión del esternón ( pectus carinatum ) o una excavación de la porción inferior del hueso en relación con la apófisis xifoides ( pectus excavatum ).
- Observar la frecuencia, la profundidad y el ritmo de la respiración. La frecuencia normal es entre 12 y 20 rpm y, en las personas mayores, entre 16 y 25 rpm. La inspección (I) debe durar la mitad que la espiración (E) (I:E = 1:2).
- El color de la piel proporciona información del estado respiratorio.
- Para inspeccionar la parte posterior del tórax hay que indicar al paciente que se incline hacia delante con los brazos plegados. Así se puede apreciar cualquier desviación de la columna vertebral.
- (^) PALPACIÓN: La posición de la tráquea normal es en la línea media, cualquier desviación es anormal. El neumotórax y las masas cervicales desplazan hacia el otro lado la tráquea, pero la atelectasia lobular y la neumonectomía lo hacen hacia el mismo lado de la lesión.
Se debe determinar la simetría de la expansión torácica y la intensidad del movimiento en el diafragma.
El frémito es la vibración de la pared torácica producida por la vocalización. Para detectarlo por el tacto, se sitúan las palmas de las manos sobre el tórax del paciente y se le dice que diga por ejemplo “33”. Palpar todas las áreas del tórax y comprobar las vibraciones simétricamente. El frémito táctil es + intenso en el 1 er^ y el 2º espacio intercostal.
Cuando el pulmón se llena de secreciones o es + denso, crece el frémito (neumonía, tumores pulmonares). El frémito disminuye cuando aumenta la distancia entre la mano y el pulmón (derrame pleural) o cuando el pulmón está hiperinsuflado (tórax en tonel). En la atelectasia o el neumotórax suele desaparecer el frémito.
HALLAZGO DESCRIPCIÓN ETIOLOGÍA POSIBLE
Crepitantes finos Ruidos cortos, explosivo y de tono elevado que se auscultan justo antes de acabar la inspiración es un ruido parecido al que se hace al rozar el pelo entre sí con los dedos cerca de la oreja.
Fibrosis intersticial (asbestosis), llenado alveolar (neumonía), pérdida de volumen (atelectasia).
Crepitantes rudos Ruidos cortos, de bajo tono consecuencia del paso del aire a través de la vía aérea intermitentemente ocluida por moco, una pared bronquial inestable, o por un relieve de mucosa. Discontinuos (EXA).
Se oyen + en la inspiración y se modifican con la tos. Insuficiencia cardíaca congestiva, edema pulmonar, neumonía con congestión grave, EPOC. Roncus (Se oyen + en la espiración)
Ruidos continuados , producidos en vías respiratorias grandes obstruidas con secreciones.
Tonos bajos. EPOC, fibrosis quística, neumonía, bronquiectasias. **Indicativo de estenosis de calibre grande. Sibilantes (Se oyen
Ruido continuado de tono elevado causado por la vibración rápida de la paredes bronquiales a la espiración pero puede auscultarse en la inspiración a medida que aumenta la obstrucción; audible incluso sin estetoscopio (EXA).
Asma, obstrucción del as vías aéreas (cuerpo extraño, tumor), EPOC
Estridor Continuado, vía aérea superior. Crup, epiglotitis, edema de cuerda vocal tras intubación, cuerpo extraño. Roce pleural Ruido crujiente, áspero que producen las superficies rugosas inflamadas de la pleura al rozar entre sí, evidente en la inspiración, espiración o ambas y no cambia con la tos (≠ con crepitante).
Pleuritis, neumonía.
Egofonía A la auscultación, la “e” hablada se parece a la “a” como consecuencia de la alteración de la transmisión del sonido de la voz.
Neumonía, derrame pleural.
- PERCUSIÓN: Para valorar la densidad o la aireación de los pulmones, el área sobre el tejido pulmonar debe resonar, con excepción del área de matidez cardíaca.
SONIDO DESCRIPCIÓN Resonante Sonido de bajo tono que se ausculta en el tejido pulmonar. Hiperresonante Se ausculta en pulmones hiperinsuflados, como en el EPOC o el asma aguda. Timpánico
(Aire en los alveolos)
Se ausculta sobre un estómago o intestino lleno de aire o en el neumotórax.
Mate
(Líquido o moco en los alveolos)
Se ausculta en la parte superior del hígado, tejido pulmonar parcialmente denso (neumonía) o en el espacio pleural con líquido.
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■ HIPOVENTILACIÓN: la velocidad es anormalmente baja y la profundidad de la ventilación puede disminuir. Puede producirse hipocapnia.
■ RESPIRACIÓN DE CHEYNE-STOKES: la velocidad y la profundidad respiratorias son irregulares y se caracterizan por la alternancia de periodos de apnea y de hiperventilación. El ciclo respiratorio empieza con respiraciones lentas, poco profundas que gradualmente aumentan a una velocidad y a una profundidad anómalas. La pauta se invierte, la respiración se vuelve + lenta y + superficial, llegando hasta la apnea antes de que la respiración continúe. Típico de estos ciclos que aumente gradualmente tanto la frecuencia como la profundidad de la respiración hasta que vuelven a descender, finalizando el ciclo y provocando apnea. Alguno de los procesos en los que típicamente puede aparecer son la insuficiencia renal (IR) y la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) (EXA).
■ RESPIRACIÓN DE KUSSMAUL: las respiraciones son anormalmente profundas, regulares y a gran velocidad. Tiene como características el ↑ de la frecuencia y de la profundidad respiratoria de forma continuada, pero sin intervalos ni pausas. Este patrón respiratorio es típico de la compensación de una acidosis metabólica.
■ RESPIRACIÓN DE BIOT: las respiraciones son anormalmente superficiales (cada 2 o 3 respiraciones hay un periodo irregular de apnea) ; por tanto, son periodos mantenidos de taquipnea e hiperpnea que presentan pausas de forma brusca entre los mismos. La respiración de Biot aparece en lesiones troncoencefálicas (protuberancia).
SINTOMATOLOGÍA EN LAS PATOLOGÍAS
RESPIRATORIAS Y PROCEDIMIENTOS DE
ENFERMERÍA
DISNEA
La disnea es una sensación subjetiva de falta de aire y dificultad para respirar que depende en gran medida de la particularidad de cada paciente.
La disnea de origen respiratorio no sólo es producto de la obstrucción al paso del aire por las vías aéreas, sino que también lo es de alteraciones de la difusión, alteraciones vasculares o desequilibrios ventilación/perfusión, entre otras. Las causas + comunes de disnea respiratoria son la EPOC, la neumonía y el neumotórax.
Según la cantidad de esfuerzo físico que pueda hacer el paciente antes de que aparezca la disnea, ésta puede cuantificarse en varios grados; Grado I (disnea que aparece después de esfuerzos intensos) hasta Grado IV (disnea en reposo).
Existen formas de disnea que no son consecuencia directa del ejercicio físico, sino que su aparición se debe a una disfunción cardíaca en la que el corazón no es capaz de bombear suficiente cantidad de sangre, de modo que ésta queda estancada en los territorios pulmonares, congestionando el pulmón y reduciendo su distensibilidad, lo que interfiere en la función respiratoria. Las principales formas de manifestación de disnea de origen cardíaco son:
- ORTOPNEA: aparece cuando el paciente está en decúbito supino y mejora al sentarse o incorporarse. La respiración mejora si el paciente duerme con varias almohadas.
- DISNEA PAROXÍSTICA NOCTURNA (TAMBIÉN LLAMADA ASMA CARDÍACA): de aparición brusca y que despierta al paciente. Al sentarse o levantarse de la cama, mejora la ventilación. A diferencia de la ortopnea, no siempre aparece nada más adoptar la posición de decúbito, sino en episodios esporádicos difíciles de predecir.
OBJETIVOS:
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♦ Favorecer la ventilación: estimular la tos y aspirar las secreciones, hacer cambios posturales, respiraciones profundas, mantener al paciente en una posición cómoda, administrar el aporte de oxígeno adecuado, disminuir las demandas de oxígeno lo máximo posible (limitar la actividad, no fatigar al paciente con conversaciones largas, controlar la tª ambiental, evitar emociones y tensiones innecesarias y mantener medidas de asepsia)
♦ Disminuir la ansiedad.
TOS Y EXPECTORACIÓN
TOS: mecanismo de expulsión forzada del aire de los pulmones que arrastra, si hay, cuerpos extraños y secreciones, siendo además el síntoma + frecuente de la patología del aparato respiratorio. Puede ser voluntaria o refleja (espontánea).
Si la tos es productiva, viene acompañada de expectoración; en caso de tos seca irritativa, no habrá expectoración y se hablará de tos no productiva. Importante, si se está ante un paciente con tos productiva, no se le deberá administrar antitusígenos, ya que se evitaría la eliminación de secreciones, y en este caso, lo que se debe hacer es facilitarla; sin embargo, si se está ante un caso de tos no productiva (irritativa), sí es posible administrar antitusígenos para tratar de aliviar la irritación sin riesgo de acúmulo de secreciones en el árbol bronquial.
La expectoración es la expulsión de secreciones del árbol bronquial mediante la tos. La cantidad normal de expectoración diaria es de unos 100 ml por día. Las expectoraciones (esputo) pueden clasificase según su aspecto en:
▲ Mucosas: son transparentes y se adhieren con facilidad.
▲ Serosas: muy fluidas y transparentes.
▲ Purulentas: de color amarillo o verdoso y con pus.
▲ Hemoptoicas: oscuras o rojas, contienen sangre.
CIANOSIS (EXA)
Signo tardío de que algo está pasando.
Cianosis: coloración azulada de la piel y mucosas debido a un aumento de la hemoglobina reducida en la sangre que las perfunde.
- CIANOSIS CENTRAL O ARTERIAL: se debe a un aumento de la Hb reducida en la sangre arterial. Hipoxemia (falta SatO 2 en sangre arterial)
- CIANOSIS PERIFÉRICA O VENOSA: ocasionada por un incremento de la Hb reducida en la sangre venosa. Hipoxia (falta O 2 en los tejidos).
La valoración de la cianosis se obtiene por inspección de las mucosas (boca y labios) y de las partes acras (nariz, orejas y extremidades de los dedos)
La cianosis local expresa un trastorno circulatorio regional y la general es indicativo de anoxia hipoxémica o circulatoria y, excepcionalmente, de aumento de consumo de O 2 o policitemia.
HEMOPTISIS
Sangre roja espumosa porque tiene O 2 (a ≠ de la hematemesis que es + oscura).
HEMOPTISIS: expulsión de sangre del tracto respiratorio mediante el mecanismo de la tos. Si la hemoptisis es leve (esputo con hilos de sangre), puede deberse a la rotura de pequeños capilares y generalmente no reviste importancia; si
- Drenaje postural
- Percusión y vibración
- Ejercicios respiratorios
- Espirometría por incentivo
DRENAJE POSTURAL: consiste en aprovechar la posición del paciente para que la fuerza de la gravedad facilite la expulsión de secreciones desde los bronquiolos a los bronquios y tráquea; posteriormente serán la tos, la aspiración de secreciones, o ambas, las que tendrán que actuar para completar la expulsión.
Se debe conocer dónde se encuentra la acumulación a drenar. Si se localiza en los lóbulos superiores, la posición será sentado o semisentado; por el contrario, está en las bases pulmonares, la posición será en decúbito prono y Trendelenburg. En el caso de localizarse en los lóbulos laterales se elegirán los decúbitos laterales.
Recomendable realizar los drenajes posturales de 2 a 4 veces al día, hay que procurar que se hagan siempre antes de las comidas o curas quirúrgicas.
PERCUSIÓN Y VIBRACIÓN: ayudarán a conseguir la expectoración del paciente y facilitar el despegado de la mucosidad de las paredes traqueobronquiales. En la percusión se dan golpes suaves con la mano ahuecada y de forma rítmica. Las muñecas se flexionarán y extenderán para no provocar dolor en el tórax.
EJERCICIOS DE RESPIRACIÓN: indicarle al paciente que respire de forma rítmica, lenta y relajada. Remarcarle que inhale por la nariz y de forma profunda, para que el aire se humidifique, se filtre y se caliente de forma adecuada.
■ RESPIRACIÓN DIAFRAGMÁTICA: ayuda a aumentar el tono del diafragma, controlar la frecuencia y disminuir el trabajo respiratorio:
- Paciente acostado boca arriba o sentado con los brazos a los lados.
- El terapeuta coloca su mano sobre el abdomen del paciente y le pide visualizar el aire inspirado empujando su mano para levantarla.
- Se le indica una espiración lenta y prolongada seguida de una inspiración profunda.
- Se le pide mantener el aire por unos 2 -3 s.
- La frecuencia dependerá de cada caso pero puede tomarse como base 3 series de entre 5 – 10 repeticiones cada una, 3 veces/día (EXA).
■ RESPIRACIÓN CON LOS LABIOS FRUNCIDOS: tiene como objetivos aliviar los cuadros de disnea, disminuir el trabajo respiratorio y aumentar la ventilación alveolar. La técnica consiste simplemente en hacer que el paciente espire contra la oposición de sus labios semicerrados y endurecidos.
ESPIROMETRÍA POR INCENTIVO (INSPIRACIÓN MÁXIMA SOSTENIDA): es una técnica utilizada para la profilaxis o tratamiento de la atelectasia, ya que facilita la apertura alveolar.
- ESPIRÓMETRO DE VOLUMEN: el volumen de ventilación se ajusta previamente.
Se debe pedir al paciente que inhale profundamente, haga una pausa en inspiración máxima y espire después. El volumen se irá aumentando de forma periódica, según la tolerancia del paciente.
- ESPIRÓMETRO DE FLUJO: el volumen de ventilación no se ajusta previamente. El objetivo es que las esferas se mantengan en el aire el máximo tiempo posible.
PROBLEMAS DE LAS VÍAS AÉREAS
SUPERIORES
APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
La APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO (AOS) se caracteriza por la obstrucción parcial o completa de la vía aérea superior durante el sueño, dando lugar a apnea e hipopnea (respiraciones superficiales y lentas).
La obstrucción del flujo aéreo surge cuando la lengua y el paladar blando se deslizan hacia atrás y obstruyen la faringe. La obstrucción puede durar de 15 a 90 s. Mientras dura el episodio apneico, el paciente sufre hipoxemia e hipercapnia.
Contribuyen a que el paciente se despierte y muestre una respuesta general brusca, ronque y tenga convulsiones. La apnea nocturna ocurre en un 2 – 10% de la población. Es + frecuente en hombres y después de los 65 años.
Clínica: El paciente emite ronquidos sonoros. Otros síntomas: cefaleas matutinas (debido a la hipercapnia) e irritabilidad.
Las arritmias cardíacas y la hipertensión suelen ser complicaciones asociadas a este tipo de problema.
El diagnóstico se realiza durante el sueño con la polisimnografía.
Cuidados de enfermería: se usa la presión positiva continua de la vía aérea por vía nasal (PPCAN).
PROBLEMAS DE LAS VÍAS AÉREAS
INFERIORES
BRONQUITIS AGUDA: inflamación de los bronquios y se debe habitualmente a una infección. Duración: < a 2 semanas y su evolución autolimitada (curación sin complicaciones).
Es una de las enfermedades + frecuentes en AP y aparece como secuela de una infección de las vías respiratorias superiores. Una forma de bronquitis aguda es la exacerbación aguda de la bronquitis crónica (EABC).
El origen de la mayoría es vírico.
La tos persistente es el síntoma + común. La tos inicialmente suele ser seca y, en fases + evolucionadas, productiva. Esta tos, si es productiva, se acompaña frecuentemente de expectoración mucosa y clara, aunque algunos pacientes presentan esputo purulento. Otros síntomas: fiebre, cefaleas, malestar general y disnea al esfuerzo. Si existe una afectación traqueal intensa, el paciente presenta dolor retroesternal, que aumenta con la respiración y con la tos.
Una auscultación normal o roncus y sibilancias espiratorios. La radiografía de tórax puede diferenciar la bronquitis aguda de la neumonía porque en la bronquitis no hay evidencia de condensación.
El ttº es sintomático con antiinflamatorios, AAS o paracetamol, así como líquidos y reposo. El abandono del hábito tabáquico. Si la tos es persistente y causa dolor, puede administrarse codeína. Puede prescribirse y broncodilatadores para el ttº sintomático de la tos nocturna o de las sibilancias. No se prescribirán antibióticos a no ser que el paciente tenga una infección prolongad, sea fumador o tenga una EPOC.
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La radiografía de tórax revela lesión cavitaria. Los abscesos de pulmón, al contrario que otros, no precisan drenaje asistido, siempre que haya drenaje vía bronquial.
Cuidados de enfermería:
- La antibioterapia administrada de forma prolongada (de 2 a 4 meses). El antibiótico utilizado es la penicilina por la frecuente presencia de gérmenes anaerobios.
- Enseñar a toser eficazmente. Fisioterapia respiratoria y el drenaje postural.
- Cuidado bucal frecuente.
- El reposo, una buena alimentación y una adecuada ingesta de líquidos.
La cirugía raramente está indicada. El procedimiento habitual en estos casos es la lobectomía o la neumonectomía.
NEOPLASIAS PULMONARES: (no lo preguntan)
En nuestro país es el tumor + frecuente y de mayor mortalidad en los hombres. Habitualmente en individuos mayores de 50 años con una historia larga de fumador, incidencia máxima entre los 55 y 65 años. Por tanto, el tabaquismo es el FR + importante para el desarrollo del cáncer de pulmón.
La variedad histológica + relacionada con el tabaco es la epidermoide.
- del 90% son broncogénicos, es decir, se originan en el epitelio del bronquio y son de crecimiento lento.
En el estudio anatomopatológico se distinguen cuatro variedades histológicas: el carcinoma epidermoide, carcinoma microcítico (también llamado oat cell), el adenocarcinoma y el carcinoma anaplásico de células grandes. El tipo histológico + frecuente en España es el adenocarcinoma.
Microcítico (Oat-cell) Mal pronóstico metastatizan.
El cáncer de pulmón puede permanecer asintomático durante meses e incluso años. Uno de los síntomas + importantes, y a menudo descrito inicialmente, es la tos persistente que puede producir esputo. La hemoptisis no suele ser un síntoma precoz. El dolor torácico puede aparecer de forma localizada. A veces se observa disnea y un roncus fijo a la auscultación que sugiere obstrucción bronquial. Atelectasia, patrón respiratorio superficial.
Manifestaciones tardías, anorexia, astenia, pérdida de peso, nauseas, vómitos. La ronquera es el resultado de la afectación del nervio laríngeo. La parálisis unilateral del diafragma, la disfagia y el Sd de vena cava superior suponen crecimiento intratorácico de la neoplasia.
El diagnóstico definitivo requiere biopsia, generalmente por fibrobroncoscopia. Una vez diagnosticado, se debe determinar la extensión mediante técnicas de imagen.
- Los tumores pulmonares primarios son + frecuentes que las metástasis a distancia que se asientan en el mismo.
- Pueden ser benignos o malignos dependiendo del tipo de células que proliferen.
- Los tumores malignos están muy relacionados con el consumo de tabaco.
- (^) Los tumores benignos se dan en personas jóvenes.
- En ambos casos el ttº de elección es la cirugía.
- Tras la cirugía y para prevenir la aparición de fístulas broncopleurales es muy importante que la enfermera coloque al paciente en decúbito lateral del lado intervenido.
- Insistir en realizar fisioterapia respiratoria para evitar la aparición de atelectasias.
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a. NÓDULO PULMONAR SOLITARIO:
Imagen radiológica que aparece rodeada de parénquima pulmonar sano, en un paciente asintomático. La mayoría corresponden a tumores pulmonares primarios.
b. TUMORES BENIGNOS:
El tumor benigno + frecuente es el adenoma bronquial. Suele presentarse en pacientes jóvenes (40 años). El ttº de elección es la resección quirúrgica.
Otro de los tumores benignos frecuentes es el hamartoma. Suele ser de crecimiento y un hallazgo asintomático en mayores de 60 años, presentando un tejido pulmonar normal con calcificaciones en “palomitas de maíz”. El ttº es igualmente la resección quirúrgica.
TTº: El ttº dependerá del tipo de tumor y de su grado de extensión. En general, la base del ttº del carcinoma microcítico es la quimioterapia. Para el resto de tumores se recurre a la cirugía, a menor que estén demasiado extendidos, en cuyo caso se usará quimioterapia o radioterapia paliativa.
Ttº quirúrgico: lobectomía (resección de uno o más lóbulos) y menos frecuentemente, una neumonectomía (resección de todo un pulmón).
Radioterapia: el adenocarcinoma es el tumor + radiorresistente.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LOS TUMORES PULMONARES : Evitar la aparición de complicaciones postquirúrgicas:
- Vigilar la cantidad y el aspecto del material en los drenajes pleurales.
- Controlar constantes vitales: de especial importancia ante la posible aparición de arritmias e hipotensión.
- Mantenerse alerta ante la aparición de signos que puedan hacer sospechar la existencia de una fístula broncopleural (disnea y expectoración de líquido serohemático que procede de la cavidad pleural recién intervenida y pasa a las vías aéreas por la zona cuyas suturas se han abierto). Ésta es una de las razonas por las que un paciente recién sometido a neumectomía debe colocarse en decúbito lateral del lado intervenido.
- Practicar fisioterapia respiratoria en recién operados para facilitar la eliminación de secreciones y evitar la aparición de atelectasia.
ENFERMEDADES PULMONARES
OBSTRUCTIVAS
La ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA se refiere a una anormalidad fisiológica: la obstrucción al flujo de aire a través de las vías aéreas. Esta enfermedad se caracteriza por una disminución de los flujos aéreos durante la espiración, disminución de la PO 2 (EXA) que va acompañada de una elevación de la capacidad residual funcional dando lugar a un atrapamiento aéreo (EXA).
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un término aplicado tanto al enfisema como a la bronquitis crónica, enfermedades causadas normalmente por el tabaco, aunque el asma crónica mal controlada puede acabar igualmente en EPOC.
♦ Fármacos: el AAS o la indometacina (contraindicado) (EXA) pueden originar crisis de asma. (No recomendable β-bloqueantes).
♦ Esfuerzo e hiperventilación: el asma puede aparecer después del ejercicio (asma de esfuerzo).
♦ Cambios atmosféricos: cambios climáticos bruscos.
♦ Asma profesional.
♦ Alteraciones emocionales.
♦ Infecciones respiratorias: las infecciones víricas acentúan la hiperreactividad bronquial, con empeoramiento de los síntomas en los asmáticos.
CLÍNICA: (EXA)
- Broncoespasmo reversible, con tos, disnea y sibilancias, constituyen la tríada clásica. No obstante, es posible encontrar pacientes cuya única manifestación sea la tos escasamente productiva.
- Utilización de la musculatura accesoria para respirar.
- Opresión de la caja torácica.
- Ansiedad creciente a medida que la disnea aumenta.
- El pulso paradójico (disminución en la fuerza de pulso y de la presión arterial sistólica durante la inspiración).
- Aleteo nasal.
DIAGNÓSTICO:
El diagnóstico del asma se basa en datos clínicos y de laboratorio. Hipersecreción bronquial con limitación al flujo aéreo (broncoespasmo) que habitualmente mejoran espontáneamente o con ttº broncodilatador (β-adrenérgicos). Por esta razón, se dice que la hiperreactividad del asma bronquial es reversible.
Para realizar el diagnóstico tener en cuenta (tríada clásica, siendo el dato + característico las sibilancias, generalmente espiatorias):
■ Rx tórax: es normal salvo durante una crisis asmática (hiperinsuflación).
■ Gasometría arterial: en los casos de crisis asmática grave, se producirá acidosis respiratoria (retención de CO 2 ) mal pronóstico.
■ Función pulmonar: útil para confirmar el diagnóstico mediante espirometría , poniendo de manifiesto un patrón obstructivo que mejora (reversibilidad) tras la prueba de broncodilatación. IT ↓ < 70%.
■ Analítica: la eosinofilia es típica del asma y ↑ IgE sérico.
■ Pruebas subcutáneas de hipersensibilidad.
■ Antecedentes familiares, ocupación laboral…
TTº: El ttº está centrado en la administración programada de corticoides inhalados. Los broncodilatadores de acción rápida, a demanda para el control sintomático.
- β-adrenérgicos broncodilatadores: salbutamol, terbutalina.
- Parasimpaticolíticos (reducción del efecto broncoconstrictor vagal): bromuro de ipratropio.
- Metilxantinas (relaja músculo liso): teofilina.
- Corticoides: efecto antiinflamatorio.
- Profilaxis: cromoglicato de disodio y detotifeno, que impiden la liberación de los mediadores químicos (histamina y prostaglandinas).
La educación sanitaria de debe centrar en:
▲ El uso correcto de la medicación y la distinción entre los fármacos que se usan de forma preventiva (antiinflamatorios) y los que se usan para aliviar los síntomas una vez iniciado el ataque (broncodilatadores).
▲ El uso correcto de los inhaladores
▲ Evitar los factores desencadenantes como las infecciones víricas, las emociones, los irritantes inhalados inespecíficos (humo de tabaco, pinturas, spray, perfumes) y los alérgenos conocidos (ácaros del polvo, pólenes, hongos, animales domésticos).
▲ Evitar el contacto con pacientes con patología respiratoria.
▲ Llevar un buen registro de su evolución. Hay que hacer un diario de síntomas y ttº, para prevenir y tratar las exacerbaciones y modificar convenientemente el ttº de base para un control óptimo de los síntomas.
El adiestramiento del paciente en el autocontrol. La monitorización del flujo espiratorio máximo (FEM Peak-Flow es el máximo flujo alcanzado con una espiración) es una prueba de gran valor para el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con asma. Clasificar el asma:
■ ASMA LEVE INTERMITENTE: con síntomas menos de 2 veces por semana, nocturnos menos de 2 veces por mes y función pulmonar normal: consejo antitabaco, medidas de higiene ambiental, no precisa medicación diaria, β-2 de acción corta según síntomas.
■ ASMA LEVE PERSISTENTE: puede afectar a la actividad habitual con síntomas + de 2 veces por semana, nocturnos + de 2 veces por mes, con función pulmonar normal y variabilidad FEM 20 – 30%: esteroide inhalado; si persisten síntomas, β-2 de larga duración, y mantener solamente si mejora el control.
■ ASMA MODERADA PERSISTENTE: afecta a la actividad diaria con síntomas nocturnos + de una vez por semana y función pulmonar con FEV 1 o FEM mayor de 60% y menor de 80% con variabilidad del FEM mayor de 30%: esteroide inhalado + β-adrenérgico de larga duración; en caso de crisis β-2 de corta duración a demanda (2 a 4 inhalaciones/ 10 – 20 min, hasta 3 veces en 1 h) (EXA).
■ ASMA GRAVE PERSISTENTE: FEV 1 o FEM menor de 60% y variabilidad de FEM mayor de 30%: esteroide inhalado + β-adrenérgico de larga duración + esteroide oral a la mínima dosis posible para controlar síntomas; teofilina en algunos casos e ipatropio inhalado en ancianos.
BRONQUIECTASIAS: Dilataciones anormales de los bronquios, de carácter irreversible, producidas por destrucción de los componentes musculares y elásticos de las paredes bronquiales.
Las causas comunes de bronquiectasias en los países desarrollados son la aspergilosis broncopulmonar alérgica, las deficiencias de inmunoglobulinas que predisponen a infecciones crónicas respiratorias, las alteraciones de los mecanismos locales de aclaramiento de las vías aéreas y, sobre todo, la fibrosis quística.
Ap. Respiratorio. 2014
Importante una correcta hidratación para fluidificar las secreciones. A menos que haya contraindicación, como insuficiencia cardíaca congestiva o enfermedad renal, el paciente debe beber al menos 3 litros de líquido al día. Aconsejar que consuma líquidos con poca sal para evitar retención, sistémica de fluidos.
La hidratación directa del aparato respiratorio, uso de la ducha de vapor.
ATELECTASIAS : No es una enfermedad, es una consecuencia y no es obstructiva, es restrictiva.
Se produce cuando existe una oclusión total de la luz bronquial con imposibilidad del paso de aire. Debido a ello, hay una ausencia de aire en los alvéolos (↓ volumen del parénquima pulmonar debido a ausencia de aire en los alveolos) por lo que existe una disminución del volumen pulmonar.
ETIOLOGÍA:
▲ Intraluminales:
- Aspiración de cuerpos extraños.
- (^) Tapones de moco: se produce una retención de secreciones, que en un momento determinado puede formar un tapón y provocar una atelectasia. En las crisis asmáticas también se pueden formar tapones de moco.
- Coágulos de sangre.
▲ Alteraciones de la pared:
- Neoplasias o enfermedades inflamatorias de la mucosa bronquial que acaban por obstruir totalmente la luz bronquial.
- Comprensiones extrínsecas (neumotórax, hemotórax o procesos retráctiles) que provocan un desplazamiento de la pared bronquial.
- (^) Por depresión respiratoria.
CLÍNICA:
- Tos escasa
- Disnea: puede ser intensa si se ocluye un bronquio principal, o inexistente si afecta a un bronquio periférico. Respiración rápida y superficial.
- Disminución de las vibraciones vocales y del murmullo vesicular.
- En la radiografía de tórax, cuando la atelectasia afecta a un bronquio principal, se observa una pérdida de volumen pulmonar y desviación del mediastino hacia el lado afectado.
Paciente ansioso e intranquilo
- Cianosis si es extensa
- (^) ↓ sonidos auscultación
TTº : Objetivo solucionar la causa:
■ Derrames pleurales o neumotórax drenar el espacio pleural.
■ Neoplasia IQ
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■ Tapones de moco fisioterapia respiratoria y antibióticos y nebulizadores.
■ Broncoscopia extraer un cuerpo extraño o un tapón de moco.
Si no se elimina la causa, el O 2 no es efectivo.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA (EXA):
- Practicar ejercicios respiratorios: espirometría incentivada, suspiros, respiración profunda de abdomen.
- Deambulación precoz: favorece la expansión torácica.
- Aumentar la ingesta de líquidos, si no hay contraindicación.
- Estimular la tos y la expectoración: en el caso de pacientes posquirúrgicos, se debe enseñar a proteger la herida.
- Fisioterapia respiratoria: percusión, vibración.
- Aspirar secreciones.
ENFISEMA PULMONAR: Aumento de los espacios aéreos pulmonares situados + allá del
bronquiolo terminal y que se acompaña de destrucción de las paredes alveolares que provoca una disminución de la elasticidad pulmonar, con la consiguiente pérdida de la fuerza retráctil. Esto origina una obstrucción al paso de aire, por lo que los pulmones quedan hiperinsuflados por atrapamiento de aire. ↓ del área de contacto.
La destrucción de las paredes alveolares se acompaña de la pérdida del lecho capilar pulmonar, por lo que existirá una dificultad para el intercambio de gases, sobre todo durante el esfuerzo (EXA). A estos pacientes se les denomina sopladores rosados.
CLÍNICA:
- Disnea de esfuerzo
- La tos es escasa
- Dificultad para espirar y dificultad respiratoria en general, por lo que usan la musculatura accesoria
- En la exploración física destaca el tórax abombado
- (^) A la percusión, el sonido es timpánico (retenemos aire)
- En la auscultación, el murmullo vesicular está disminuido y la espiración prolongada
- En el examen radiológico se observa el tórax en tonel, la horizontalidad de las costillas que ensancha los espacios intercostales e hiperclaridad de los campos pulmonares por atrapamiento aéreo. Estos pacientes suelen ser delgados.
BRONQUITIS CRÓNICA: (“azules abortargados”)
Muy raro que sean delgados. Caracterizada por una secreción excesiva de moco en el árbol bronquial, tos productiva crónica (síntoma + precoz) durante un mínimo de 3 meses al año a 2 años consecutivos después de haber descartado otros procesos patológicos. Es + frecuente en hombres y fumadores, en invierno, con ↓ de tª y ambiente tanto seco como húmedo.
Fisiopatología:
DIAGNÓSTICO GENERAL DE LAS EPOC:
Apoyar siempre el lado sano.
Está basado en la clínica y en las técnicas de imagen, pro es necesaria la demostración de obstrucción al flujo aéreo no reversible con la espirometría. Frecuente, de progresión lenta.
Factor desencadenante: tabaco (principal), tb: déficit α-antitripsina, infecciones respiratorias de repetición.
PREVENCIÓN:
- Abandonar el hábito tabáquico: esto y la oxigenoterapia domiciliaria son las únicas medidas que mejoran la supervivencia.
- Luchar contra la polución atmosférica.
- Tratar las bronquitis agudas y corregir los defectos de las vías respiratorias altas (sobre todo sinusitis).
- Evitar la obesidad, practicar ejercicio físico.
- Vivir en un ambiente con un suficiente grado de humedad en el aire.
- Administración de vacuna antigripal.
TTº: No hay terapia curativa para la EPOC. El ttº está encaminado a controlar los síntomas y a evitar los ambientes perjudiciales. Las medidas terapéuticas irán encaminadas a disminuir la sintomatología, prevenir las agudizaciones y aumentar la tolerancia al esfuerzo.
■ Reducción del trabajo respiratorio y aumento de la ventilación alveolar:
- Broncodilatadores. Corticoides en agudizaciones.
- Mucolíticos y expectorantes.
■ Aumento de la tolerancia al esfuerzo: Actividad física suave.
■ Ttº de las agudizaciones: Puesto que la causa + común de descompensación son las infecciones respiratorias, habitualmente se inicia tratamiento antibiótico si: aumento del volumen del esputo o que éste se vuelva purulento, incremento de la disnea o de la tos, fiebre o aparición de ruidos torácicos intensos.
■ Oxigenoterapia: se iniciará el aporte con una concentración de O 2 baja , ya que su estímulo para la respiración es la hipoxia y no la hipercapnia, como en sujetos sanos. Por tanto, incrementar mucho la concentración de oxígeno les deprimiría aún + la respiración.
BRONQUITIS CRÓNICA ENFISEMA Hábito exterior “Azul abotargado” pícnico “Soplador rosado” asténico Disnea Leve Grave Esputo Abundante, purulento Escaso, mucoso Infecciones bronquiales + frecuente Menos frecuente
Cor pulmonale Frecuente Raro, salvo fase terminal Auscultación Roncus y sibilancias que cambian con la tos
Disminución del murmullo vesicular
Rx tórax No hay patrón característico:
- ↑ de trama broncovascular
- Cardiomegalia
Signos de hiperinsuflación:
- Aplanamiento diafragmático
- Silueta cardíaca alargada
- Horizontalización de costillas
TERAPIA FARMACOLÓGICA:
- Broncodilatadores (Salbutamol ventolin©)
- (^) Anticolinergico (Bromuro de Ipratropio Atroven ©)
- Corticoides (Budesonido Pulmicar ©)
(EXA) Se elimina el aire y luego puff y aspiración. Enjuagar la boca luego.
CUIDADOS GENERALES DE ENFERMERÍA EN LAS EPOC : Los objetivos básicos de los cuidados de enfermería se centran en mejorar el intercambio gaseoso, así como en aclarar las vías respiratorias y mantenerlas libres de secreciones. Todo esto dará lugar a una óptima respiración, favoreciendo al paciente una independencia en sus AVD.
Teniendo en cuenta que la prevención es el mejor de los tratamientos para la EPOC, los cuidados de enfermería se dirigirán a conseguir (EXA):
- Evitar irritantes respiratorios: tabaco, humos y polvo.
- Evitar ambientes muy fríos para prevenir broncoespasmo.
- (^) Enseñar a toser de forma eficaz.
- Fisioterapia respiratoria y drenajes posturales.
- Insistir en la ingesta de líquidos.
- Inhalación de vapor de agua.
- Enseñar a utilizar los aparatos para la administración de los brocodilatadores inhalados y controlar la aparición de efectos secundarios (arritmias, insomnio, cefalea y mareos).
- Mejorar la tolerancia al esfuerzo, practicando ejercicio físico moderado. El encamamiento prolongado favorece la retención de las secreciones, la hipoventilación y la ausencia o disminución del reflejo de la tos; se les debe recomendar la técnica de respiración diafragmática y con los labios fruncidos, que aumenta la ventilación de las bases, mejorando la distribución de los gases por el territorio pulmonar.
- (^) Ejercicios de espirometría incentivada y espirometría forzada.
- Administración de la oxigenoterapia: el aporte de oxígeno debe ser continuo y de bajo flujo, sin sobrepasar los 2 l/min. Hacer un control gasométrico periódico.
- Mantener el estado nutricional del paciente. Es característico que estos pacientes no tengan apetito y que después de las comidas presenten disnea por distensión abdominal. La dieta debe ser equilibrada, evitando las bebidas gaseosas, y realizar varias comidas al día en lugar de en 3 tomas.
- Es importante evitar la obesidad y controlar el peso. También tratar el estreñimiento, ya que produce distensión abdominal, con lo que se empeora la función respiratoria.
Ap. Respiratorio. 2014
