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EL HÍGADO
El hígado es la víscera de mayor tamaño del cuerpo humano, excreta la bilis y desempeña un papel metabólico fundamental. Ocupa el receso subfrénico derecho, el cual está limitado:
- Superior y lateralmente: Por el diafragma. - Inferiomente: Por el mesocolon y colon transverso. - Medialmente: Por la región celíaca. No obstante, desborda este receso, ocupando la parte superior de la región celíaca y alcanza el receso subfrénico izquierdo; es decir, ocupa el hipocondrio derecho y se prolonga hacia el epigastrio e hipocondrio izquierdo. Presenta una consistencia firme, aunque se deja deprimir por los órganos vecinos. Su superficie es lisa. CARAS HEPATICAS Presenta dos caras y un borde agudo inferior entre ambas. Cara diafragmática Es convexa y se orienta a la vez en sentido superior, anterior, posterior y a la derecha. Se adapta a la concavidad que le ofrece el diafragma. Esta cara tiene 4 porciones. Límites de la cara diafragmática: - Anterior: Es el borde inferior del hígado. - Posterior: Está marcado por la línea donde se refleja la hoja superior del ligamento coronario. Esta cara diafragmática está dividida en dos porciones o lóbulos, derecho e izquierdo, por un repliegue peritoneal llamado ligamento falciforme , que se extiende desde la cara diafragmática hepática hasta el diafragma y la pared anterior del abdomen. - Lóbulo derecho: Es muy convexo. - Lóbulo izquierdo: Es más plano y más pequeño que el derecho. Presenta en su parte superior y en el centro, una ligera concavidad denominada impresión cardíaca labrada por el corazón. La cara diafragmática se amolda a la concavidad del diafragma, su porción derecha está casi por completo cubierta por la caja torácica y se eleva al igual que el diafragma hasta el 4º espacio intercostal. Anteriormente, la cara diafragmática se relaciona con la pared abdominal anterior a lo largo del arco costal derecho en una extensión muy pequeña (1cm aproximadamente). En cambio, esta relación con la pared abdominal aumenta mucho hacia la línea media. La porción posterior es casi vertical y presenta una concavidad transversal muy pronunciada que se acomoda al saliente originado por la columna vertebral. Su parte más superior se sitúa a la derecha de la vena cava inferior y a partir de este límite su altura disminuye en dirección a los extremos. Los límites de la porción posterior son: - Inferiormente: El borde posteroinferior. - Superiormente: El borde posterosuperior. En la porción posterior se aprecian claramente dos surcos: - Surco de la vena cava: A la derecha. Es un canal profundo y ancho que alberga a la vena cava inferior. Los bordes de este canal tienen tendencia a unirse en la cara posterior de la vena cava inferior y, de hecho, cuando se unen transforman el canal en un conducto. Las paredes de este surco están agujereadas por orificios que son atravesados por las venas hepáticas. - Fisura del ligamento venoso: Se sitúa a la izquierda del surco de la vena cava. Se continúa con la fisura del ligamento redondo a partir del margen izquierdo del porta hepático.
Ambos surcos dividen la porción posterior del diafragma en tres segmentos:
- Segmento derecho: Está situado a la derecha del surco de la vena cava inferior y presenta en su parte inferior la impresión suprarrenal, muy cerca de la vena cava inferior. El ligamento hepatorrenal y el ligamento hepatosuprarrenal se dirigen desde el hígado hasta la cara anterior del riñón y de la glándula suprarrenal derecha en esta región. Este segmento derecho está estrechamente unido al diafragma por medio de tejido fibroso denso que es el ligamento coronario. - Segmento medio: Es el lóbulo caudado que está comprendido entre los dos surcos de la región posterior. Se relaciona con el pilar derecho del diafragma y con la aorta. - Segmento izquierdo: Se sitúa a la izquierda de la fisura del ligamento venoso y presenta un canal labrado por el esófago. Cara visceral Es irregularmente plana y está orientada hacia inferior, hacia posterior y algo hacia la izquierda. Presenta una fisura del ligamento redondo que, aunque es estrecha, penetra profundamente en la cara visceral. El extremo anterior de esta fisura produce en el borde inferior del hígado una escotadura, llamada escotadura del ligamento redondo , en la cual también converge el extremo anterior del ligamento falciforme. La fisura del ligamento redondo cruza el extremo izquierdo del porta hepático. El porta hepático es el área atravesada por estructuras que van o vienen del hígado; este porta hepático divide en dos segmentos a la fisura. El segmento anterior contiene un cordón fibroso llamado ligamento redondo, que es un vestigio o atrofia de la vena umbilical. El segmento posterior, es la fisura del ligamento venoso. El extremo más anterior de la fisura del ligamento venoso pertenece a la cara visceral, el resto a la cara diafragmática (región posterior). La fosa de la vesícula biliar es un canal poco profundo que alberga a la vesícula biliar. La fosa se inicia en el borde inferior del hígado donde produce una escotadura que comprende toda la anchura del fondo de la vesícula biliar y termina posteriormente en el extremo derecho del porta hepático. El porta hepático se extiende entre la fosa de la vesícula biliar y la fisura del ligamento redondo, anterior y cerca del borde posterior del hígado. El lóbulo izquierdo está situado lateral a la fisura del ligamento redondo. Su superficie es cóncava ya que está modelada por la cara anterior convexa del estómago que labra en el hígado su impresión gástrica. El lóbulo derecho presenta en su parte anterior la impresión cólica, labrada por la flexura hepática del colon o flexura cólica derecha. Posteriormente a esta impresión se encuentra la impresión renal, que es labrada por la porción supramesocólica de la cara anterior del riñón derecho. El hígado está unido al polo superior del riñón derecho por la hoja inferior del ligamento coronario, que forma a este nivel el ligamento hepatorrenal. Posterior a la impresión cólica y medialmente a la renal se observa la impresión duodenal que se corresponde con la impronta de la parte supramesocólica de la segunda porción del duodeno. El lóbulo cuadrado está limitado a la izquierda por la fisura del ligamento redondo, a la derecha por la fosa de la vesícula biliar, anteriormente por el borde inferior hepático y posteriormente por el porta hepático. Este lóbulo cubre la porción pilórica del estómago, el píloro, la parte duodenal cercana al píloro y el segmento prepancreático del colon transverso. El lóbulo caudado está situado posteriormente al porta hepático entre la fisura del ligamento venoso, a su izquierda, y el surco de la vena cava inferior a su derecha y alcanza posteriormente la porción posterior de la cara diafragmática. Borde inferior: Es muy agudo. Se extiende posteriormente hasta los extremos de la cara diafragmática donde tiene continuidad con el borde posterior. Presenta dos escotaduras situadas en los extremos anteriores de la fisura del ligamento redondo y de la fosa de la vesícula biliar. Borde posterior: Se puede dividir en dos: posteroinferior y posterosuperior. El borde posterosuperior es romo en toda su extensión y sigue de derecha a izquierda la línea de reflexión de la hoja superior del ligamento coronario.
CONSTITUCIÓN DEL HÍGADO:
El hígado está compuesto por lobulillos hepáticos , separados entre sí por fisuras interlobulillares ; estas fisuras contienen tejido conjuntivo y vasos interlobulillares. Aparte del peritoneo, el hígado tiene una cápsula fibrosa perivascular, que es una membrana propia que lo envuelve y que es independiente del revestimiento peritoneal. A la altura del porta hepático, esta membrana propia rodea a vasos sanguíneos y a conductos biliares hepáticos, y penetra con ellos en el tejido hepático formando un sistema de vainas ramificadas, cada una de las cuales contiene ramas de la vena porta, ramas de la arteria hepática propia, y ramas de los conductos biliares. Esta parte refleja e intrahepática de la membrana de envoltura se denomina cápsula fibrosa perivascular, y envuelve los vasos y los conductos biliares hasta los espacios porta. SEGMENTACIÓN HEPÁTICA: El hígado tiene una segmentación que se basa en la distribución del pedículo hepático en el interior del órgano, siendo la distribución de las ramas de la vena porta hepática el elemento rector de la segmentación. Así el hígado consta de 8 segmentos numerados en la cara visceral del hígado y alrededor del porta hepático, en sentido inverso al de las agujas del reloj. VASCULARIZACIÓN DEL HIGADO: El hígado recibe la arteria hepática propia y la vena porta hepática. La sangre de ambos vasos es conducida después a la vena cava inferior a través de las venas hepáticas. La vena porta hepática se divide a la altura del porta hepático en dos ramas, derecha e izquierda; estas ramas se dividen dentro del hígado de forma irregular. Cada una de estas ramas discurren junto con una rama de la hepática propia y otra del conducto biliar en una vaina de la cápsula descrita hasta los espacios porta. Al alcanzar estos espacios cada rama de la vena porta hepática se divide en ramas interlobulillares, que se anastomosan alrededor de los lobulillos, formando redes perilobulillares, y de estas redes penetran venas en los lobulillos. La arteria hepática propia también se divide en dos ramas derecha e izquierda, antes de llegar al porta hepático del hígado; y se ramifican en el hígado de la misma forma que la vena porta. Esta arteria proporciona nutrición a los lobulillos hepáticos, a la membrana de envoltura, a la cápsula fibrosa perivascular y a las paredes de los vasos y de los conductos biliares. Esta disposición descrita es de las más frecuentes, pero no la única. El hígado puede recibir además de la arteria hepática propia, uno o más vasos: una arteria hepática izquierda, y una arteria hepática derecha. La izquierda, que se dirige al lóbulo izquierdo, nace de la arteria gástrica izquierda, y la derecha es rama de la arteria mesentérica superior, y se dirige al lóbulo derecho. Hay que recordar siempre la posible existencia de estas arterias hepáticas accesorias por sus implicaciones quirúrgicas. La sangre conducida al lobulillo por ramas de la arteria hepática propia y de la vena porta, sale del lobulillo por la vena central intralobulillar. Estas venas centrales drenan externamente a los lobulillos en las venas sublobulillares, que se unen para formar vasos cada vez más voluminosos que confluyen en las venas hepáticas, las cuales drenan en la vena cava inferior. Estas venas hepáticas se dividen en mayores y menores, y todas desembocan en la vena cava inferior, a nivel del surco que labra esta vena en el hígado. Las venas hepáticas mayores son tres: derecha, izquierda e intermedia, y drenan en la parte superior de la vena cava inferior. Las menores son unas veinte, y drenan inferiormente a las mayores, en la vena cava inferior.
DRENAJE LINFÁTICO : En el hígado se distinguen vasos linfáticos superficiales y profundos. Superficiales: Proceden de espacios interlobulillares, profundos al peritoneo y adyacentes a él. Hay varios grupos de vasos linfáticos superficiales: los anteriores de la cara diafragmática rodean el borde inferior hepático y drenan en los nódulos hepáticos; los posteriores de la cara diafragmática drenan en los nódulos linfáticos aórticos laterales, pero no todos, porque algunos penetran en el tórax con la vena cava inferior y drenan en los nódulos que acompañan a este vaso; los superiores de la cara diafragmática se dirigen al ligamento falciforme, penetran en él, atraviesan el diafragma y drenan en nódulos prepericárdicos; los superficiales de la cara visceral drenan en los nódulos hepáticos. Profundos: Los profundos discurren por el interior de las vainas de la cápsula fibrosa perivascular, y drenan también en los nódulos linfáticos hepáticos, pero no todos, porque algunos de estos vasos drenan acompañando a la vena cava inferior en nódulos torácicos que hay alrededor de este vaso. INERVACIÓN: Procede del plexo celíaco, nervio vago izquierdo y nervio frénico derecho a través del plexo frénico. Le llegan fibras posganglionares simpáticas y preganglionares parasimpáticas.
VÍAS BILIARES
VÍAS BILIARES INTRAHEPÁTICAS:
Los canalículos biliares comprendidos entre las células de los lobulillos son el origen de esas vías y drenan en los conductillos biliares intralobulillares que convergen hacia los conductillos biliares periportales de las fisuras perilobulillares. Estos conductillos se anastomosan y se unen en los espacios porta formando los conductos biliares, que se reúnen en el fondo del porta hepático en dos conductos hepáticos, uno derecho y otro izquierdo. Estos dos conductos se unen para formar el conducto hepático común. VÍAS BILIARES EXTRAHEPÁTICAS: Los conductos hepáticos derecho e izquierdo discurren anteriores a las ramas derecha e izquierda de la vena porta respectivamente. La unión de ambos conductos para formar el conducto hepático común se produce anteriormente a la bifurcación de la vena porta hepática o en el lado derecho de dicha bifurcación. La vesícula biliar desemboca en el conducto cístico, el cual se une al conducto hepático común. A partir de este punto, la confluencia del conducto hepático común y del conducto cístico forma el colédoco. El conducto hepático común desciende inferior, a la izquierda y un poco posterior a lo largo del borde libre del omento menor; su longitud es de 3 a 4 cm. Colédoco: El conducto colédoco se extiende hasta la papila duodenal mayor. En su origen discurre por el borde libre del omento menor, luego desciende posterior a la porción superior del duodeno, al principio, y después a la cabeza del páncreas. Por ello en el trayecto del duodeno distinguimos cuatro segmentos: supraduodenal, retroduodenal, retropancreático e intraparietal. En un principio el colédoco continúa la dirección del conducto hepático común; al alcanzar la cabeza del páncreas se incurva inferiormente, a la derecha y anteriormente describiendo una curva. Cuando llega a la primera porción del duodeno o porción superior del duodeno, este conducto es anterior a la vena porta hepática. Más inferiormente, posterior al páncreas (donde discurre por un canal o conducto formado por el
El pedículo hepático es el conjunto de órganos (vena porta hepática, la arteria hepática propia, las ramas terminales de estos vasos en el porta hepático, el conducto hepático común, los conductos hepáticos derecho e izquierdo, vasos linfáticos, nódulos linfáticos y nervios) que se dirigen al hígado o que proceden de él, y que pasan por el porta hepático. Según la descripción clásica, en el porta hepático, los conductos hepáticos ocupan el plano más anterior del pedículo, anteriores a las ramas terminales de la vena porta hepática. Esta disposición es exacta en tan sólo una mínima proporción; por lo general, los conductos hepáticos derecho e izquierdo se entremezclan con las ramas terminales de la arteria y ocupan con ellas el plano anterior; el plano posterior está formado por ramas terminales de la vena porta hepática. El conducto hepático derecho cruza la rama izquierda de la arteria hepática pasando anteriormente a ella, y discurre superiormente a la rama derecha. El conducto hepático común es completamente intraomental, está contenido en el espesor del borde libre del omento menor. El conducto hepático común y el colédoco descienden por el lado derecho de la cara anterior de la vena porta hepática. La arteria hepática propia asciende a la izquierda del conducto hepático común y del colédoco, por la cara anterior de la vena porta hepática en su lado izquierdo. Esta arteria se divide en dos ramas superiormente y a la izquierda de la confluencia de los conductos císticos y hepático común, un poco inferior al porta hepático. La rama derecha cruza la cara posterior del conducto hepático común, un poco inferior a los dos conductos que origina éste. Su rama izquierda asciende a la izquierda del conducto hepático común. La arteria cística nace de la hepática propia o de su rama derecha, con frecuencia a la derecha del conducto hepático común y del colédoco. Pasando anterior o posterior al conducto hepático común. La arteria gástrica derecha, que es una rama de la arteria hepática común, desciende a la izquierda del conducto hepático común y del colédoco; la vena gástrica derecha asciende a lo largo de su arteria y desemboca en la vena porta hepática. En relación con el conducto hepático común y el colédoco discurren los ramos nerviosos del plexo hepático, los vasos linfáticos que proceden del hígado y los nódulos linfáticos intraomentales de los nódulos linfáticos. IRRIGACIÓN: La arteria cística proporciona las arterias para la vesícula biliar y el conducto cístico. El conducto hepático común y el colédoco reciben ramas de la arteria hepática propia en su parte superior y de la pancreaticoduodenal superior posterior inferiormente. DRENAJE VENOSO: Recorrido paralelo al arterial. DRENAJE LINFÁTICO: Por una parte a los nódulos escalonados a lo largo de las vías biliares extrahepáticas, en particular el nódulo cístico (en el ángulo abierto anteriormente entre el cuerpo y el cuello de la vesícula biliar) y al del orificio omental; por otra parte a los nódulos pacreaticoduodenales inferiores. INERVACIÓN: Procede del vago izquierdo y del plexo celíaco por medio del plexo hepático.
