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Apendicitis aguda
Embriología
En la sexta semana del desarrollo embrionario humano, el apéndice y el ciego aparecen como evaginaciones del extremo caudal del intestino medio. La evaginación apendicular, inicialmente observada en la octava semana, se comienza a elongar alrededor del quinto mes para adquirir un aspecto vermiforme. El apéndice cecal es visible desde la octava semana del desarrollo embriológico y los primeros acúmulos de tejido linfático se desarrollan durante las semanas catorce y quince. El apéndice mantiene su posición en la punta del ciego durante todo su desarrollo. El crecimiento desigual subsiguiente de la pared externa del ciego hace que el apéndice alcance su posición del adulto en la pared medial posterior, inmediatamente debajo de la válvula ileocecal. La base del apéndice se localiza siguiendo las tenias del colon orientadas en sentido longitudinal hasta su confluencia en el ciego. El apéndice se puede ubicar en cualquier parte del cuadrante inferior del abdomen, la pelvis o el retroperitoneo. Existen situaciones donde el apéndice se encuentra fuera de su posición normal: ➢ Ciego móvil ➢ Ciego corto ➢ Mal rotación del intestino medio ➢ Situs inversus ➢ Agenesia apendicular ➢ Embarazo (Única causa fisiológica) En pacientes con malrotación del intestino medio y situs inversus, el ciego (y por consiguiente el apéndice) no residirán en su ubicación habitual en la fosa iliaca derecha. Con la malrotación del intestino medio, el intestino medio (intestino delgado y porción proximal del colon) rota parcialmente o no logra girar alrededor del eje de la arteria mesentérica superior durante el desarrollo fetal. En esta situación, el apéndice se mantiene en el hipocondrio izquierdo del abdomen. El situs inversus es una malformación congénita autosómica recesiva poco común que se caracteriza por la transposición de órganos abdominales y torácicos. En este trastorno, el apéndice se encuentra ubicado en la fosa iliaca izquierda del abdomen.
Anatomía
El apéndice cecal, también llamado apéndice vermicular; es una prolongación del ciego que se origina en su cara posteromedial en la unión de las 3 tenias del colon, aproximadamente 2 a 3 centímetros por debajo de la válvula íleo-cecal. Tiene forma de un tubo cilíndrico flexuoso varía de longitud desde menos de 1 cm hasta más de 30 cm, con un promedio de 7 a 8 cm de largo y de 4 a 8 mm de diámetro. Se han descrito en la literatura la duplicación y divertículos apendiculares.
La relación de la base del apéndice con el ciego permanece constante, en tanto que la punta puede encontrarse en posición paracecal, retrocecal, pélvica, subcecal, preileal, postileal, pericólica derecha y pélvica. El apéndice cecal tiene una válvula apendicular, también llamada válvula de Gerlach, además carece de un mesenterio verdadero, pero existe un pliegue peritoneal que lleva el nombre de meso apéndice que contiene la arteria apendicular en su borde libre. La base del apéndice recibe también aporte sanguíneo de las arterias cólicas anterior y posterior. La arteria apendicular nace de la arteria cecal posterior o de la arteria ileocólica. Las venas son satélites de las arterias y dependientes de la vena mesentérica mayor. Los linfáticos del apéndice terminan en la cadena ganglionar ileocólica. La inervación simpática del apéndice cecal proviene de los ganglios celiacos y mesentéricos superiores a través del plexo solar, la inervación parasimpática proviene del nervio vago y la inervación sensitiva proviene del octavo nervio torácico espinal y en ocasiones del décimo y décimo primero.
Histología
El apéndice cecal consta de 4 túnicas al igual que el resto del colon: serosa, muscular, submucosa y mucosa. Además está constituido de epitelio intestinal cilíndrico simple con chapa estriada delgada y pocas células caliciformes que reviste su mucosa y carece de vellosidades. Además contiene una gran cantidad de formaciones linfoideas confluentes permanentes, existentes en el corion entre las fibras disociadas de la muscularis mucosae y en la submucosa; la cantidad de este tejido aumenta durante la pubertad, permanece constante en la siguiente década y luego comienza a disminuir con la edad. Las glándulas de Lieberkühn están poco desarrolladas ya que una única placa de Peyer circunscribe su luz, muchas son atróficas y otras están rechazadas por el folículo linfático. La túnica submucosa del apéndice consta de una infiltración linfocitaria difusa y numerosos vasos. La túnica muscular consta de dos planos de fibras: circulares internas y longitudinales externas, entre sus haces musculares se observan numerosos ganglios parasimpáticos del plexo de Auerbach. La túnica serosa consta de numerosos vasos y células adiposas, esta túnica aumenta de espesor para formar el meso, en donde se encuentran los vasos nutricios y nervios.
intensidad del dolor visceral difuso. Al poco tiempo, 12 horas desde el inicio del dolor aproximadamente, el proceso inflamatorio incluirá la serosa del apéndice y el peritoneo parietal de la región, provocando la migración del dolor hacia la fosa iliaca derecha, dolor localizado (Fibras A 𝛿).
Anatomía patológica
Basándose en los hallazgos histológicos y en la apariencia macroscópica se pueden diferenciar varias fases en la apendicitis. La clasificación de la apendicitis dependiente de su evolución es la siguiente: ➢ Apendicitis congestiva (Tipo I): Se produce por la obstrucción de la luz apendicular que conlleva a la acumulación de secreción mucoide y aumento de la presión intraluminal por carencia de elasticidad de la serosa apendicular. Se forma un medio ideal para el inicio del crecimiento bacteriano. Aparece obstrucción del drenaje linfático con edema apendicular y ulceraciones de la mucosa. A nivel histopatológico, se produce una reacción inflamatoria que conduce a la serosa a tener de aspecto brillante normal a una membrana opaca, granular y rojiza. ➢ Apendicitis supurativa (Tipo II): Continúa la secreción mucopurulenta, crecimiento bacteriano y edema apendicular produciendo aumento de la presión intraluminal y tisular, obstrucción del flujo venoso y arterial, e invasión bacteriana hacia la pared apendicular hasta la serosa con formación del líquido inflamatorio que irrita el peritoneo parietal. A nivel histopatológico, la progresión continúa hasta producir un exudado neutrofílico prominente que se caracteriza por infiltrarse en la musculatura propia, lo cual se considera un criterio histológico (aunque también puede encontrarse en la capa mucosa); a continuación, se produce una reacción fibrinopurulenta sobre la serosa formando absceso de pared según avance la evolución natural de la apendicitis aguda. Las bacterias que predominan aquí son los gram- ➢ Apendicitis necrótica (Tipo III): Se produce una trombosis venosa y arterial que forma áreas de pequeños infartos en la pared apendicular y desarrollo de micro perforaciones con escape de bacterias e invasión de la cavidad peritoneal. A nivel histopatológico, se producen grandes áreas de ulceración hemorrágica verdosa en la mucosa y concomitantemente necrosis gangrenosa de color verde oscura en la pared extendiéndose hasta la serosa. Predominan los anaerobios.
➢ Apendicitis perforada (Tipo IV): Presencia de infarto gangrenoso de la pared apendicular con perforaciones macroscópicas del borde anti mesentérico. Se produce salida de material purulento franco a la cavidad peritoneal.
Bacteriología
La flora bacteriana que se encuentra en el apéndice cecal es similar a la del resto del colon aunque esta flora depende de varios factores como son: la edad, la alimentación, las condiciones higiénicas y culturales y sobretodo el uso de antibióticos. La apendicitis es una infección, poli microbiana entre los que se pueden encontrar microorganismos aerobios y anaerobios, pero los microorganismos más frecuentes hallados en los cultivos son: Escherichia coli, Bacteroides fragilis y Streptococcus faecalis.
Manifestaciones clínicas
El síntoma principal es el dolor abdominal que inicia en epigastrio o periumbilical, y que migra hacia fosa iliaca derecha (FID) aumentando de intensidad, esto ocurre entre un 50-60% de los casos, posteriormente el dolor se focaliza en FID en un lapso de 4 a 6 horas. El dolor abdominal se intensifica en 12 a 24 horas hasta en el 95% de los casos y no mejora con las deposiciones, cambios posturales o reposo. Variabilidades anatómicas que cambian la sintomatología del paciente, ha de tomarse en cuenta en todos los pacientes ya que puede presentar dolor en otros cuadrantes, tales como fosa iliaca izquierda, en el caso de apéndices que sobrepasen la línea media, en apéndices retrocecales, en región supra púbica, en apéndices pélvicas, o bien, dolor testicular en apéndice retroileal por irritación de la arteria espermática y el uréter. Puede existir sintomatología como dolor a la palpación en FID, defensa muscular y signos de irritación peritoneal. Pueden presentarse acompañantes como anorexia en un 90% en pacientes adultos y 50% en pacientes pediátricos y nausea en un 60% de los pacientes, que pueden llegar al vómito, pero antes de la instauración del dolor. Se afirma que el paciente que presentase apetito puede llevar al médico a dudar sobre el diagnóstico. La edad es un factor a tomarse en cuenta por la presentación de sintomatología, por ejemplo, la aparición de diarrea es de mayor frecuencia en niños entre 2 y 5 años, en 1/5 de los pacientes, o
- Signo de Blumberg: Dolor en fosa ilíaca derecha a la descompresión. Se presenta en 80% de los casos.
- Signo de Mussy: Dolor a la descompresión en cualquier parte del abdomen. Es un signo tardío de apendicitis ya que se considera en este momento una apendicitis fase IV."
- Signo de Aaron: Consiste en dolor en epigastrio o región precordial cuando se palpa la fosa iliaca derecha.
- Signo de Rovsing: Dolor en fosa iliaca derecha al comprimir la fosa ilíaca izquierda, es explicado por el desplazamiento de los gases por la mano del explorador del colon descendente hacia el transverso, colon ascendente y ciego, que al dilatarse se moviliza produciendo dolor en el apéndice inflamado.
- Signo de Chase: Dolor en fosa iliaca derecha al hacer compresión en la región del colon transverso, la explicación es la misma que el signo anterior.
- Signo del Psoas: Se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo e hiperextendiendo la cadera se provoca dolor. Es positiva cuando el foco inflamatorio descansa sobre este músculo, es decir ubicación retrocecal.
- Signo del obturador: Se flexiona la cadera y se coloca la rodilla en ángulo recto, realizando una rotación interna de la extremidad inferior, lo que causa dolor en caso de un apéndice de localización pélvica.
- Tríada apendicular de Dieulafoy: Consiste en hiperestesia cutánea, dolor abdominal y contractura muscular en fosa ilíaca derecha.
- Maniobra de Klein: Se coloca al paciente en decúbito supino y con un lápiz se marca el punto doloroso, luego se coloca en el decúbito lateral izquierdo y se puede observa que en el caso de una apendicitis el punto doloroso sigue coincidiendo con la marca de la anterior posición, es decir, que el punto doloroso permanece fijo, mientras que no coincidirá en el caso de que se trate de una linfadenitis ya que en la posición de decúbito lateral izquierdo hay un desplazamiento de la masa intestinal y del mesenterio.
- Maniobra de Alders: La misma maniobra anterior sólo que diferencia el dolor uterino del apendicular.
- Maniobra de Haussmann: Se presiona el punto de Mc Burney, se levanta el miembro inferior extendido hasta que forme con el plano de la cama un ángulo de unos 60%; el dolor aumenta en la apendicitis.
- Signo de Talo percusión: Dolor en fosa iliaca derecha con paciente en decúbito dorsal al elevar ligeramente el miembro pélvico derecho y golpear ligeramente el talón.
Diagnóstico
❖ Hallazgos en el examen físico: Los signos vitales cambian muy poco en casos de apendicitis aguda no complicada, generalmente las variaciones en temperatura son pequeñas alrededor de un grado centígrado y la frecuencia de pulso apenas elevada o normal. Cambios de mayor magnitud nos orientan más a una complicación. Una apéndice con inflamación localizada hacia la pelvis, puedo tener pocos o escasos hallazgos abdominales, por el contrario al realizar un tacto rectal, con el dedo explorador se ejerce presión
en fondo saco de Douglas y lograr provocar irritación del peritoneo lo que me produce dolor suprapúbico y en recto. El tacto rectal dirigido hacia la FID produce dolor, pero hoy en día es un examen que no se practica sino en casos seleccionados. En mujeres es importante el tacto vaginal para excluir diagnósticos diferenciales. ❖ Exámenes auxiliares Por lo general la apendicitis aguda de pocas horas se caracterizan por leucocitosis de 10,000 a 15,000 (Algunas fuentes dicen que de doce a dieciocho mil), glóbulos blancos con neutrofilia de 70% a 80% y desviación izquierda por encima de 5% de abastonados, sin embargo no es raro encontrar apendicitis aguda con leucocitos dentro de límites normales, en estos casos se observa al paciente por 3-4 horas y se repite el examen, y ante la duda mejor es la intervencion quirúrgica. En casos complicados gangrenados o con peritonitis las cifras pueden ser más elevadas. La velocidad de sedimentación se modifica muy poco y cuando está muy acelerada puede ser sinónimo de complicación. El examen de orina nos orienta en el diagnóstico diferencial con afecciones urinarias, aunque en algunos casos podemos encontrar orina patológica, sobre todo cuando el apéndice está cerca de las vías urinarias, y en estos casos debemos considerar infeccion urinaria cuando encontramos en el sedimento cilindros granulosos o leucocitarios. En toda mujer de edad fértil se debe solicitar prueba de embarazo, pueden ser necesarios otros estudios como la ecografía. ❖ Estudios de imagen o Radiografía: Se ha descrito alteraciones en la radiología simple en aprox. 50 % de los casos de apendicitis. Hallazgos
- Presencia de Apendicolito.
- Gas en cuadrante inferior derecho.
- Signo del asa centinela
- Deformidad del gas del ciego y colon ascendente por presencia de una masa inflamatoria a este nivel. o Ecografía: El apéndice normal aparece en la ecografía como una imagen tubular, ciega, laminada, menor de 7mm de diámetro al efectuar una máxima compresión abdominal con el transductor ecográfico. Hallazgos
Diagnóstico diferencial
Determinados cuadros clínicos simulan una apendicitis aguda que deben descartarse para evitar cirugías innecesarias:
- Adenitis mesentérica. Suele estar precedida de una infección de las vías respiratorias altas; el dolor es más difuso y puede haber linfadenopatía generalizada. Un signo característico es el desplazamiento del dolor desde la FID a la línea media cuando el paciente se pone en decúbito lateral izquierdo, por desplazamiento de los ganglios mesentéricos (signo de Klein). La analítica suele mostrar linfocitosis. El tratamiento es la observación, pues cede de forma espontánea. La infección por Yersinia enterocolitica y Y. pseudotuberculosis produce adenitis mesentérica, ileítis, colitis y apendicitis aguda. •Gastroenteritis aguda. Puede haber calambres abdominales. En la gastroenteritis por Salmonella spp., el dolor es intenso, con rebote, escalofríos y fiebre. En la gastroenteritis por fiebre tifoidea puede perforarse el íleon distal, lo que requiere intervención quirúrgica inmediata. •Apendicitis epiploica. Se debe al infarto de algún apéndice epiploico por defecto de riego tras torsión.
- Enfermedad inflamatoria pélvica. El dolor y la hipersensibilidad son de localización pélvica y el tacto vaginal es imprescindible, ya que el dolor a la movilización del cuello es muy intenso. •Rotura de un folículo de De Graaf. Ocurre en la mitad del ciclo menstrual y el dolor se produce por derrame de sangre y líquido folicular a la cavidad abdominal.
- Hematoma de la vaina de los rectos. Se produce de forma espontánea o tras un esfuerzo (toser, estornudar, hacer deporte). Es más frecuente en anticoagulados y mujeres (especialmente embarazadas y puérperas). Puede causar signos de irritación peritoneal y reproducir perfectamente un cuadro de apendicitis (en el lado derecho) o diverticulitis (en el lado izquierdo), sobre todo si se infecta. Ante la sospecha, se debe realizar ecografía de pared abdominal o TC. Presentan buena evolución con tratamiento conservador y reposo, consiguiéndose la reabsorción progresiva del Lactantes (hasta los 2 años) Diverticulitis de Meckel, gastroenterocolitis bacteriana, pielonefritis, reflujo gastroesofágico, invaginación intestinal, torsión testicular, quiste mesentérico, enterocolitis de Hirschsprung, hernia estrangulada y neumonía. Preescolar y escolares (de 3 a 9 años) Neumonías, traumatismos abdominales. gastroenterocolitis bacteriana, estreñimiento, colitis parasitaria, pielonefritis, dverticulitis de Meckel y tumores rotos Adolescentes (10 a 14 años) Gastroenterocolitis, dolor intermenstrual, enfermedad úlceropéptica, quiste torcido de ovario, enfermedad-inflamatoria pélvica, neumonías, embarazo ectópico, hematocolpos, traumatismo abdominal, colecistitis, dolor de origen psicosomático
hematoma. Si se sobreinfecta se recomienda el drenaje percutáneo. En los raros casos en que el hematoma presenta sangrado persistente, es necesaria la cirugía para drenar y realizar hemostasia o incluso embolización. Como puede observarse el abanico de diagnósticos diferenciales se amplía en las mujeres en edad reproductiva, donde la enfermedad inflamatoria pélvica, rotura folicular y torsión anexial, pueden presentarse como cuadros dolorosos de fosa ilíaca derecha. Por esto es relevante interrogar datos de la esfera ginecológica: fecha de última menstruación, si los ciclos son regulares, ingesta de ACO, flujo genital y/o dolor pelviano previo. Los cuadros de origen ginecológico no suelen acompañarse de repercusión digestiva marcada ni de elementos claros de reacción peritoneal localizada, aunque pueden estar presentes. Las infecciones urinarias, sobre todo las pielonefritis, pueden presentarse con dolor en el cuadrante inferior derecho. Normalmente el dolor comienza o se irradia a la fosa lumbar, asocian síndrome urinario bajo y la fiebre puede ser elevada lo cual no es lo más característico en las apendicitis agudas. La adenitis mesentérica, la diverticulitis de Meckel y la diverticulitis cecal pueden ser indistinguibles desde el punto de vista clínico de las apendicitis agudas y el hallazgo termina siendo en general intraoperatorio.
Tratamiento
❖ Medidas preoperatorias: o Preparación de la piel o Pasar sonda nasogástrica (previa anestesia general); dejarla fija y abierta. o Evacuar la vejiga por micción espontánea o por cateterismo, en caso de ser necesario.
o Hidratar y reponer electrolitos: El inicio de la hidratación se realizará con SSN
0,9% o Lactato de Ringer con bolos que corrijan el grado de deshidratación y cuadro clínico que presente el paciente, luego con volumen/hora de mantenimiento
o Dilema sobre el uso analgésicos: Varios estudios mencionan que el uso de
analgésicos previos al diagnóstico de apendicitis está contraindicado por el riesgo de enmascarar la sintomatología y no diagnosticar un cuadro quirúrgico a tiempo afectando de esta manera el pronóstico de los pacientes o Administrar antibióticos profilácticos: Dependiendo de la presentación de la apendicitis aguda y al tipo de cirugía al que se someta al paciente, ya sea cirugía limpia-contaminada, contaminada o sucia, según el grado de evolución de la apendicitis aguda, es necesario implementar esquemas profilácticos peri operatorios con el fin de prevenir infecciones en la etapa postquirúrgica. Debido a la bacteriología presente en el apéndice, se han establecido esquemas profilácticos, entre los cuales están:
- Cefazolina + metronidazol o gentamicina
- Peritonitis. Si la contaminación se extiende, difunde por gravedad hacia el fondo de saco de Douglas o por la gotiera cólica derecha, produciendo una peritonitis difusa. Aumenta la hipersensibilidad y la rigidez abdominal, junto con íleo adinámico y fiebre elevada. Si afecta un cuadrante es localizada si afecta dos o más es generalizada.
- Pileflebitis. Es la tromboflebitis supurativa del sistema venoso portal generalmente por E. coli, en procesos que drenan por vía portal (típicamente en apendicitis perforada o gangrenada y diverticulitis). Puede aparecer preoperatoriamente o posoperatoriamente. Se acompañade fiebre, escalofríos, ictericia leve y, posteriormente, abscesos hepáticos. La TC es el mejor medio para descubrir la trombosis y el gas en la vena porta. Precisa cirugía urgente para controlar el foco séptico.
- Plastrón apendicular. El proceso inflamatorio no tratado produce un plastrón (masa palpable). Se diagnostica mediante TC. Debe instaurarse tratamiento conservador con antibiótico intravenoso y drenaje de colecciones, salvo deterioro del paciente. Si éste continúa con molestias en la zona, tras un periodo de seguimiento, se recomienda la cirugía electiva (apendicectomía “de demora” o “de intervalo”) tras 10 - 12 semanas del episodio agudo
