DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO CONDICIONES DE
SEGURIDAD E HIGIENE EN EL TRABAJO
Código del documento: FOR-SST-SSI-04
Versión: 1.0
Tipo: Formulario
Elaborador:Milton Navarro
Fecha de Aprobación: 19/08/2024
Fecha de Vencimiento: 16/08/2027
Revisores: Martín Mikuc (31/07/2024 12:24) ; Juan Gabriel
Duarte (06/08/2024 08:21) ; Santiago Arbo (19/08/2024 13:04)
Validadores: Elena Kurc (19/08/2024 13:13) ; Martin Moyano
(19/08/2024 13:58)
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Fecha:
El Sr/a , DNI/CI/PASAPORTE Nº ,
perteneciente a la Empresa (Razós Social) , CUIT/RUT ,
designado como Responsable Legal del Contratista o Representante del Contrato designado o con capacidad
suficiente para obligarse, formula la siguiente DECLARACION JURADA a CTM-Salto Grande en relación con
las condiciones de Seguridad e Higiene en el trabajo que deberán implementarse durante la ejecución de los
trabajos encomendados en la Orden de Compra / Contrato Nº , y las
responsabilidades administrativas, civiles o penales que pudieren corresponder resultan de su calidad como
Empresa Contratista.
Por lo tanto, se declara que:
1) Todo el personal dependiente:
a) Ha recibido todos los elementos de protección personal necesarios para la tarea que realizarán, según
la normativa legal vigente y Convenio Colectivo aplicable.
b) Ha sido capacitado/habilitado en el uso correcto de los elementos de protección personal.
c) Utilizará adecuadamente los elementos de protección personal y colectivos que se le han asignado,
necesarios para la tarea que debe realizar.
d) Se le repondrán los elementos de protección al cumplir su vida útil o ante deterioros.
e) Le serán inspeccionados y mantenidos apropiadamente los elementos de protección personal, y su
uso correcto será controlado por el Responsable Técnico en el lugar de trabajo.
Nota: El Sector Seguridad Industrial de Salto Grande se reserva el derecho de solicitar los registros que entienda
necesarios para acreditar lo manifestado en los puntos a) b) d) y e), en cualquier momento durante la duración del
contrato / OC.
f) Poseerá la formación necesaria en materia de seguridad e higiene en el trabajo, de acuerdo a la tarea
que debe realizar.
g) Han recibido capacitación/habilitación en el contenido del Plan de Seguridad presentado para la
ejecución de la obra de este contrato /OC.
h) Ha sido evaluado para comprobar el aprendizaje y comprensión de los temas tratados en la
capacitación/habilitación.
i) Recibe capacitación en materia de seguridad e higiene en el trabajo con la frecuencia establecida por
el Responsable del Servicio de Seguridad Industrial de la Contratista.
Nota: El Sector Seguridad Industrial de Salto Grande se reserva el derecho de solicitar los registros que entienda
necesarios para acreditar lo manifestado en los puntos f) g) y h), en cualquier momento durante la duración del
contrato / OC.
j) Cumplirá con el Plan de Seguridad presentado para el trabajo que la empresa Contratista va a realizar.
