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ÍNDICE
Apunte hecho a partir de las clases de los ginecólogos docentes USS Autor: Gabriel Gutiérrez Ruiz
- RESUMEN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
- Fisiología fetal…………………………………..…..... Obstetricia
- Cuidados preconcepcionales…….………….....
- Semiología obstétrica……………………….….....
- Cuidado prenatal y contracciones…………...
- Ecografía……………………………………………….…
- Pelvis obstétrica…………………………………......
- Cambios fisiológicos del embarazo……..……
- Aborto……………………………………………….…….
- Feto muerto in útero………………………...…….
- Puerperio normal y patológico……….…….....
- ARO y valoración UFP…………………….…….…..
- Alumbramiento e hiperémesis……….………..
- Parto cesárea y fórceps……………………….…..
- Nutrición……………………………..……….………….
- Parto prematuro…………………………………......
- Trabajo de parto y valoración fetal…….…….
- Trombosis y trombofilias………………….………
- SHE y sus complicaciones………………….……..
- Embarazo gemelar y RCIU……………….…….…
- Distocia del trabajo de parto…………….….….
- ITU en el embarazo………………………………….
- DM gestacional y pregestacional………..…...
- Colestasia intrahepatica en el embarazo….
- GES y la mujer………………………….………………
- SFA…………………………………………………..………
- Metrorragia segunda mitad del parto………
- Embarazo prolongado…………..………..….……
- Infecciones perinatales……………………….……
- Infección de VIH materna y perinatal.………
- Isoinmunización.………………………………………
- Anestesia obstétrica………………………..……..
- Rotura prematura de membrana…………….
- Lactancia…………………………………..………..…. - Semiología ginecológica………………………… Ginecología - Ciclo menstrual………………………….………….. - Amenorrea…………………….………………………. - Anovulación……………………….………………….. - Infertilidad…………………………………………..… - Patología benigna de la vulva…….………….. - Hemorragia uterina anormal……….………… - Embarazo ectópico…………………….………….. - Endometriosis……………………………………...… - ETG…………………………..……………….………...… - SOP…………………………..……………….………..… - Climaterio y menopausia……………..………… - Incontinencia urinaria………………….………… - Prolapso genital…………………..………..…….… - Proceso inflamatorio pélvico…………..…….. - Métodos anticonceptivos………..………....… - Patología Mamaria…..………..……………....… - Cáncer cervicouterino………..……………....… - Cáncer endometrio y ovarios………..…..….. - Miomatosis uterina………………………………..
SISTEMA HEMATOPOYETICO
Etapa embrionaria 10 semanas 12 - 24 semanas 20 semanas 28 semanas Saco vitelino Hígado Bazo Médula ósea M.o como órgano principal de la hematopoyesis
- Los primeros eritrocitos son nucleados y planos para tener mayor superficie de transporte
- Hb fetal: ↑ concentración (18g/dl), la curva de disociación esta desplazada hacia la izquierda lo que se interpreta como mayor afinidad al oxígeno. Esto se debe a la presencia de dos cadenas gamma en vez de las dos β del hem adulto (<2,3 difosfoglicerato)
- Feto satura un 40% SISTEMA PULMONAR Fase embrionaria 6 semanas Identifica vía traqueo-bronquial
SURFACTANTE PULMONAR
Mezcla de HdeC, proteínas y fosfolipidos (principalmente la lecitina y el fosfaatidiglicerol, cuya presencia determina la presencia de surfactante).
Función : Evitar el colapso de los alveolos pulmonares, ↓ la tensión superficial en la interfase liquido/aire
Se produce al final del 6to mes y su producción dura aprox 10 semanas, alcanzando su formación recién a las 34-36 semanas
Los glucocorticoides fetales intervienen en la maduración y diferenciación de los neumocitos II, por lo que su administración exógena es una posibilidad terapéutica para prevenir la enfermedad de la membrana hialina en prematuros
RN prematuro: Tiene surfactante insuficiente, lo que eleva la tensión de la membrana y existe un riesgo de colapso, para lo cual se puede llevar a VM, pero actualmente hay surfactante artificial y evitar que el RN muera de un distress respiratorio
Fase Pseudoglandular
6 - 16 semanas Se forma arco bronquial y se distingue cartílago y cel musculares. Fase Canalicular 26 semanas. Todos los nacidos antes de esta fase tienen mal pronostico
Estructura pulmonar semejante a adulto. Hay diferenciación de células epiteliales tipo I y II Fase sacular o alveolar
Etapa terminal Pulmón adquiere aspecto esponjoso, debido al adelgazamiento del epitelio alveolar
SISTEMA CARDIOVASCULAR Mecanismos compensatorios de ↓ tensión de O
- Volumen min aumentado 3 veces del adulto : Esto se debe a ↑ FC (120-160lpm) y a trabajo en paralelo de ambos ventrículos. Este gasto cardiaco ayuda a soportar la ↓ saturación de O
- Alta capacidad transportadora de O
- Mayor concentración de O
Los movimientos cardiacos son visibles entre las 7
Circulación prenatal La sangre oxigenada va en un 80% al feto por la vena umbilical, en el trayecto de la placenta hasta los órganos fetales ↓ oxigenación por diferentes Shunts.
- En el hígado con el sistema porta (ductus venoso)
- VCI (sangre de EEII, pelvis riñones)
- AD (cabeza y EESS) POR FORAMEN
- AI (Venas pulmonares) OVAL
- Conducto arterioso
SISTEMA URINARIO
- Al final del 1er trimestre hay cierta excreción por FG
- Los riñones son funcionalmente INMADUROS durante toda la vida fetal. (No concentran) su función principal es modular la composición y volumen del líquido amniótico
- Orina es hipotónica en comparación al plasma
- 30 semanas 10ml /hr
- A termino 27 ml/hr o 650 ml/día
En el líquido amniótico se encuentra
- Factor de crecimiento epidérmico (EGF)
- Factores de crecimiento símil – EGF Estos estimulan crecimiento y la diferenciación de los pulmones y TGI En caso de oligoamnios precoces (por atresia renal o megavejiga o malformaciones de uréteres) se observa una hipoplasia pulmonar o GI
SISTEMA GASTROINTESTINAL El desarrollo de éste sistema requiere de la deglución de Líquido Amniótico en etapas tempranas (12 semanas). A las 16 semanas absorbe el agua del Líquido Amniótico y propulsa el material no absorbido al Colon. En hipoxia hay liberación de vasopresina que estimula la contracción del musculo liso colonico provocando la defecación intraamniotica = MECONIO. Es decir que en episodios de hipoxia o estrés aumenta el tránsito. SISTEMA ENDOCRINO
- HIPOFISIS POSTERIOR VASOPRESINA O ANTIDIURETICA
Se evidencia a las 12 semanas Aumenta frente a hipoxemia y pérdidas de sangre. Importante en redistribución de flujo.
- HIPOFISIS ANTERIOR GH Desde la 10 semana Alcanza un peak a las 20-24 semanas y luego decrece. PRL Aparece a partir de las 15 semanas Su concentración aumenta muy lentamente LH Y FSH Presentes desde la 10 semana Aumentan hasta la semana 29, sin función alguna TSH Presente en hipófisis desde las 12 semanas Aumenta a partir de la semana 20
Tiroides: Capta yodo y sintetiza desde la 10 semana y T3 y T4 van ↑ según edad del feto. Tienen un rol importante en el desarrollo
de todos los tejidos. Por eso el hipotiroidismo materno tiene secuelas en el sistema psicomotor de los recién nacidos, por eso se pide
TSH a las futuras madres en el 1er trimestre.
La placenta concentra activamente el yodo y concentrado por la tiroides fetal, importante en embarazada con Ca tiroides que se
trata con ablación con yodo.
Suprarrenal :
Doble rol
1.) Elabora hormonas del feto
2.) Aporta esteroides precursores a la placenta que los transformara en metabolitos activos.
SEXO
SEXO
CROMOSOMICO
SEXO GONADAL SEXO FENOTIPICO
XX O XY Determinad por la presencia o no
del cromosoma Y que posee un gen
(SRY) cuya presencia diferencia a la
glándula primordial en testículo
Los tractos urogenitales antes de las 8 semanas son indiferenciables
La función testicular determinara la diferenciación genital interna y
externa, su ausencia determina fenotipo femenino
Conductos de Muller Útero y 1/3 distal de la vagina
Conductos de Wolff Conducto deferente y glándulas seminales
Gónada masculina
Ovario fetal (en parte
dependiente de la hipófisis fetal)
Secreta una sustancia no esteroidal que (-) los
conductos de Muller y esteroides androgenicos
que (+) conductos de Wolff
Activo desde la 2ª semana puede sintetizar DHA,
pero no testo ni estrogenos
SEXO
Otras intervenciones a plantear:
- Corrección de estenosis mitral
- Control estricto de DM (pasar de hipoglicemiante a insulina)
- Evaluar terapia anticonvulsivante
- Consejería en caso de TACO crónico, pacientes en riesgo de anomalías cromosómicas
- Cuidado preconcepcional en hombres: Promover cooperación y participación, identificar factores de riesgo (alcohol, drogas,
abusos, tabaco), ITS y consejería genética.
Vacunas
Microorganismos vivos atenuados
Microorganismos inactivos o muertos
Los que contienen toxoide
Recomendadas en el embarazo
Contraindicadas: Varicela , fiebre amarilla y polio oral
Administrar en
Riesgo materno alto Absolutamente indicada^ HppB, Rabia, Tétanos,
meningococica
Riesgo de exposición Cuando la mamá viaja^ HppA, Fiebre tifoidea,
Poliomelitis, fiebre amarilla
Nombre, edad (implicancia legal), trabajo (esfuerzo), estado civil, nivel de educación. Paridad, número de embarazos (gesta-parto-aborto). <22 semanas: aborto , >22 semanas: parto. Tipo de parto (cesárea, fórceps). Evolución de Embarazos anteriores (de termino o prematuros). Complicaciones de los embarazos. Peso y estado de los RN. Si una paciente da a luz un RN > 2, Kg - Si dio a luz un bebe prematuro < de 35 semanas: cualquiera de las dos es motivo por si sola de derivación a poli de alto riesgo. Fecha de la última gestación (preguntar edad hijo menor).
FUR (esté o no embarazada). FUR confiable:
- Ultimo flujo menstrual con características habituales
- Intervalos Regulares
- Ausencia de uso de anticonceptivos hormonales a lo menos tres meses antes (puede ser un sagrado por el anticonceptivo)
- Datos confiables: recuerda el 1° de la FUR sin titubeos o lleva calendario menstrual. Se correlaciona la FUR con la eco.
Resumen clase 3 – Semiología Obstétrica
ANAMNESIS
EXAMEN FISICO GENERAL EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
El EXAMEN GINECO-OBSTÉTRICO, junto con la anamnesis y el examen físico general,
proporciona el diagnóstico obstétrico en la mayoría de los casos. En otros casos se
requiere uso de Procedimiento complementarios, de exploración o de laboratorio.
Es importante considerar el lugar del examen, los implementos que se necesitan
y la posición de la paciente en la mesa ginecológica.
- Ritmo de los ciclos menstruales y su duración.
- Uso de Anticonceptivos.
- Test embarazos. Detección de B-HCG (sérico u orina).
- Ecografías.
- Controles y exámenes realizados.
- Antecedentes Mórbidos (Importante: epiléptica, asmática, enfermedad cardiaca, trasplantada (toma inmunosupresores)
- Uso de Fármacos.
- Nicotina-alcohol-drogas ilícitas.
- Exposición a tóxicos
- Trabajo que realiza.
- Anamnesis familiar (padres diabéticos)
- Posición.
- Marcha o ambulación.
- Facie.
- Estado de conciencia o Psiquis.
- Constitución.
- Piel, Fanerios y ganglios.
- Presión arterial
- Pulso
- Temperatura
- Frecuencia respiratoria.
- Peso y Talla
- IMC
- Cabeza y Cuello
- **Tórax
- Mamas
- Aparato respiratorio
- Corazón**
- Abdomen
- Extremidades (varices aumentan durante el embarazo).
El Ex. Gineco-Obstétrico se divide en:
- Ginecológico: embarazo inicial,
nosotros ni ella sabe si está
embarazada, muchas veces viene a
confirmar si está embarazada.
- Obstétrico: enfocado a la paciente que
ya sabe que está embarazada
DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO (2° MITAD) Diagnostico por clínica:
Signos y síntomas de Presunción: Amenorrea
Percepción materna de MF: 18-20 s.
Auscultación de LCF:
- Estetoscopio de Pinard: desde las 20 sem. Lo escucha solo el doctor y no es fácil ubicar foco de máx. auscultación.
- Equipo Doppler: > 10 s. También lo escucha la madre.
Percepción de MF y Partes fetales por el examinador.
EXAMEN OBSTÉTRICO
Antes de las 12 semanas: método para confirmar embarazo ultrasonido (eco transvaginal)
Entre 12-20 semanas: recién a las 12 semanas el útero t a niv d a sínfisis púbica. Entre sínfisis y el ombligo.
Después de las 20 semanas: más alto que el ombligo. Se debe_
- Auscultar LCF (ultrasonido y Pinard ): normal 120-160 lpm
- Medir altura uterina.
- Estimar Peso fetal.
Maniobras de Leopold
“FONDO UTERINO”
Determinar que parte del polo
fetal ocupa el fondo del útero.
3 posibilidades:
Fondo uterino ocupado
por polo cefálico
// Ocupado por polo
podálico
// Desocupado (feto en
posición transversa
Se hace frente a la paciente.
“ DORSO FETAL”
Deslizándote hacia abajo, con
borde cubital de la mano, se
trata de definir donde está el
dorso fetal:
Hacia derecha
Hacia izquierda
Se hace frente al paciente.
“ALTURA DE
PRESENTACIÓN”
Tratar de definir qué tan
descendida esta la cabeza
del feto en el canal del parto
Maniobra de peloteo:
Cabeza pelotea
libremente
Cabeza encajada
dentro de pelvis
Importante en paciente que
está comenzando trabajo de
parto
“ALTURA,GRADO DE FLEXION Y
POSICION”
Seguir la curvatura del dorso y
ver ángulo/ escotadura que se
produce en la nuca del feto.
Es poco útil. Es mejor
determinarlo por tacto vaginal.
Se hace de espalda a la pcte.
MENSURA UTERINA:
Se mide en cm. Desde sínfisis del pubis hasta el fondo uterino.
Auscultación:
- Ubicación de foco a nivel del hombro izquierdo fetal - FCF normal: 110 - 160 latidos por minuto
Percusión: (descrito pero no se practica comúnmente)
**- Diagnóstico diferencial de tumor abdominal
- Coexistencia de embarazo y tumor
- Ascitis
- Líquido libre**
Pelvimetría clínica: para evolución de la pelvis, medir los
diámetros y hacer tacto vaginal para ver si tiene una pelvis
normal o estrecha.
**- Externa
4° mes = 12 cm 7° mes = 24 cm
5° mes = 16 cm 8° mes = 28 cm
6° mes = 20 cm 9° mes = 32 cm
Altura Uterina existen percentiles y es importante ya que uno por esto puede intuir que el bebe
no está creciendo bien o restricción de crecimiento. En las flaquitas se puede palpar
exactamente la altura del útero. Desde la sínfisis del pubis se coloca una huincha graduada, en
este lugar se coloca el 0 cm y se extiende hasta donde está el máximo del fondo del útero si esta
lateralizado o ya sea al centro.
EXAMEN GINECOLÓGICO
INSPECCIÓN
GENITALES EXTERNOS
Ante la consulta que principalmente es por flujo ↑ o picazón siempre revisar:
- Varices vulvares 2) Flujo genital 3) Cianosis ESPECULOSCOPÍA En caso de flujo o perdida de líquido hay que realizarla y se debe informar: Cuello (cianótico, hipertrófico, etc.), PAP, Moco (espeso, opaco) TACTO VAGINAL - Palpación de genitales: Detectar anomalías del canal de parto (Tabique vaginal)
- Palpación de CU: 1) Consistencia (blanda, dura) 2) Ubicación (anterior, posterior) 3) Longitud (normal 4 cm) 4) Borramiento : % que se ha acortado 5) Dilatación (OCI): Sentir membranas (indemnes o rotas). Dilatación completa 10 cm 6) Presentación fetal 7) Cerrado o abierto Las Primigestas tienen OCI y OCE cerrados. Las multíparas tienen OCI cerrado y OCE entreabierto
Conceptos GPAT Primigesta: 1er embarazo Multípara: Ya ha tenido embarazos que cursa con embarazo de 4 sem Gran multípara: > 5 partos Primigesta precoz < de 15 años Primigesta tardía > 40 años
RESUMEN HISTORIA CLINICA
- Nombre 2. Edad 3. GPA 4. Ciclo menstrual (V- 30 días) 5. MAC 6. Vida sexual (frecuencia)
- Antecedentes mórbidos 8. Motivo de consulta 9. Ex Fisico General y Gineco – obstetrico 10. Hipótesis Diagnóstica 11. Tratamiento o conducta 12. Exámenes complementarios
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
AMNIOCENTESIS AMNIOSCOPÍA
Es una técnica invasiva que se hace bajo ultrasonografía, con un 1 % de riesgo de muerte fetal (punción fetal). Es ambulatorio, simple sin anestesia.
- Método de drenaje de PHA - Sirve para administrar Ig en inmunización.
Observación a través de las membranas del polo inferior del huevo a través de un amnioscopio.
INDICACIONES RIESGOS INDICACIONES CONTRAINDICIACIONES
Estudio Genético Estudio de madurez pulmonar Manejo inmunización Rh Dx de infección ovular Evacuación PHA Certificación de RPM Manejo transfusional feto fetal
Infección, hemorragia Desencadenamiento de trabajo de parto y de aborto (muerte fetal, RPM) DPPNI, punción feto
Embarazo de alto riesgo (meconio) Requiere > 36 semanas y cuello > 1cm
Cuello no permeable Placenta previa Membranas rotas Infecciones del tracto genital
CORDOCENTESIS RNM
Punción del cordón umbilical bajo visión directa, con un perdido aprox de 2% De utilidad : Cariotipo fetal, infecciones perinatal, Hydrops Fetal, Estado acido-básico fetal. Transfusión de FR, plaquetas
Simple, no invasiva y no irradiante. Se aconseja evitarla en el primer trimestre. Uso de medios de contraste NO recomendado. No es un ex de rutina en el diagnostico antenatal como la US Otros exámenes complementarios
- Determinación de LA para buscar cromosomopatías, AFP, HCGβ, Estriol no conjugado - Registro materno de act fetal - Monitorización LCF - Ecodoppler - Perfil biofísico fetal - Prueba de tolerancia fetal a CU - ULTRASONOGRAFIA ES DE RUTINA
ASIGNACIÓN DE RIESGO
Enfermedades maternas preexistentes
Mala historia obstétrica Complicaciones del embarazo actual
HTA, DM, patología renal o cardiaca.
Sin hijos vivos. Abortos recurrentes. RNBP, RCIU, PP Preeclampsia Muerte fetal o neonatal previa. Anomalía congénita mayor Cx uterina previa
E. múltiple generalmente nacen prematuro, ninguno llega al termino de las 40 semanas, lo hacen antes de las 37 sem. E. múltiple no es fisiológico. Edad materna <15 preeclampsia >40 años preeclampsia, enf crónicas, anepleudías. I nmunizacion Rh Sangrado vagi nal PAD >90 al 1er trimestre Preeclampsia y sd hipertensivos
EXAMENES DE LABORATORIO
Grupo Rh y test de Coombs:
Debido a que pueden generar
inmunización fetal
VDRL : Por lo menos 3 veces
durante el embarazo y cuando
se ingresa a T parto
Chagas: En zonas endémicas
(Arica y Parinacota hasta
Ohiggins y extranjeras)
VIH: En el primer control
prenatal. Se es (-) repetir a las
32 - 34 semanas. Consejería
abreviada pre y post test.
CONTROLES
- Búsqueda de patologías del embarazo.
- Evaluar Crecimiento y bienestar fetal y materno.
- Control PA, LCF, A, peso materno IMC
- Educación de la autopercecpion del bienestar fetal, MF, DU, perdidas genitales, malformaciones, alimentación, ejercicios, etc.
ECOGRAFÍAS
La más importante es la de 20 - 24 sem 11 - 14 sem (2ª en importancia) 32 - 34 sem
- Anatomía fetal
- Edad gestacional en caso de e
gestacional dudosa (menor dispersión).
- Crecimiento fetal.
- Anexos ovulares normales (placenta y
liq amniótico)
- Edad gestacional segura
- Riesgos de aneuploidias
- Anatomía fetal
- Ver liquido amniótico (peak de LA en el feto)
- Evaluar placenta
- Circulación fetal
- Crecimiento
- Todo
NUTRICIÓN
- Peso normal: Ingesta calórica de 25-35 kcal/kg de peso (40-45 en e múltiples) + 100-200 kcal/día durante el embarazo.
Suplementos
Hierro
(req
30mg/día)
- Se debe suplementar 30 - 60 mg de Fe elemental a partir
de las 16 semanas
Ca
Ácido
Fólico
- Madre sin antecedentes de malf tubo neural : 0,4mg/dia
3 meses antes de la concepción (comprimido de 1 mg)
- Madre con antecedentes de malf tubo neural: 4 mg/día
33 meses antes de la concepción (comprimido de 5 mg).
También se le da esta dosis a fr cardiópatas, diabéticos,
epilépticos (los anticonvulsivantes bajan la absorción del
Ac fólico
Historia Ultrasonido Asignación de riesgo Derivar
2° ARO (poli de alto
riesgo obstétrico)
3º hospitalización o
urgencia
SALUD PÚBLICA
NATALIDAD N° de RNV en 1 año en un área determinada. Tasa de natalidad son los RNV/1000 hab del area en 1 año MORTALIDAD MATERNA Muerte de la mujer por laguna causa relacionada o agravada con el embarazo o por su manejo hasta fines del puerperio (42 días pos parto). Se consideran infartos, HTA, accidentes vasculares complicaciones de diabetes como fenómenos agravados por embarazo.
- Tasa de mortalidad N° de madres muertas /100.000 mujeres en edad fértil, en misma área y tiempo.
- Razón de mortalidad : N° de muertes maternas/100.000 nacidos vivos durante un mismo tiempo MUERTE FETAL Ausencia de SV con anterioridad a la expulsión completa del producto en gestación, independiente de la duración de gestación (desde aborto de 1 semana hasta gestaciones de 42 semanas). Pero el feto debe haber muerto dentro del útero. Cuando mueren después de las 22 semanas se llaman mortinatos u óbito fetal.
- TEMPRANA : <500 grs o 22 semanas. Precoz (hasta las 12 semanas) y Tardío (12-22 sem).
- INTERMEDIA : 22 - 28 semanas (prematurez extrema)
- TARDÍA : Entre 28 semanas y parto o 1000 grs MUERTE NEONATAL Muerte del RN desde el parto hasta los 28 días
- PRECOZ: hasta los 7 días - TARDÍA: De los 7 - 28 días MUERTE POST NEONATAL Muerte del niño desde el día 28 hasta el año de nacimiento MUERTE INFANTIL Muerte desde nacimiento hasta el año de vida TASA DE MORTALIDAD N° de muertos/1000 RN vivos en el mismo periodo fetal. MORTALIDAD PERINATAL (TIPO I) Suma de mortalidad fetal tardía + neonatal precoz (desde los 28 sem hasta 7 días post parto) MORTALIDAD PERINATAL (TIPO II) Suma de mortalidad fetal intermedia y tardía + mortalidad neonatal (Desde 22 sem – 28 días ´post parto)
En Chile T. Natalidad 14/1000 T. Fecundidad 1,8 por mujer
Embarazo adolescente 14,4%
No planificados 54,1%
Mortalidad fetal 8,4/1000 NV
RN mu bajo peso al nacer (<1500gr) 1,1%
CAUSAS DE MUERTE FETAL TARDÍA
(Desde las 28 semanas hasta el parto)
CAUSAS DE MUERTE NEONATAL PRECOZ
(hasta los 7 días post parto)
CAUSAS DE MUERTE MATERNA RMM 17,
↓ debido a la aparición de misotrol (↓ abortos sépticos)
- Complicación de placenta y anexos ovulares 26%
- Hipoxia 26%
- Complicaciones maternas del embarazo (HTA, DM, otras). 15%
- Malformaciones congénitas 12%
- Complicaciones maternas no relacionada a embarazo 5%
- No especificas 16%
- Malformaciones congénitas incompatibles con la vida (trisomia 13, 18, acrania, anencefalia) 32,3%
- Trastornos relacionados con prematurez y bajo peso al nacer 23.8%
- SDRS 10%
- Asfixia perinatal 8%
- Infección perinatal 4.4%
- Bronconeumonía 1,8%
- Enf concurrente 26,7%
- HTA 24,4%
- Aborto 8,8%
- Embolia obstétrica 4,9%
- Hemorragia postparto 4,6%
- La malformación congénita mas frecuente incompatible con la vida es la anencefalia (acrania excencefalia anencefalia). Las malformaciones mas frecuentes son las cardiacas. Todas se diagnostican por ECO en caso de ser una aneuploidia por cariotipo.
ESTRATEGIAS PARA REDUCCIÓN DE LA MORTALIDAD PERINATAL
- Reducir riesgo de malformaciones con suplementación nutricional de ácido fólico.
- Control prenatal eficiente, planificación familiar
- Diagnóstico precoz de RCIU y manejo
- Derivación oportuna de embarazos de alto riesgo a nivel de mayor complejidad
- PARTO INSTITUCIONAL : obstetra, neonatólogo y anestesiólogo
- Diagnóstico de asfixia intraparto y neonatal
- Prevención de parto prematuro, bajo peso al nacer e infección connatal.
FENOMENOS DEL PARTO
ACTIVOS PASIVOS
- Contracciones uterinas y pujos maternos - Borramiento y dilatación del cuello
- Ampliación del segmento inferior
- Eliminación de tapón mucoso
- Formación y ruptura de bolsa
- Ampliación de vagina, vulva y periné
- Asinclitismo y fenómenos plásticos
- Mecanismos del parto
FISIOLOGIAS DE LAS CONTRACCIONES
- Las células del miometrio contienen actina y miosina que en presencia de Ca producen actinomiosina con actividad
contráctil. Esta actividad contráctil ocurre en embarazo y fuera de él
(menstruaciones).
- Durante el embarazo aumenta la frecuencia, duración e i ntensidad de las
contracciones las contracciones mayores de 30mmHg son las que duelen
- Patrón cambia en las 28 semanas donde aparecen las contracciones de Braxton Hicks y periparto.
- Las contracciones del T parto son asincrónicas entre los distintos segmentos del útero
Menos de 28
semanas
8 - 15 x 10 minutos 2-4 mmHg ( baja intensidad )
Solo en áreas circunscritas
No percibidas por madre y registrada solo por
monitorización interna
FAVORECER CIRCULACION SANGUINEA DEL FETO
Más de 30 semanas Se agregan las de Braxton Hicks (1c/10-20min)
10 - 20 mmHg (no dolorosas pero percibidas)
Difundidas a otras partes del útero
Monitorización externa (percibidas por madre)
↑ mov fetales, resp, FCF
Corazón periférico: Perfunden circunvalación venosa.
Formación y modificación segmento inferior, gracias a
esto se va formando y se va distendiendo el segmento.
Descenso progresivo de la presentación hasta
encajarse.
CONTRACCIONES DEL PARTO
Nace de marcapasos en cuernos del útero se distribuye por todo el útero (10-20seg) hacia abajo.
Triple Gradiente descendiente :
- Sentido descendente 2. Dura más en proximidades del marcapasos 3. Intensidad decrece en relación directa con grosor del útero.
Dilatación del cuello uterino
- Presión excéntrica ejercida por membranas y presentación
- Tracción longitudinal ejercida por el fondo y segmento sobre tejido elástico cervical y asciende al anillo de Badl.
Características
Intermitentes Involuntarias Coordinadas
Dolorosa por hipoxia (baja el flujo
en espacio intervelloso), por
compresión nerviosa, tracción de
ligamentos y peritoneo y dilatación
del cuello
No entran en tétano
Miocelulas excitables
- Calor = relajación
- Frío = Contracción
- Acidez = relajación (Acidez metabólica pude generar
inercia uterina
- Distensión exagerada fibra = contracción
(polihidroamnios)
Retracción: La fibra no
recupera su longitud inicial
durante la relajación
(permite el descenso de la
relajación)
28 semanas 32 semanas 36 semanas
3 cada 2 hrs 5 cada 2 hrs 7 cada 2 hrs
FUNCIONES
Embrión Favorece circulación sanguínea x masajes a vasos uterinos.
Preparto (38- 40
sem)
Maduración del cuello uterino, ampliación del segmento y encaje del polo presentado
Intraparto Dilatación borramiento del cuello, formación bolsas de agua, termina maduración del cuello, elongación
segmento inferior y expulsión del feto.
Alumbramiento Desprendimiento de la placenta, expulsión de la placenta y membranas.
Post
alumbramiento
Hemostasia por retracción uterina (Ligaduras de Pinard)
MONITORIZACION DE CONTRACCIONES: Se deben hacer en contracción, después tiene una relajación rápida y otra lenta
- Intensidad Total : Parte desde 0 - Intensidad real : Parte desde el basal.
Por palpación la intensidad se expresa en cruces, perceptible desde 10mmHg sobre el tono.
EFECTOS DE LA CONTRACCIÓN
FETO MADRE
- Compresión del polo cefálico contra el anillo pelviano,
con acción vaginal (+) por ↑ presión intracraneana lo
que produce desaceleraciones precoces.
- Compresión del cordón umbilical ( desaceleración
variable )
- Polisistolía o aumento del tono, lo que produce una
hipoxia por ↓ flujo en espacio intervelloso
( desaceleraciones tardías)
- ↑ GC un 25% y ↑ PA en c/contracción por ↑ flujo
venoso exprimido del útero y placenta (500 - 600ml).
- Debido a contracciones y tamaño del útero, en posición
decúbito dorsal hay compresión de Aorta, Iliaca
(desaparición de pulso femoral = Efecto Poseiro) o VCI
(hipotensión y desmayos
- ↑ presión en espacio epidural y subaracnoideo (puede
producir un PCR con anestesia epidural, por onda
cráneo-caudal)
- Dolor puede producir hiperventilación Hipocapnia
Controlar los SV, FR y saturación.
Regulación de
fibras uterinas
Uterotoninas
(oxitocina, PG, α
adrenérgicos)
Adrenalina y β
adrenérgicos
Estrógenos
GMP cíclico
ATP – AMP cíclico
↓ periodo refractario y ↑
excitabilidad por ↑ carga de
actinomiocina
Contraen fibra
Relajan fibra
Favorece
propagación de
onda contráctil
TERCERA ECOGRAFÍA (SEGUNDO TRIMESTRE)
- Se hace con ecógrafo de alta resolución por un ginecoobstetra u especialista. Generalmente transabdominal, la transvaginal
se hace en caso de requerir doppler de arterias uterinas (riesgo de preeclampsia y RCF) y/o cervicometría (cérvix corto
parto prematuro, puede usarse progesterona como parto prematuro).
- Es el momento más importante para evaluar la morfología fetal. Muy rica anatómicamente. Ahora se puede evaluar por
completo.
OBJETIVOS
1. VITALIDAD En caso de no existir anterior
2. CRECIMIENTO
3. EDAD
GESTACIONAL
Dispersión de 14 días
4. ANATOMÍA FETAL Aparece cerebelo, narinas, órbita, hueso de la nariz, labio superior e inferior, columna, cono medular.
- Corazón : VD, VI, aorta, arteria pulmonar, AD, AI, foramen oval.
- Tetralogía de Fallot: CIV, Aorta cabalgante, Hipertrofia del VD, Estenosis de arteria
pulmonar, pero en el feto no hay hipertrofia del VD por la serie de shunt, por lo tanto es una
trilogía.
- En pacientes con FR o hallazgos de anomalías congénitas está indicada la ecocardiografía fetal.
CUARTA ECOGRAFÍA (TERCER TRIMESTRE)
- Se le realiza a todas las embarazadas por un ginecoobstetra, matrona, medico entrenado. Vía transabdominal con ecógrafo
de mediana resolución.
OBJETIVOS
1. VITALIDAD
2. CRECIMIENTO FETAL Pesquisar restricción de crecimiento fetal y el peso del feto si está bajo el percentil 10
pequeño para la edad gestacional (PEG). Si esta sobre el percentil 90 será GEG
3. DETERMINAR PRESENTACIÓN Permite saber si se hará cesárea o parto natural
4. EVALUACIÓN ANATOMÍA
FETAL
Hay que volver a chequear. (Pero sin duda la tercera ecografía brinda mayor información)
5. ESTUDIO DE LA PLACENTA a. UBICACIÓN : Revisar donde se encuentra el borde inferior placentario en busca de
placenta previa. Se denomina placenta previa (más de 32 semanas) y el borde
inferior se encuentra en el segmento inferior cercano o sobre el Orificio cervical
interno y por tanto puede ocluirlo. El termino placenta previa se ocupa después
de las 32 sem, (se forma el segmento), antes se llama placenta baja.
- OCLUSIVA TOTAL : Ocluye completamente el OCI
- OCLUSIA PARCIAL : OCI cubierto parcialmente por la placenta
- MARGINAL : Se encuentra al margen del OCI
- LATERAL O INSERCION BAJA: Borde placentario máximo a 30 mm del OCI.
b. GRADOS DE GRANNUM (MADUREZ PLACENTARIO)
- GRADO 0: 2° trimestre, inmadura, placa corial lisa
- GRADO 1: 29 - 30 sem, Placa corial con ondulaciones ligeras, Ecogenicidades
iniciales
- GRADO 2: 34 - 35 sem, Placa corial con ondulaciones marcadas, ecogenicidades
mas marcadas, empiezan a formarse los cotiledones
- GRADO 3: Placa corial marcadamente ondulado, más madura con cotiledones
marcados, refrigerancias abundantes y áreas anecoicas.
6. EVALUACION DEL BIENESTAR
FETAL Y ESTADO DE UNIDAD
FETOPLACENTARIA
Se mide a través de la evaluación del LA
- Medición bolsillo mayor (se mide la max profundidad vertical).
- Índice de LA : Es la suma de 4 cuadrantes.
Otras maneras de evaluar bienestar fetal es el perfil biofísico fetal.
Sus variables son:
- Mov respiratorios - Mov corporales - Tono fetal - LA - Reactividad cardiaca fetal
cesárea
RESUMEN CLASE 5.2.1 – PELVIS OBSTETRICA
DIFERENCIAS ENTRE FEMENINA Y MASCULINA
GINECOIDE ANDROIDE
- Estrecho superior de Elvis, canal de parto y anillo de salida más anchos y amplios.
- Pubis más bajo - Angulo subpubico más abierto
- Espinas ciáticas menos prominente
- Mayor altura y huesos más grandes
- Excavación más estrecha
DIAMETROS
EXTERNOS INTERNOS
- Bispinoso 23cm
- Bicrestal 27 cm
- Bitrocantereo 29 - 31 cm
- De Boludelocque 18-19 cm
ANTEROPOSTERIORES
- Conjugada anatómica (A-P) Conjugada diagonal (borde sup sínfisis – púbica a promontorio). La conjugada diagonal – 1,5 es la CONJUGADA VERA (Diámetro A-P). Si palpo y toco altiro el sacro quiere decir que es una pelvis estrecha.
- Oblicuos
- Transverso Útil
- Transverso máximo DIAMETRO DE LA EXCAVACIÓN : Diámetro biciatico = 10,5 cm DIAMETROS DEL ESTRECHO INFERIOR: Coxiisuiopubiana.
PLANOS DE HODGE
- Primer plano : Desde parte superior de sínfisis púbica hasta el promontorio
- Segundo Plano: Desde parte inferior de la sínfisis púbica hasta la 2ª sacra
- Tercer Plano : A nivel de espinas ciáticas
- Cuarto Plano : A nivel de de coxis, paralelo a los otros planos
Si el feto está en riesgo (bradicardia por ejemplo) y se encuentra en 3er plano se podría hacer parto vaginal, pero si se encuentra en 2° o 1° es indicación de cesárea.
TIPOS DE PELVIS : Ginecoide (54,2%), Androide (31,8%), Antropoide (9,2%), Platipeloide (4,8%)
LO MAS IMPORTANTE: CONJUGADA VERA, DIAMETRO BICIATICO, ANGULO SUBPUBIANO (Si es agudo es estrecho, debe ser obtuso). Lo mejor para ver si una pelvis es estrecha es el trabajo de parto (si pesa menos de 4 kg y no avanza es porque es estrecha).
ESTRECHEZ PELVIANA TIPOS GRADOS (Dependen de la conjugada vera)
- Generalmente estrecha
- Plana
- En embudo
- De luxación congénita de cádera
- Grado I : Pelvis limite CV 10,5 - 9
- Grado II : Moderado 9 - 7,
- Grado III : Obstruída < 7,
ESTATICA FETAL
- ACTITUD FETAL: Forma en que se disponen las distintas partes del feto entre sí, durante su estancia en el útero.
- SITUACIÓN FETAL: Relación entre el eje longitudinal y el uterino (Longitudinal, transverso, oblicuo)
- PRESENTACION FETAL: Parte del feto que se ofrece al estrecho superior de la pelvis. (Cefálica, podálica, tronco, estos dos últimos si son de término son indicación de cesárea. Cefálica es fisiológico.) Se fija a las 34 – 36 semanas
- VARIEDAD DE POSICION : Es la relación entre la presentación y la mitad derecha o izquierda del estrecho superior de la pelvis. Se nombra según el punto de reparo.
TIPO (^) REFERENCIAPTO DIÁMETRO % Vértice occipucio Suboccípito bregmático9,5cms
94-97%
Bregma bregma Occipito frontal12 cms <1% Frente Nariz o maxilarsup mentonianoOccipito 13,5 cms
1% Cara Mentón Submento bregmático 9,5cms
2-3%
TIPO PTO REFERENCIA
DIÁMETRO %
Completa Sacro Bitrocantéreo 9,5 cms
2% Incompleta Nalgas, rodillas o pies
Bitrocantéreo 9,5 cms
1,5%
TIPO PTO REFERENCIA
DIÁMETRO %
Tronco Acromion ----- 1%
