¡Descarga resumen de histerectomia y más Apuntes en PDF de Ginecología solo en Docsity!
Instituto Venezolano de los Seguros Sociales
Hospital “Dr. Miguel Pérez Carreño”
Universidad Central de Venezuela.
Postgrado de Ginecología y Obstetricia.
Tutor: Dr. Santana Residente: Katerin Roa (R3)
HISTERECTOMÍA ABDOMINAL
Los primeros intentos para extirpar el útero se realizaron por vía vaginal debido a indicaciones como prolapso uterino o inversión uterina. Langenbeck intentó la primera histerectomía vía abdominal en 1825, operación realizada debido a un cáncer cervical avanzado, duró 7 minutos y provocó la muerte de la paciente varias horas después. A mediados del siglo XIX, un cirujano inglés de Manchester, fue el primero en ligar las uterinas, pero debieron pasar casi 50 años hasta que su práctica fuese común. Ambroise Pare inventó las pinzas arteriales a mediados del siglo XVI, con el pasar del tiempo se fueron tomando medidas que ayudaron a mejorar los resultados de dichas cirugías.
Edward H. Richardson fue quien realizó y describió la técnica actual de la histerectomía abdominal en 1929. A partir de 1990 conforme se refinaban las técnicas quirúrgicas y anestésicas, y se producían nuevos antibióticos y bancos de sangre, los resultados obtenidos con la práctica de esta cirugía fueron progresivamente mejores, por lo cual se utilizó cada vez con mayor frecuencia.
TIPOS DE HISTERECTOMÍA
- Histerectomía Subtotal o parcial: Sólo se extirpa el útero, dejando el cuello uterino
- Histerectomía total: Se retira el útero y el cuello uterino. Puede o no estar acompañada de salpingooferectomía uni o bilateral. 3. Histerectomía radical: Se extrae útero, cuello uterino, parametrios o tejido lateral del cuello uterino y parte superior de la vagina.
Tipos de histerectomía SEGÚN LA TÉCNICA
Técnica extrafascial: La técnica descrita por Richardson implica una sección de los parametrios con o sin la sección de ligamentos uterosacros, con posterior fijación del mismo a la pared vaginal. Este método se selecciona para patologías benignas, enfermedad cervical pre invasiva y cáncer de cérvix estadio IA1.
Técnica intrafascial: Es similar a la técnica extrafascial hasta el momento en que se seccionan los parametrios. En ella se realiza una incisión transversal en la superficie anterior y posterior del cuello uterino, por debajo del nivel de la vasculatura uterina, permitiendo preservar el suministro neurovascular en la unión cervicovaginal mediante la preservación de la fascia pubovesicocervical.
Sin embargo, en los estudios con asignación al azar no se han podido encontrar diferencias en la función sexual o urinaria después de la histerectomía total abdominal o la supracervical. Puede haber hemorragia crónica después de la histerectomía supracervical por retención de endometrio ístmico después de la histerectomía. La mayoría de estas pacientes termina en cervicectomía uterina. El riesgo de cáncer cervicouterino en esas mujeres es comparable con el de aquellas sin histerectomía y el pronóstico del cáncer del muñón del cuello uterino es similar al de aquellas con útero completo. En fin, la histerectomía supracervical abdominal no ofrece ventaja distintiva comparada con la total ( American College of Obstetricians and Gynecologists , 2007).
OOFORECTOMIA VS CONSERVACION OVARICA
Este es un tema controversial en vista del riesgo de patología neoplásica como el cáncer de ovario. Según revisiones realizadas por Cochrane, se ha concluido la ooforectomía bilateral en casos puntuales. Es evidente que la ooforectomía ofrece algunos beneficios significativos en el momento de cualquier cirugía pelviana en mujeres con antecedentes familiares importantes de cáncer de ovario o mama. Sin embargo, en mujeres postmenopáusicas las ventajas o desventajas de la ooforectomía incidental o profiláctica no son tan evidentes. Según revisiones recientes publicadas en revistas importantes de carácter internacional dan soporte a las indicaciones quirúrgicas de ooforectomía las cuales serían: Mujeres con mutaciones de BRCA1 y 2 Endometriosis grave Elección de la paciente
ASESORAMIENTO PREOPERATORIO
El ginecólogo debe hablar con el paciente cuando esté indicada una histerectomía, ya que rara vez es una emergencia. Hay que explicar con claridad la indicación de una histerectomía en un lenguaje que sea comprensible para la paciente, además de indicar los riesgos, beneficios y efectos colaterales de la mejor manera para no causar alarma en la paciente. Es importante discutir cualquier pregunta que pueda tener la paciente, el tiempo que tardara la intervención, el periodo de recuperación hospitalaria y en el hogar, si se debe conservar la función ovárica o no. Igualmente la posibilidad de reposición hormonal, y aunque según la evidencia no está
demostrado ningún cambio significativo en la función sexual, existen mitos sobre el procedimiento y sus riesgos en este aspecto. Es decir, debe haber una comunicación medico paciente efectiva.
PREPARACION PARA LA HISTERECTOMIA
Anamnesis y Examen Físico: Están indicados al igual que en cualquier procedimiento quirúrgico. Aunque es apropiado confirmar que se evaluaron todos los síntomas ginecológicos y se realizó un examen pelviano, es necesario un examen físico completo para estar seguro de que la paciente puede tolerar la anestesia y la cirugía mayor sin complicaciones. Interconsultas: Las necesarias para asegurar la administración segura de anestesia y para anticiparse a cualquier problema médico que pueda surgir en el periodo perioperatorio. Laboratorios: Hemograma, serologías, perfil de coagulación, uroanálisis, química sanguínea y otras pruebas preoperatorias, según el estado médico de la paciente. Una prueba de embarazo reciente en mujeres en edad reproductiva antes de la histerectomía. Citología y Biopsia de Endometrio: Detección sistemática con Papanicolau reciente para descartar una neoplasia cervical y endometrial. Otros: Las radiografías de tórax preoperatorias no se recomiendan más en forma sistemática, pero pueden indicarse en mujeres con enfermedades cardiorespiratorias o neoplasias. También es útil obtener una TAC de abdomen y pelvis en mujeres con masas pelvianas uterinas o extrauterinas, pero no se indican en forma sistemática. Properatorio Inmediato: Si bien durante los últimos años se ha cuestionado la utilidad de la preparación intestinal antes de la histerectomía simple, se prefiere evacuar el colon antes de la cirugía pelviana para facilitar la exposición y reducir la lesión del intestino causada por la separación y la colocación de compresas. Se recomienda una dieta líquida antes de la cirugía y, por lo general, uno o dos enemas Fleet® la noche anterior a la cirugía. Un supositorio de glicerina durante la mañana previa a la cirugía evacua la materia local residual de colon sigmoides y evita la contaminación del campo durante la operación. Solo se indica una preparación mecánica completa o antibiótica del intestino cuando existe la posibilidad de una cirugía intestinal. El riesgo de infección disminuye si se usan antibióticos por vía intravenosa de rutina inmediatamente antes de la inducción de la anestesia. Suelen utilizarse cefalosporinas de segunda generación, como cefotaxima. Su utilización ha demostrado una disminución significativa del riesgo de morbilidad febril y de infección tanto en la histerectomía por vía abdominal como vaginal en los ensayos prospectivos y aleatorizados. Algunos autores han sugerido que la vaginosis bacteriana aumenta el riesgo de infecciones posoperatorias después de la histerectomía vaginal, pero la evaluación y el tratamiento preoperatorios son controvertidos. Se le indica a la paciente no afeitar el sitio operatorio antes de la cirugía porque se ha demostrado que esto aumenta el riesgo de infección de la herida y celulitis.
Musculo Elevador del ano y su fascia.
Diafragma Urogenital: esfínter del ano, isquiocarvernoso, bulbocavernoso, transverso del periné y esfínter estriado de la uretra.
R ecorrido del uréter : recordando que tiene 2 porciones: abdominal y pélvica teniendo una longitud total de unos 12-15cm. Baja por el borde de la pelvis y sobre los vasos iliacos en la bifurcación de la iliaca común. Dentro de la pelvis pasa lateralmente al ligamento uterosacro para entrar a la base del ligamento ancho y parametrio. El uréter se encuentra a < 1.5cm lateralmente al cérvix pasando por debajo de la arteria uterina.
Los lugares anatómicos donde la lesión ureteral es más frecuente son: En su paso por el ligamento Uterosacro, así como el ligamento infundíbulo pélvico. Entrecruzamiento de los vasos Iliacos. Fosita ovárica. A nivel de su cruce inferior a la arteria uterina. Unión ureterovesical.
TECNICA QUIRURGICA
El día de la cirugía, el cirujano siempre intenta ver a la paciente, su familia y las personas del grupo de apoyo antes de conducir a la paciente al quirófano. Aunque la cirugía puede ser habitual para el ginecólogo, la cirugía mayor suele ser una experiencia única y aterrorizante para la paciente. La tranquilidad que puede ofrecer el cirujano y la naturaleza profesional y protectora de todo el equipo quirúrgico son muy útiles para la paciente y su familia en este momento.
ETAPAS QUIRURGICAS
- Anestesia y Preparación de las pacientes
- Incisión
- Exposición
- Ligamento Redondo y Uteroovaricos
- Ligamento Ancho
- Despegamiento del Colgajo Vesical
- Aislamiento y Disección de las Arterias Uterina
- Incisión de Ligamentos Cardinales
- Cierre de la Cúpula Vaginal
- Cierre 1. Anestesia y Preparación de las pacientes La anestesia regional epidural o raquídea es el método más seguro para la paciente si se dispone de tiempo suficiente, recurriendo a la anestesia general en situaciones de emergencias por el corto tiempo que requiere para la inducción. Son de particular importancia las pruebas de
coagulación y la cifra de hemoglobina que presente la paciente, si la hemoglobina es inferior a 10gr, debe iniciarse la hemotransfusión desde el periodo preoperatorio y se hacen los preparativos necesarios en el banco de sangre para mantener valores mínimos. Se realizará además el lavado abdominal desde la cara anterior de los muslos hasta el apéndice xifoides para la incisión quirúrgica, el lavado de la cavidad vaginal para disminuir la contaminación al momento al momento de la apertura de la cúpula vaginal. El uso de antibióticos profilácticos de rutina en el periodo pre y postoperatorio. Suele usarse cefalosporinas de primera y segunda generación, como la cefazolina o la cefotaxima, los regímenes recomendados se muestran a continuación según American CollegeofObstetricians and Gynecologists ACOG PracticeBulletin N 74 :
ANTIBIOTICOS DOSIS
Cefotaxima 2 mg IV Cefazolina 1-2 gr IV Pacientes alérgicos a las penicilinas. Metronidazol
1 gr I.V
Metro+Gentamicina 1 gr I.V+ 2 a 3 gr/Kg Clindamicina 900mg I.V
Siempre se debe tener dos vías permeables para la infusión de líquidos y medicamentos intravenosos. La sonda de Foley es indispensable para el control de líquidos. Posteriormente, se llevará a cabo la colocación de campos estériles.
2. Incisión
En la mayoría de los casos es posible realizar una histerectomía abdominal para una enfermedad benigna a través de una incisión transversa infraumbilical; la mayoría de los ginecólogos prefiere una incisión de Pfannenstiel que suele ser atractiva desde el punto de vista estético. Si es necesaria una exposición mayor se puede pasar a una incisión de Cherney o Maylard, pero por lo general se realiza una incisión mediana si existe una enfermedad maligna o puede ser necesaria una exposición de la parte superior de abdomen. Una vez realizada la incisión debe valorarse la hemostasia y estudiar la cavidad abdominal para proceder al siguiente paso.
pasaje del punto debajo de ella, de manera de ligarla. Se coloca un segundo punto a alrededor de 1 cm por dentro del primero en este momento el cirujano y el primer ayudante anudan ambos puntos de manera simultánea. Al traccionar estos puntos se ponen en tensión el ligamento redondo, que se puede seccionar con una tijera de Metzenbaum entre las dos ligaduras. Esta maniobra abre el espacio retroperitoneal, que casi se puede desplegar con disección roma. En caso de resecar los ovarios se amplía la incisión peritoneal hacia arriba, por fuera del ovario y paralela al ligamento infundibulopelvico. También se puede extender la incisión peritoneal hacia adelante alrededor de la reflexión vesical, pero no es necesario seccionar el peritoneo que cubre la cara anterior del cuello uterino en este momento porque puede sangrar y aun no se necesita la exposición de esta zona. Con el dedo índice o la parte posterior de la pinza de tejidos del cirujano abre con delicadeza al tejido areolar laxo del peritoneo e identifica la arteria iliaca externa sobre la superficie interna del musculo psoas. El uréter siempre cruza el reborde del estrecho superior de la pelvis en esta región y debe identificarse fácilmente en la parte interna de la hoja medial del peritoneo. En este punto la arteria iliaca interna o hipogástrica se introduce en la pelvis en sentido paralelo al uréter y también debe identificarse.
Si se va a resecar el ovario Se realiza un ojal en el peritoneo situado justo al lado de la trompa, hacia arriba, hasta el ligamento infundíbulo pélvico. Se tracciona la trompa y ovario medialmente y hacia abajo, al lado del útero, para estrechar el ligamento infundíbulo pélvico. Entre el uréter y los vasos ováricos, por encima del ovario, bajo visión directa, se puede atravesar con delicadeza el peritoneo de afuera hacia adentro y entre los 2 dedos que sostiene su lado interno. Como alternativa se puede abrir el peritoneo con tijera o con electrobisturí. Se prefiere usar una pinza de Heaney, sobre el ligamento Infundibulopelvico, luego se coloca una segunda pinza posterior y se seccionan los vasos ováricos
entre las 2 pinzas. A continuación, se liga este pedículo (catgut crómico 0) con una ligadura al aire y se coloca una segunda ligadura con punto para lograr mayor seguridad entre la ligadura al aire y la pinza. Posteriormente se liga el tejido que sostiene la pinza posterior con una sola ligadura y luego se corta el peritoneo posterior por encima del uréter y hacia la cara posterior del útero movilizando el ovario que se une a la pinza sobre la trompa y el ligamento redondo izquierdo. Luego se secciona los puntos sobre los ligamentos redondos y el infundibulopelvico. Se repite el procedimiento del lado contrario.
Si se va a conservar el ovario y la trompa de Falopio Se crea una ventana en el peritoneo debajo de la trompa de Falopio, entre el útero y el ovario, sea con instrumental con una pinza fuerte como la de Heaney, Kocher o similar para ocluir el pedículo uteroovarico. Se secciona la trompa y el ligamento, se realiza un punto al aire seguida por una ligadura con punto. La trompa y el ovario se pueden dejar en la parte posterior o cubrir con compresas.
5. Ligamento Ancho Se procede a la apertura del ligamento ancho con una disección roma y cortante. Se procede a la perforación digital de la hoja posterior del ligamento ancho junto al útero, a nivel de la porción avascular y por debajo de las trompas de Falopio, los ligamentos uteroovaricos y de los vasos ováricos. Luego estos se pinzan dos veces cerca del útero y se seccionan hacia los ligamentos uterosacros. La hoja anterior se corta en dirección inferomedial hasta la plica vesicouterina.
Es importante localizar los uréteres en la cara anterolateral, siendo objeto de lesión en el momento de la disección de la vejiga y el pedículo vascular.
7. Aislamiento y Disección de las Arterias Uterinas Se tracciona el útero hacia el lado derecho de la paciente y el cirujano diseca con delicadeza el tejido adiposo laxo ubicado junto el segmento uterino inferior externo a la izquierda. La arteria Uterina suele aparecer justo al lado del útero a la altura del orificio cervical interno exponiéndose fácilmente el tejido hacia afuera y raspando con una tijera de Metzenbaum un poco abierta desde el sector interno hacia el externo. Es muy importante cerciorarse de la localización y recorrido del uréter antes de ligar los vasos uterinos. El uréter puede palparse a través de la hoja medial del ligamento ancho usando los dedos pulgar e índice, se aprecia como un fino cordón que se mueve fácilmente. Al esqueletizar la arteria y vena uterina se les puede pinzar con mayor precisión, con menos tejido adyacente y con un pedículo vascular más pequeño, lo que permite la ligadura más precisa y segura. Una vez expuesta los vasos, se usan pinzan fuertes y ligeramente curvas para pinzarlos justos al lado del útero, preferiblemente una pinza uterina de Heaney, de Zeppelin o de Masterson para estos pedículos. La punta de la pinza debe rodear los vasos y la pinza debe atravesar el pedículo en un ángulo tan recto como sea factible, en un lugar de en sentido diagonal, de manera de tomar la menor cantidad posible de tejido en el pedículo. Se colocará una segunda pinza sobre la primera y una tercera pinza justo por encima del corte, seccionando transversalmente el vaso y se liga 2 veces el pedículo con puntos de material de reabsorción preferiblemente Vicryl 0. Se aplica un punto inferior a la pinza más baja rodeando el vaso.
Conforme se anuda la sutura, se retira la pinza más baja. Se realiza un segundo punto por encima del primero, próximo a la pinza intermedia, dejando la tercera pinza para prevenir la hemorragia procedente del útero. Si el sangrado es controlado y optamos por la histerectomía subtotal, se incide un segmento cónico del canal cervical con un bisturí, por encima del orificio interno. A continuación, se lleva el útero en dirección caudal y se incide en su cara posterior al mismo nivel en que se ha hecho anteriormente.
El cierre del canal cervical se realizará con una serie de puntos sueltos o continuo material reabsorbible con aguja triangular del número 0.
8. Incisión de Ligamentos Cardinales y Uterosacros y cervix Los ligamentos cardinales se sitúan debajo los vasos uterinos. Se fijan con dos pinzas de Faure rectas, se seccionan con bisturí entre las dos pinzas y se aplican un punto de transfixión bajo la pinza más lateral. El mismo procedimiento se realiza sobre los ligamentos uterosacros situados en la cara posterior del útero. La transición entre el cérvix y la vagina puede ser difícil de localizar. Por lo tanto, para su localización, se abre la cara anterior del cérvix, se introduce el dedo índice por la incisión y se identifica el límite entre el cérvix y la vagina. Se coloca una pinza curva bajo el cuello a través del fondo de saco vaginal. Se seccionan el tejido en dirección medial por encima de la pinza, y así, progresivamente hasta extirpar el cuello uterino de la vagina. Es importante examinar la pieza quirúrgica para comprobar que el cérvix este incluido.
COMPLICACIONES
Las complicaciones pueden diagnosticarse durante la operación o después de ellas. En una revisión meticulosa, Harris hallo una tasa global de complicaciones de hasta 50% pero las complicaciones graves requieren re operación o que generan una incapacidad prolongada son relativamente raras.
COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS
Pérdida sanguínea que requiera transfusión. Sangrado por lisis de adherencias extensas, sobre todo en presencia de endometriosis o infección. Lesión de grandes vasos, intestino o vejiga. Lesión de Uréter: Intraoperatoriamente el uréter puede ser lesionado al ligarse con sutura, por incisión o sección completa, avulsión, devascularización o debido a daño térmico con criocauterio. Generalmente ocurren en el margen de la pelvis y en los últimos 5 cm hasta la vejiga. Siendo, estas no reconocidas en el momento de la operación y solo se manifiesta más tarde como hidronefrosis, extravasación de orina o formación de fistulas, los cuales se reparan de 8 a 10 semanas después.
Sangrado de Anexos. Hematoma retroperitoneal.
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
Coagulopatías. Neumonía. Laparotomía de re-exploración por sangrados, íleon o peritonitis. Fiebre Postoperatoria por: Infecciones urinarias, del manguito vaginal, abscesos pélvicos y tromboflebitis séptica. Falla renal aguda. Infección de la herida.
OTROS PROBLEMAS
La formación de tejido de granulación en el manguito vaginal ocurre con frecuencia tras la histerectomía abdominal, pero no es una complicación importante. Esta frecuencia depende del método de cierre de la vagina y del material de sutura empleado. Estas granulaciones producen supuración y sangrado por contacto. El tratamiento consiste en la extirpación con bisturí, seguida de toques de nitrato de plata o con un antiséptico vaginal. El diagnóstico diferencial incluye prolapso de la trompa de Falopio, cuyos síntomas son supuración, dolor y dispareunia. Los quistes del manguito vaginal aparecen
ocasionalmente palpándose como pequeños nódulos, pudiendo provocar también supuración y dolor, es posible extirparlos o marsupializarlos por vía vaginal.
POSTOPERATORIO
Después de la histerectomía abdominal se brindan los cuidados de cualquier operación abdominal mayor. La hospitalización varía por lo general de uno a cuatro días y el retorno de la función intestinal normal y la fiebre posoperatoria suelen dictar su duración final. La actividad posoperatoria en general puede individualizarse, pero suele retrasarse el coito hasta cuatro o seis semanas después de la intervención para permitir la cicatrización de la cúpula vaginal. Es frecuente la fiebre posoperatoria después de la histerectomía abdominal y su frecuencia es mucho mayor a la observada con el acceso vaginal o laparoscópico. Con frecuencia la fiebre no tiene explicación, pero son frecuentes las infecciones pélvicas. Además, deben sospecharse infecciones de la herida quirúrgica abdominal y de vías urinarias. Por la elevada tasa de fiebre inexplicable que se resuelve espontáneamente, es razonable la observación durante 24 a 48 h en casos de elevación leve de la temperatura. Pueden estar indicadas pruebas adicionales, que incluyen ecografía transvaginal o tomografía computarizada, si se sospecha un hematoma o absceso pélvico.
