¡Descarga Paludismo: enfermedad parasitaria potencialmente mortal y más Resúmenes en PDF de Parasitología solo en Docsity!
1 Enfermedad parasitaria potencialmente mortal producida por protozoarios del género Plasmodium. Se transmite al ser humano a través de la picadura de mosquitos hembra infectados del género Anopheles, y constituye un grave problema de salud pública mundial, sobre todo en países pobres de las regiones tropicales. Los agentes causales del paludismo son protozoarios intracelulares obligados del género Plasmodium; existen 4 especies con reservorio humano
- P. vivax (agente causal de la fiebre terciana benigna)
- P. palciparum (fiebre terciara maligna)
- P. malariae (fiebre cuartana)
- P. ovale (fiebre terciana)
- P. knowlesi en Asia, reservorio en primates no humanos que produce fiebre diaria El P. vivax el que tiene la distribución geográfica más amplia en todo el mundo y en particular en Argentina. En América del Sur casi todas las infecciones son causadas por P. vivax y P. falciparum.
E p i d e m i o l o g í a
Argentina no tiene casos desde el 2010. Se certifico como libre de malaria autóctona. La zona más afectada es África. > mortalidad porque circula principalmente falciparum. En relación con la mortalidad, más del 95% en África y en niños menores de 5 años. Se estima que muere un niño por minuto de malaria. Muy importante tratar de diagnóstico la especie, porque la falciparum es la más grave y es una parasitosis que se suele complicar. Es de gran interés medico si el paciente está sufriendo un cuadro de malaria es a causa de ese agente etiológico, diferenciar el falciparum del resto. En Argentina teníamos un área malarigena muy extensa y siempre eran por P. vivax, desde el 2010 no se detectan casos autóctonos. Las áreas que habían quedado comprometidas corresponden en zonas bien al norte y en relación a las zonas fronterizas.
2 Es una enfermedad de denuncia obligatoria. CARACTERISTICAS EPIDEMIOLOGICAS DEL PALUDISMO EN ARGENTINA Cuando había estaba asociado con migraciones fronterizas, población rural, transmisión estacional, impacto en todas las edades, en situación de brotes y lo que se sabía que cuando circulaba Vivax y las especies son An. pseudo punctipennis y An. darlingi. Si ocurriesen se esperan que se planteen dentro de este sistema epidemiológico. FACTORES QUE CONDICIONAN LA CAPACIDAD VECTORAL Esporogonia (capacidad sexuada) Las que se alimentan de sangre son las hembras, porque necesitan sangre para terminar la fertilización de los huevos. Son vectores los Anopheles hembra Es transmitida por mosquitos Anopheles hembra, que son las hematófagas. Estos mosquitos inoculan el plasmodium, el plasmodium es un protozoario. Ese parasito va a hacer un ciclo reproductivo en dos etapas:
- Etapa asexual o esquizogónica que tiene lugar en el huésped vertebrado.
- Ciclo esquizogónico exoeritrocítico, que se efectúa en el hígado (hepatocitos)
- Ciclo esquizogónico eritrocítico dentro de los GR
- Etapa sexual o esporogónica que se produce en el mosquito Es el género involucrado en la malaria. Tiene una vida de 2-3 semanas en condiciones ideales. Es fundamental la vida del mosquito que dé la oportunidad al parasito de terminar su ciclo biológico, de lo contrario no serie un buen vector. Pone 30-150 huevos. Se desarrollan en agua. Hematofagia nocturna Se han vuelto endofilicos (dentro de las casas) y antropofílicos (se alimentan de sangre humana)
4 En el mosquito se va a desarrollar la esporogonia, que es la reproducción sexuada. 2 hospedadores diferentes: anopheles y humanos. Anopheles pica para infectarse y nos va a inocular los esporozoitos (la forma infectiva del parasito). Va a inocular de 100-200 esporozoitos, es una forma fusiforme, alargada con un núcleo central. Un protozoario. Esos esporozoitos van rápidamente al hígado. Tanto por circulación sanguínea como linfática, y también puede atravesar células. En el hígado, en menos de 30 min, van a invadir los hepatocitos. Una vez que han infectado los hepatocitos, comienzan a dividirse, comienza la esquizogonia hepática. Comienzan a dividir su núcleo n veces hasta que se forman merozoitos hijos. Esa esquizogonia va evolucionando dentro del hepatocito. En el término de 7-15 días el hepatocito estalla y los merozoitos se liberan. Esquizonte: hepatocito cargando al parasito que se está dividiendo. Una vez que la esquizogonia hepática termina, esos merozoitos no se liberan de forma individual y aislada, sino que van en una especie de sacos o merosomas, como envueltos en una membrana. Esos merosomas van por circulación a los capilares alveolares, allí se liberan los merozoitos e invaden hematíes para arrancar la esquizogonia hemática. La hepática es silenciosa, no hay ni síntomas ni signos que se puedan asociar este daño. Es una etapa realmente silente. Existen para P. vivax y P. ovale los hipnozoitos, puede suceder que algunos esquizontes no terminen la esquizogonia y se queden en una forma latente. Eso significa que se guardan en el hígado en ese estado, como hipnótico, en latencia, y mucho años después pueden reiniciar esa esquizogonia y producir un cuadro de malaria como si el paciente estuviera en área endémica. Todos los merizoitos que son producto de esquizogonia hepática, que salen en esos merosomas, invaden GR para iniciar la esquizogonia hemática. Merozitos que invadieron GR: primera etapa tropozoito. Tiene una forma que parece papuolada, con un punto de cromatina, como un anillo con una perla. Este tropozoito va a comenzar la división celular. Ahora se van a ver dos puntos de cromatina, siempre dentro del hematíe. Son intracelulares obligadas. Esta forma con dos puntos de cromatina dividido se llama tropozito precozmente dividido o esquizonte joven, es decir, ya se inició la esquizogonia hemática. Le siguen divisiones nucleares, al final se van a ir rodeando de citoplasma. Vamos a tener esquizontes en distintos estados de maduración, de división, hasta que la esquizogonia termina y el hematíe se rompe. Cuando el hematíe se rompe se liberan los merozoitos. Esos merozoitos invaden nuevos GR.
5 Cada vez que ocurre esto, que hay ruptura de los hematíes el paciente tiene fiebre, ocurre el tipo febril. Esta vuelta de esquizogonia hemática dura unas 36-48hs en casi todas las especies, excepto es malariae que ocurre en 72 hs. Entonces, el paciente tiene fiebre cada 2 días, fiebre intermitente, cada 48 hs, cuando termina la esquizogonia hemática ocurre un pico febril, o cada 72 hs cuando termina una esquizogonia hemática en caso de malariae ocurre el pico febril. El parásito va a consumir la Hb, la va a usar para apropiarse de aminoácidos. En ese proceso de consumo de Hb la transforma en un residuo que se llama hemozoína. Al final de la esquizogonia, dentro del GR podemos ver a los merozoitos como agrupados alrededor de esa hemozoína y es totalmente distinguible en el microscopio óptico. Una vez que se ha iniciado la esquizogonia hemática alguno de los merozoitos que se generan entran a GR y en lugar de seguir la esquizogonia hemática se convierten en células sexuales, es decir, se diferencian en gametocitos de tipo micro y macrogametocitos, es decir, gametocitos femeninos y masculinos. En todas las especies estos gametocitos son globulosos, en cambio, en plasmodium falcifarum estos tienen forma oblonga o de banana. Es bastante difícil distinguir los gametocitos de las demás especies, pero cuando vemos gametocitos con esta forma tan características alargada de núcleo central, nos da la certeza que lo que estamos viendo son gametocitos de P. falcifarm. Trofozoitos forma anular y hay esquizontes en distintas etapas de evolución y podemos encontrar gametocitos. El Anopheles va a completar el ciclo llevándose gametocitos. Van a madurar a macrogameta y microgameta, la microgameta es la masculina y madura por exflagelación, se van a formar 8 células libres parecidas a espermatozoides que cada una de esas puede fertilizar a una macrogameta. Se forma un cigoto/ oocineto, porque tiene movilidad, este oocineto sale del estómago del mosquito e inmovilizarse entre la pared del sistema digestivo y la cubierta externa, abandona el digestivo para fijarse en la periferia del digestivo. Allí se va a convertir, el ooquiste. Ese núcleo hace un tipo de reproducción asexuada para empezar a formar los esporozoitos, esos esporozoitos una vez que ha terminado la división dentro del ooquiste dentro del mosquito, esta membrana del ooquiste se rompe y estos esporozoitos se dirigen a las glándulas salivales, de manera de estas en una posición adecuada en el momento que el anhopeles se alimenta y pueda ser inoculado en un nuevo hospedador. Este ciclo en el mosquito se llama esporogonia, porque es sexuado, se inicia a partir de una fecundación entre células sexuales diferenciales. Este ciclo necesita temperatura, a menos de 18° no ocurre para
7 Cuando el bioquímico mira los GR va a encontrar variaciones morfológicas dependiendo de la especie que está parasitando.
P a t o g e n i a
Gran destrucción de GR. En falciparum estos GR tienen citoadherencia. Cada vez que termine la esquizogonia va a haber periodo febril. Toda la fisiopatología va a resultar de las alteraciones y destrucciones de hematíes, la liberación de esos patógenos y la reacción propia del hospedador. El periodo de incubación, periodo de tiempo que transcurre entre la infección y que tengamos síntomas, es de alrededor 2 semanas. Los hematíes están parasitados, en esas condiciones pierde elasticidad, se rompe con más facilidad, aumenta la fragilidad, disminuye el transporte de O2, el parasito comienza a consumir la Hb y además produce liberación de toxinas y antígenos. Los daños posteriores al daño van a producir hemolisis, bloqueo capilar en P. falciparum, que tiene capacidad de citoadherencia. La liberación de citoquinas produce vasodilatación y aumento de permeabilidad con lo cual va a haber hemorragias. Ocurren defectos en la coagulación. Las glicoproteínas del parásito tienen un accionar similar a endotoxinas bacterianas. O sea, inducen una respuesta inmunológica con activación de citoquinas, alteración de macrófagos, monocitos, factor de necrosis tumoral, interleuquinas, es decir, toda una tormenta inmunológica que en forma exagerada terminan haciendo más daño que beneficio. P. FALCIPARUM Knobs proteínas que producen, se transporta a la membrana y facilita la adherencia. Estos actúan, se asocian con la molécula 1 de adherencia intracelular (ICAM-1) y con el CD-36 del endotelio.
8 Esta proteína PfEMP1, es la que funcionaria como ligando a esas células endoteliales. Los parásitos, P. falciparum que expresan esa proteína, se unen al ICAM-1 son más propensos de producir malaria cerebral. Compromiso son GR pegados entre sí al endotelio formando trombo hacen que se produzcan infartos en cualquier parte. Muchas veces esto ocurre a nivel cerebral, convulsiones. Se producen “rosetas” union de eritrocitos no parasitarios alrededor de eritrocitos infectados. Activación endotelial vasodilatación, aumento de permeabilidad. Los GR parasitados interactúan con ICAM-1 y se empiezan a fijar al endotelio, se forman trombos que ocluyen el flujo sanguíneo, sector que no recibe sangre se muerte, infarto. Rosetas formando coágulos. FACTORES QUE CONTIBUYEN A LA MAYOR PARASITEMIA PARA LA P- FALCIPARUM
- Gran número de merozoitos por esquizonte. Por cada esporozoito de P. falciparum que ingresa en esquizogonia hepática, se producen 40000 merozoitos, en cambio para el resto de las especies 10000}
- Es más promiscuo. Invade todo.
- Evade el bazo, porque se pega al endotelio y quedan como secuestrados, logran terminar la esquizogonia hemática y el bazo no los detecta como GR defectuosos. En cambio, los que están por la circulación el bazo la quita de la circulación, eso es lo que hace que ocurra esplenomegalia.
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PALUDISMO GRAVE
- Hemolisis mas marcada
- Mecanismos de adhesión
- Citoquinas
- Permeabilidad vascular aumenta
- Hay criterios clínicos de malaria grave, muchos son de tipo neurológico CRITERIOS DE LABORATORIO Pacientes con hipoglucemia bien marcada, acidosis metabólica, anemia grave, hemoglobinuria, lactato aumentado por falta de O2 adecuado en el sistema muscular, IR, hiperparasitemia. Cuando hay leucocitosis suele haber malaria complicada, en la complicada suele estar ausente, no hay aumento de leucocitos. EN VIAJEROS, MAS PROBABLE LA INFECCIÓN SI:
- El paciente no tomo precauciones contra picaduras de mosquitos
- No tomo medicamentos profilácticos
- Lo hizo de forma inadecuada TODA FIEBRE DE ORIGEN TROPICAL O SUBTROPICAL DEBE CONSIDERARSE EN PRIMERL UGAR COMO DE ORIGEN PALÚDICO, Y PENSAR EN P. FALCIPARUM.
- Vectorial
- Transfusión: puede haber ciclos hemáticos subclínicos. Se calcula que puede ser por lo menores durante 3 años después de convertirse en asintomáticos, si la malaria fue a P. malariae NO DEBEN SER DONANTES.
- Agujas contaminadas
- Trasplante de órganos
- Vertical: muy grave
- Accidentes de laboratorio
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D i a g n ó s t i c o
Necesitamos conocer la EPIDEMIOLOGIA: zona geográfica. Y también el CC Si cumple con el CC y la epidemiologia, se sigue con métodos complementarios Esos métodos diagnósticos lo ideal es que establezcan la presencia o no de la infección, se pueda cuantificar la parasitemia e idealmente determinar la especie. Lo que se solicita es: BUSQUEDA DE PARASITOS EN SANGRE y EL RECUENTO DE PARASITOS.
- Tinción con Giemsa al 3% y pH 7,2. Sangre puede ser digital o venosa.
- Extendidos dentro de los primeros 30min, no solo porque es una emergencia médica, sino también porque se deterioran los parásitos.
- Sacar sangre inmediatamente una vez que el paciente esta con sospecha, no hay que esperar nada
- En los picos febriles aumenta la parasitemia, por lo tanto, en el pico febril más posibilidades de encontrar. Si está en medio del pico febril ideal, sino se saca igual. Dentro de otras veces, dentro del pico febril.
- Hacer por lo menos 4-6 muestras adicionales si la primera nos dio negativa.
- Hacer gota gruesa y el frotis. GOTA GRUESA Se ponen 3 gotas y se mezcla con la punta de otro portaobjetos. Esas 3 gotas se mezclan para desfribinar. Hay que deshemoglobinizar y después buscar los parásitos. Si la observación en 3 determinaciones no pudimos detectar parásitos, podría darse por negativo. Eso tiene que estar hecho por alguien que tenga entrenamiento en malaria, no un observador no experimentado. Que haya respetado todas las recomendaciones: tiempo de observación, haber hecho bien la coloración. Hay una serie de condicionamientos.
13 Se los llama ACT-s, terapias combinadas basadas en la artemisina. El gran problema es la resistencia que han adquirido. La mayoría de los P. falciparum en África, donde están la mayoría de los casos son resistentes a cloroquina. Ya no se puede usar. Es necesario estas combinaciones y rotándolos se evita la resistencia. INMUNIDAD EN MALARIA Hay una resistencia que es natural, por ejemplo, a la aviaria. GR Duffy negativos son refractarios a P. v. Las hemoglobinopatías y desordenes de los hematíes. Todas las personas que tienen por ejemplo ovaloctosis, entre otras, conducen a ser refractarios a la P. Falciparmer La inmunidad ADQUIRIDA a través de la infección tiene un comportamiento particular. Hay un estado es tolerancia, inquilinismo, hay siempre una circulación subclínica del parasito, si el paciente se vuelve a infectar tiene síntomas leves o después de reiteradas infecciones entra en un estado de premunicion, inquilinismo sin síntomas. Aun no hay una vacuna totalmente eficaz, hay una que se está usando en fase clínica pero no protege al 100%. La RTS se está aplicando en África hace poco. Es una vacuna que protege al 40%, es lo único que hay, lo más avanzad, funciona, fundamentalmente a niños.
- A: ser consciente del riesgo, saber que uno va a un área malarigena y el riesgo que eso tiene
- B: evitar la picadura de mosquitos
- C: emplear quimioprofilaxis cuando sea apropiado y como es prescripta
- D: buscar atención medica inmediata para realizar un dx correcto e iniciar tto si aparece fiebre durante o después del viaje.
