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Ulceras arteriales y venosas: causas, factores de riesgo y tratamiento, Resúmenes de Medicina Interna

CEADEMedicina Interna

Las úlceras arteriales y venosas, sus manifestaciones clínicas, factores de riesgo y el tratamiento a seguir. La arteriopatía periférica es una manifestación común de la ateroesclerosis, mientras que las úlceras venosas son causadas por la hipertensión venosa o insuficiencia venosa. La calcifilaxis cutánea es una vasculopatía isquémica progresiva de vasos pequeños con alta tasa de mortalidad.

Tipo: Resúmenes

2020/2021

Subido el 14/08/2021

lauragomezr
lauragomezr 🇨🇴

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ULCERAS ARTERIALES (por arteriopatía periférica - APP)
-Manifestación común de la ateroesclerosis.
-Principales factores de riesgo: HTA, dislipidemia, hiperhomocisteinemia
Patogenia:
1. Frecuentemente inicia con un traumatismo
2. Falta de perfusión sanguínea (por lo que se disminuye el suministro de oxigeno y nutrientes)
3. Disminuye la capacidad de recuperación (impidiendo la cicatrización)
4. Necrosis tisular
Manifestaciones clínicas de la arteriopatía periférica:
Claudicación intermitente es el síntoma mas temprano y frecuente (dolor en la pierna provocado por la
deambulación y aliviado por el reposo)
Mas adelante, al progresar:
Dolor en reposo (especialmente con las piernas elevadas)
Dolor en los pies (no únicamente en la pantorrilla o muslos)
Ulcera isquémica y gangrena (que puede requerir amputación)
Características de las úlceras:
Redondas
Bordes delimitados
Ausencia de hemorragia
Distales en MI
Sobre prominencias óseas (frecuentemente)
Piel que la rodea: lampiña, brillante, atrófica
Ulceras muy dolorosas
Manifestaciones de la perfusión arterial al pie:
Pulsos pedios disminuidos o ausentes
Pies fríos
Palidez a la elevación del pie
Llenado capilar lento
Uñas engrosadas
PRUEBAS ANALÍTICAS: índice Tobillo – Brazo
Prueba utilizada para el diagnóstico de APP y para
evaluar su gravedad.
Dependiendo del pte se puede hacer además:
Ecografía doppler
Angiografía por tomografía computarizada
Angiografía por resonancia magnética
Dx diferencial:
Ulceras cutáneas por embolos de colesterol
Enfermedad de Buerger (que no solo produce ulceras en MI sino también en superiores)
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¡Descarga Ulceras arteriales y venosas: causas, factores de riesgo y tratamiento y más Resúmenes en PDF de Medicina Interna solo en Docsity!

ULCERAS ARTERIALES (por arteriopatía periférica - APP)

  • Manifestación común de la ateroesclerosis.
  • Principales factores de riesgo: HTA, dislipidemia, hiperhomocisteinemia Patogenia:
  1. Frecuentemente inicia con un traumatismo
  2. Falta de perfusión sanguínea (por lo que se disminuye el suministro de oxigeno y nutrientes)
  3. Disminuye la capacidad de recuperación (impidiendo la cicatrización)
  4. Necrosis tisular Manifestaciones clínicas de la arteriopatía periférica:  Claudicación intermitente es el síntoma mas temprano y frecuente (dolor en la pierna provocado por la deambulación y aliviado por el reposo) Mas adelante, al progresar:  Dolor en reposo (especialmente con las piernas elevadas)  Dolor en los pies (no únicamente en la pantorrilla o muslos)  Ulcera isquémica y gangrena (que puede requerir amputación) Características de las úlceras:  Redondas  Bordes delimitados  Ausencia de hemorragia  Distales en MI  Sobre prominencias óseas (frecuentemente)  Piel que la rodea: lampiña, brillante, atrófica  Ulceras muy dolorosas Manifestaciones de la perfusión arterial al pie:  Pulsos pedios disminuidos o ausentes  Pies fríos  Palidez a la elevación del pie  Llenado capilar lento  Uñas engrosadas PRUEBAS ANALÍTICAS: índice Tobillo – Brazo Prueba utilizada para el diagnóstico de APP y para evaluar su gravedad.  Dependiendo del pte se puede hacer además:  Ecografía doppler  Angiografía por tomografía computarizada  Angiografía por resonancia magnética Dx diferencial:  Ulceras cutáneas por embolos de colesterol  Enfermedad de Buerger (que no solo produce ulceras en MI sino también en superiores)

 Ulceras hipertensivas de Martorell (se diferencian por su localización en la parte posterolateral de la pierna) Tratamiento:  Intervenciones endovasculares o reconstrucción quirúrgica para restaurar el flujo sanguíneo arterial periférico  Manejo local: desbridamiento cuidadoso para evitar mayor necrosis y agrandamiento de la úlcera  Control de los factores de riesgo. PIODERMIA GANGRENOSO Es una enfermedad cutánea ulcerada infrecuente, crónica y recidivante con una presentación morfológica distintiva. A lo largo historia ha tenido varias teorías una de esas es la causa infecciosa por estreptococos y estafilococos.  En cuanto a la epidemiologia tenemos que puede aparecer en cualquier edad, pero afecta sobre todo a mujeres de 20 a 50 años de edad. El 50% de los pacientes tienen una enfermedad sistémica subyacente, sobre todo una enfermedad inflamatoria intestinal, una artritis o un trastorno hematológico (leucemia mieloide aguda) PATOGENIA: Aunque la enfermedad es idiopática en el 25-50% de los pacientes, actualmente se piensa más en un trastorno inmunitario, dada su frecuente asociación a enfermedades sistémicas en las que se sospecha una patogenia autoinmunitaria. Se sabe que en esta enfermedad existe una mayor actividad de la vía de la IL-1, como ocurre en varias enfermedades auto inflamatorias.

  • En biopsia de las lesiones cutáneas se ha descrito una mayor expresión de IL-1, IL-1β y del receptor para la IL-1, así como de IL-8, IL-17 y TNF-α. (aquí hay que resaltar que los corticoesteroides tienen eficacia sobre la PG porque tiene capacidad de reducir la IL-1α e IL-1β.
  • Hay otro mecanismo que se ha relacionado en un 20-30% con el desarrollo de esta entidad y es el fenómeno de la patergia (que se caracteriza por la aparición de pápulas o pústulas en las zonas epidérmicas que han padecido algún microtraumatismo. MANIFESTACIONES CLÍNICAS : Aunque la presentación clínica morfológica clásica de la PG no está clara, existen diversas variantes que difieren en su presentación clínica, localización y enfermedades asociadas ampollosa, pustulosa y granulomatosa superficial/vegetante).
  • Las lesiones cutáneas son dolorosas y con mayor frecuencia aparecen en las extremidades inferiores en los pacientes con PG típica (clásica), especialmente en la zona pretibial, aunque pueden aparecer en cualquier lugar como mucosas o zonas periescrotales.
  • Las lesiones generalmente comienzan en forma de una papulopústula dolorosa, con induración eritematosa o violácea alrededor, un nódulo eritematoso o una ampolla sobra una base violácea; la papulopústula puede ser folicular.
  • Todas estas lesiones sufren despues una necrosis que conduce a una úlcera central superficial o profunda; la pérdida de tejido puede exponer los tendones o músculos subyacentes. La ulcera tiene a base purulenta con un borde irregular, socavado y sobresaliente de un color gris metálico.
  • Y ya la ultima fase que es la reepitelización tiene lugar desde los bordes y las úlceras curan dejando cicatrices atróficas pigmentadas cribiformes.
  • Es importante decir que el número de ulceras puede varias, llegando a ser hasta mas de 12 y puede estar aisladas o confluir entre si.  Pacientes con trastornos hematológicos o los casos inducidos por fármacos pueden acompañarse de fiebre y signos de toxicidad.

 Realizar la biopsia con la técnica de “doble sacabocado”  Y lo que se logra visualizar son depósitos perivasculares de calcio en las paredes de los vasos sanguíneos Tratamiento:

  1. Identificar y tratar los factores de riesgo.
  2. En ptes con úlceras: o Desbridamiento autolítico o químico o Vendajes apropiados o En heridas de base limpia o con escaras secas no infectadas: no hacer desbridamiento quirúrgico
  3. Tratamientos adicionales: activador del plasminogeno tisular en dosis bajas, anticoagulación crónica y tto con larvas (pero se requieren mas estudios) Ulceras venosas Enfermedad venosa crónica  Prevalencia aumenta con la edad  Más frecuente en mujeres  Factores de riesgo : obesidad, embarazo, bipedestación prolongada y estatura  Hipertensión venosa e insuficiencia venosa son las causas más comunes de úlceras crónicas en piernas  Úlceras venosas tienden a recidivar e impactan en la calidad de vida Patogenia Imagen A: En la red venosa de las extremidades inferiores las válvulas bicúspides de las venas aseguran un flujo unidireccional y continuo desde el sistema venoso superficial al profundo, evitando el reflujo; y que la sangre es bombeada hacia al corazón por los músculos de la pantorrilla. Al caminar, y en circunstancias normales, la presión del sistema venoso profundo aumenta transitoriamente, luego las válvulas se cierran, lo que impide el flujo retrogrado de sangre y aumento de la presión al sistema venoso superficial Imagen B: Cuando hay incompetencia de las válvulas, la sangre regresa al sistema venoso superficial secundario a las altas presiones en el sistema profundo, originando el cuadro de hipertensión venosa o insuficiencia venosa También, la inflamación crónica incide notablemente en la

aparición de ulceras venosas. Encontramos atrapamiento de leucocitos en los pequeños vasos de la extremidad inferior, extravasación de fibrinógeno que impide la entrega de O2 a tejidos, expresión de moléculas de adhesión, degradación de la matriz extracelular, alta liberación de citoquinas (que producen fibrosis) y extravasación de eritrocitos que lleva a depósito de hierro (hemosiderina), lo cual se traduce en pigmentación de extremidad afectada Clínica  El paciente refiere hinchazón y dolor en la pierna que mejora a la elevación de las piernas, caminar y al uso de medias elásticas de gradiente; y empeora al colocar las piernas en posición de declive y a la bipedestación prolongada Características clásicas de una ulcera venosa :  Localizadas por encima del maléolo interno  Úlcera poco profunda  Borde irregular  Cubierto por exudado amarillo y fibrinoide  Pulsos pedios palpables

Tratamiento Lo que está señalado en esa flecha es el tratamiento fundamental de las ulceras venosas. A recalcar, que en el tratamiento antibiótico se utilizan habitualmente antibióticos tópicos y antisépticos. Los antibióticos tópicos más usados son neomicina, gentamicina , ácido fusidico, entre otros; y que los antisépticos más usados son peróxido de hidrogeno, clorhexidina y preparados derivados del yodo Cuidados complementarios de las heridas Medidas de compresión : pueden ser medias o vendas. Mejoran el retorno venoso y el edema. Y se recomienda pacientes con antecedentes de ulceras venosas utilicen estas medidas de por vida Drenaje linfático manual : masajes para reducir el volumen del edema. Es importante porque el edema puede retrasar la curación de las ulceras venosas Tratamiento de presión negativa tópica : se aplica presión negativa con una especie de espuma que acelera la cicatrización de las heridas Sustitutos dérmicos : los pacientes con ulceras crónicas refractarias pueden beneficiarse de injertos de piel y apósitos biológicos. El uso de ambos es limitado por su alto costo Medicamentos tópicos y orales : solución tópica de tretinoina al 0,05 % y crema de tretinoina al 0,025% favorecen la cicatrización y la formación de tejido de granulación. Se puede utilizar un fármaco por vía oral que se llama pentoxifilina (está en Colombia), el cual inhibe la producción de citoquinas proinflamatorias y tiene efectos antitrombóticos y fibrinoliticos; se usa a dosis de 1500mg/día junto con medidas de compresión (NO SE RECOMIENDA LA PENTOXIFILINA COMO MONOTERAPIA POR ESCASA EVIDENCIA)