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RESUMEN EXPANSORES PLASMÁTICOS, Apuntes de Farmacología

Universidad Tecnológica Empresarial de Guayaquil (UTEG)Farmacología

RESUMEN EXPANSORES PLASMÁTICOS. FARMACOLOGIA

Tipo: Apuntes

2020/2021
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Subido el 05/01/2021

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EXPANSORES PLASMÁTICOS
CONCEPTO:
•Son moléculas de elevado peso molecular que ejercen el efecto coloidosmótico necesario para asegurar
un volumen plasmático adecuado y así garantizar la perfusión tisular.
•Su función inicial, pues, es restituir temporalmente la volemia.
•Entre sus principales propiedades deben tener una viscosidad y una presión coloidosmótica similares a las
del plasma; han de estar constituidas por sustancias que resulten lo menos extrañas posible al organismo
•Han de ser eliminadas por metabolización o excreción
•Deben permanecer en el plasma un tiempo suficientemente largo
•No deben producir reacciones alérgicas o pirógenas, ni tener propiedades antigénicas
•Deben resistir la esterilización y ser suficientemente estables para ser conservadas durante periodos de
tiempo prolongados.
Estas propiedades son las del expansor ideal, pero no se cumplen de forma completa en la práctica.
Los expansores plasmáticos de que se dispone en la actualidad son los siguientes:
1.- DE NATURALEZA POLISACÁRIDA:
•Hidroxietilalmidón y dextranos
2.- DE NATURALEZA PROTEICA:
•Gelatinas
Todos los preparados carecen de homogeneidad en el tamaño molecular de sus componentes, hecho que hay que
tener presente al analizar su acción y su duración en el organismo.
HIDROXIETILALMIDÓN
CARACTERÍSTICAS QUÍMICAS:
•Es un polímero muy ramificado compuesto en el 98% por amilopectina
•Con una estructura que se asemeja a la del glucógeno
•Los grupos hidroxietilo se encuentran en los carbonos 2, 3 y 6 de las moléculas de glucosa.
•La abundancia de estas sustituciones y la extensión de los polímeros varían mucho según el proceso de
síntesis
•Lo que origina grandes modificaciones e n el peso molecular (los v alores medios son de 200.000 y de
450.000).
PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS
SOLUCIÓN AL 6%:
•Tiene aproximadamente la misma capacidad osmótica que la albúmina al 5% en concentraciones
fisiológicas.
•El pH es de 5,5 (intervalo entre 4,5 y 7) y la osmolaridad de 310 mOsm/L.
•Después de una infusión intravenosa se produce una expansión del volumen plasmático, ligeramente por
encima del volumen inyectado.
EL HIDROXIETILALMIDÓN SALE DE LA CIRCULACIÓN POR DOS MECANISMOS:
1. La excreción renal:
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EXPANSORES PLASMÁTICOS

CONCEPTO:

  • Son moléculas de elevado peso molecular que ejercen el efecto coloidosmótico necesario para asegurar un volumen plasmático adecuado y así garantizar la perfusión tisular.
  • Su función inicial, pues, es restituir temporalmente la volemia.
  • Entre sus principales propiedades deben tener una viscosidad y una presión coloidosmótica similares a las del plasma; han de estar constituidas por sustancias que resulten lo menos extrañas posible al organismo
  • Han de ser eliminadas por metabolización o excreción
  • Deben permanecer en el plasma un tiempo suficientemente largo
  • No deben producir reacciones alérgicas o pirógenas, ni tener propiedades antigénicas
  • Deben resistir la esterilización y ser suficientemente estables para ser conservadas durante periodos de tiempo prolongados. Estas propiedades son las del expansor ideal, pero no se cumplen de forma completa en la práctica. Los expansores plasmáticos de que se dispone en la actualidad son los siguientes: 1.- DE NATURALEZA POLISACÁRIDA:
  • Hidroxietilalmidón y dextranos 2.- DE NATURALEZA PROTEICA:
  • Gelatinas Todos los preparados carecen de homogeneidad en el tamaño molecular de sus componentes, hecho que hay que tener presente al analizar su acción y su duración en el organismo. HIDROXIETILALMIDÓN CARACTERÍSTICAS QUÍMICAS:
  • Es un polímero muy ramificado compuesto en el 98% por amilopectina
  • Con una estructura que se asemeja a la del glucógeno
  • Los grupos hidroxietilo se encuentran en los carbonos 2, 3 y 6 de las moléculas de glucosa.
  • La abundancia de estas sustituciones y la extensión de los polímeros varían mucho según el proceso de síntesis
  • Lo que origina grandes modificaciones en el peso molecular (los valores medios son de 200.000 y de 450.000). PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS SOLUCIÓN AL 6%:
  • Tiene aproximadamente la misma capacidad osmótica que la albúmina al 5% en concentraciones fisiológicas.
  • El pH es de 5,5 (intervalo entre 4,5 y 7) y la osmolaridad de 310 mOsm/L.
  • Después de una infusión intravenosa se produce una expansión del volumen plasmático, ligeramente por encima del volumen inyectado. EL HIDROXIETILALMIDÓN SALE DE LA CIRCULACIÓN POR DOS MECANISMOS:
  1. La excreción renal:
  • Consta de dos fases; la primera ocurre casi inmediatamente después de la administración, porque los polímeros con un peso molecular inferior a 59 kD son eliminados rápidamente por filtración glomerular.
  • La existencia de grupos hidroxietilo en la amilopectina retrasa la degradación metabólica, pero la amilasa termina por hidrolizar el compuesto. Cuando la hidrólisis reduce el peso molecular del producto por debajo de los 72 kD, comienzan a eliminarse por el riñón.
  1. La redistribución:
  • Se prolonga durante más tiempo, mientras el producto es metabolizado.
  • El hidroxietilalmidón es captado por los tejidos. FARMACOCINETICA:
  • Pasadas 24 h, el 38% permanece todavía en el espacio intravascular, el 39% se ha eliminado por la orina y el 23% es secuestrado en los tejidos.
  • El 64% de una dosis tarda 8 días en eliminarse y el 90% tarda 40 días
  • Pero la duración real de la expansión de volumen es de unas 24 h, valor similar al de la albúmina. REACCIONES ADVERSAS
  • Puede producir escalofríos, náuseas, vómitos, reacciones febriles, prurito y urticaria
  • Las reacciones anafilácticas son infrecuentes (al parecer, inferiores al 1%).
  • Las dosis excesivas reducen el hematocrito, diluyen las proteínas plasmáticas e interfieren en la función plaquetaria
  • Por lo que pueden alterar la actividad hemostática
  • Por su lenta eliminación, puede provocar hipervolemia, por lo que está CONTRAINDICADO:
  • En pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva grave o con insuficiencia renal.
  • Puede afectar a los procesos de coagulación, a diferencia de la albúmina, quizá por formar complejos con algunos de los factores (factor VIII y fibrinógeno) y acelerar la conversión de fibrinógeno en fibrina con formación de coágulos poco útiles.
  • Deberá tenerse en cuenta en pacientes con coagulopatías
  • O a quienes se practique intervenciones quirúrgicas con especial riesgo hemorrágico.
  • En personas con muerte cerebral, que son potenciales donantes de órganos, se ha utilizado el hidroxietilalmidón como expansor del volumen plasmático para contrarrestar la acción de la diabetes insípida, la pérdida del tono simpático y la vasoplejía.
  • Se ha descrito que el producto puede provocar lesiones renales del tipo de la nefrosis osmótica
  • Con el consiguiente riesgo sobre la función renal, una vez que el riñón ha sido trasplantado. APLICACIONES TERAPÉUTICAS:
  • Se emplea como expansor en cuadros de hipovolemia y shock de diversas causas, y su eficacia es comparable a la del dextrano 70.
  • La dosis más frecuente es de 500-1.000 mL al día, sin exceder los 1.500 mL/día, pero, si la hipovolemia es grave, se llega a los 3-4 L.
  • En el shock hemorrágico agudo, la dosis es de 20 mL/kg/h; en el shock séptico o del quemado, la velocidad de infusión es más lenta.
  • En la segunda, la t ½ de 2 es de 10 h para el dextrano 40 y de varios días para el dextrano 70.
  • Si la velocidad de filtración glomerular desciende por debajo de 10 mL/min, la t ½ del dextrano 40 se eleva a más de 40 h
  • Por lo que convendrá reducir la dosis en pacientes con función renal alterada para evitar complicaciones: sobrecarga de líquido, nefrosis osmótica, alteraciones en la hemostasia.
  • Las cifras expuestas son valores medios, pero las fracciones de alto peso molecular aún permanecerán más tiempo en el organismo.
  • No atraviesan las barreras placentaria ni hematoencefálica, ni la membrana dializadora de la hemodiálisis. REACCIONES ADVERSAS:
  • Las más frecuentes son las reacciones de hipersensibilidad (erupciones, prurito, congestión nasal, disnea, opresión respiratoria e hipotensión)
  • Su incidencia es, sin embargo, pequeña y de grado moderado, siendo menos antigénico el dextrano 40 que el 70.
  • En ocasiones producen reacciones anafilácticas más graves.
  • Por su interferencia con las plaquetas pueden producir hemorragias, sobre todo con las moléculas grandes y con dosis mayores de 1-1,5 L; esto puede ocurrir a las 6-9 h de la infusión.
  • El exceso de dosis puede producir también retención líquida y síntomas congestivos, sobre todo si hay insuficiencia cardíaca o renal.
  • Pueden interferir en las reacciones de laboratorio que requieren agrupación eritrocítica, como la determinación de grupos sanguíneos. APLICACIONES TERAPÉUTICAS: DEXTRANO 40:
  • Como expansor plasmático solo se emplea el dextrano 40
  • El 40 se administra para ayudar a mantener la circulación en estados hipovolémicos
  • En el shock, para corregir la oligohemia en el shock del quemado y para mantener temporalmente la presión coloidosmótica durante ciertos tipos de cirugía cardiovascular.
  • Solo o como aditivo, para primar las bombas oxigenadoras de la circulación extracorpórea
  • Para prevenir las trombosis venosas y la tromboembolia.
  • En el shock, la dosis de dextrano 40 es de 10 mg/kg de una solución al 10%, infíindida primero con rapidez hasta conseguir el efecto y después en infusión más lenta
  • Es conveniente controlar la presión venosa central.
  • En las primeras 24 h no conviene pasar de los 20 mL/kg; si se ha de continuar más de 24 h, la dosis diaria total no debe exceder los 10 mL/kg ni prolongarse más de 5 días. DEXTRANO 70:
  • El 70 se usa en aplicación tópica como lágrima artificial

GELATINAS

APLICACIONES TERAPEUTICAS:

  • Se obtienen de la hidrólisis de colágeno.
  • Existen diversas modificaciones cuyas presiones coloidosmóticas oscilan de 350-390 mmHg a 28,5 mmHg.
  • Su capacidad expansora, pues, es pequeña y en ese sentido entrañan menos riesgo de provocar sobrecarga circulatoria. FARMACOCINETICA:
  • Se eliminan por el riñón con rapidez y sus t1/2 oscilan entre 1,1 y 16,2 h en personas sanas.
  • En caso de insuficiencia renal, la t ½ aumenta. EFECTOS ADVERSOS:
  • Carecen de efecto antitrombótico, por lo que no presentan riesgo de hemorragias
  • Afectan a la agregabilidad de los hematíes y elevan la velocidad de sedimentación.
  • Pueden provocar reacciones de hipersensibilidad, incluido el shock anafiláctico. NUTRICION ARTIFICIAL

CARACTERISTICAS GENERALES

Cuando el paciente es incapaz de alimentarse de forma normal por sí mismo, es obligatorio que se le administren los nutrientes necesarios con el fin de prevenir, disminuir o corregir la desnutrición. Esta técnica se denomina nutrición artificial y comprende diversas posibilidades: a) Administración de suplementos dietéticos por vía oral que garanticen y completen una correcta nutrición de los pacientes que mantienen cierto grado de ingestión de alimentos. b) Administración de glucosa por vía intravenosa (150 g/día son suficientes para frenar el catabolismo) en pacientes bien nutridos que van a estar sometidos a un ayuno no superior a 1 semana. c) Administración de todos los nutrientes exclusivamente a través de una sonda colocada en el tracto gastrointestinal en pacientes con capacidad para digerir y absorber los preparados: nutrición enteral. d) Administración de todos los nutrientes exclusivamente a través de una vía venosa: nutrición parenteral. DEFINICIÒN:

  • Cuando se habla de nutrición artificial, habitualmente se refiere a la nutrición enteral o parenteral total.
  • Solo se deben emplear en enfermedades no terminales y cuando los beneficios que se esperen sean superiores a los riesgos que derivan de la utilización de la técnica. OBJETIVO:
  • El objetivo de la nutrición artificial es suministrar al paciente los nutrientes necesarios, cuyo tipo y cantidad dependerán, en primer lugar, de la situación nutricional previa del paciente, ya que las necesidades serán mayores en el paciente previamente desnutrido
  • En segundo lugar, de la enfermedad de base, puesto que las necesidades de todos los nutrientes serán altas en un paciente en situación hipercatabólica, o relativamente bajas en nutrientes energéticos en pacientes obesos
  • Por último, de la duración previsible del período durante el cual el paciente será incapaz de alimentarse con normalidad.
  • En general, es mejor prevenir la desnutrición que tratarla: si se prevé la necesidad de nutrición artificial, ha de usarse lo antes posible.
  • En algunas enfermedades, la nutrición artificial total puede mantener un estado nutricional correcto del paciente indefinidamente, mientras que en situaciones hipercatabólicas, como sepsis, politraumatismo, etc., solo aminora el deterioro del estado nutricional. CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICIÒN:
  • Se pueden calcular aproximadamente mediante las fórmulas de Harris y Benedict o medir mediante calorimetría indirecta donde se disponga del aparato.
  • Otra fórmula fácil para estimar el gasto energético basal es considerar 25 kcal/kg/día.
  • El gasto energético real se evalúa multiplicando los requerimientos basales por un factor estimado empíricamente que oscila entre 1,2 (cirugía programada) y 2 (grandes quemados)
  • Mientras que en los politraumatizados o sépticos este factor oscila alrededor de cifras intermedias. NECESIDADES BASALES DE PROTEÍNAS.
  • Oscilan entre 0,8 y 1 g de proteínas de alto valor biológico por kilo y día.
  • En situaciones de estrés pueden elevarse a l,5-2,5 g de proteínas/kg/día.
  • El nitrógeno de la dieta, que es otra forma de expresar el contenido proteico de la dieta, se calcula dividiendo los gramos de proteínas entre 6,25.
  • Para que las proteínas se utilicen exclusivamente con fines anabólicos, es necesaria la administración simultánea de calorías que provengan de otras fuentes energéticas, como los hidratos de carbono o las grasas.
  • El aprovechamiento óptimo de las proteínas se obtiene cuando la relación entre kilocalorías no proteicas y gramos de nitrógeno se sitúa entre 120 y 150.
  • En general, cuanto más desnutrido esté el paciente previamente, mejor es el aprovechamiento de las proteínas.
  • En un paciente estable puede evaluarse cómo evoluciona la situación mediante la medición del equilibrio nitrogenado (proteínas ingeridas menos proteínas perdidas) y la respuesta de las proteínas plasmáticas antes referidas. NECESIDADES DE HIDRATOS DE CARBONO Y LÍPIDOS
  • La glucosa es el principal combustible celular.
  • Se debe administrar una dosis mínima de 100 g/día para evitar el catabolismo proteico.
  • Los hidratos de carbono, en general, representan el 50-60% de la energía no proteica (aproximadamente, 3-4 g/kg/día)
  • Mientras que los lípidos representan el resto (1,2-2 g/kg).
  • Los lípidos deben cubrir las necesidades de ácidos grasos esenciales (el 1-2% de las calorías deben ser en forma de ácidos linoleico y linolénico). NECESIDADES DE NUTRIENTES NO ENERGÉTICOS.
  • Deben suministrarse en cantidades adecuadas para el mantenimiento de las necesidades diarias y para reponer las pérdidas previas o las que se vayan produciendo.
  • Un punto clave que debe tenerse en cuenta en la nutrición artificial es que la deficiencia de cualquier nutriente esencial produce un equilibrio negativo de nitrógeno o de otros nutrientes; por ejemplo, la deficiencia de cinc causa un equilibrio nitrogenado negativo, aunque se suministren proteínas y otros nutrientes energéticos en cantidades adecuadas. NUTRICION ENTERAL VENTAJAS:
  • Cuando es necesario suministrar la nutrición artificial a un paciente, debe considerarse, en primer lugar, la nutrición enteral, ya que es una técnica más fácil de aplicar, más fisiológica, más barata y con menos complicaciones que la nutrición parenteral.
  • Tiene, además, un efecto trófico positivo sobre la mucosa intestinal, porque estimula la función del tubo digestivo y evita la translocación bacteriana, y ejerce efectos beneficiosos sobre la función pancreática y hepatobiliar. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES:
  • Está indicada en pacientes que no quieren, no pueden o no deben comer alimentos en las cantidades adecuadas, pero conservan una función gastrointestinal suficiente (al menos, 100 cm de yeyuno o 150 cm de íleon sanos, con válvula ileocecal competente) para permitir la digestión y absorción de los preparados que se administran al tubo digestivo mediante sondas.
  • En algunos casos, la nutrición enteral es necesaria aunque el paciente pueda comer, porque la dieta oral es insuficiente para cubrir las necesidades de nutrientes (p. ej„ en estados hipercatabólicos). SOLUCIONES PARA LA NUTRICIÓN ENTERAL 1.- ALIMENTOS NATURALES TRITURADOS
  • Se elaboran en casa del paciente, en el hospital o pueden ser de producción industrial.
  • Se hacen a base de leche, carne, frutas y otros productos vegetales, por lo que su contenido en nutrientes puede ser variable y no se conoce con exactitud.
  • Puesto que los alimentos no están predigeridos, se requiere un buen funcionamiento del aparato digestivo.
  • Si son de elaboración artesanal, se corre el riesgo de contaminación bacteriana.
  • Su elevada viscosidad requiere la utilización de sondas de calibre grueso para evitar su obstrucción. PRODUCTOS COMERCIALES:
  • Los productos comerciales ofrecen ventajas, ya que se garantiza su composición al estar enriquecidas en nutrientes no energéticos, por lo que son completos desde el punto de vista nutricional
  • Así como su osmolaridad, con lo que mejora su tolerancia.
  • Proporcionan mayor seguridad bacteriológica y son más fáciles de preparar y almacenar. 2.- FÓRMULAS POLIMÉRÍCAS
  • Las oligoméricas se caracterizan porque las proteínas han sido hidrolizadas hasta obtener oligopéptidos de 2-6 aminoácidos, y pueden ser normo- o hiperproteicas.
  • La absorción neta de las fórmulas oligoméricas de 2-3 aminoácidos suele ser mejor que la de las monoméricas y, además, tienen menos osmolaridad
  • La osmolaridad de las fórmulas oligoméricas oscila entre 320 y 570 mOsm/L MONOMERICAS:
  • Las fórmulas monoméricas o dietas elementales se caracterizan porque la hidrólisis se ha continuado hasta obtener aminoácidos libres
  • También existen fórmulas que contienen una mezcla de oligopéptidos y aminoácidos.
  • Están más indicadas para pacientes con trastornos graves de la digestión (pancreatitis aguda, intestino corto, etc.), pero no hay estudios que demuestren su superioridad sobre las fórmulas poliméricas.
  • Mientras que la de las monoméricas varía entre 440 y 700 mOsm/L, dependiendo del contenido
  • Las fórmulas hidrolizadas requieren m enos digestión que los alimentos triturados o las fórmulas poliméricas.
  • Los hidratos de carbono presentes suelen ser almidón parcialmente hidrolizado (oligosacáridos).
  • Las grasas suelen ser una mezcla de ácidos grasos de cadena larga y media de origen vegetal.
  • La mayoría de las calorías se encuentran en los hidratos de carbono (80%), mientras que las grasas representan solo el 1-5% (pobres en grasas), pero el contenido en grasa es necesario para garantizar el aporte de ácidos grasos esenciales y vitaminas liposolubles.
  • La densidad calórica varía de 1 a 1,5 kcal/mL. Carecen de lactosa y de fibra. 4.- FÓRMULAS ESPECIALES:
  • Están diseñadas para pacientes con defectos enzimáticos específicos hereditarios, como es el caso de las fórmulas sin fenilalanina y enriquecidas en tirosina para fenilcetonúricos
  • O para pacientes con situaciones clínicas crónicas específicas, aunque su utilidad definitiva no está probada.
  • Las fórmulas enriquecidas en aminoácidos de cadena ramificada (constituidas por el 40-50% de leucina, isoleucina y valina, y una concentración baja de aminoácidos aromáticos, como triptófano, tirosina y fenilalanina) son, asimismo, ricas en hidratos de carbono y pobres en electrólitos. INDICACIONES:
  • Se diseñaron para ser usadas en la encefalopatía hepática y en las situaciones de gran estrés metabólico, como la sepsis o el politraumatismo, pero no han mostrado claras ventajas.
  • Existen fórmulas para pacientes con insuficiencia renal que tienen un contenido elevado de hidratos de carbono, pobre de proteínas (los productos nitrogenados son fundamentalmente aminoácidos esenciales y histidina), y con pequeñas cantidades de grasa y electrólitos, de manera que se intenta mejorar el perfil de aminoácidos en sangre, sin generar una sobrecarga de electrólitos o productos nitrogenados que produzcan urea.
  • Es necesario suplementar aparte vitaminas, minerales y oligoelementos.
  • Su ventaja sobre las fórmulas habituales no está probada.
  • Para los pacientes con insuficiencia respiratoria existen fórmulas enriquecidas en grasas (el 50-55% del total de calorías) y bajas en hidratos de carbono, que originan menor consumo de O2 y menor producción de CO2, lo que sobrecarga menos el aparato respiratorio.