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Documento para estudiantes del ist cemlad que solicitan financiamiento para sus estudios. Contiene secciones para datos personales, académicos, de domicilio, del grupo familiar y económicos. Se piden datos como apellidos, nombres, cédula, nacionalidad, tipo de sangre, dirección, teléfono, correo electrónico, entre otros.
Tipo: Resúmenes
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Apellidos:________________________________ Nombres: ____________________________________________ Cédula:______________________________ Estado civil:__________________________ Género: ______________ Lugar y fecha de nacimiento: _____________________________________________________________________ Nacionalidad:______________________________________ Tipo de sangre:_______________________________ Étnicamente usted se considera:_________________________________ Telf. Celular ________________________ Correo electrónico:_______________________________________________________________________________ En caso de emergencia comunicarse con: _______________________________________ teléfono: ______________
2. DATOS ACADEMICOS Colegio del que proviene:____________________________________ Tipo:_____________________________ Lugar de ubicación del colegio: ____________________________________________________ Título de bachillerato:________________________________ Año de graduación:_____________ Nota de bachillerato: ___________________ A más del bachillerato posee otro título: si ( ) No ( ) Indique el nivel: Técnico ( ) Tecnólogo ( ) Tercer nivel ( ) Cuarto nivel ( ) ¿Estudia otra carrera?___________________________ ¿En qué institución?______________________________ 3. DATOS DE DOMICILIO 3.1 Dirección de vivienda del estudiante: País: ________________________ Provincia: __________________________ Cuidad:_________________ Parroquia:____________________ Barrio: _____________________ Zona: ___________________ Dirección:
Teléfono de domicilio:__________________ 3.2 Lugar de procedencia del estudiante País: __________________________________ Provincia: _______________________ Ciudad:
Parroquia: _________________________ Barrio: ____________________ Zona: ____________________ Dirección:
NOMBRES Y APELLIDOS FECHA DE NACIEMIENTO N. DEL DOCUMENTO DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL PARENTESCO NIVEL DE EDUCACIÓN TITULO ACTIVIDAD LABORAL U OCUPACIONAL ¿El estudiante es cabeza de hogar? Si ( ) No ( ) ¿Depende económicamente de sus padres u otras personas? Si ( ) No ( ) Situación de salud del grupo familiar y del estudiante PROBLEMA PARENTESCO DE QUIEN LO PADECE El estudiante presenta algún tipo de discapacidad Si ( ) No ( ) N. de carné del CONADIS
Indiqué cuál: _________________________ Persona de contacto en caso de emergencia:__________________________________ Teléfono: _________________
5. Situación habitacional Su vivienda es: Propia ( ) arrendada ( ) cedida por trabajo ( ) cedida por un familiar u otros ( ) Indique el tipo de su vivienda: Villa ( ) casa ( ) departamento ( ) cuarto/s ( ) otro ( ) especifique: _____________________________ Estructura de la vivienda: Concreto ( ) ladrillo ( ) bloque ( ) adobe ( ) madera ( ) caña ( ) Servicios disponibles: Agua potable ( ) alcantarillado ( ) energía eléctrica ( ) teléfono fijo ( ) internet ( ) Tv por cable ( ) 6. Datos económicos ¿Quién cubre los gastos del estudiante? Padre y madre ( ) solo padre ( ) solo madre ( ) otros familiares ( ) cónyuge ( ) Medios propios ( ) Otros ( ) especifique: ____________________ No. De propiedades extras ( ) valor de las propiedades extras: $______________________________ No. De vehículos familiares ( ) valor de los vehículos $ _________________________