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Tema 1. Introducción a la intervención y tratamiento neuropsicológico
Algunas definiciones importantes son:
- Tratamiento : es un tipo de intervención que intenta corregir algo que aparece alterado.
- Intervención : se puede intervenir para otros fines que no son “tratar”
- Neuropsicológico : intervención cuando nuestro cliente es alguien con daño cerebral, se ve fundamentalmente alteraciones en los procesos cognitivos asociados a diferentes daños cerebrales. Se suele acompañar con problemas conductuales y emocionales.
La diferencia entre intervención y tratamiento radica en que el tratamiento es un tipo de intervención, que trata de coger algo que da alguna forma aparecerá alterado.
En neuropsicología la intervención se realiza con individuos con daño cerebral. Es daño se suele poner de relieve en forma de alteración en los procesos cognitivos (déficit cognitivo) junto con problemas emocionales y conductuales 1.
Intervención
La intervención es el método para introducir cambios en la conducta, el pensamiento o los sentimientos de una persona que ocurre en el contexto de una relación profesional (alguien preparado para ello y que diseña un plan de actuación para facilitarle la ayuda que necesita). No se produce de forma casual, tiene un método, es decir, una forma planificada de actuación. ¿Qué hace el neuropsicólogo?
1. Asegurarse de que el paciente tiene un problema.
2. Si lo tiene, hace una evaluación profunda para ver qué es lo que está fallando (por ejemplo: en memoria, si
falla en la codificación, en el almacenamiento o en la recuperación). Y saber también sus puntos fuertes para usarlos como soporte en la rehabilitación.
3. Preparar un programa de intervención en función de que está fallando y de sus puntos fuertes para poder
acercarnos a los objetivos planteados.
Es una actividad planificada^2 del psicólogo cuyo propósito es completar cambios permanentes en el individuo que se incorporen a su actividad diaria. Hay que empezar con las tareas más básicas para alcanzar otras más complejas, estableciendo objetivos progresivos y realistas. Hay que revisar los objetivos constantemente para ver si se ajustan a la realidad. El procedimiento debe estar basado en nuestro conocimiento sobre los procesos cognitivos.
La intervención comporta un método, forma organizada de actuación. Con la intervención se persigue generar cambios en el sujeto, se pretende introducir un cambio permanente, duradero y estable en el sujeto. En la intervención es necesario que se dé un contexto profesional, porque se lleva a cabo deliberadamente. Un profesional lleva a cabo un programa de intervención acorde con las necesidades del sujeto.
Para poder realizar la intervención primero determinamos si el sujeto tiene un problema y después debemos preparar un programa de intervención, para ello, previamente deberíamos realizar una evaluación del sujeto, para saber sobre qué vamos a intervenir. Dependiendo de dónde se sitúe el problema, haremos uno u otro programa de intervención. Aquello que realice debe ser algo que el sujeto sea capaz de llevar a cabo y me aproxime a los objetivos marcados.
El programa de intervención es independiente para cada sujeto. Hay que ajustarse en cada caso a las características del sujeto con el que trabajamos.
No siempre vamos a poder recuperar el 100% de la función que se ha dañado. Cuánto se recupera se estima a través de la experiencia clínica. Las metas que nos planteemos deben ajustarse a las necesidades del sujeto.
Nos interesa que incorpore esos cambios permanentes a su vida diaria. Con la intervención pretendemos poder adaptarlo a su vida diaria, además de lograr una recuperación cognitiva.
Aspectos sobre los que interviene el neuropsicólogo:
- Prevención, con el fin de evitar que se produzcan daños (ejemplos, campañas televisivas, riesgos laborales, etc.)
(^1) Tanto los problemas emocionales como los conductuales pertenecen a la clínica. La neuropsicología en origen es clínica. (^2) Dirigido a objetos concretos.
- Mejora de las capacidades de los sujetos (ej. programas de mejora de inteligencia, de enseñar a pensar, etc.). Estos programas prescinden de la evaluación se presupone que falla el entorno sociolaboral. En neuropsicología normalmente no funcionamos así, precisamos de una evaluación previa.
- Solución de problemas específicos (este es nuestro objeto de trabajo)
Objetivos de la intervención
Alcanzar una meta es la característica de la intervención neuropsicológica. Trabajamos a partir del enfoque cognitivo-conductual, en el cual se incluyen actividades programadas y percepción de control.
- Normalización (este era el objetivo del conductismo)
- Optimización de las respuestas de las que dispone el sujeto.
Ámbitos de intervención
El sujeto como una globalidad integral, por ello, debemos enfrentarnos a todos las dimensiones que afectan al sujeto: cognitivo, emocional y social.
- Nos ocuparemos del ámbito cognitivo , debido a que es el más característico de la neuropisología. Los problemas neuropsicológicos se manifiestan en la cognición, de ahí que éste sea nuestro ámbito de intervención.
- Ese posible déficit cognitivo, genera problemas emocionales , siendo este otro de nuestros ámbitos de intervención, por ejemplo, una persona con un daño cerebral, puede causarle problemas emocionales debido a que no se ajuste de forma adecuada a su nuevo rol.
- Los problemas emocionales conllevan problemas conductuales (frustración porque no consigue manejarse con normalidad y como antes de la lesión).
- Social hace referencia a varios aspectos:
- Sujeto con daño cerebral le comporta una serie de déficits. Hay ciertas cosas que no puede hacer. Tenemos que hacerle ver que su rol ha cambiado
- Familia, El entorno ha de saber que el sujeto es distinto al que era antes. Debemos prepararlos, evitando que éstos hagan todo por él. Así pues la familia actuará como coterapeuta, se les enseñana pautas para ayudar al sujeto y que se produzca la generación.
Fases de la intervención
- Aprendizaje de nuevas conductas en su repertorio de conductas. Organizamos situaciones y presentamos estímulos de tal manera que aprenda lo que queremos que incorpore. Puede ser que queramos que haga cosas que no hacía o que elimine ciertas conductas problemáticas. El cerebro trabaja en negativo, es decir, establece asociaciones entre las entradas (estímulos) y la respuesta. Al día nos llega mucha estimulación, los mecanismos atencionales seleccionan los importantes y el sujeto responde en función de ellos. El cerebro inhibe los estímulos no relevantes y las respuestas inadecuadas. El sujeto tiene que aprender a inhibir (proceso activo).
El cerebro trabaja en negativo , estableciendo asociaciones entre los estímulos y las respuestas. La actividad cerebral consiste en inhibir las respuestas a estímulos irrelevantes. Inhibir las conductas que no son adecuadas. El sujeto debe aprender a inhibir , este es un proceso activo.
- Práctica. La adquisición de una conducta dentro del reparto asociado al estímulo se consigue repitiendo la conducta, de forma que ésta se sitúe en la cúspide del repertorio de respuesta. Mediante este mecanismo de reforzamiento conseguimos que se sitúe arriba en la jerarquía de respuestas (reforzarlas, asociarlas, etc.). Con la práctica se procedimentaliza el proceso, se hace cada vez mejor y se liberan menos recursos, es decir, se realiza de forma más eficiente y con menso esfuerzos (porque ya no hacen falta). La mayor parte de nuestro comportamiento son procedimientos, alguien nos ha enseñado y nosotros a base de práctica lo hemos procedimentado.
El aprendizaje se adquiere practicando porque es la forma que tenemos de consolidar ese aprendizaje. Podemos diferenciar dos tipos de conocimientos, el declarativo y el procedimental. La mayor parte de nuestro aprendizaje es procedimental.
La finalidad de la empresa neuropsicológica es, pues, explicar de qué forma determinadas operaciones y sus componentes se relacionan con los sistemas neuronales y sus componentes. La neuropsicología no trata o no debería trata, de encontrar la “localización” cerebral de un “síntoma” o “síndrome” (Damasio, A., 1996).
No nos quedamos con que este síndrome se queda aquí, sino como las relaciones existentes entre distintos componentes se relacionan, porque hay una variabilidad entre individuos, aunque estas se encuentran más o menos en la misma zona. El cerebro es el soporte físico de las acciones que dan como lugar nuestra actividad psíquica.
Objetivo
Parkin, A.J., proporcionar una mejor comprensión de cómo el cerebro humano lleva a cabo las operaciones mentales a partir de la observación de personas que han desarrollado ciertos déficits específicos (rehabilitación de una capacidad que se posee.
Supuestos básicos
- Modularidad , los distintos componentes de un proceso son tan independientes como es posible; esta autonomía permite que diferentes componentes del sistema se mantenga funcionalmente intactos cuando otros se han deteriorado. Por ejemplo, una persona que al escuchar a una persona segmenta la información, pero no así, tiene dificultades para hablar o para leer.
Modularidad, todos los componentes son responsables del conjunto global, el daño en uno no incluye que se dañan las demás funciones.
- Especificidad , distintas funciones mentales se realizan en regiones diferentes del cerebro.
Orientaciones
- Orientado hacia la investigación básica. Se parte de la consideración de las alteraciones de los pacientes con daño cerebral como una ventana que nos permite conocer la estructura del sistema cognitivo normal. Por lo tanto, la evaluación neuropsicológica ha de toma como referencia distintos modelos de procesamiento de información de cada una de las funciones cognitivas evaluadas y se trata de verificar hasta qué punto el funcionamiento cognitivo de cada paciente concreto verifica o no cada uno de esos modelos (Warnigton, Ellis, Young, Shalien).
Se interesa por lo que pasa en los procesos cognitivos por medio de los datos que se sacan de pacientes.
Utilizan el cerebro dañado como observatorio de cómo funciona el cerebro normal. Cuando evalúo necesito disponer de un modelo explicativo en el que se basa el test, si un sujeto no encaja debo plantearme que el modelo falla y le falta algo (si ocurre en varias ocasiones). El modelo explica lo que les sucede, las pruebas están conceptualizadas.
- Orientado hacia el trabajo clínico. La metodología de evaluación se fundamenta en el análisis de los errores cometidos por el paciente y de las estrategias utilizadas y no utilizadas, lo que constituye la base para el establecimiento del programa de rehabilitación (Escuela de Boston. Delis y Karmen).
Este enfoque trata de mejorar al paciente más que explicar lo que subyace en el trastorno. Por ejemplo, ante dos pacientes con el mismo traumatismo, planifican el tratamiento en función del traumatismo particular de cada sujeto.
Su limitación es que no se puede planificar si no se sabe cómo funcionan los procesos, no se parte de ningún lado. Va dirigida a tratar de mejorar al paciente fundamentalmente.
Modelos teóricos
Los modelos teóricos nos permiten tener una descripción lo más precisa posible de cómo se lleva a cabo el proceso cognitivo (saber qué es lo que falta y lo que permanece para apoyarnos en ello).
- Diagramas de flujo , existen distintos componentes que se ponen en funcionamiento para dar lugar a una acción. La neuropsicología permite ajustar mejor los nuevos modelos, según ésta los diagramas se conforman por distintos componentes, variables modularadores y diversas relaciones entre los componentes existentes.
- Sistemas de evaluación , se elaboran a partir de los modelos teóricos. Cuando nos enfrentamos con la clínica se añaden componentes a los modelos, elaborando test específicos para evaluar los diversos componentes existentes.
Los sistemas de evaluación deben explicar algo, por ello han de tener una fundamentación teórica.
Lo que necesitamos se consigue por medio de la evaluación : nos ayuda saber la estructura del proceso, descripción precisa de cómo funciona el proceso (modelos cognitivos), lo que hace cada componente y que le afecta a cada uno. La práctica ha hecho que se ajusten cada vez mejor los modelos cognitivos y por tanto ha permitido interpretar mejor los instrumentos de evaluación. Los sistemas de evaluación deben estar basados en un modelo cognitivo, tienen que tener un fundamento teórico.
- Programa de intervención , conjunto de acciones que se llevan a cabo con un sujeto para tratar de subsanar aquella que está pasando. Para ello, es necesario indentificar que falla u que funciona (o tiene menos fallo), así como su relación (entre dañado y sano), si no hay relación no podremos usar la parte
para apoyarnos. Por medio de ellos podré descubrir nuevas asociaciones que no preveía el modelo
en el que me estoy basando. Hay que tener flexibilidad a la hora de manejar los modelos para si se
encuentran novedades poder explicarlas (los programas de intervención no los podemos emplear tal cual, debemos ajustarlos a cada sujeto).
Intervención neuropsicológica
La intervención neuropsicológica: se basa en modelos para planificar los programas pero tienen que tener cierta adaptación a los sujetos, no puede implantarse tal cual a todos los pacientes. Los mecanismos que empleamos para llevar a cabo la intervención neuropsicológica son los siguientes, aunque éstos dependen del objetivo y el punto de partida:
- Entrenamiento en funciones cognitivas : desarrollo de una función que no se ha desarrollado adecuadamente y en prevención de deterioros cognitivos (cuando se pierde plasticidad neuronal), consolidando redes que permitan que el sujeto lleve a cabo mecanismo estratégicos al respecto.
- Rehabilitación neuropsicología , se emplea cuando el daño cerebral no es congénito, es decir, se produce una pérdida de funciones cognitivas. Las habilidades cognitivas pérdidas o deterioradas se intentan reinstalar a través de la rehabilitación. - Restauración (como primer objetivo), mismo mecanismo y mismos recursos que emplea el sujeto para restaurar la función. - Compensación , se emplea cuando el daño cerebral es mayor y no se puede restaurar la función cognitiva. En este caso se emplean estrategias para compensar esas funciones dañadas. Por ejemplo, en Alzheimer antes de que se destruya el lóbulo frontal, este asume las tareas que antes se localizaban en otras zonas cerebrales. Vamos supliendo aquello que se va dañando, es decir, se desplaza el funcionamiento a otras áreas. En cierto modo “dismulas” la pérdida, ya que lo que está más o menos sano, se sigue empleando, pero de otra forma. - Sustitución , la red se ha dañado irreversiblemente (no ser capaz de recordar ni tan siquiera con ayudas). Necesitas ayudas externas u otras funciones para llevar a cabo una acción.
Los pacientes con daño cerebral van pasando por una serie de estadios. Según el estadio de recuperación vamos a tener
distintos programas de rehabilitación. No hay que olvidarse nunca de los familiares. Tienen las siguientes características:
Estadios Estado Neurológico Estado Mental Programas Afectado Programa familia Estadio I Reacciones intensa al daño.
Máximo déficit neurológico
Inconsciencia Cuidados intensivos
Fisioterapia
Estimulación sensorial
Información y apoyo adecuados a demanda
Estadio II Recuperación lenta y progresiva (<3 meses)
Recuperación rápida y continuada (>3 meses)
Recuperación consciencia.
Resolución plasticidad-
Recuperación funciones mentales
Programas intensivos de rehabilitación física, cognitiva, conductual, emocional y social.
Programa psicoeducativo.
Grupos de autoapoyo.
Participación en programas
Estadio III Recuperación lenta hacia fase de meseta
Déficit cognitivos y motores establecidos
Incidir en aspectos funcionales, conductuales y emocionales.
Programas de reinserción laboral.
Adaptación a déficit
Como en estadio II.
Psicoterapia
Rehabilitación del daño cerebral
El objetivo principal de la rehabilitación neuropsicológica es fomentar al máximo la autonomía de la que el paciente se muestre capaz. Es decir, hay que potenciar las capacidades y habilidades que conserve para que pueda manejarse en
las actividades de la vida cotidiana de la mejor manera posible. Tanto en actividades básicas, instrumentales y vida social, familiar, laboral, etc. Para conseguirlo, se deben crear hábitos y rutinas ajustándonos a las necesidades y
características del paciente.
Hay que tener una visión realista para conseguir una optimización de las capacidades del paciente. Esta visión no la
tienen los familiares hasta que pasa un tiempo. En los primeros meses los familiares no suelen ser realistas, hay que ir haciéndoles la idea de que seguramente tendrán secuelas que cambiaran por completo su vida. Siendo en estos primeros
momentos, cuando tengamos que enfrentarnos a la familia y rebajar sus expectativas, sin por ello crear otras que sean falsas.
Lo que nos interesa es potenciar al máximo posible habilidades y capacidades para que el sujeto se maneje en su vida diaria (habilidades básicas e instrumentales).
¿Qué es la rehabilitación neuropsicológica?
- La rehabilitación neuropsicología es una rama relativamente reciente en España.
- Los avances científicos y tecnológicos en el ámbito de la neurociencia cognitiva, posibilitan que la neuropsicología pueda plantear técnicas y estrategias que sean eficaces para cada individuo en cuestión,
Lenguaje base de muchos procesos cognitivos, por ello tiene mayor prioridad que la capacidad visuoespacial de los varones.
Dominancia nominal. Tienen mejor pronóstico los ambidiestros, debido a que sus funciones están menos lateralizados.
Factores relacionados con la lesión y el trastorno neuropsicológico
Etiología : lesión focal mejor pronóstico que una que sea más difusa. Por ejemplo:
un infarto cerebral que afecta a un tramo en concreto, las áreas adyacentes a este y el resto se pueden utilizar, llegando a poder asumir parte del funcionamiento del tramo dañado.
Daño craneoencefálico, hepatitis suponen una lesión más leve, pero más difusa, por lo que el pronóstico es peor.
Tamaño , cuanto mejor sea el tamaño mejor pronóstico
Localización , depende de las áreas. Por ejemplo:
Giro angular supramarginal, es un área crítica porque se une parietal, occipital y temporal (áreas 39 y 40 de Brodman)
El área que rodea a Broca, también es muy crítica, puede tener mayor repercusión que un daño mayor en otras áreas.
Cuantas más alteraciones cognitivas, mayores problemas y peor pronóstico. Por ejemplo, alteración en la atención y la memoria sería un mal pronóstico, porque además de que la persona tendría problemas para atender, olvidaría aquello que ha aprendido. Tienen un peor pronóstico cuando hay una alteración visuoejecutiva.
Tipo y severidad de la alteración neuropsicológica : cuantos más procesos se hayan visto afectados peor va a ser el pronóstico. Si afecta a la memoria o a la atención es incluso peor, puesto que no es capaz de acordarse de usar las estrategias que le enseñamos.
El cerebro humano puede compensar las lesiones sufridas por medio de varios mecanismos:
Recuperación espontánea : cuantos más procesos se hayan visto afectados peor va a ser el pronóstico. Si afecta a la memoria o a la atención es incluso peor, puesto que no es capaz de acordarse de usar las estrategias que le enseñamos.
Plasticidad cerebral / reorganización cortical : se producen cambios en las representaciones corticales, es decir, hay una reorganización cerebral de los procesos mentales/cognitivos, que se produce de dos formas.
)a Estableciendo nuevas conexiones entre las neuronas supervivientes
)b Incrementando la eficiencia de las conexiones preservadas
De la plasticidad cerebral se sabe que:
Los cambios en el cerebro producen cambios conductuales y cambios conductuales modifican las conexiones naturales.
La plasticidad es una prioridad del cerebro y de la sinapsis que se produce entre las neuronas, es decir, es una característica intrínseca del cerebro, no se la proporcionamos nosotros.
Las funciones están localizadas en el cerebro, si el daño es parcial se produce una reorganización del sistema.
El principal mecanismo de recuperación es la sustitución más que la restauración, debido a que es más fácil buscar alternativas que restaurar los mecanismos dañados.
Aunque es difícil, no es imposible la recuperación de funciones. Estas no siempre se recuperan al 100%, pero si podemos conseguir que el paciente tenga un buen manejo de capacidades emocionales y cognitivas.
En relación a la plasticidad cerebral, estudios recientes han demostrado la existencia de neurogénesis en humanos, es decir, a partir de una edad aparecen nuevas neuronas y hay una facilidad para que se creen nuevas conexiones. Así pues, el cerebro humano puede compensar las lesiones sufridas, estableciendo nuevas conexiones entre las neuronas supervivientes e incrementando la eficacia de las conexiones preservadas. Ello lo hace a través de las siguientes estructuras (Gould y Gross, Science 2001):
Células granulosas de la circunvolución dentada del hipocampo.
Corteza prefrontal, encargada del control de la conducta.
Región parietal posterior (A. B. 39-40)
Objetivos de los programas de rehabilitación neuropsicológica
Debemos poder contestar al por qué y para qué del programa. En rehabilitación neurológica, siempre, nos referimos a objetivos funcionales, en cuanto a que nos importa cómo la personas llegue a desenvolverse en su vida diaria.
Diferenciamos entre cinco tipos de objetivos: (a) específicos, (b) medibles, (c) alcanzables, (d) relevantes para el sujeto o su entorno y (e) temporalizados.
Objetivos específicos , concreto para cada persona.
Objetivos medibles , buscar estrategias, técnicas que me pueden medir en qué cuantía se cumple el objetivo. Debemos establecer una línea base para comparar con momentos posteriores y ver si merece la pena seguir con la rehabilitación,
si es beneficioso para el paciente y para su familia. Tiene que medirse desde el principio antes de empezar el tratamiento. Además, nos permite ver si hay alguna variable interfiriendo.
Alcanzables (realistas), que no genera falsas expectativas ni en la persona ni en sus familiares. Debemos ponernos en lugar del paciente, y en función de ello programa el programa de intervención.
Relevantes para el sujeto o su entorno : no todos los objetivos son relevantes para todos, si tiene facilidad para que le lleven a los sitios, no será tan relevante para él poder manejarse en el transporte público.
Temporalizados : Los objetivos deben de plantearse a corto, medio y largo plazo, de forma que sepamos que he de lograr
primero para conseguir el objetivo final (consecución de objetivos específicos a corto plazo previo al objetivo a largo plazo).
Por ejemplo, una persona que le pueden recoger y llevar a donde desee de forma fácil, para él no sería relevante la movilidad en el transporte público, pero si podría serlo volver a leer, porque se trata de una persona muy culta que le apasiona la lectura.
Modelos de intervención
Pasivos , mejora de la salud física, emocional y del funcionamiento social (procedimientos operantes). Aunque su objetivo no es incidir sobre la rehabilitación del paciente si repercuten sobre ella. Por ejemplo, el control de las
infecciones durante la hospitalización, las horas de sueño o el nivel de glucosa en sangre influyen en la eficacia de la intervención.
Soporte , ayudas externas, elementos de ayuda que permiten sustituir los procesos de memoria, atención, lenguaje, etc.
*se van a utilizar para entrenar los distintos procesos cognitivos.
Tema 3. Intervención nueropsicológica en las alteraciones del sistema atencional
Introducción
La atención es el substrato básico necesario para la ejecución de cualquier tarea y proceso cognitivo. Los déficits atencionales tienen una elevada prevalencia en patología neurológica. La dificultad en la ejecución de tareas debido a
problemas atencionales es un factor predictor de la funcionalidad en la vida diaria, en la reinserción social y laboral. Hay que dar prioridad en los tratamientos de rehabilitación cognitiva, ya que el es el sustrato de otras capacidades
cognitivas (por ejemplo, las anomias no siempre son problemas del lenguaje, sino atencionales). Casi todos los programas empiezan por un módulo para mejorar la atención.
Podemos basarnos en diferentes mecanismos de rehabilitación (restauración, sustitución y compensación). Cada orientación se basa en diferentes mecanismos neurales subyacentes a cambios funcionales.
Restauración
Se intenta llegar a los mismos niveles que antes de la lesión, usando los mismos mecanismos neuronales que antes de esta. Trata de mejorar la función dañada por medio del tratamiento de los déficits a través de actividades sistemáticas.
El ejercicio y la práctica repetida hacen que la red neural implicada se entrene, facilitando el crecimiento axonal. Las tareas mediadas por esos circuitos serían ejecutadas de forma similar. Es posible en la atención pero no se ha
demostrado su utilidad en otras habilidades cognitivas. Debido a las diferentes definiciones de la atención, es un componente muy heterogéneo, se han propuesto dos posturas:
Encaminada a componentes generales o inespecíficos : no dirigida un mecanismo atencional concreto, considera la atención como función unitaria y, por tanto, cualquier mecanismo general mejora toda la atención.
Dirigida a componentes específicos : asunción de un modelo cognitivos concreto de atención y trabajo de un componente específico dentro de este:
Attention Process Training (Sohlberg y Mateer).
Modelo de Rehabilitación de la Orientación (ORM) (Ben-Yishay).
Attention process training o ATP( Basado en el modelo clínico de Sohlberg y Mateer)
Hoy en día se basan en este modelo porque ha mostrado mucha eficacia con alteraciones de todo tipo, aunque solo son para pacientes con alteraciones moderadas o graves. Proponen cinco niveles jerárquicos de atención: focalizada – sostenida – selectiva – alternante – dividida. Consiste en un entrenamiento directo de la capacidad cognitiva, trabajando cada uno de los componentes.
Entrenamiento en atención sostenida Se requiere al paciente una respuesta consistente ante la aparición de estímulos, presentados de forma visual (tarea de cancelación) y de forma auditiva (dar un golpe ante un estímulo diana). En cada sesión se registra en número de errores (omisiones + falsos positivos), así como otros aspectos (velocidad, perdida de instrucción), siendo el criterio de éxito que haya un 95% de éxito en tres presentaciones consecutivos. El entrenamiento en atención sostenida auditiva consiste en: Golpear en la mesa cuando escuche el número 4
Golpear en la mesa cuando escuche “p” o la “r” Golpear en la mesa cuando escuche una letra consecutiva a la anterior. Golpear en la mesa cuando escuche in número doble del anterior. Entrenamiento en atención selectiva
Se emplean las mismas tareas que para la anterior (tareas visuales, una plantilla que consiste en serie de líneas con distractores, y tareas auditivas, sonido o música distractora), pero introduciendo distractores (estímulos no relevantes para la ejecución de la tarea). Hay que tener en cuenta variables individuales al seleccionar los estímulos distractores, pues determinan la exigencia de la tarea y la presencia de estímulos internos (tristeza, preocupaciones, pensamientos recurrentes). Entrenamiento en atención alternante Para trabajar este tipo de atención, se requiere un componente de flexibilidad en cuanto a la dirección de la atención. Introduciendo demandas de cambio de foco atencional en la tarea estaremos trabajandola. Ejemplos:
Entrenamiento en atención sostenida con autoinstrucciones. Tapar el ojo ipsilesional. Entrenamiento en lectura Utilización de una hoja de papel para:
Cubrir el extremo izquierdo de la página y moverlo gradualmente a la derecha. Guía que permite mantener la línea correcta del texto. Empleo de una ayuda (dedo, bolígrafo) para la lectura de líneas. Entrenar en movimientos en dirección diagnonal, más complejos y que generan mayores dificultades para la lectura.
Dibujar una línea brillante (rojo, verde) en el lado izquierdo de la página, para atraer su atención cuando lea el inicio de la línea. Estrategia sin error, aprendo sin darle la opción de cometer el error, porque podría aprenderlo y ello nos interfiere en el trabajo que haremos luego. Para ello, le damos todas las claves al principio, por ejemplo las líneas de forma que busque el número en la siguiente fila.
1
2
3
2
3
4
Compensación (permite trabajar, también, la atención)
Aprendizaje de estrategias metacognitivas Modificación del entorno Ayudas externas
Intervención neuropsicológica en la alteraciones visoperceptivas
Reconocimiento de objetos (Richdoch y Humphreys, 2001) El modelo de reconocimiento de objetivos dice que se siguen los siguientes pasos: Discriminar rasgos perceptivos/físicos del objeto una vez agrupados los rasgos (curva, línea). Integración de la representación mental, independiente del punto de vista , cada uno tenemos una imagen retiniana diferente, porque lo vemos desde distintos ángulo, pero todos sabemos que es una botella. Acceder al sistema semántico para acoplar la representación con lo que sabemos. Accedemos al sistema semántico y detectamos que es una botella. Encaminados a la segunda fase (sistema semántico) (tipo de tarea que hacemos para el acople de la integración visual a lo que conocemos): Asociación objeto-imagen/ objeto-sonido / objeto-tacto. Reconocimiento por deducción: a partir del análisis de las características esenciales del estímulo se deducen y reconoce el objeto.
Categorización visual, asignamos categorías a los objetos percibidos visualmente. Constancia perceptiva: reconocimiento del estímulo visual en distintas posiciones, de manera incompleta, degradada, etc. Velocidad de reconocimiento. Tareas con el objeto de disminuir la velocidad
Habilidades visopercptivas La intervención de los déficit visoperceptivos trata de favorecer: La discriminación de los rasgos característicos de los objetos; El reconocimiento de caras, figuras, etc.;
El cálculo de las distancias y los ángulos; La identificación de texturas y materiales, etc. Tipos de tareas Rastreo visual
Trazado de líneas
Localización espacial
Conceptos espaciales
Copia de figuras
Comparación de formas
Asociación objeto-imagen
Reconocimiento por deducción: a partir del análisis de las características esenciales del estímulo se deducen y reconoce el objeto.
Categorización visual: asignar categorías a los objetos percibidos visualmente.
Constancia perceptiva: reconocimiento del estímulo visual en diferentes posiciones, de manera incompleta, degradado, etc.
Velocidad de reconocimiento: tareas con el objetivo de disminuir la velocidad
Efecto de tiempo presentación Daño cerebral: estimulación durante poco tiempo no responde si le doy durante más tiempo Responde pero puede acceder a datos, pero necesita más tiempo.
Cuando empleamos escala Wechler, pedimos que realice la tarea en un tiempo. Menos tiempo bonificación, 3 fallos finaliza. El sujeto con perdida visoperceptiva, si pasamos un test con tiempo nos dice poco. Pero si no compete errores, hay una conservación, cuesta tiempo llegar a la información. Mientras no comete errores o termina todo lo deja. Cuando cometa errores me da información de que algo no funciona bien o que hay dificultad para acceder. Efecto de las claves facilitadoras Boston
Clave fonológica F 0 E 0dificulta de acceso
Clave semántica F 0 E 0daño en la ruta de acceso fonológico Efectos de facilitación e interferencia
Estímulo complejo (dibujo-palabra). Cuando pedimos respuesta a uno, el otro me puede facilitar el acceso. La reducción del tiempo de respuesta se da por el efecto de priming. Test de stroop, mide en qué medida inhibimos una respuesta predominante que no es lo que interesa para lo que se nos pide.
Dibujos y dentro palabra, efecto tipo stroop. Aquí hay el dibujo interfiere en la respuesta, hace que se tarde más en emitir la misma. Pérdidas pequeñas pero sistemática, no es alfo que exista de antes, se produce de forma automática. Si tarda, el sujeto conserva las palabras, porque se está dando el priming. Así el sistema dañado… Efectos de facilitación Hay dificultad en el acceso, lo que provoca una disminución en las conexiones del sistema. Aquí tratamos de reestablecer el acceso, dando claves generalas o específicas que le permiten acceder a la información. Emplean calves que permiten al paciente recupera la información que tiene almacenada pero que no consigue activar. Le enseñamos estrategia, claves, que facilitan el acceso a la información en el momento que la necesite.
Tipos de rehabilitación
Facilitación
Si la persona no ha perdido la información, es decir, el problema es de acceso porque la lesión ha disminuido el nivel de activación de las conexiones entre algunos componentes del sistema lingüístico.
Utilización de claves que permitan al paciente recuperar la información que tiene almacenada pero que no consigue activar.
Restauración (Reaprendizaje)
Si ha perdido la información pero puede volver a aprenderla de nuevo porque es joven y el cerebro conserva la plasticidad. Volver a enseñar al paciente las habilidades perdidas.
Información no está, el léxico se ha perdido. Si el sujeto tiene un cerebro que conserva el grado de plasticidad suficiente, puede volver a ensañar lo que sabía de forma similar a lo aprendido antes (volvemos a enseñar).
Si un niño no ha desarrollado las habilidades, hablamos de instauración (arreglo, almacén).
Sustitución (reorganización)
Aunque pueda parecer que el resultado es el mismo del caso anterior, los pasos seguidos son diferentes. Deriva de la conocida como reorganización funcional de Luria (1970).
Otros caminos con los que puede llegar a la misma meta, sin emplear los mismos procedimientos. Ello lo hacemos cuando el sujeto no es capaz de aprender o tiene dificultades. Se puedo comunicar aunque tarde más.
Las funciones cognitivas se puede recuperar porque con entrenamiento podemos reformular funcionalmente el cerebro (Luria).
Entrenamos funciones cognitivas, a través de los modelos cognitivos (anteriores menos neurológicos).
Compensación (adaptación)
Si todos los procedimientos anteriores fracasan se debe sustituir la habilidad que queremos tratar por otra que le permita comunicarse (adaptación).
Empleamos otros aspectos en el funcionamiento cognitivo que funcionan, por ejemplo, el tablero de comunicación. Adaptamos otras capacidades que posee para salvaguardar el proceso de comunicación.
A través de casos que dejaban de manifiesto que los modelos se quedaban obsoletos, se ha ido evolucionando a modelos más complejos que facilitan una descripción exhaustiva de una función. Los datos se obtienen por la evaluación y valoración de un paciente, es decir, ofrecen indicios objetivos de lo que falla y de lo que está conservado, esto último nos servirá como soporte de la intervención neuropsicológica. Los test nos dan datos pero hay que interpretarlos, nos servirán si están relacionados con el modelo y nos sirven para apoyarnos, sino no serán útiles. La intervención debe ser planificada y dirigida a metas, es decir, se trata de ganar autonomía y calidad de vida para el paciente y sus cuidadores. Lo que nos vamos a encontrar como norma general son disfunciones cognitivas extensas no pequeños déficit en un componente concreto
Principios generales que facilitan la rehabilitación
Modelo sistemático de cómo se lleva a cabo un proceso, nos permite explicar los trastornos. A través de cosos, trastornos, se ha ido puliendo los modelos cognitivos.
Los mecanismos explicativos, datos que sacamos de la valoración neuropsicológica F 0 E 0saber qué podemos recuperar y qué ha perdido.
Un programa de intervención es una actividad planificada: Establecer una jerarquía de los objetivos a conseguir para ir de los más fáciles a los más difíciles desde el punto de vista del desarrollo cognitivo. En el caso del lenguaje: el aprendizaje de ruidos reforzados es útil para luego hablar una lengua en concreto. Primero se desarr o llan los procesos de comprensión y después los de producción. Se adquieren en un determinado orden:
Categorización de sonidos: reconocimiento cuando alguien los hace.
Empieza a emitir algunas palabras, pero no frases (nombres explícitos, adjetivos, palabras funcionales).
Frases cortas.
El orden en que se adquiere es: fonológico -> léxico -> morfosintáctico. Si no está la base nos costará mucho avanzar. Hay que ordenar porque no podemos pretender practicar todo cada día. Proporcionar al paciente ayudas externas que le faciliten la tarea. Es necesario que aprenda a realizar una conducta o a inhibir una inadecuada. Facilita establecimiento de conexiones ordenadas y sistemáticas. Para eliminar las ayudas externas debe ser de manera progresiva, para que sea capaz de no usarlas, si se quitan bruscamente, aparecerán muchos errores que nadie corregirá. Consolidar lo aprendido por medio de la práctica. Aprendo lo que tengo que hacer y luego lo práctico y generalizo. Tiene que llegar al final de la tarea, no se debe de quedar a medias.
Centrar las sesiones de intervención en conductas muy específicas lo suficientemente concretos para que se de todo el proceso: aprendizaje – práctica – consolidación. Es preferible enseñar poco pero bien a no mucho pero difuso ya que no se consolidaría el aprendizaje.
Programas específicos
El programa tiene que ser específico para las características del sujeto. No se tiene que hacer tareas con las habilidades conservadas porque le va a parecer tonto. Con adultos no debemos usar las mismas tareas que con niños porque les van a parecer ridículas.
Trastornos de comprensión oral (no son sordos periféricos, ya que en estos no entra la información directamente)
Sordera o ceguera cortical
Incapacidad para discriminar sonidos tanto verbales como no verbales a pesar de presentar una audiometría normal, sonidos de ninguna clase. No sabe lo que ha odio aunque si lo escuche.
Si es una lesión en los dos hemisferios no podrá realizar el análisis acústico (distinguir los sonidos lingüísticos de los no lingüísticos, los analiza y los descompone en fonemas), si falla, no podremos distinguir que tipo de sonido nos llega para hacer el análisis correspondiente.
