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RESUMEN DE ENFERMERIA DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA
TEMA 1: CONCEPTO DE EIA
Es la disciplina profesional que tiene como ámbito brindar cuidados integrales al niño y al adolescente. Al nacer el ser humano precisa muchos cuidados (nacimiento- infancia) y a medida que el individuo va creciendo va disminuyendo el número de estos (adolescencia-adulto), pero llega un punto en la vida del individuo en que la demanda de cuidados vuelve a aumentar. (Vejez)
TRIPLE COMPROMISO -Niño/adolescente (Ser bio-psico-social) -Familia -Comunidad (Salud comunitaria)
CARACTERISTICAS -Integrada (promoción, prevención y curación) -Integral (consideramos al niño como un todo) -Continuada (Comienza en la etapa prenatal y acaba con el desarrollo del niño)
NIVELES DE ATENCIÓN -Preventiva -Rehabilitadora -Social -Ecopediatría
CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS DEL NIÑO -Crecimiento: continuo pero no constante -Evolución morfológica: ( esquema de Stratz) En él observamos dos etapas fetales y 5 postnatales observamos las diferentes proporciones a diferentes edades. -Inmadurez orgánica: Las manifestaciones clínicas dependen del grado de madurez de los niños. Ej. Convulsiones. -Importancia de la nutrición y metabolismo: El principal factor que determina el crecimiento del niño es la alimentación. -Particularidades inmunitarias: Infecciones mas graves cuanto menos sea su edad -Solidaridad funcional: Una misma infección puede darse de diferentes maneras en función a la edad del niño (sepsis global /infección local)
CARACTERÍSTICAS SANITARIAS DEL NIÑO -Patología: enfermedades genuinamente infantiles (fibrosis quística, exantema súbito, etc.) -Semiotecnia y semiología especiales: Particular exploración del niño con necesidad de realizar historia clínica a través de terceras personas -Particulares reacciones clínicas: A menor edad mayor inespecificidad sintomatológica, y hablamos de síndromes en vez de enfermedades La capacidad de observación es mas importante a veces que el análisis -Influencia genética y fetal. El genoma, muy importante en los primeros años de vida -Terapéutica genuina. La administración de fármacos se hace en función de la superficie corporal y el peso pues tienen tolerancia especial a los fármacos -Importancia asistencial
CARACTERÍSTICAS SOCIALES:
- Importancia de la demografía. Aumento de la esperanza de vida y disminución de la natalidad en países desarrollados -Interdependencia con la patología del adulto. ‘’ Un adulto es lo que queda de un niño’’ La prevención de los factores de riesgo desde los primeros años de vida constituye nuestra principal herramienta. Son muy comunes las enfermedades cardiovasculares. -Influencia del ambiente. -Importancia de la prevención. La mejora de las tasas de mortalidad se deben a tres factores principales: vacunaciones y mejor higiene y alimentación
CARACTERÍSTICAS PSICO-PEDAGÓGICAS
- Diferencias psíquicas. Algunos niños adquieren un mayor grado de desarrollo antes que otros
- La importancia de la educación. El niño pasa muchas horas en el colegio y la influencia de este medio es crucial para su desarrollo. No todos los fracasos escolares se deben a problemas de conducta, también pueden ser otológicos dislexias etc.
ETAPAS DE LA VIDA INFANTIL -1º INFANCIA 0-2 años y medio -2ª INFANCIA 2 años y medios-6 años -3ª INFANCIA 6 años-pubertad
PERIODO NEONATAL
-Inmediato: primeras 24 h de vida -Precoz: primera semana de vida -Tardío: desde la primera semana hasta el 1er mes
La pubertad abarca todo el periodo donde aparecen los caracteres sexuales secundarios, de los 10-11 años hasta los 12-14 aunque los límites de la adolescencia varían. Según la OMS 14-18 años.Otros lo elevan de los 10 a los 19 e incluso hasta 24 años.
-1ª ADOLESCENCIA: 10-14 años -2ª ADOLESCENCIA: 15-17 años -3ª ADOLESCENCIA: 18-24 años
PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD Y MORBILIDAD INFANTOJUVENIL
Mortalidad Perinatal = nº fallecidos entre la 28º semana de gestación y el 7º día de vida postnatal en un año / numero de nacidos vivos
Ésta incluye mortalidad fetal tardía, intraparto y neonatal precoz. Excelente índice de nivel de asistencia al embarazo parto y cuidados neonatales. Muy relacionado con los factores de riesgo obstétricos.
VIABILIDAD FETAL Países desarrollados: Fetos de 28 semanas de gestación o más Países subdesarrollados: Fetos de 1.000 g o más (35cm)
CONCEPTO DE FACTORES DE CRECIMIENTO Y EVALUACION DEL
MISMO.
Crecimiento: Principal diferencia biológica entre la infancia y la madurez Proceso mensurable mediante el cual los seres vivos aumentan su masa corporal (tamaño) Los tejidos se: Hiperplasian (aumento tamaño celular) Hipertrofian (aumento numero celular)
Desarrollo: Proceso mediante el que se diferencian los distintos órganos, aparatos y sistemas.
Crecimiento y desarrollo van de la mano de forma conjunta habiendo periodos de mayor crecimiento y periodos de mayor desarrollo.
Maduración : Grado de desarrollo alcanzado (difícil de medir)
PATRONES DE CRECIMIENTO TISULAR
- Tejidos renovadores (continua multiplicación: faneras, epidermis, mucosas)
- Tejidos expansores (una vez alcanzado su desarrollo dejan de crecer, salvo agresión externa: hígado, riñón etc.)
- Tejidos estáticos (Su diferenciación se produce rápidamente y su renovación apenas se producirá a lo largo de la vida: tejido nervioso)
PERIODOS CRÍTICOS o sensibles a agresiones externas: Coincide con la máxima velocidad de crecimientos de tejidos -Embrionario y fetal: cualquier noxa puede determinar malformaciones. -Adolescencia: importancia en la alimentación
El tejido adiposo tiene dos periodos sensibles: 1er año de vida y pubertad, de forma que los adipocitos son muy sensibles a los excesos de calorías contribuyendo al desarrollo de obesidad. Éste tejido sigue un patrón de crecimiento diferente al resto. Crece de forma muy rápida hasta los 9 meses de vida y sufre un nuevo incremente en la edad escolar y pubertad.
FACTORES CONDICIONANTES El crecimiento humano es un fenómeno biológico complejo determinado genéticamente y modulado por factores exógenos (interacción genes- ambiente)
• Factores determinantes (Potencial de crecimiento, c. genético)
• Factores permisivos (Nutrición y metabolismo)
• Factores reguladores (Sist. Neuro-endocrino)
• Factores realizadores (Esqueleto óseo)
CANALIZACIÓN o ‘’Cath up’’ Relación entre genotipo y ambiente. Capacidad de organismo para encontrar su propio canal de crecimiento cuando una noxa lo aparta del mismo. Ej. El niño celiaco .La posibilidad de que el organismo pueda revertir el efecto de la noxa en su cuerpo depende del momento y duración de la misma. ‘ ’laggin down’’ niños que reciben hormona de crecimiento aceleran su crecimiento, pero cuando dejan de tomarla, el crecimiento recae a los canales genéticamente establecidos
La influencia de los factores reguladores depende de la edad, así encontramos:
PRENATAL : Hormonas de crecimiento fetal: lactógeno placentario o somatotrofina coriónica, h. tiroidea, insulina y las hormonas sexuales. También viene determinado por factores genéticos y la capacidad de la madre y placenta para aportarle nutrientes. Los neonatos de madres diabéticas que reciben insulina en el embarazo son macrosómicos (efecto anabolizante de la insulina)
POSTNATAL : La hormona del crecimiento o GH segregada por la hipófisis es el principal factor de tipo hormonal. La T3 participa en la maduración cerebral y los andrógenos en la diferenciación sexual. La insulina pasa a ser un factor permisivo y la parathormona y los metabolitos activos de la vitamina D se encargan de regular la actividad de osteoblastos y de la mineralización ósea (órgano diana F 0 E 0cartílago de crecimiento óseo)
EVOLUCIÓN DEL CRECIMIENTO NORMAL INFANTIL
1º PRENATAL 2º POSTNATAL
- Periodo de crecimiento rápido: 0-2 años
- Periodo de crecimiento estable: desde los 3 años hasta el estirón
- Periodo de crecimiento puberal: desde el estirón hasta el cierre de los cartílagos óseos
EVALUACIÓN DEL CRECIMIENTO INFANTIL 1º Realizar una historia clínica con: datos antropométricos de la familia, ambiente, embarazo, parto, alimentación, enfermedades, tratamientos y desarrollo psicomotor. 2º Exploración lo mas completa posible:
Básica -Talla -Peso -Velocidad de crecimiento -Diámetros (biacromial y biilíaco) -Perímetros (cefálico) Nutricional -Relación peso talla (IMC) -Pliegues cutáneos -Perímetros (braquial muslo abdominal) Antropométrica -Talla sentado -Segmento corporal inferior
TALLA/LONGITUD: Hasta los dos años mediremos al niño en decúbito supino (longitud) y a partir de esa edad lo haremos en bipedestación (talla ortostática) Instrumentos de medición: Neonatómetro, infantómetro y antropómetros de Hardempen (éstos últimos cumplen todos los requisitos para medir)
PESO: Se procurará pesar a los niños desnudos o con la menor ropa posible
Segmento inferior = talla total-segmento superior
Consideramos como normal toda talla que se encuentre entre los percentiles 3 y 97 (+-2 desviaciones estándar)
Encontrar una medida dentro de los límites normales no descarta patología. Más importante que la valoración estática del crecimiento, es la consideración de la velocidad del crecimiento
TALLA DIANA O GENÉTICA
TD = Talla padre +Talla madre (+13 si es niño, -13 si es niña) / 2
La Zona diana es la correspondiente a ±9 cm. de la talla diana (Guía de patrón genético) Talla Diana = Talla media familiar (TMF) + 6,5 si varón Talla Diana = Talla media familiar (TMF) - 6,5 si mujer Talla Diana = Talla padre + Talla madre /
Aplicación de Molinari Talla diana varones = 0,718 x TMF + 57,6 cm Talla diana mujeres = 0,718 x TMF + 44,6 cm.
EVALUACIÓN DE LA MADURACIÓN Si quiero conocer el nivel de maduración de un niño estoy intentando reconocer su desarrollo. Esto no es un dato, sino la suma de muchos -Sexual -Óseo -Psicológico, Bioquímico y otros
MADURACIÓN SEXUAL Evaluación de caracteres sexuales secundarios: desarrollo mamario, vello puberal, volumen testicular y otros
En varones puede se inicia entre los 12 y lo 17 años de edad siendo su duración media de 3,5 años. El primer signo es el aumento testicular, (+ meses) bello puberal, (+ 6-12 meses) aumento del pene, aparición de vello axilar y facial y primeras eyaculaciones en torno al ecuador del periodo del desarrollo sexual.
En el sexo femenino se inicia de los 8 a los 13 años, durando unos 4,2 años. El primer carácter sexual es la telarquia (aumento de mamas) luego la pubarquia mientras que la menarquia suele aparecer dos años más tarde (entre los 10 y 16 años)
Para medir el volumen testicular utilizamos el orquidómetro.
Algunos adolescentes sufren ginecomastia que no tiene significación patológica salvo la estética y el dolor
Pubertad precoz : Aparición de signos de maduración sexual antes de los 8 años en las niñas (o menarquia antes de los 10) y 9 años en los niños
MADURACIÓN ÓSEA
El Atlas de Greulich y Pyle consideran unos patrones estándar con radiografías de la mano izquierda comparándolas con un atlas
FONTANELAS La fontanela posterior o lamboidea posee un crecimiento de cierre rápido (3-8 semanas). La anterior o bregmática se osifica a lo largo del primer año de vida (12-18 meses)
MADURACIÓN DENTAL A lo largo de la primera infancia hacen aparición 20 piezas dentales llamados dientes deciduos o de leche. Estos dientes duran la segunda parte de la infancia y en la adolescencia serán sustituidos por la dentición definitiva que posee 32 piezas. La dentición humana es: -Heterodonta: Dientes morfológicamente diferentes -Difidiodonta: doble una de leche y una permanente
ALGORITMO PARA EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LOS HIPOCRECIMIENTOS INFANTILES: Los datos que necesitamos son: -Edad cronológica -Talla en función de la edad -Edad ósea -Velocidad de crecimiento Esto requiere una buena historia y exploración y si efectivamente detectamos anomalías establecer un control periódico del niño.
TEMA 3: DESARROLLO PSICOMOTOR DEL NIÑO
Es aquel proceso mediante el cual el sujeto adquiere y diferencia unas funciones de tipo motor, sensitivas, sensoriales intelectuales y afectivas que darán lugar a unas habilidades que le permitan cumplir sus funciones a su edad. Es muy variable, de ahí las regresiones, incongruencias y las disociaciones.
PRINCIPIOS GENERALES 1º Individualidad: el desarrollo psicomotor varía en cada niño 2º Secuencialidad y continuidad: Es un proceso continuo desde la concepción hasta la madurez y siempre sigue una secuencia determinada 3º Orden: Sigue un orden cefalo-caudal, proximal distal, tensor- extensor. 4º Progreso global o ley del compuesto: El desarrollo de diferentes áreas del niño no es paralelo. Lo importante es que al final el desarrollo se complete y el sujeto adquiera las habilidades acordes a su edad 5º Actividad específica: Según el nivel de desarrollo suceden respuestas especificas del niño acordes con su edad.
FACTORES DETERMINANTES
FACTOR PSICOGÉNICO:
Factores prenatales F 0 E 0desarrollo psicomotor F 0 D FFactores postnatales FACTOR PRECONCEPCIONAL
-A los 5 meses apoya su peso en antebrazos alcanzando el plano de la cara los 90º con el suelo -A los 6 meses apoya la totalidad de su peso en las manos con brazos extendidos, en decúbito supino, levanta la cabeza espontáneamente y la sostiene, y en bipedestación apoya casi la totalidad de su cuerpote forma que al 7 mes ya apoya todo su peso y se mueve como un muelle. El desarrollo de los músculos vertebrales y lumbares le llevara al niño a grandes progresos. -Alos 8 meses el niño se sienta sin apoyarse. -Alos 9 meses el niño es capaz de gatear generalmente hacia atrás -A los 10 consigue un gateo frontal aunque incoordinado y se mantiene de pie agarrándose a los muebles. -A los 11-12 meses es capaz de girarse sobre su propio eje y de andar cogiéndose de una mano. Comenzara a andar sin ayuda a partir del año ya que está establecida la totalidad del tono muscular. A partir de aquí el individuo irá perfeccionando sus movimientos
AREA MOTRIZ FINA
Para que la mano inicie el proceso que le permita llevar a cabo su función debe establecer una coordinación oculo-manual correcta y librarse antes de los reflejos citados anteriormente. La evolución de esta área se produce desde el nacimiento, aunque es a partir del 4º mes cuando aparecen importantes hitos evolutivos. A los 4- años se desarrolla el trípode manual para sostener un lápiz, básico en la especie humana junto al lenguaje)
Si al neonato le mostramos un objeto llamativo, el 55% lo mira pero solo un 15% hace movimientos de persecución con ambos ojos. A partir del 3º-4º mes es totalmente capaz e intentará cogerlo. A los 5 meses es capaz de coger objetos voluntaria mente y juega con su cuerpo. A los 6 meses cambia objetos de una mano a otra.
PINZA PALMAR -Inmadura: 4meses, con la palma de la mano -Radial: 6 meses -Madura o elaborada: 9meses Alos 10 meses se observa aproximación al objeto y oposición del pulgar, lo que le permite coger objetos pequeños (bolita) A los 13 meses hace una torre con objetos pero no apila 10 objetos hasta los 3 años. Alos 15 coge una taza y bebe A los 18 pasa páginas de un libro peor no lo hará de una en una hasta los 2 años, que también será capaz de ponerse los calcetines. A los 3 ya es capaz de dibujar (Preferencia digital)y copiar dibujos sencillos (círculo) A los 2-3 años manipula objetos y los diferencia, así como las formas geométricas
ESQUEMA CORPORAL Y LATERALIZACIÓN El fenómeno evolutivo mediante el cual el niño adquiere una noción de su cuerpo se denomina esquema corporal (succión del pulgar, frotamiento de su nariz y ojos a los 6 meses), podemos observar movimientos rítmicos a los 2 meses y comienza con la auto-exploración manual de su cuerpo a los 5-6 meses.
Hasta los 18 meses no adquiere la noción de un cuerpo independiente. A partir de este establecimiento el niño será capaz de imitar gestos y reproducir posturas. Respecto a la lateralización desde el nacimiento hay un predominio lateral aunque la preferencia no se alcanza hasta los 2 años, estando totalmente establecida entre los 4 y los 6 años.
AREA ADAPTATIVA Reacciones del niño ante los objetos y diversas situaciones. Es fundamental la coordinación oculo-motora Con la edad va aumentando el campo visual y a los 4 meses intenta coger objetos que se le presentan, mientras que a los 6-7 meses puede llevarse objetos a la boca, con lo que comienza a conocerlos.
La boca adquiere gran importancia. Si bien su misión es nutritiva y además es el primer contacto con la madre (pezón), va madurando su funcionalidad. A los 4-5 meses aproxima sus labios al borde de una taza, y a los 6 inicia la masticación que debe estar bien establecida a los 10 meses.
Al año comienza a valorar la forma y el número de los objetos que le rodean y a los 18 meses, que se ha constituido el esquema corporal, sabe donde están los objetos y a quien pertenecen. Después de esta etapa entrará en la estructuración espacial y luego en la temporal.
Con 2 años juega de forma mas concreta, aumenta su memoria, identifica colores y tamaños. A los 3 años tienen cierto orden y se desarrolla su estructuración espacio-temporal. A los 5 años pueden resolver problemas de tipo geométrico y espacial.
LENGUAGE
Es el lenguaje la culminación y abstracción del dialogo corporal y la esencia misma de la motricidad fina, representada por la articulación de la palabra.
Es la facultad comunicativa humana que emplea un código convencional, arbitrario, lineal y económico basado en señales sonoras (visuo-graficas o táctiles)
COMPONENTES DEL LENGUAJE
• Fonológico (Código verbal)
• Sintáctico (Leyes que sustentan al C.V.)
• Cognitivo (Léxico y semántica)
• Pragmático (Propiedad socio-comunicativa)
TIPOS DE LENGUAJE
- El lenguaje compresivo: Descifra signos orales. Para su desarrollo se necesitan requisitos de la capacidad auditiva y cognitiva.
- Comprende palabras sencillas a los 12-18 meses (papa, mamá...)
- Comprende frases sencillas a los 15-24 meses (donde esta mamá?..)
- Comprende órdenes y oraciones complejas en torno a los 2-3 años
- El lenguaje de comunicación:
La ansiedad es el sentimiento dominante sobre la primera etapa debida a la dependencia al adulto, todo esto conlleva al miedo a la ausencia de sus padres que le confieren esa seguridad.
Control esfinteriano: El niño presenta interés sobre lo que hacen los adultos. Este episodio suele acompañarse con pruebas de cariño y felicitaciones por parte del ambiente del niño. Las reacciones positivas de la madre le proporcionan esa seguridad que necesita. De lo contrario un control estricto puede generar una situación de ansiedad. Al interés de la defecación sucede el de la micción, posteriormente. El lo ve como una zona importante y le confiere curiosidad exploradora. Los niños se ven impulsados a hacer preguntas sobre el por que de sus diferencias y con ella, la sexualidad hace su aparición en torno a los 3 años.
La emisión involuntaria de orina pasados los 4-5 años se le denomina ENURESIS (si el niño nunca la controlo será primaria y si el niño llego a controlarla alguna vez secundaria.) La defecación involuntaria pasados los 3 años durante al menos un mes se denomina ENCOPRESIS (primaria y secundaria)
ETAPA DE LA EXPLORACIÓN SEXUAL (3-6 años) Descubrimiento de sus genitales y diferencias de ambos sexos. Surge la ambivalencia de sentimientos marcando las relaciones que han de conducir al niño a una identificación sexual Aparece la envidia y los celos y el niño no comprende los lazos afectivos de su madre con otras personas. En esta situación los padres no deben penalizarlos sino participar en su elaboración psíquica A los 6 años, toda la estructura pisco-sexual y afectiva del niño esta configurada. Su realidad va siendo mas objetiva y menos fantástica permitiendo que sobrepase la actividad del juego y persiga objetivos mas diversificados.
DESARROLLO DE LOS SENTIDOS COMO ELEMENTO BÁSICO
El neonato pasa la mayor parte del tiempo con los ojos cerrados y el sueño es su principal actividad. Éstos presentan una hipermetropía fisiológica y fotofobia. Sus escleróticas son azules siendo frecuentes los estrabismos y la ausencia de lágrimas favorece la conjuntivitis
Ante movimientos oculares erráticos desorganizados continuos y rotatorios debemos sospechar de ambliopía o ceguera.
Exploramos los ojos del r.n. en busca de cataratas microftalmia opacidades corneales, colombas y reflejo blanco pupilar. A las 6 semanas ambos ojos deben moverse juntos ante una fuente de luz (sin extravismos) evolucionando hacia el nivel adulto a los 3 años.
OIDO El r.n. presenta una hipoacusia fisiológica relativa. La función auditiva es de las más precoces al madurar. Al año de vida debe estar desarrollado
La ausencia precoz de los sonidos que debe emitir el niño, la inatención a estímulos sonoros o el cambio en el patrón del lenguaje deben hacernos sospechar de afectación de la audición
Se ha recomendado la detección en el periodo neonatal de las hipoacusisas mediante potenciales evocados auditivos, empedanciometría, otoemisiones acústicas etc. El elevado coste ha llevado a realizar estas técnicas en grupos de riesgo: -Antecedentes familiares con sordera -Infección materna -Malformaciones craneofaciales -Peso < 1500g -Hiperbilirrubinemia -Fármacos ototóxicos -Meningoencefalitis -Accidente isquémico -Ventilación mecánica prolongada -Presencia de síndromes -Otitis media recidivante La semiología clínica de las hipoacusias esta suscitada por la indiferencia a las solicitudes del medio. EL niño mayor es consciente de su problema y lo comunica.
OLFATO Ante un olor fuerte el neonato responderá apartando la cabeza (afectando al trigémino o V par craneal)
TACTO Esta atenuado tanto el táctil como el térmico o el doloroso aunque de forma especial capta el afecto en el contacto con su madre con la piel
GUSTO Es el sentido mas desarrollado en el momento del nacimiento La intensidad de succión es mayor con sabores dulces
EVALUACION DEL DESARROLLO PSICOMOTOR INFANTIL Evaluaremos el nivel de adquisición funcional
1º Antecedentes perinatales y familiares El primer contacto con el niño y sus padres es fundamental para reconocer la personalidad de estos a) Ant. Familiares b) Ant. Obstétricos c) Historia del desarrollo psico-motor d) Historia del proceso 2º Exploración física Requiere actitud abierta, ojo observador, oído atento y amplia experiencia. 3º Test para evaluación Señalaremos el test DENVER o DDST que abarca desde las 2 semanas hasta los 6 años de edad (especialmente bueno para valorar el desarrollo en niños de 2-3 años)
No es fácil contestar muchas cuestiones sobre el desarrollo de los niños. El profesional debe ser muy sensato y a veces, lo mejor es esperar resultados de evaluaciones sucesivas que se le hagan
SIGNOS DE ALARMA DEL DESARROLLO PSICO-MOTOR El cerebro es un órgano que crece y se desarrolla y cualquier agresión va alterar la adquisición de nuevas funciones.
Conocer la EG: METODOS PRENATALES
1. Conocimiento de la Fecha de la última regla o FUR (si la madre es
regular) existen tablas.
2. Ecografía embrio-fetal: A lo largo de la gestación se realizan la
medición de diversos parámetros.
2..a Parámetro biparietal. Tiene hasta la 20º semana de gestación
un error de hasta 10 días, (a mas semanas mayor error posible)
2..b Longitud del fémur (ultrasonografía 2º y 3º trimestre de
embarazo)
3. Observaciones subjetivas
3..a Movimientos fetales (5º mes en primíparas, 4º en multíparas)
3..b Auscultación de tonos cardíacos fetales (semana 16-20)
4. Estudios bioquímicos
Mediante amniocentesis extraemos líquido amniótico y medimos parámetros bioquímicos. (Importante relación lecitina/ esfingomielina y test de Clement para valorar madurez pulmonar)
MÉTODOS POSTNATALES Unos valoran características fenotípicas neonatales ( Farr y Ballard ), mientras otros, además de esto también valoran características neuromusculares ( Dubowitz ):
- Fenotípicas : Observan: Edema, textura y color y opacidad de la piel, lanugo, hendiduras plantares, formación del pezón, Formación y firmeza de la oreja, genitales, etc.
- Neuromusculares : Observan Postura, ángulo de muñeca y poplíteo, dorsi- flexión del tobillo, Rebote del brazo y de la pierna, Talón- oreja, signo de la bufanda, caída de la cabeza, suspensión ventral
El método Dubowitz está siendo sustituido por uno mas simple llamado New Ballard Store siendo más rápido más exacto y aplicable a neonatos.
Un método especial para calcular la EG es el Hittner basado en la vascularización de la cámara anterior del ojo y permite aproximar la EG para niños nacidos antes de la semana 34 de gestación: Antes de las 27 semanas de gestación, la córnea está demasiado opaca para permitir la visualización y a las 34 semanas se desarrolla una atrofia en los vasos del cristalino (confianza +-2 semanas). La pupila debe estar dilatada bajo supervisión oftalmológica y debe hacerse en las 48 h del nacimiento antes de que los vasos se atrofien.
CARACTERÍSTICAS ANATÓMICAS DEL NEONATO NORMAL 1er Examen:
- Observar presencia de malformaciones congénitas
- Constatar que la transición de la vida intrauterina y la extrauterina es satisfactoria
- Averiguar hasta que punto la gestación el parto y la medicación han afectado al neonato -Buscar infección o trastornos metabólicos. Siempre exploraremos al neonato bajo una buena fuente de luz y de calor. Macrocefalia Braquíptico (Miembros cortos) Macroesplánico (Vísceras grandes) P.T. 32 +-2cm
P.C. 34 +-2cm L. 48 +-2cm En los primeros días de vida (7-10) el niño puede perder fisiológicamente hasta un 10% de peso
La fóntanela bregmática (anterior) suele medir 0.6 - 3.6 cm. y debe estar blanda. La lamboidea o posterior suele ser puntiforme de 0.5 cm. y se cierra rápidamente La postura normal de r.n. es de hipertonía. Su grado de actividad es variable (mueve sus miembros al llorar). El grado de vitalidad lo medimos mediante el test de Apgar.
CABEZA La forma de la cabeza dependerá del tipo de parto -Cabeza sin moldeamiento por parto por cesárea -Moldeamiento craneal tras encajamiento y parto vaginal (acabalgamiento de parietales) -CAPUT SUCEDANEUM tumefacción de las partes blandas de presentación por compresión de vasos sanguíneos locales por efecto de la ventosa que produce el contacto vaginal (fisiológico, se reabsorbe y no presenta secuelas). Debe diferenciarse del cefalo hematoma, traumatismo patológico del parto, subperióstico unilateral que no sobrepasa la línea media o de sutura. La piel que queda por encima de la tumoración está sana al contrario que en el capuz sucedaneum. La medición periódica del cráneo nos informa sobre el contenido hemático del capuz sucedaneum (35ml de sangre por cada cm. de aumento) -Craneotabes: sensación de pelota blanda de ping pong de los huesos craneales (parietales) se da más en pretérminos y no constituye un hecho patológico.
CARA
Suele presentar cianosis peribucal y edemas palpebrales, que junto a la hipertonía determina la dificultad para explorar los ojos. Debemos observar simetrías. No es frecuente la asimetría facial con concavidad cervical (mal posición uterina) Debemos comprobar la permeabilidad de las fosas nasales mediante la introducción de una sonda en cada uno de los orificios nasales (atresia de coanas), así como descartar la presencia de una luxación del cartílago nasal por traumatismo patológico en el parto.
La consistencia y forma de la oreja: -Inmadurez del cartílago: Al doblarla, no recupera su forma original -Presencia de senos u hoyuelos periauriculares (malformaciones renales)
Respecto a los ojos (Situación, tamaño, movimiento, cataratas, colombas (pupila descentralizada), etc.):
- Son frecuentes hemorragias y edemas subconjuntivales por presión (no patológicas). El color de los ojos suele acontecer en torno a los 3 – 12 meses. La escasa formación de lágrima favorece la conjuntivitis y dacriocistitis. Una excesiva secreción lacrimal (epifora) puede deberse a obstrucción lacrimal (dacrioestenosis)
CUELLO
La zona inguinal debe ser explorada para descartar hernias Pueden ser bilateral o unilateral y todas han de operarse (herniorrafia)
GENITALES Masculinos: La mayoría presenta fimosis fisiológica. No se interviene con circuncisión de forma rutinaria. El cirujano valorará (también se trata con corticoides) Palparemos los genitales y identificaremos epidídimo y conductos deferentes. Ambos tendrán el mismo tamaño. La irritabilidad el dolor y la coloración azulada pueden ser signos de torsión testicular (no requiere tto. Quirúrgico urgente). No es frecuente la presencia de hidroceles. La ausencia se denomina criptorquidia uni o bilateral. Veremos la situación del meato uretral para descartar hipospadias (fusión incompleta de pliegues uretrales) o epispadias (desarrollo incompleto de zona dorsal con localización ectópica del meato(coronal o glandular)). La intervención de estas afectaciones hay que realizarlas antes de que el niño tenga uso de razón; 1-2 años.
Femeninos: Aumento de los labios mayores. Leucorrea fisiológica de color blanco cremoso (a veces con sangre por la depleción estrogénica de la madre). Esto, junto a la hipertrofia mamaria y el posible acné neonatal constituyen la conocida pubertad precoz en miniatura (no patológica)
Abriremos labios mayores para indagar presencia de quistes, himen imperforado (Hidrometrocolpos), colgajos vaginales, sinequias de labios menores (Tto. Solución tópica de estrógenos) etc.
Es importante asignar un sexo fenotípico ante unos genitales ambiguos. Es fundamental comprobar permeabilidad del ano (imperforación anal; no emisión de meconio (12-24h )y cuadro de íleo paralítico. Requiere intervención urgente).
PIEL
La coloración normal es rosada y rubicunda (eritema fisiológico), a veces moteada y no es rara la presencia de acrocianosis. Vernix caseoso o unto sebáceo: Sustancia blanquecina o arcilla grasienta que cubre al neonato. Lanugo o bello fino y lanoso que cubre los hombros y la espalda del neonato, desaparece a la 2ª semana de vida. En muchos recién nacidos es frecuente observar después de las primeras 24 h una coloración amarilla (ictericia fisiológica) Solo si es precoz e intensa suele ser patológica. En los primeros días es posible que sufran una descamación fisiológica (descamación lamelosa). Los casos intensos en forma de láminas son producidos por hipotermia. En cara y en el occipital podemos ver dilataciones telangiestácticas, ‘’Nevi materni’’ o picotazos de cigüeña Frecuentemente encontramos en las alas nasales elementos puntiformes de color amarillento denominados millium facial que desaparecen solos. Relacionado con la deprivación estrogénica (acné neonatorum) tienen cierta reacción inflamatoria y duran de 8 a 10 días
En el sacro podemos encontrar la mancha de Baltz o mancha mongólica que es una mancha color azul pizarra en la zona dorso-lumbar. No es patológica desaparece en el primer año de vida. Puede haber trastornos pasajeros de la coloración, zonas pálidas alternando con oscuras (cutis marmorata) debidas a inmadurez del control vasomotor. (Fenómeno Arlequín mitad del cuerpo sonrosada y la otra mitad pálida) La aparición de lesiones maculo-vesiculares diseminadas caracteriza exantema toxoalérgico que a pesar de su similitud con lesiones herpéticas no requiere tto.
EXTREMIDADES COLUMNA Y ARTICULACIONES
En la 1º exploración descartaremos malformaciones groseras (polidactilias, sindactilias), Situaciones anormales de dedos, pies zambos, pies equinos, Es frecuente la presencia de malformaciones. En los pies zambos congénitos podemos llevar su posición a la postura original mientras que en las alteraciones ortopédicas no.
Uno de los problemas mas importantes que podemos descartar es la displasia de cadera y más concretamente la luxación congénita de cadera. Sospecharemos de ésta, si la abducción de la misma está limitada o es inestable. Las maniobras utilizadas son las de Barlow y Ortolani
Maniobra de Barlow Fijar la pelvis con una mano en un ángulo de 45º de flexión y a 5-10º de aducción. Cuando se empuja la cabeza femoral esta se desliza fuera del acetábulo con un chasquido. Al aflojar la presión, flexionar y abducir se reduce de forma espontánea. Esta maniobra pretende percibir el ‘’chasquido de entrada’’
Maniobra de Ortolani (en cadera derecha) Con la abducción de la cadera se sitúa en el acetábulo con un chasquido de entrada. Con la aducción la cadera y algo de extensión la cabeza femoral se desplaza fuera del acetábulo ``chasquido de salida’’ Nos deben hacer sospechar pliegues del muslo y poplíteos asimétricos, acortamiento del fémur, pliegues asimétricos (lo normal es que no se extiendan más allá del ano)
Colocaremos al r.n. de espaldas para explorar su región dorsal y lumbar Buscaremos presencia de hoyuelos, fístulas, acumulo de vello que puedan indicarnos digrafías de columna. Otras veces éstas son aparentes, tal es el caso de la espina bífida.
SISTEMA NERVIOSO Dos exploraciones de modo simultáneo (Sist. Fisiológicos y neurológica) Nos fijaremos en su postura, movimientos, reflejos arcaicos, tono muscular, simetría de sus movimientos etc.
Hallazgos clínicos Apnea, taquipnea, quejidos, bradicardia, cianosis, hipotonía, Disminución de sonidos respiratorios, soplos cardiacos, visceromegalias Malformaciones, ictericia, plétora, palidez y petequias
