Fecha: 23/03/2017
NOMBRES: APELLIDOS:
TIPO DE IDENTIFICACIÓN: NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN :
DIRECCIÓN: TELÉFONO:
CIUDAD: CELULAR:
FECHA DE SOLICITUD: EMAIL:
Ahorros
Corriente
Cuenta de un tercero*
Cuenta propia
VALOR A PAGAR : RECIBIDO
NOMBRES Y APELLIDOS:
NOMBRE DE LA ENTIDAD
SUCURSAL
Firma a conformidad :
Firma :
Numero de identificación :
Sello
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__________________________________
Nota: Dando cumplimiento a la normativiadad Tributaria en Colombia este gasto será reportado en la información exógena del año gravable.
Nota: Adjuntar copia del documento de identidad
TIPO DE CUENTA:
TITULAR DE LA CUENTA:
Mediante el presente documento autorizo a Assisprex S.A.S para que en caso de encontrar pertinente el pago de la reclamación de la póliza, proceda con el pago a través del punto
anteriormente mencionado del monto correspondiente a la indemnización a que haya lugar con ocasión del amparo afectado y reclamado, del cual fui objeto por cuantía de $ 50.000
NOTA: Para esta opción de reembolso la comisión correspondiente a la casa de giros es asumida por parte del cliente.
2. DATOS DE PAGO
1. DATOS DE SOLICITUD
Reembolso por Asistencia
Firma
CEDULA:
TRANSFERENCIA
BANCO:
GIRO
Aprobado
ESPACIO RESERVADO PARA ASSISPREX S.A.S
__________________________________
CARRO TALLER PLACA:HGK646
3.GIRO
* Para cuentas de terceros por favor diligenciar:
2.1 EFECTIVO
NÚMERO DE CUENTA
SERVICIO
FORMATO REEMBOLSO DE MONTOS MENORES
Código : FOR-SC03
Versión :01
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