INDICAR EN UN TRABAJO TODOS LOS TRATAMIENTOS PARA ENDOCARDITIS
Terapia Farmacologica de la Endocarditis Infecciosa
Principios generales
El éxito del tratamiento de la EI se basa en la supresión de los microbios con fármacos antimicrobianos. La cirugía
contribuye, al eliminar el material infectado y permitir el drenaje de los abscesos. Las defensas del huésped son de poca
ayuda. Esto explica por qué los regímenes bactericidas son más eficaces que el tratamiento bacteriostático. Los
aminoglucósidos actúan en sinergia con los inhibidores de la pared celular (p. ej., los betalactámicos y los glucopéptidos)
contra la actividad bactericida y son útiles para acortar la duración de la terapia (p. ej., estreptococos orales) y eliminar
los microorganismos problemáticos (p. ej., Enterococcus spp.).
Un impedimento importante para la muerte inducida por medicamentos es la tolerancia bacteriana al antibiótico. Los
microorganismos tolerantes no son resistentes, es decir siguen siendo susceptibles a la inhibición del crecimiento
inducida por el fármaco, pero se escapan de la muerte inducida por el medicamento y pueden reanudar el crecimiento
tras abandonarse el tratamiento. El crecimiento lento y los microorganismos inactivos manifiestan tolerancia fenotípica
a la mayoría de los fármacos antimicrobianos (excepto la rifampicina hasta cierto punto). Están presentes en las
vegetaciones y en las biopelículas (por ejemplo, en la EVP) y justifican la necesidad de terapia prolongada (6 semanas)
para esterilizar totalmente las válvulas cardiacas infectadas. Algunas bacterias son portadoras de mutaciones que las
vuelven tolerantes durante la fase de crecimiento activo y la fase estacionaria (inactiva). Las combinaciones de fármacos
bactericidas son preferibles a la monoterapia para combatir los organismos tolerantes. El tratamiento farmacológico de
la EVP debería durar más (al menos 6 semanas) que el de la endocarditis sobre válvula nativa (EVN) (2-6 semanas), pero
por lo demás son tratamientos similares, excepto en la EVP por estafilococo, cuyo régimen debería incluir rifampicina
cuando la cepa sea sensible.
En los casos de EVN que precisan sustitución valvular protésica durante la terapia antibiótica, el régimen antibiótico
posoperatorio debería ser el mismo que el recomendado para la EVN, y no el de la EVP. Tanto en la EVN como en la EVP,
la duración del tratamiento se considera a partir del primer día de tratamiento antibiótico eficaz (hemocultivo negativo
en caso de haber tenido un hemocultivo inicial positivo), no a partir del día de la cirugía. Se debe iniciar un tratamiento
nuevo completo solo cuando los cultivos valvulares sean positivos, y la elección del antibiótico debe basarse en la
susceptibilidad del último aislamiento bacteriano recuperado.
Por último, hay que tener en cuenta seis consideraciones importantes en las presentes recomendaciones:
-Las indicaciones y el patrón de uso de los aminoglucósidos han cambiado. Ya no están recomendados en la EVN
estafilocócica debido a que no se han demostrado sus beneficios clínicos y pueden aumentar la toxicidad renal128;
cuando estén indicados en otras condiciones, los aminoglucósidos deben administrarse en una única dosis diaria para
evitar la nefrotoxicidad.
-La rifampicina solo debe usarse en las infecciones por cuerpo extraño como la EVP después de 3-5 días de terapia
antibiótica efectiva, una vez que se ha eliminado la bacteriemia. Esta reco- mendación se basa en el probable efecto
antagonista de las combinaciones antibióticas con rifampicina contra las bacterias planctónicas/duplicadoras, la sinergia
observada contra las bacterias inactivas en las biopelículas y la prevención de variantes resistentes a la rifampicina.
-Se ha recomendado la daptomicina y la fosfomicina para el tratamiento de la endocarditis estafilocócica y la netilmicina
para el tratamiento de estreptococos digestivos y orales sensibles a la penicilina, pero esta guía las considera terapias
alternativas debido a que no están disponibles en todos los países europeos. Cuando esté indicada la daptomicina, se
debe administrar a dosis altas (≥ 10 mg/kg una vez al día) y combinada con un segundo antibiótico para aumentar la
actividad y evitar el desarrollo de resistencias.
