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Actualizaciones
L
a rinitis es un problema de salud común en atención pri-
maria y está asociada a una cosiderable morbilidad. No
debe considerarse una enfermedad trivial pues sus síntomas
pueden afectar considerablemente a la calidad de vida, ya
que causa fatiga, cefaleas y deterioro cognitivo, entre otros.
Es causa importante de bajas laborales con costes indirectos
sustanciales. En niños con síntomas no controlados, puede
ocasionar alteraciones del sueño y problemas de aprendizaje
escolar. Puede coexistir o complicarse con otras enfermeda-
des respiratorias como asma^1 , sinusitis u otitis media.
Epidemiología
La causa más frecuente de las rinitis es la infecciosa. La más
importante de las rinitis no infecciosas en la población gene-
ral es la rinitis alérgica, que la padece hasta un 20% de la
población^1. Existe una demostrada relación entre la rinitis
alérgica y el asma: aproximadamente un 80% (71-89%) de
los asmáticos presentan rinitis alérgica y alrededor de un
40% de los pacientes con rinitis alérgica son asmáticos^2.
Definición y clasificación
La rinitis se define como un proceso inflamatorio de la mu-
cosa nasal, caracterizada por la presencia de los siguientes
síntomas clínicos: rinorrea anterior o posterior, estornudos,
taponamiento o congestión nasal y/o prurito/picor de la na-
riz. Estos síntomas han de estar presentes durante dos o más
días consecutivos y más de una una hora de duración^3. Se
puede acompañar de síntomas oculares, óticos y faríngeos.
Rinitis no infecciosa
Rosa Villafáfila Ferreroa,c, Estefanía Sanjuan Sanchísa,c^ y Miguel Fuentes Ariasb,c
aMedicina Familiar y Comunitaria. ABS Viladecans 2. CAP Maria Bernades (ICS). Viladecans. Barcelona. España.
bMedicina General. Policlínic General de Castelldefels. Barcelona. España. cGrupo de Enfermedades Respiratorias de la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria (CAMFiC).
Puntos clave
● (^) La rinitis se define como un proceso inflamatorio de la mucosa nasal, caracterizada por rinorrea, estornudos, taponamiento o congestión nasal y/o prurito de la nariz.
● (^) La causa más frecuente de rinitis no infecciosa es la rinitis alérgica.
● (^) La rinitis alérgica afecta hasta un 20% de la población.
● (^) La clasificación de la rinitis alérgica se establecerá en función de su duración, en intermitente y persistente, y su gravedad, en leve, moderada y grave.
● (^) Se recomienda establecer el diagnóstico de rinitis por criterios clínicos.
● (^) Para confirmar el diagnóstico de rinitis alérgica se aconseja realizar pruebas cutáneas (prick) y/o la determinación de IgE específica sérica.
● (^) Ante un diagnóstico de asma es aconsejable investigar la presencia de rinitis, y viceversa, para realizar una estrategia de diagnóstico y tratamiento conjunto.
● (^) En el tratamiento farmacológico de la rinitis alérgica se puede utilizar antihistamínicos orales y/o tópicos nasales y/o glucocorticoides tópicos nasales, según el grado de afección del paciente.
● (^) En pacientes alérgicos (adultos y niños) adecuadamente seleccionados, se recomienda la inmunoterapia alergénica específica.
● (^) La mayoría de los síntomas de la rinitis puede tratarse en atención primaria.
Palabras clave: Rinitis alérgica • Guía clínica • Diagnóstico • Tratamiento • Atención primaria.
La etiología es muy diversa: alérgica, infecciosa, farmacoló-
gica, hormonal, ocupacional, etc.
La clasificación clínica de la rinitis más avalada por un
amplio consenso internacional es la que se propone en el do-
cumento ARIA^3 (tabla 1).
Clasificación de las rinitis no infecciosas
Rinitis alérgica
Es una reacción inmunitaria mediada por IgE en la mucosa
nasal, desencadenada por la exposición a aeroalérgenos.
La clasificación de la rinitis alérgica (RA) según ARIA se
establece:
Según la duración de los síntomas:
- Intermitentes: menos de 4 días a la semana o menos de
4 semanas consecutivas.
- Persistentes: más de 4 días a la semana y más de 4 se-
manas consecutivas.
Según la intensidad de los síntomas:
- Leve (todos los siguientes):
- Sueño normal.
- Actividades diarias, deporte y ocio normales.
- Trabajo y actividad escolar normales.
- Síntomas presentes pero no molestos.
- Moderada/grave (uno o más de los siguientes):
- Alteración del sueño.
- Interferencia en actividades diarias, deportivas o de ocio.
- Interferencia en la actividad escolar o el trabajo.
- Síntomas molestos.
Los alérgenos son, generalmente, excluyendo los ocupaciona-
les, inhalantes domésticos, especialmente ácaros ( Dermatopha-
goides, Lepidoglyphus, etc.), epitelio de animales (gatos, perros,
caballos, roedores, aves, etc.), esporas de hongos ( Alternaria,
Cladosporium, Aspergillus, etc.) y pólenes. En las intermitentes,
es más común la alergia a pólenes y esporas de hongos, mientras
que las persistentes son debidas a ácaros y animales domésticos.
Rinitis ocupacionales
Se desencadenan en respuesta a un agente presente en el lu-
gar del trabajo y pueden ser debidas a reacción alérgica o no.
Pueden causarlas animales de laboratorio o graneros, made-
ras, látex y agentes químicos, entre otros.
Rinitis no alérgicas ni infecciosas
En este grupo se incluyen:
- Rinitis inducidas por medicamentos: aspirina y otros
antiinflamatorios no esteroideos (AINE), reserpina, guaneti-
dina, fentolamina, metildopa, inhibidores de la enzima de
conversión de angiotensina (IECA), clorpromazina, bloquea-
dores alfaadrenérgicos y anticonceptivos. El término rinitis
medicamentosa sólo debe aplicarse a la causada por el uso
de vasoconstrictores nasales. La intolerancia a la aspirina se
suele caracterizar por la presencia de eosinofilia, pólipos na-
sales, sinusitis y asma.
TABLA 1. Clasificación de la rinitis
Tipo Causa
Infecciosa Viral
Bacteriana
Otros agentes infecciosos
Alérgica Según alérgeno causal
Perenne
Estacional
Laboral
Según duración
Intermitente
Persistente
Según gravedad
Leve
Moderada
Grave
Ocupacional Según duración
Intermitente
Persistente
Según gravedad
Leve
Moderada
Grave
Inducida por fármacos Aspirina
Por otros fármacos (bloqueadores betaadrenérgicos, IECA, AINE, descongestivos nasales)
Hormonal Embarazo, pubertad, anticoceptivos orales, hipotiroidismo, acromegalia
Otras causas NARES (no alérgica con síndrome de eosinofilia): vasomotriz
Por irritantes (tabaco, aire frío, etc.): estructurales
Gustatorias: fibrosis quística
Emocional: atrófica
Idiopática AINE: antiinflamatorios no esteroideos; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina. Modificada de ARIA.
Manejo de la rinitis alérgica
La estrategia terapéutica de la RA incluye: educación del pa-
ciente, evitación de alérgenos y contaminantes y farmacote-
rapia e inmunoterapia alergenoespecífica.
En la elección del tratamiento farmacológico, se debe eva-
luar la eficacia, la seguridad y la relación coste-efectividad
de los medicamentos, las preferencias de los pacientes, la
gravedad de la enfermedad y la presencia de comorbilidades.
El tratamiento farmacológico de la RA debe incluir reco-
mendaciones claras y de manera escalonada según la grave-
dad^3.
Medidas de evitación
Es fundamental evitar los factores desencadenantes, como
medicamentos, irritantes o alérgenos. En las sustancias de-
sencadenantes de tipo profesional, hay que plantearse medi-
das de protección y, en casos severos, el cambio de activi-
dad.
En las RA, hay que disminuir la exposición al alérgeno y
mejorar las condiciones medioambientales. La supresión to-
tal del alérgeno es imposible, pero la reducción a su exposi-
ción puede disminuir la gravedad de los síntomas (tablas
Tratamiento farmacológico
En el documento ARIA, se propone una guía de práctica clí-
nica en la que se aconseja individualizar el tratamiento y va-
lorar los síntomas nasales que predominan en cada paciente,
la frecuencia de aparición (RA intermitente o persistente) y
la repercusión en la calidad de vida (RA leve o moderada/
grave), sin olvidar los síntomas concomitantes (hiposmia,
TABLA 2. Diagnóstico de sospecha de la rinitis
Signos y síntomas que señalan causas estructurales
Obstrucción unilateral (desviación septal)
Rinorrea y obstrucción unilateral (cuerpo extraño nasal)
Obstrucción y epistaxis (angiofibroma)
Dolor, deformidad, obstrucción y epistaxis (tumor nasosinusal)
Obstrucción, otalgia y adenopatías (tumor de cavum)
Licuorrea unilateral (fístula LCR)
Signos y síntomas que señalan etiología alérgica
Prurito en ojos, nariz, paladar, oídos
Rinorrea acuosa
Estornudos
Síntomas estacionales: sensibilidad a alérgenos específicos (polvo, animales, polen)
Historia familiar
Coexistencia de asma o eccema
Signos y síntomas que señalan etiología no alérgica
Sensibilidad a tabaco, perfume, cambios de temperatura, irritantes, etc.
Desencadenante tras medicación o trastorno hormonal
Historia de test negativo: abuso de vasoconstrictores tópicos
Inicio de síntomas en edad adulta
Rinorrea purulenta y dolor facial (sospecha de afección sinusal)
Costras nasales
Signos y síntomas que producen duda de si es alérgica o no
Síntomas constantes o episódicos
Obstrucción nasal bilateral
Sinusitis recidivantes
Modificado de Romero Sánchez et al^5.
TABLA 3. Algoritmo diagnóstico
Síntomas indicativos de rinitis
Sospecha etiológica Actuación
Estructural Derivación a otorrinolaringología
Alérgica Considerar realizar pruebas de alergia
Iniciar tratamiento de rinitis alérgica
No alérgica Buscar si hay causa evidente
Sí Tratamiento etiológico y/o sintomático (^) Valorar la respuesta en 2-6 semanas
Si no hay mejoría, cambiar tratamiento o derivación No Tratamiento a especialista sintomático
Dudosa etiología alérgica Realizar pruebas de alergia
Negativas
Positivas Iniciar tratamiento de la rinitis alérgica
Modificado de Fisterra^5.
favorable relación eficacia/seguridad y por su farmacocinéti-
ca. La loratadina se considera el fármaco de administración
oral de elección por motivos de seguridad, eficacia, adecua-
ción y coste en el tratamiento de la rinitis alérgica. La cetiri-
zina es una alternativa razonable, siguiendo los mismos cri-
terios, a la loratadina. Les seguirían fexofenadina,
mizolastina, levocetirizina, desloratadina, ebastina y rupata-
dina^4.
En ensayos clínicos se aprecia una buena respuesta en RA
estacional, donde predominan los síntomas mediados por
histamina y son comunes los síntomas oculares, mientras
que en la RA persistente, donde es importante el componen-
te congestivo, el efecto de los anti-H1 es moderado. Su lugar
terapéutico es probablemente como agente único en la RA
leve e intermitente, y combinado con corticoides tópicos en
la RA persistente y moderada/grave^3.
Los glucocorticoides tópicos (beclometasona, budesónida,
fluticasona, mometasona, triamcinolona) son los fármacos
antiinflamatorios más potentes y eficaces en el tratamiento
de la RA y la rinitis no alérgica, tanto en adultos como en ni-
ños. La aplicación tópica de glucocorticoides proporciona
una elevada concentración del fármaco en la mucosa nasal,
con un mínimo riesgo de efectos adversos sistémicos. Su efi-
cacia en la mejora de los síntomas de la RA, incluyendo la
obstrucción nasal y los síntomas oculares, está bien docu-
mentada. Constituyen la primera línea de tratamiento de la
RA persistente moderada-grave y/o con síntomas persisten-
tes, sobre todo cuando predomina la obstrucción nasal^6.
Los glucocorticoides orales en pautas de corta duración se
utilizan en casos de rinitis graves que no responden a otros
tratamientos.
Los descongestivos intranasales (oximetazolina y xilome-
tazolina) pueden utilizarse durante un periodo corto en pa-
cientes con obstrucción nasal importante. Su uso prolongado
puede desencadenar una rinitis medicamentosa. Aunque efi-
caces, los descongestivos orales (fenilefrina y seudoefedri-
na), solos o asociados a antihistamínicos orales, no están
exentos de efectos adversos sistémicos.
trastornos del sueño, goteo posnasal, tos, sedación, asma,
conjuntivitis, otitis, sinusitis, etc.) que pueden modificarnos
el tratamiento inicial^3.
Los antihistamínicos-H1 (anti-H1) de segunda genera-
ción, de administración oral (por ejemplo, cetirizina, ebasti-
na, fexofenadina, loratadina, mizolastina), deben preferirse a
los de primera generación en el tratamiento de la RA por su
TABLA 4. Medidas específicas para los pacientes alérgicos a los ácaros del polvo
Utilizar colchones y cojines sintéticos (nunca de lana o plumas) y forrarlos con fundas antiácaros impermeables
Lavar la ropa de cama a 60 °C y tenderla al sol Evitar alfombras, moquetas y cortinas, así como otros objetos que acumulen polvo (peluches, etc.) Usar el aspirador con filtro de alta eficiencia (HEPA), nunca escobas Usar trapos húmedos para limpiar el polvo. Es útil la limpieza al vapor a 100 °C (mata y desnaturaliza a los ácaros)
Si es la persona afecta la que limpia, es conveniente que use mascarilla Mantener el ambiente seco y soleado Evitar animales domésticos con pelo o plumas Modificada de GEMA.
TABLA 5. Medidas específicas para los pacientes alérgicos a pólenes
Evitar salir de casa en días de mucho viento y de máxima polinización Es útil consultar los niveles de polinización en diferentes épocas del año, en internet* o en medios de comunicación Cerrar las ventanas del dormitorio para dormir y al viajar en coche Para viajar en moto se recomienda usar el casco integral
Usar gafas de sol con protección lateral para evitar el contacto del polen con los ojos Se recomienda que el aire acondicionado tenga filtro antipolen *http://www.polleninfo.org; http://lap.uab.cat/aerobiologia/ca/nivells.html; http://www.polenes.com/concentraciones.html Modificada de GEMA.
TABLA 6. Medidas específicas para los pacientes alérgicos a hongos
Evitar ambientes húmedos y cerrados (bodegas, subterráneos, casas cerradas, etc.) Limpiar de forma periódica los filtros de aire acondicionado Eliminar las manchas de humedad (paredes, cortinas, baños, etc.) No utilizar humidificadores
Limpiar regularmente el frigorífico Modificada de GEMA.
TABLA 7. Medidas específicas para los pacientes alérgicos a epitelio de animales
La medida ideal es no tener el animal en el domicilio
En el caso de que el animal permanezca en el domicilio, es conveniente seguir estas recomendaciones: Intentar que permanezca fuera de casa o solamente en una habitación Ha de estar fuera del dormitorio del paciente Disponer de una cesta o cama específica para el animal y lavarlas semanalmente
Limpiar y cepillar la mascota semanalmente; debe hacerlo alguna persona no alérgica y fuera del domicilio del paciente Modificada de GEMA.
TABLA 8. Fármacos en el tratamiento de la rinitis
Estornudos
Rinorrea
Obstrucción
nasal
Picornasal
Síntomasoculares
Anosmia
Nombre genérico (ordenados por pvp)
Mecanismo de acción
Efectos secundarios
Comentarios
Anti-H
Anti-H1 orales
0 a +
Primera
generación ClemastinaHidroxizinaOxatominaClorfeniraminaKetotifeno Segunda
generación LoratadinaCetirizinaMequitazinaFexofenadinaEbastinaMizolastinaRupatadinaLevocetirizinaDesloratadina Cardiotóxicos: Terfenadina
Primera generación Bloqueo receptor H1Actividad antialérgica Segunda generación Posología: 1/díaSin taquifilaxia
Primera
generación Efecto sedante+/– efectos
anticolinérgicos Segunda
generación Sin
cardiotoxicidadni los efectosde los deprimerageneración Mequitazina:
efectosanticolinérgicos Azelastina:
sedación ysabor amargo
Relación eficacia/
seguridad yfarmacocinéticafavorable Efecto rápido (< 1
h) en síntomasnasales yoculares
Tópicos
Nasales
+^
AzelastinaLevocabastinaOlopatadina (úni-
camente tópicoocular)
Bloqueo receptor H1Azelastina: cierta
actividadanticolinérgica
Locales y menoresAzelastina: puede
dar saboramargo
Rápido efecto
Oculares
Corticosteroides
Nasales
BudesonidaDipropionato de
beclometasona(BDP)Propionato defluticasona Acetonida de
triamcinolona Furoato de
mometasona Furoato de
fluticasona Lunisolida
(comercializadosólo en EEUU)
inflamación ehiperreactividadnasales
Locales y menoresAmplio margen de
efectossecundariosgeneralizados Sólo con BDP
preocupaciónpor elcrecmiento En niños,
considerar lacombinacióndemedicamentosintranasales einhalados
Es el más eficaz
en la rinitisalèrgica El efecto se inicia
a las 6-12 h yel máximo enunos dias. Instruir al
paciente en lapulveritzaciónnasal lateral
Orales/
Intramusculares
MetilprednisolonaPrednisonaDexametasonaHidrocortisonaPrednisolona-
triamcinolona(vía i.m.)
inflamación ehiperreactividadnasales
Frecuentes
efectossecundariosgeneralizados (i.m. > orales)Inyecciones
depot:
pueden
causar atrofialocal del tejido
Procurar cambiar
acorticosteroidesnasales si lossíntomas nosonmoderados/graves. Si es necesario,
realizar tandascortas (Continúa en pág. sig.)
TABLA 8. Fármacos en el tratamiento de la rinitis
(Continuación)
Estornudos
Rinorrea
Obstrucción
nasal
Picornasal
Síntomasoculares
Anosmia
Nombre genérico (ordenados por pvp)
Mecanismo de acción
Efectos secundarios
Comentarios
Cromonas
tópicas
Nasales
+^
+^
CromoglicatoNedocromil
Poco conocido
Locales y menores
Muy seguras
Oculares
Descongestivos
Nasales
Oximetazolina
Efectos
simpaticomiméticos
Efecto menor que
el oral Rinitis
medicamentosa(efecto rebotepor el usoprolongado demás de 10días)
Mayor rapidez y
eficacia que losorales Limitar el
tratamiento amenos de 10días
Orales
+^
SeudoefedrinaCombinaación de
anti-H1 orales ydescongestivos:EfedrinaFenilefrinaFenilpropa-nolamina
Efectos
simpaticomiméticos
Hipertensión,
palpitaciones,temblor,inquietud,agitación,insomnio,cefalea,sequedad demucosas,retenciónurinaria,empeoramientode glaucoma otirotoxicosis
Precaución en
cardiópatas Combinar con
anti-H1 puedeser más eficaz,pero tambiénse incrementanlos efectossecundarios
Anticolinérgicos nasales
Ipratropio
Bloqueo rinorrea
Locales y menores
Útiles en rinorrea
alérgica o no
Antileucotrienos
+^
MontelukastZafirlukast
Bloqueo del receptor
CysLT
Tolerancia
excelente
Eficaz en rinitis y
asma
Adaptado de Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA); 2008.
muro de ipratropio se puede asociar si no se controla la rino-
rrea.
En las rinitis hormonales el tratamiento irá dirigido hacia
la enfermedad de origen.
Si hay pólipos nasales, el tratamiento de elección son los
corticoides tópicos, y en episodios cortos, corticoides sisté-
micos. Si no remitiese, está indicado el tratamiento quirúrgi-
co, seguido de corticoides tópicos.
Para las rinitis atróficas, se aconsejan lavados nasales y
aplicación tópica de lubricantes. Será importante estudiar y
valorar si el paciente toma alguna medicación que pueda
causar sequedad de mucosas^14.
Conclusiones
Para un adecuado tratamiento actual de la RA es preciso un
cambio de actitud que valore la importancia de esta enferme-
dad, tanto de forma general (gran prevalencia, carga econó-
mica y enfermedades asociadas) como individual (impacto
en la calidad de vida del paciente).
Es necesario un tratamiento de base para tratar la inflama-
ción subyacente, como es el tratamiento farmacológico, pero
también hay que incidir sobre otro tipo de actuaciones, como
la inmunoterapia, que puede cambiar el curso natural de la
enfermedad y tener así un carácter preventivo en la aparición
de asma.
Para diseñar una estrategia apropiada de tratamiento será
necesario evaluar los síntomas guía, su intensidad y frecuen-
cia y elegir las actuaciones más rentables en relación con el
coste/efectividad y la seguridad, sin olvidar que estamos ante
una enfermedad crónica. Para todo ello, deberemos optimi-
zar lo conocido y disponible, así como estar al día para una
paulatina introducción de nuevos tratamientos e indicaciones
terapéuticas, teniendo en cuenta que la mayoría de los sínto-
mas de la rinitis pueden tratarser en atención primaria.
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sedantes para el control de las secreciones nasales. No existe
evidencia de la eficacia de los antihistamínicos no sedantes
en este tipo de rinitis.
En las rinitis medicamentosas (inducidas por fármacos) el
cambio del tratamiento es obligado. El tratamiento con corti-
coides nasales puede asociarse a un episodio, siempre corto,
de corticoides orales, que se retirarán posteriormente cuando
estén controlados los síntomas.
En la rinitis vasomotora el tratamiento de elección son los
corticoides tópicos, ocasionalmente es necesario utilizar, en
periodos cortos (3-5 días), un descongestivo nasal. El bro-
TABLA 11. Medicación en niños
Gotas o sprays nasales salinos
Menores de 2 años
Cromoglicato Menores de 4 años
Corticoides tópicos
Fluticasona A partir de 4 años
Flunisolida A partir de 5 años
Beclometasona, triamcinolona, mometasona
A partir de 6 años
Antihistamínicos locales
Azelastina, levocabastina
A partir de 5 años
Antihistamínicos orales
Cetirizina 2-6 años (5 mg/día)
6 años (10 mg/día)
Loratadina 2-12 años (5 mg/día)
12 años (10 mg/ día)
Modificado de Romero Sánchez et al^5.
TABLA 12. Estrategia de tratamiento de la RA en la embarazada
Primera línea
- Evitar alérgenos
- Cromoglicato sódico intranasal
- Antihistamínicos de primera generación (dexclorfenamina)
- Esteroides intranasales: budesonida, beclometasona, fluticasona (siempre en bajas dosis)
Segunda línea de tratamiento
- Descongestivos (oximetazolina)
- Antihistamínicos de segunda generación (loratadina, cetirizina), ambos después del primer trimestre del embarazo
- Otros corticoides inhalados (mometasona, triamcinolona), si es que se los estaba utilizando. Siempre a dosis mínimas
Inmunoterapia: mantenerla si ya la realizaba y sin incrementar dosis; nunca iniciarla en el embarazo Siempre se debe buscar la ecuación coste-beneficio Modificado de Nelson Vergara^12.
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