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RINOSINUSITIS
Cuadro inflamatorio que se caracteriza por la inflamación de fosas nasales y senos paranasales, acompañado de dos o más síntomas: Obstrucción o bloqueo nasal + rinorrea anterior/posterior (SIEMPRE ESTÁ) Dolor o sensación de presión facial Anosmia Exploración endoscópica: Pólipos nasales Secreción mucopurulenta en meato medio + edema de mucosa en meato medio TC de senos paranasales: Pólipos Ocupación de senos Cambios en la mucosa ostiomeatal/senos paranasales Clasificación según duración: Aguda: <12 semanas + resolución de síntomas Crónica: >12 semanas + sin resolución de síntomas Confirmar diagnóstico: TC SENOS PARANASALES O ENDOSCOPÍA NASAL INCIDENCIA La rinosinusitis vírica o resfriado común es muy frecuente. Adultos de 2 a 5 veces al año y en niños de 7 a 10 veces. La sinusitis bacteriana se caracteriza por el empeoramiento de los síntomas a partir del quinto día. FISIOPATOLOGÍA Se basa en una disfunción ciliar y obstrucción de los senos paranasales. Se genera una presión negativa: Disminución de la presión parcial de O2 lo que hace que el seno se convierta en una casa para el crecimiento bacteriano; también genera un aumento de las glándulas calciformes por lo cual hay un aumento de la secreción de moco, dando lugar al taponamiento de los senos. Factores asociados a la rinosinusitis aguda: Agentes patógenos: Más frecuentes virus. Las bacterias más frecuentes son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, moraxela catarrahalis. Alteraciones ciliares: El flujo mucociliar desempeña un papel importante en la prevención de sinusitis. En la rinosinusitis vírica se pierden cilios y células ciliadas a la semana de la infección y a la tercera semana se recuperan. También producen alteración del movimiento ciliar el tabaco, RGE, anoxia, toxinas bacterianas, cuerpos extraños, medicamentes (atropina, antihistamínicos, fenilefrina). Alergia: No hay relación demostrada entre la alergia y la frecuencia de sinusitis. La atopia se ha relacionado con el edema de mucosa, sobre todo en el complejo osteomeatal, lo que favorece a la obstrucción y retención de secreciones. Infección por Helicobacter pylori y RGE: No se ha demostrado una relación, pero el H. Pylory y el RGE provocan alteraciones mucociliares. Sondas nasogástricas e intubación nasotraqueal
Estados de inmunosupresión: en la congénita aparece en las primeras etapas de vida; en adulto como en el caso de VIH hay una mayor prevalencia de sinusitis crónica. Embarazo: Más frecuente en el primer trimestre, presencia de congestión nasal por alteración hormonal. Alteraciones anatómicas: desviación septal, concha bullosa (neumatización del meato medio), desviación de la apófisis uncinada, cornete medio paradójico, tumores, pólipos, cuerpo extraño en meato medio. Hongos: Se relaciona con sinusitis crónica, presencia de infiltrado eosinófilo. Otros: absceso dentario, procedimientos que establezcan comunicación entre cavidad oral y seno maxilar, traumatismo facial. FORMAS CLÍNICAS DE RINOSINUSITIS Y EXPLORACIÓN Rinosinusitis viral aguda/resfriado común: Su sintomatología dura 10 días Rinosinusitis aguda/intermitente no viral o bacteriana: La sintomatología se agrava al quinto día, no hay resolución de síntomas tras 10 días de iniciado el proceso, hay remisión completa a la semana 12. Clínica: Obstrucción o bloqueo nasal, rinorrea ant/post + secreción mucopurulenta, cefalea (dolor sordo, se debe al edema del orificio sinusal y tejidos vecinos), presión o dolor facial, anosmia, fiebre, astenia, somnolencia, irritación faríngea, laríngea, traqueal que provoca dolor faríngeo, disfonía y tos. RINOSINUSITIS MAXILAR AGUDA Cefalea: Dolor punzante en periorbita, en canto interno del ojo, supraorbotario e infraorbitario, aumenta al agachar la cabeza, a lo que se hace presión y disminuye al sonarse. Rinorrea: Acuosa en viral e inflamatoria y mucopurulenta en bacteriana Obstrucción nasal: asociado a rinorrea y de lado anterior Rinoscopia anterior y endoscopía nasal: cornetes congestionados, edema de bulla etmoidal, mucosidad purulenta en cornetes. Rx simple: únicamente si el cuadro es a repetición RINOSINUSITIS ETMOIDAL AGUDA Asociada a sinusitis maxilar/frontal Dolor a la palpación de región interciliar Secreción mucopurulenta en meato medio y superior, hiposmia/anosmia, obstrucción nasal Rinoscopia anterior y endoscopía nasal similar a la maxilar RINOSINUSITIS FRONTAL AGUDA Aparece junto a una rinitis aguda, asociada a sinusitis maxilar o pansinusitis Afecta a adolescentes, adultos jóvenes. Con más frecuencia en hombres. Cefalea pulsátil, en región supraorbitaria, que se irradia a región temporal u occipital, aumento con la flexión La obstrucción y la rinorrea son inconstantes Dolor a la presión de senos frontales Rinoscopia similar a la maxilar/etmoidal Endoscopia nasal puede mostrar pólipos, secreciones purulentas, edema
Inflamación de la mucosa nasal mediada por IgE después de la exposición a un alergeno determinado. Da lugar a rinorrea, obstrucción, estornudos. Su prevalencia está entre el 10-25%, más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes, muy rara en menores de 5 años. Es mayor en áreas urbanas que rurales. La contaminación aumenta la prevalencia, provocan lesiones en el epitelio respiratorio aumentando la permeabilidad a los alergenos y disminución de la capacidad de eliminación del tapiz mucociliar. o Estacional: varios alergenos en el aire libre. Polen o Perenne: Exposición a alergenos en ambientes cerrados o Laboral: exposición a alergenos inhalados en el lugar de trabajo Duración de los síntomas: o Intermitente: <4 días o <4 semanas o Persistente:>4 días o >4semanas Gravedad de los síntomas: o Leve: No interfiere en el sueño, puede realizar las actividades, sin síntomas molestos o Moderado-Severo: Interfiere en el sueño, en las actividades diarias, síntomas molestosos Diagnóstico clínico o Anamnesis: Edad, medio donde habita, antecedentes personales y familiares. o Sintomatología: Rinorrea acuosa, estornudos en salva, obstrucción nasal aleatoria o bilateral; prurito nasal, palatino, ocular, anosmia, cefalea (no muy frecuente), tos crónica o recurrente. o Examen físico: Exploración completa que incluya, otoscopia, faringo y laringoscopia, rinoscopia. Inspección: Deformación de pirámide nasal, respiración bucal, surco nasal, línea de dennie Morgan, ojeras alérgicas. Rinoscopia anterior: edema simétrico de la mucosa de los cornetes inferiores, secreciones fluidas no sobreinfectadas, mucosa nasal de coloración variable que va desde pálido a rosa pálido, meatos por presencia de cuerpos extraños como pólipos, edema, supuración. Exploraciones complementarias: o Endoscopia: Examen preciso de fosas nasales, meatos, ostium sinusales. Existencia de patología nasosinusal o Rinomanometría: Anterior simple y rápida de hacer, mide permeabilidad nasal. Posterior activa se usa con sonda bucal, medición de resistencias de las fosas nasales. o Rinometría acústica: estudio de la geometría de las fosas nasales o Imagen: No se hace, únicamente si está en relación con otra patología como sinusal. o Exploración de la secreción nasal o Exploración de la hiperreactividad bronquial asociada: Exploración funcional respiratoria en caso de sospecha de asma.
DIAGNÓSTICO PATOGÉNICO
o Eosinofilia en sangre periférica o IgE total sérica: Elevada en atópicos o Citología nasal: Cepillado nasal, en pacientes alérgicos hay eosinofilia en mucosa o Determinación de proteína catiónica del eosinofilo: La ECP es liberada por los polimorfonucleares eosinófilos, en pacientes con RA hay aumento DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO TRATAMIENTO Medidas de higiene de vida o Evitar la exposición alérgica o Limpieza de mucosidades: Evitar el sonado brusco para no producir daño a oído medio y cavidades o Lavado de fosas con solución fisiológica Tratamientos locales o Corticoesteroides: Se aplica en fosa nasal, son los más potentes en RA, debe prolongarse por unas semanas puede presentar recidiva. Son seguros, se pueden usar intranasal, no producen atrofia de mucosa nasal. o Antihistamínicos: Azelastina, levocabastina o Anticolinérgicos: Bromuro de ipratropio o Inhibidores de la degranulación: cromoglicato sódico disminuye prurito o Vasoconstrictores: Derivados imidazólicos, descongestionan rápidamente pero tiene poca duración
