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Sarampión.
El sarampión es una virosis humana, altamente contagiosa, transmisible por las vías respiratorias y sin reservorios. Es una enfermedad viral sistémica y muy contagiosa, caracterizada por exantema maculopapular generalizado, fiebre, tos, rinitis y conjuntivitis. El virus del sarampión es un virus ARN de cadena negativa del género Morbillivirus, familia Paramyxoviridae, con 1 solo serotipo y 24 genotipos.
Epidemiología.
El sarampión, que es una de las enfermedades más contagiosas que existen, infecta a más del 90% de las personas sensibles y en contacto cercano con un paciente infectado. El virus causal se transmite principalmente por contacto directo con gotículas respiratorias grandes, aunque la propagación aérea también es posible. En la era prevacunal, el sarampión era una afección prácticamente universal en la infancia, que afectaba a casi todos los niños antes de los 15 años; por lo general preescolares asistentes a guarderías o a jardines de niños. Como resultado de la alta cobertura vacunal, el sarampión no es endémico en EE. UU. Y otros países desde hace más de una década (incidencia <1 caso/millón de personas).Sin embargo, siguen registrándose anualmente casos de sarampión en el país debido a la importación del virus de otros países, seguida de una limitada transmisión local. Los brotes epidémicos generalmente incluyen pocos casos y se inician en adultos jóvenes no vacunados o vacunados una sola vez en la infancia, que trabajan en sitios donde están en contacto con viajeros enfermos. Muchos otros países han eliminado el sarampión endémico, entre ellos casi todos los del continente americano; luego de un esfuerzo de 22 años, la región de las américas logra controlar los casos de Sarampión y es declarada libre del sarampión en 2016. No obstante, desgraciadamente el sarampión sigue siendo endémico en otros países, tanto desarrollados como en vías de desarrollo, como son: La india, países africanos y países del sudeste asiático. Los países del sudeste asiático concentran actualmente alrededor del 25% de la mortalidad por sarampión, mientras que en los países africanos se registra alrededor del 50%. Por carecer de reservorios o de portadores, el sarampión, para mantener la endemia, debe disponer de individuos susceptibles cada 14 días (lapso infectante desde la iniciación) ó 26 casos consecutivos por año. El periodo de incubación es de 7 a 14 días y el periodo de contagiosidad se inicia poco antes de la aparición de los síntomas prodrómicos y se prolonga hasta 5 días después de que aparece el exantema. La infección por el virus del sarampión y la vacunación contra este confieren, en general, inmunidad permanente
Etiología.
El agente causal del sarampión es un virus perteneciente a la familia Paramyxoviridae, género Morbillivirus, con una forma esférica de 100 a 250 nm de diámetro. Tiene ARN como material genético, el cual está incluido en una nucleocápside, que a su vez está rodeada por una cubierta de la cual se desprenden dos tipos de proteínas: hemaglutinina y proteína de fusión, que intervienen en la entrada a células permisivas.
Patogenia.
La infección por sarampión se produce generalmente por inhalación de gotículas infecciosas, que llegan hasta el epitelio respiratorio, o por inoculación directa en la conjuntiva. El virus se adhiere a las células huésped mediante su proteína hemaglutinina, mientras que su proteína de fusión permite la entrada del virus y facilita la propagación entre las células. El virus se replica inicialmente en los tejidos epiteliales respiratorios o en los ganglios linfáticos adyacentes. Una viremia primaria disemina el virus hasta los tejidos reticuloendoteliales de amígdalas, pulmones, tubo digestivo, bazo y ganglios linfáticos alejados. Varios días después, el inicio de síntomas prodrómicos anuncia una viremia secundaria, que favorece la posterior propagación del virus a piel, vísceras, riñones y vejiga. Los cambios histológicos en piel y membranas mucosas consisten en la aparición de células gigantes epiteliales con infiltrados mononucleares alrededor y de edema. Las manchas de Koplik, que son lesiones inflamatorias de las glándulas submucosas bucales, tienen características histológicas similares. El desarrollo de inmunoglobulina (Ig) M como anticuerpos coincide con la aparición del exantema; a lo largo de la semana siguiente aparecen los anticuerpos IgG, que suelen persistir durante toda la vida. La inmunidad celular también es fundamental para la resolución de la infección aguda. La infección por el virus del sarampión da lugar a importante inmunodepresión, que predispone a los pacientes infectados a sufrir infecciones secundarias bacterianas y virales, que aumentan la tasa de mortalidad por sarampión. No se conocen los mecanismos exactos de la inmunodepresión.
Manifestaciones clínicas.
La evolución clínica del sarampión se divide en dos etapas: preeruptiva y eruptiva.
- Fase preeruptiva: relacionada con la aparición de los signos prodrómicos.
- Fase eruptiva: relacionada con la aparición de exantema.
causa en un patógeno bacteriano secundario, sobre todo Staphylococcus aureus o Streptococcus pneumoniae. La desnutrición se asocia a tasas más altas de mortalidad, y los niños con carencia de vitamina A corren alto riesgo de queratoconjuntivitis grave, que puede generar ceguera. Los pacientes inmunodeprimidos (p. ej., con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], con cáncer o que están recibiendo quimioterapia o fármacos inmunodepresores, como esteroides) corren mayor riesgo de sufrir complicaciones graves por sarampión. En general, los niños menores de 5 años y los adultos mayores de 20 presentan las tasas más altas de complicaciones. Estas no varían mucho en función del sexo, salvo para mujeres embarazadas, expuestas a riesgo elevado. El sarampión es especialmente peligroso durante el primer trimestre de gestación, cuando causa a menudo muerte fetal. Más adelante en el embarazo, la tasa de prematuridad es alta, al igual que la neumonía materna.
Diagnóstico
En muchos países, el sarampión se ha convertido en una enfermedad tan infrecuente que la mayoría de los médicos no han atendido nunca un caso. La clave para establecer el diagnóstico de sarampión consiste en considerarlo en cualquier paciente que presente erupción maculopapular generalizada y fiebre. El índice de sospecha debe elevarse si existen tos, rinitis y conjuntivitis y si en el área se está produciendo transmisión del virus del sarampión o si el paciente ha viajado al extranjero o ha tenido alguna relación con viajeros internacionales. Aunque las manchas de Koplik se consideran patognomónicas, su ausencia no excluye el diagnóstico. La falta de vacunación debe aumentar el nivel de sospecha. La confirmación del sarampión requiere pruebas de laboratorio. La prueba de laboratorio estándar para el sarampión es un ensayo de anticuerpos IgM contra el sarampión en una sola muestra de suero. La orina, exudados faríngeos o muestras de sangre pueden ser enviados para cultivo del virus o para la detección del ARN viral mediante reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RTPCR).
Diagnóstico diferencial
Otras infecciones virales que pueden confundirse con el sarampión son la rubéola, la infección por los virus del herpes humano de tipos 6 y 7, la mononucleosis infecciosa y la infección por parvovirus B19 (eritema infeccioso). En general, estas infecciones tienen un curso más leve. Las infecciones bacterianas que pueden parecer sarampión son la sífilis secundaria, la escarlatina, el síndrome de shock tóxico estreptocócico o estafilocócico y la
leptospirosis. Las erupciones medicamentosas y la enfermedad de Kawasaki también han de ser valoradas
Tratamiento
El tratamiento del sarampión es sintomático y consiste en la administración de antipiréticos, analgésicos y líquidos para mantener la hidratación. La vitamina A evita la ceguera por queratoconjuntivitis grave y reduce la mortalidad un 50%. Se recomienda el tratamiento con vitamina A para todos los niños con sarampión, en dosis de 50.000 UI para lactantes menores de 6 meses, 100.000 UI para niños de 6 a 12 meses y 200.000 UI para niños mayores de 1 año. En niños con signos clínicos de carencia de vitamina A debe administrarse una dosis adicional específica entre 2 y 4 semanas más tarde. No existen recomendaciones a favor ni en contra del tratamiento con vitamina A de adultos con sarampión.
Pronóstico
El sarampión es más grave en los lactantes y preescolares que en los escolares y en los adultos jóvenes: las tasas de morbilidad y de letalidad pueden ser varias veces más elevadas en los primeros. También es más grave en desnutridos, sujetos con inmunodeficiencias, con padecimientos malignos particularmente la leucemia o sometidos a tratamientos con esteroides o inmunosupresores En poblaciones con buena alimentación y con acceso a atención médica adecuada el índice de letalidad suele ser de 1-3 muertes/1.000 casos, aunque en algunos países en vías de desarrollo se registran tasas de hasta el 20%, como consecuencia de la desnutrición, el acceso limitado a la sanidad y la inmunodeficiencia. La mayoría de las muertes por sarampión se asocian a neumonía o encefalitis. El tratamiento antimicrobiano de las infecciones secundarias, especialmente neumonías, reduce considerablemente las muertes por sarampión. La carencia de vitamina A se asocia a enfermedad más grave, ceguera
Prevención
Vacunación Las vacunas de virus del sarampión vivo atenuado constituyen el mejor medio para prevenir la enfermedad. Aunque las cepas de virus vacunales varían según el fabricante, todas ofrecen una protección equivalente. La vacuna del sarampión generalmente se administra como parte de la vacuna contra el sarampión, la rubéola y las paperas (SRP) o de la vacuna contra el sarampión, la rubéola, las paperas y la varicela (SRPV). La OMS y OPS recomiendan la aplicación de una 1er dosis a los 12 meses de edad y una 2da dosis a los 18 meses de edad.
